Aspectos éticos en el paciente crítico M.C. Arturo García Galicia
Unidades de Cuidados intensivos Avances tecnológicos Pacientes en muy malas condiciones Enfermedades crónicas Enfermedades terminales Deseos de morir Administración de recursos Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Problemas nuevos en UCI s Tendencia a despersonalización Corto tiempo de convivencia Mayor creencia en técnicas y equipos que en conocimiento diagnóstico y terapéutico Paciente crítico: se define por la existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible. Apoyo vital: es toda técnica que aplicada al organismo puede sustituir la función fisiológica de un órgano, cuando su afectación ponga en peligro la vida. Paciente terminal: El que padece una enfermedad aguda sin posibilidades de recuperación y a quien el proceso patológico ha inducido cambios en su organismo que hacen que la muerte sea inevitable Sánchez-Padrón A, et al. 2003. Domínguez-Perera MA, 2003.
Bioética y Medicina Intensiva Sustituir la función de órganos vitales Atender los derechos de los pacientes Coste relacionado con qué paciente ingresar Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
Avances científicos Derechos humanos Aspectos legales Principios bioéticos Humanismo médico Principios morales Recursos materiales, económicos y humanos Decisión médica en el paciente crítico Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Dilema ético Dilema: duda o disyuntiva Dilema ético: compete a la naturaleza moral Cómo obrar bien Cómo evitar hacer daño Cómo valorar las consecuencias Cómo lograr lo mejor para la mayoría de las personas involucradas Marco de reglas morales Tener que elegir entre dos opciones correctas Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
Métodos terapéuticos y diagnósticos invasivos Frecuente incompetencia del paciente Dilemas éticos en UCI Comprensión de lo que es o no fútil Alonso-Mariño AL, et al. 2014. Límite de la atención médica o del esfuerzo terapéutico
Acto de doble efecto Principio de razonamiento práctico. Sirve para determinar la licitud o ilicitud de una acción que puede producir dos efectos: uno bueno y uno malo Debe tener las siguientes características: A. La acción no debe ser inmoral en sí misma B. La intención debe ser buscar el efecto del beneficio (por encima de cualquier cosa) C. La acción del efecto bueno no debe ser a partir de uno malo D. Las consecuencias positivas deben ser de más peso que las negativas. Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Principios de la Bioética 1. BENEFICENCIA (médico y equipo de atención médica): lo principal es el bien del paciente. Incluye la NO MALEFICENCIA Ser competente para atenderlo Establecer comunicación intelectual y afectiva con los pacientes y familiares y el entorno social 2. AUTONOMÍA (paciente) : respetar los puntos de vista y decisiones de los pacientes (procedimientos riesgosos, diagnósticos o terapéuticos, vivir o morir. Puede ser ejercida por los familiares. Consentimiento informado. 3. JUSTICIA (sociedad): atención igualitaria, sin discriminación. Guía para valoración de los conflictos, y la evaluación de la atención en cuanto a equidad, pertinencia y calidad científico-técnica y humana. Domínguez-Perera MA, 2003.
Objetivos de la UCI (FMSMI) Mantener una vida de calidad Aliviar el sufrimiento Evitar riesgos al paciente Restaurar la salud Respetar los derechos de los pacientes Sánchez-Padrón A, et al. 2003.
Dilemas éticos en UCI s Decisión de ingreso a UCI Reanimación del paciente terminal Limitación del esfuerzo terapéutico Transfusiones a Testigos de Jehová Encarnizamiento terapéutico Atención médica al suicida Alonso-Mariño AL, et al. 2014. Petición de eutanasia El paciente incompetente Se pide siempre permiso para la realización de un procedimiento? Transfusión de sangre heteróloga a un testigo de Jehová Continuar o suspender un sostén vital Dejar morir Domínguez-Perera MA, 2003.
Criterios de ingreso a UCI. Modelo por funcionalidad orgánica Pacientes que presenten insuficiencia o inestabilidad de uno o más de los sistemas fisiológicos mayores, con posibilidades razonables de recuperación; Pacientes que presenten alto riesgo: estabilidad en peligro de sistemas fisiológicos mayores con requerimiento de monitoreo; Pacientes con la necesidad de cuidados especiales o especializados, que solamente pueden ser brindados en la UCI; Pacientes que presenten muerte cerebral y sean potenciales donadores de órganos; Pacientes que requieran cuidados paliativos, que justifiquen su ingreso a la UCI. Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-025-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. DOF: 23/02/2012
Criterios de ingreso a UCI. Modelo por prioridades Prioridad I. Paciente en estado agudo crítico, inestable, con la necesidad de tratamiento intensivo y monitoreo; Prioridad II. Pacientes que requieren de monitoreo intensivo y pueden necesitar intervenciones inmediatas, como consecuencia de padecimientos graves agudos o complicación de procedimientos médicos o quirúrgicos; Prioridad III. Paciente en estado agudo crítico, inestable con pocas posibilidades de recuperarse de sus padecimientos subyacentes o por la propia naturaleza de la enfermedad aguda; Prioridad IV. Pacientes para los que la admisión en las UCI, se considera no apropiada. La admisión de estos pacientes debe decidirse de manera individualizada, bajo circunstancias no usuales y a juicio del médico responsable, de la UCI. Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-025-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. DOF: 23/02/2012
Reanimación del paciente terminal Eutanasia= bien morir Eutanasia activa directa involuntaria~ homicidio Eutanasia activa directa voluntaria- consentimiento del paciente Eutanasia activa indirectaprincipio del doble efecto Eutanasia pasiva o ortotanasiarespetar el fallecimiento biológico sin actuar para retrasarlo Elementos que conforman una buena muerte Conocimiento explícito de la inminencia de la muerte Muerte en el hogar rodeado de familiares y amigos Muerte consciente con solución previa de conflictos Muerte como crecimiento personal Morir de acuerdo a preferencia personal y características personales. Acudir a los cuidados paliativos, aún en el hogar del enfermo, procurando una muerte digna Sánchez-Padrón A, et al. 2003.
Muerte encefálica: pérdida de todas las funciones encefálicas mientras otros órganos mantienen aún su integridad. Obtención de órganos para trasplantes Alivio de la carga psicológica negativa Reducción de gastos innecesarios por la atención de estos pacientes Razones científicas, morales, sociales y económicas. Estado vegetativo persistente: el paciente no es capaz de tener conciencia de sí mismo y de su medio y mantiene las funciones autonómicas. Sin evidencias de conciencia Daño cerebral Sin causas reversibles 6 meses (12) desde el inicio del cuadro Cuidados paliativos: evidencia de dolor, con respuesta terapéutica proporcional al nivel de dolor, intención de aliviar el dolor, no matar al paciente consentimiento informado Sánchez-Padrón A, et al. 2003.
Permiso para realizar cada procedimiento? Todo acto médico entraña potencialmente un riesgo (aumentado) Riesgo-beneficio (beneficencia y no maleficencia) Participación del paciente en toma de decisiones (autonomía) Comunicación médico-paciente Procedimientos menores Procedimientos mayores en pacientes no conscientes En situaciones de extrema urgencias Domínguez-Perera MA, 2003.
Trasfusión de sangre en Testigos de Jehová Situaciones de urgencia Tener en cuenta factores como: Grado de convicción religiosa Conciencia plena de la gravedad de la situación Actitud de la familia Alternativa a trasfusión sin afectación del principio de beneficencia Prevalecerá el principio de beneficencia sobre el de autonomía (niños y embarazadas) Domínguez-Perera MA, 2003.
Encarnizamiento terapéutico Distanasia= tratamiento fútil o inútil Sólo se prolonga el proceso de morir, y no la vida Muerte lenta y prologada, acompañada de dolor y agonía Agresión a la dignidad Pérdida del doble efecto, con predominio de la maleficencia Aplicación de medidas sencillas con menor riesgo, costo y molestias posibles Vera-Carrasco O. 2010 Alonso-Mariño AL, et al. 2014. Ley General de Salud en Materia de Cuidados Paliativos y Ley Gallo-Reynoso de Voluntad M, et al. 2015. Anticipada
Limitación del esfuerzo terapéutico No iniciar o retirar un tratamiento, con lo cual no se genera un beneficio al paciente, pueda o no decidir por sí mismo Considerado un estándar de calidad Declaraciones expresas del paciente previamente Decisión del allegado más próximo al enfermo Lo que más favorezca al enfermo (mayor bienestar) Vera-Carrasco O. 2010 La decisión debe ajustarse a medicina basada en evidencias Decisión colectiva y e consenso Informar y consultar a los familiares. Evitar responsabilizar a la familia El no ingreso a UCI NO ABANDONAR AL PACIENTE Garantizar medidas de bienestar, cuidados, analgesia y sedación, sin dolor físico o psíquico Consideraciones que son de tipo biológico, religioso, humano, ético y médico Gallo-Reynoso M, et al. 2015 Alonso-Mariño AL, et al. 2014
Conclusiones y recomendaciones Fomentar la discusión de los principios bioéticos y la problemática asociada al ejercicio de la medicina en una UCI. Divulgar y discutir los principios bioéticos para facilitar la toma de decisiones. Considerar el nivel de calidad de vida al egreso del paciente, y su disposición para aceptar su condición de sobrevivencia. Procurar disminuir la incertidumbre sobre la evolución de un paciente. Siempre existe la posibilidad de un diagnóstico erróneo. Desarrollar una buena comunicación con el enfermo y su familia. El éxito en la UCI está asociado directamente con la calidad de las interacciones humanas que se dan mientras se está vivo, lo importante es aprender, conocer e interactuar a tiempo. Vera-Carrasco O. 2010
Incorporar los avances terapéuticos de mayor bienestar para los enfermos (consenso entre el paciente, la familia y el equipo. La disponibilidad de los equipos técnicos no obliga a usarlos en todos los caso Promover la formación científica de los médicos y enfermeras en el tratamiento del dolor, en el acompañamiento psicológico y en una mayor humanización de la asistencia con respeto a los derechos de los pacientes. Educar a la sociedad en general sobre la muerte y las posibilidades del Testamento vital y de la delegación de poderes, para cuando el paciente no puede decidir por sí mismo. Comprometer a la sociedad en la ayuda a morir en paz y a la medicina promover la dignidad de la persona a lo largo de esta etapa Vera-Carrasco O. 2010
Gracias!