Estimado Fecha: Tienes una cita psiquiátrica inicial programada para usted con: Pedro D. Guimaraes, M.D. Mary Meiselman, NP & Pedro D. Guimaraes, M.D. Bianca Iglesias, PA-C, & Pedro D. Guimaraes, M.D. Amanda Selman, RN & Pedro D. Guimaraes, M.D. Día de la Cita: Hora de la Cita: Ubicación de la oficina y estacionamiento y dirección: Estacionamiento está en la calle o en el estacionamiento detrás del edificio con los puntos señalados marcado GUIMARAES. Nuestra dirección: Nuestros números de teléfono y fax: 536 Camino Mercado Teléfono: (805) 540-0279 Arroyo Grande, CA 93420 Fax: (805) 439-1070 Direcciones para llegar desde el sur: Tome 101 Norte Tome la salida de Oak Park Continuar recto por la calle Camino Mercado Gire a la derecha a Oak Park Professional Centre Estamos en el primera oficina a la derecha, Suite 536 Direcciones para llegar desde el norte: Tome 101 Sur Tome la salida de Oak Park Gire a la izquierda a hacia la calle El Camino Real Gire a la izquierda a hacia la calle Oak Park Blvd. (usa la línea del medio) Gire a la derecha en la calle W. Branch St. Gire a la izquierda a hacia la calle Camino Mercado Gire a la derecha a Oak Park Professional Centre Estamos en el primera oficina a la derecha, Suite 536 Por favor revise y complete los siguientes formularios y acuerdos y llévelos con usted a su cita psiquiátrica inicial. Por favor tenga en cuenta que la cita inicial dura aproximadamente 60-90 minutos. Por favor traiga su tarjeta del seguro médico y traiga su tarjeta de identidad/licencia. Por favor esté preparado para pagar el copago en la fecha de servicio. Tenga en cuenta que si usted es incapaz de dar su tarjeta del seguro médico, usted será responsable de pagar el total por los servicios rendidos. Debe confirmar su cita psiquiátrica inicial 1 día antes de la cita. Si usted no confirma su cita, será cancelada. 1
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Fecha: Nombre (Apellido, Primer Nombre): Número de seguro social: Sexo: F M Fecha de nacimiento: Edad: Estado civil: Nombre de la pareja: Teléfono principal: OK para dejar mensaje relacionado a su salud: Si Teléfono Secundario: OK para dejar mensaje relacionado a su salud: Si No No Dirección de domicilio: Correo electrónico: Referido por: Empleador: Ocupación: Teléfono de trabajo: Contacto en caso de emergencias: Relación con el paciente: Teléfono: Idioma Preferido (Favor de circular): Ingles Otro No contestar Grupo de etnicidad (Favor de circular): No Hispano Hispano Otro No contestar INFORMACION DE SU SEGURO PRIMARIO Nombre: Relación con el paciente: Fecha de nacimiento: Número de seguro social: Nombre de aseguranza: Numero de póliza Teléfono del seguro: INFORMACION DE SU SEGURO SECUNDARIO Nombre: Relación con el paciente: Fecha de nacimiento: Número de seguro social: Nombre de aseguranza: Numero de póliza Teléfono del seguro: PARTE RESPONSIBLE (SI NO ES EL PACIENTE) Nombre del responsable: Relación con el paciente: Dirección del responsable: Teléfono del responsable: Tenemos permiso para hablar con la parte responsible con respect a la factura? : S N 2
LISTA DE MIDICAMENTOS Cuidadosamente revise los medicamentos que aparecen a continuación y marque si usted actualmente toma o había tomado previamente el medicamento. Si previamente, por favor indique el motivo de interrupción. Medicamento Abilify (aripiprazole) Adderall Ambien (zolpidem) Anafranil (clomipramine) Antabuse (disulfiram) Ativan (lorazepam) Benadryl (diphenhydramine) Buspar (buspirone) Campral (acamprosate) Catapres (clonidine) Celexa (citalopram) Clozaril (clozapine) Codeine Concerta Contrave Cymbalta (duloxetine) Cytomel Depakote (valporic acid) Dexedrine Spansules Dilaudid Doxepin (sinequan) Effexor (venlafaxine) Elavail (amitriptyline) Fanapt (iloperidone) Fiornal Focalin Gabitril Geodon (ziprasidone) Haldol (haloperidol) Intuniv Invega (paliperidone) Keppra Klonopin (clonazepam) Lamictal (limotragine) Latuda Lexapro (escitalopram) Librium (chlordiazepoxide) Lithboid Lithium Lunesta (eszopiclone) Luvox (fluvoxamine) Lyrica (pregabalin) Melatonin Mellaril (thioridazine) Corriente Anterior Razón de interrupción Medicamento Methadone Morphine (MS Contin) Navane (thiothixene hcl) Neurontin (gabapentin) Norco (hydro +acet) Orap (pimozide) Oxycodone Pamelor (nortriptyline) Paxil (paroxetine) Percocet (oxy + acet) Phentermine Pristiq (desvenlafaxine) Propanolol Provigil (modafinil) Prozac (fluoxetine) Remeron (mirtazapine) Restoril (tempazepam) Revia (naltrexone) Risperdal (risperidone) Ritalin (methylphenidate) Rozerem (ramelteon) Seroquel (quetiapine) Serzone (nefazidone) Sinequan (doxepin) Sonata (zaleplon) Stelazine (trifluoperazine) Strattera (atomoxetine) Suboxone (buprenorphine) Subutex (buprenorphine) Tegretol (carbamazepine) Tenex (guanfacine) Thorazine(chlorpromazine) Topamax (topiramate) Trazadone (desyrel) Trileptal (oxcarbazepine) Valium (diazepam) Vicodin (hydro+acet) Viibryd (vilazodone) Vistaril (hydroxyzine hcl) Vyvanse Wellbutrin (bupropion) Xanax (alprazolam) Zoloft (sertraline) Zyprexa (olanzapine) 3 Corriente Anterior Razón de interrupción
Nombre Firma Fecha ESTADO DE PAGO Y CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Fecha: Bienvenido a Central Coast Behavioral Health, Inc. Somos una empresa destinada a mejorar la salud mental y el bienestar. Lo hacemos trabajando en equipo y la incorporación de varios médicos y experiencia del profesional de salud mental y conocimientos, con el fin de ofrecer al cliente el mejor cuidado. Nuestro objetivo es trabajar juntos y ofrecer a nuestros pacientes la capacidad para obtener y mantener el bien estar, promover el crecimiento y desarrollo. Como un paciente de la clínica, yo entiendo que mi salud mental profesional puede discutir mi cuidado con otros profesionales dentro de la clínica para proporcionarme la mejor atención. Yo doy mi consentimiento para mi salud mental profesional consultar con otros profesionales dentro de la clínica. Reconozco que ha sido informado de mis derechos como cliente de Central Coast Behavioral Health, Inc. y se dará la oportunidad de participar en el desarrollo de mi propio plan de tratamiento. La naturaleza del tratamiento para que las llamadas del plan de tratamiento serán explicadas a mí como la razón de que el tratamiento y los riesgos esperados y beneficios que ese tratamiento podría traerme. Entiendo que Central Coast Behavioral Health, Inc. no me dan garantías sobre los resultados del tratamiento y no me ha dado ninguna garantía implícita que el tratamiento propuesto mejorará la condición de mi vida. También entiendo que yo puedo terminar mi tratamiento notificando Central Coast Behavioral Health, Inc. Comunicado de seguro: Por la presente autorizo a la Oficina Central Coast Behavioral Health, Inc. y agencia de facturación para liberar cualquier información necesaria a mi aseguradora para reclamar presentación o continuado cuidado. Autorizo el pago por los servicios prestados que se envíen directamente al Dr. Pedro Guimaraes para cualquier beneficio disponible bajo mi plan de seguro. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier cantidad de coaseguro (deducibles, copagos, etc.) y cualquier saldo (responsabilidad del paciente, por pagar, etc.) por los servicios prestados. Autorizo a Dr. Pedro Guimaraes para retener mi firma en el archivo con el fin de la presentación de la reclamación. Por la presente de acuerdo a estos términos y condiciones, la política de no show/cancelación y consentimiento para el tratamiento. Aviso a los consumidores: médicos están autorizados y regulados por la junta médica de California, (800) 633-2322 www.mbc.ca.gov. Certifico que la información proporcionada por mí es verdadera y correcta al mejor de mi conocimiento autorizo todos los registros necesarios para actuar sobre las solicitudes de pago de terceros todas las fuentes. Entiendo que es mi responsabilidad obtener cualquier autorización previa seguro y verificar mis beneficios de seguros. Solicito pago de cualquier autorizado beneficios se hagan en mi nombre. Entiendo y acepto a hacer mejores esfuerzos para ayudar a garantizar los pagos por servicios bajo cualquier cobertura de seguro disponible para mí. Entiendo que soy responsable de las deducciones del pago debido a Central Coast Behavioral Health, Inc. debido a las limitaciones de mi cobertura de seguro vigente o mi situación financiera actual. Entiendo que los servicios se cargan directamente a mí o a mi compañía de seguros incluyendo los siguientes cargos: Carta (escuela, trabajo licencia/retorno, misc) $15 Formularios de licencia médica familiar $20 Registros médicos: Para los pacientes y abogados $30 Formas de discapacidad escuela $15 Formularios en línea y papel discapacidad: inicial $30 No show o cancelación dentro de las 24 horas de $115 nombramiento Formularios en línea y papel discapacidad: suplementario $20 Devuelto por cheque $25 Entiendo que tengo la responsabilidad de mantener citas todas programadas y, si es necesario, para cancelar citas por lo menos 24 horas de antelación. No muestra o cancelaciones dentro de 24 horas de la cita se cobrará $115. 4
Impreso Nombre del Paciente o Tutor Legal Firma del Tutor Legal o Paciente Fecha CONSENTIMIENTO PARA MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS Por favor lea este formulario cuidadosamente. Si tienes problemas de lectura, pedirle que unas de nuestros empleades lo lea a usted. Central Coast Behavioral Health, Inc. se reunió conmigo y hablamos de mis síntomas y problemas mentales que me llevaron a buscar un tratamiento psiquiátrico en este momento. Central Coast Behavioral Health, Inc. me dijo de los medicamentos que son conocidos para ayudar en el tratamiento de los síntomas y problemas mentales como la mía. Éllos también hablaron conmigo los riesgos y beneficios de estos medicamentos y la posibilidad de mejorar o no mejorar, con o sin medicación. Central Coast Behavioral Health, Inc. me dijo el medicamento va a tomar de los grupos de abajo. El médico me explicó los efectos secundarios que estos medicamentos pueden causar. Estos efectos secundarios incluyen, pero no es limitado a: Categorías de efectos secundarios y drogas: A. antipsicóticos: somnolencia, rigidez, espasmo muscular, temblor, inquietud, sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, incontrolable movimientos corporales (discinesia tardía), aumento de peso, aumentan el riesgo de padecer diabetes o elevados los lípidos (colesterol), headedness ligero, babeo, empeoramiento de las convulsiones, cambios en la presión arterial. B. antidepresivos: seca la boca, estreñimiento, somnolencia, mareo, arritmia del corazón, náuseas, diarrea, disminución del deseo sexual y función, dolor de cabeza, temblores, inquietud, inestabilidad, aumento de peso, agravamiento de las convulsiones, cambios en la presión arterial. C. estado de ánimo, estabilizadores anticonvulsivante: sedación, lenta de pensamiento, inestabilidad, náuseas, diarrea, estreñimiento, babeo, aumento de enzimas hepáticas, bajar del hemograma, erupción, cambios en la presión arterial, aumento de la sed y la micción, disminución de función tiroidea. D. sedantes/ansiolíticos: somnolencia, mareo, inestabilidad, confusión, visión borrosa, dificultad para hablar, nasal congestión y sequedad, sequedad de boca, estreñimiento. E. Antiparkinsonian drugs: dry mouth, constipation, blurry vision, slowed urination, excitation. E: Medicamentos antiparkinsonianos: seca la boca, estreñimiento, visión borrosa, micción retardada, excitación. Acuerdo de paciente para medicamentos recetados Central Coast Behavioral Health, Inc. me ha informado de las siguientes reglas que se aplican al tomar estos medicamentos. Esta información es muy importante para su seguridad, bienestar y manejo exitoso de su condición. A. No compartiré estos medicamentos, ni uso previamente medicación o otros medicamentos prescritos. B. Entiendo medicamentos o prescripciones pérdidas o robadas no serán reemplazadas. C. Entiendo que primeras solicitudes de recarga se negará y pueden considerarse una violación de este acuerdo. D. Entiendo que medicamento llenado las solicitudes deben presentarse por lo menos 48 horas de antelación. E. Yo entiendo que los medicamentos recetados por Central Coast Behavioral Health, Inc. no pueden ser duplicados por otro médico/oficina. F. Entiendo el comportamiento disruptive o amenazas (o la aparición de este) hacia el personal u otros pacientes no será tolerados y será resultado en la terminación de la atención de la conducta disruptiva Central Coast Behavioral Health, Inc. Puede incluir llamadas teléfono excesivo. Central Coast Behavioral Health, Inc. Me ha explicado que tengo el derecho de aceptar o rechazar el medicamento recomendado para mí. He leído y está de acuerdo con el paciente para prescribir medicamentos. Entiendo que si tiene alguna pregunta o quiere saber más sobre mi medicamento, puedo solicitar más información. Impreso Nombre del Paciente o Tutor Legal Firma del Tutor Legal o Paciente Fecha 5
Aviso de prácticas de privacidad Este aviso describe cómo la información medico sobre usted puede ser usado y divulgarse y cómo puede obtener acceso a esta información. POR FAVOR LÉA CUIDADOSAMENTE. Central Coast Behavioral Health, Inc. está comprometida a proteger información médica acerca de usted. Este aviso le informa sobre las maneras en que Central Coast Behavioral Health, Inc. o asistente autorizado, puede usar y revelar información médica acerca de usted. Central Coast Behavioral Health, Inc. es requerido por ley para asegurarse de que este protegida su información médica y proporcionarle esta notificación sobre sus derechos y nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su información médica. Cómo utilizar y revelar su información medica Central Coast Behavioral Health, Inc. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede utilizar y revelar su información médica para propósitos diferentes. Cierta información, como ciertas drogas e información de alcohol, información sobre el VIH e información de salud mental, está restringido en su uso y la divulgación. Central Coast Behavioral Health, Inc. acata todas aplicables leyes estatales y federales relacionadas con la protección de esta información. Los ejemplos siguientes se proporcionan para ilustrar los tipos de usos y divulgaciones Central Coast Behavioral Health, Inc. pueden hacer sin su autorización. Tratamiento. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede utilizar y revelar su información médica para ayudar a los médicos (médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros) en su diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, si se refieren a otro proveedor, ese proveedor necesitará saber si usted es alérgico a algún medicamento. Pago. Si es necesario Central Coast Behavioral Health, Inc. puede utilizar y revelar su información médica para que él pueda facturar y recoger para el tratamiento y servicios recibidos. Por ejemplo, su información médica puede utilizarse para procesar reclamos y cobrar el pago. Recordatorios de la cita. Central Coast Behavioral Health, Inc. o su asistente puede contractar a usted para recordarle que usted tiene una cita. Alternativas de tratamiento. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede decirle acerca de o recomendar posibles opciones de tratamiento o alternativas que pueden ser de interés para usted. Personas involucradas en su cuidado o pago de su atención. Central Coast Behavioral Health, Inc. revelar información médica sobre usted a un pariente, cercano amigo personal o cualquier otra persona identifican si esa persona está involucrada en su cuidado y la información es relevante para su atención. Si el paciente es un menor de edad, Central Coast Behavioral Health, Inc. podría divulgar información a un padre o tutor cuando lo permita la ley. Requeridas por la ley. Central Coast Behavioral Health, Inc. revelaremos información médica sobre usted cuando así lo requiere la ley. Actividades de salud pública. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede divulgar su información médica a agencias de salud pública por razones tales como prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidad. Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede divulgar su información médica a agencias gubernamentales sobre abuso, negligencia o violencia doméstica. Actividades de supervisión de salud. Central Coast Behavioral Health Inc. puede divulgar su información médica para gubernamentales, licencias, auditoría y acreditación agencias como autorizado o requerido por la ley. Procedimientos judiciales y administrativos. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede divulgar su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede revelar también 6
información médica acerca de usted en ciertos casos en respuesta a la citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal. Encargados de hacer cumplir la ley. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede divulgar información médica bajo circunstancias limitadas a un oficial de la ley en respuesta a una orden judicial o proceso similar; para identificar o localizar a un sospechoso; o proporcionar información sobre la víctima de un delito. Médicos forenses, directores funerarios, donación de órganos. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede divulgar información médica a médicos forenses o directores de funerarias según sea necesario para permitirles llevar a cabo sus funciones. Para evitar una amenaza grave para la salud o seguridad. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede revelar información médica acerca de usted, con algunas limitaciones, cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud y seguridad o la salud y seguridad del público u otra persona. Actividades de inteligencia y seguridad nacional. Como autorizado o requerido por ley, Central Coast Behavioral Health, Inc. puede revelar información médica sobre usted a funcionarios federales autorizados para inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional. Esto puede incluir investigaciones especiales o proporcionar protección al Presidente, otras personas autorizadas o jefes de estado extranjeros. Compensación. V puede divulgar su información médica en la medida necesaria para cumplir con la ley de California para los programas de compensación para trabajadores. Reclusos. Si usted es un recluso de una institución correccional o bajo la custodia de las autoridades, Central Coast Behavioral Health, Inc. puede soltar información médica sobre usted a la institución correccional como autorizada o requerida por la ley. Otros Usos o revelaciones con una autorización. Otros usos o divulgaciones de su información médica se harán sólo con su autorización por escrito, a menos que otra manera permitido o requerido por la ley. Usted puede revocar o cancelar una autorización en cualquier momento por escrito. Si usted cancela su autorización por escrito, Central Coast Behavioral Health, Inc. no divulgará información médica acerca de usted después de que recibamos su cancelación, excepto divulgaciones que se procesaron antes Central Coast Behavioral Health, Inc. recibió su cancelación. Sus derechos sobre su información médica. Usted tiene ciertos derechos sobre su información de salud que Central Coast Behavioral Health, Inc. mantienen sobre usted. Para los siguientes derechos, su petición debe hacerse por escrito. Derecho a acceso para ver y copiar su información médica. Usted tiene el derecho a revisar u obtener copias de sus registros de información médica, con algunas excepciones limitadas. Derecho a enmendar su información médica. Si usted siente que la información médica que tenga Central Coast Behavioral Health, Inc. sobre usted es incorrecta o incompleta, usted puede solicitar que Central Coast Behavioral Health, Inc. modificar (corregir o complementar) la información. Su solicitud debe incluir la razón por la que busca un cambio. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede denegar que su solicitud si usted solicita enmendar información que no fue creado por Central Coast Behavioral Health, Inc., no es parte de la información médica mantenida por Central Coast Behavioral Health, Inc., no es parte de la información médica que sería permitido ver y pedir copia, o modificar un registro que ya está completa y precisa. Si Central Coast Behavioral Health, Inc. niega su petición para enmendar, le notificará por escrito. Entonces tienes derecho a presentar una declaración por escrito de desacuerdo con su decisión. Derecho a una contabilidad de accesos. Usted tiene derecho a solicitar un contable o una lista de divulgaciones Central Coast Behavioral Health, Inc. han hecho de su información médica. Derecho a solicitar restricciones sobre el uso y divulgación de su información médica. Usted tiene derecho a solicitar que Central Coast Behavioral Health, Inc. restringir o limitar cómo usar o revelar su información médica para operaciones de tratamiento, pago o cuidado de la salud. No puede de acuerdo a su solicitud. Si él está de acuerdo, él cumplirá con su solicitud a menos que la información sea necesaria para una emergencia. En su petición, usted debe 7
decirle (1) Qué información desea limitar; (2) Si desea limitar cómo usar o divulgar su información, o ambos; y (3) a quien desea que las restricciones a aplicar. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que Central Coast Behavioral Health, Inc. comunicarse con usted sobre asuntos médicos de cierta manera o en cierto lugar. Por ejemplo, usted puede solicitar que él en contacto con usted en el trabajo en lugar de la casa. Su petición debe especificar cómo o dónde desea ser contactado. Acomodaremos todas las peticiones razonables. Derecho a una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a una copia impresa de este aviso y usted puede pedir Central Coast Behavioral Health, Inc. para darle una copia de este aviso en cualquier momento. Cambios a este aviso: Central Coast Behavioral Health, Inc. se reserva el derecho a modificar los términos de este aviso en cualquier momento, efectivo para información médica ya tengamos sobre usted, así como cualquier información que reciba en el futuro. Siempre puede solicitar una copia del aviso actual en vigor. Este aviso es en efecto a partir del 01 de agosto de 2007. Quejas: Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados o que desea quejarse sobre prácticas de privacidad Central Coast Behavioral Health, Inc., puede presentar una queja con el nosotros Departamento de salud y servicios humanos, 200 independencia Ave., Washington, D.C. 20201 Permita por favor las personas enumeradas a continuación para tener acceso a mi expediente médico: Nombre Relación Al firmar este formulario, usted da su consentimiento Central Coast Behavioral Health, Inc. para utilizar o divulgar su información de salud protegida como se indicó anteriormente. Nombre: Firma: Fecha de nacimiento: Fecha: 8
Formulario de consentimiento para eprescribe programa eprescribing es médicos para enviar electrónicamente un exacto, sin error y receta comprensible de la oficina del doctor a la farmacia. El eprescribe el programa también incluye: Operaciones de formulario y beneficio - proporciona la información del médico sobre qué medicamentos están cubiertos por su beneficio de medicamentos del plan. Relleno de notificación de estado - permite al médico recibir una notificación electrónica de la farmacia diciéndoles que si se ha recogido su receta, recogido o parcialmente lleno. Transacciones de historia de medicación - proporciona al médico información sobre las recetas actuales y pasadas. Esto permite que los proveedores de salud para estar mejor informados sobre los problemas potenciales de la medicación y utilizar esa información para mejorar la seguridad y calidad. Datos de la historia de medicación pueden indicar: cumplimiento de los regímenes prescritos; intervenciones terapéuticas; interacciones droga-droga y alergia a fármacos; reacciones adversas al fármaco; y terapia de duplicación. La información del historial de medicación incluye medicamentos recetados por el médico en Central Coast Behavioral Health, Inc., así como otros cuidados de salud los proveedores involucrados en su cuidado y pueden incluir información confidencial incluyendo pero no limitado a, los medicamentos relacionados con las condiciones de salud mental, enfermedades venéreas/venéreas enfermedades, aborto (s), asalto sexual, violación, abuso de sustancias (alcohol y drogas), enfermedades genéticas y el VIH/SIDA. Como parte de este formulario de consentimiento, usted acepta específicamente la liberación de esta y otra información sensible de la salud. Consentimiento Al firmar este formulario de consentimiento, acepta que su proveedor en Central Coast Behavioral Health, Inc. puede solicitar y utilizar su historial de medicación prescripción de otros proveedores de atención médica o terceros pagadores de beneficios de farmacia para fines de tratamiento. Puede decidir no firmar este formulario. Su elección no afectará su capacidad para obtener atención médica, pago por su cuidado médico, o sus beneficios de atención médica. Su elección para dar o negar el consentimiento no puede ser la base para la negación de servicios de salud. Usted también tiene derecho a recibir una copia de este formulario después de que usted haya firmado. Este formulario de consentimiento permanecerá en efecto hasta el día que usted revoca su consentimiento. Usted puede revocar este consentimiento en cualquier momento por escrito pero si lo hace, no tendrá un efecto sobre cualquier acción tomada antes de recibir la revocación. Comprensión de todo lo anterior, por este medio proporcionar consentimiento informado Central Coast Behavioral Health, Inc. para inscribirme en este eprescribe programa. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Nombre: Firma: Fecha de nacimiento: Fecha: 9
OFICINA DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS A continuación describen los procedimientos y políticas de la oficina de Central Coast Behavioral Health, Inc. Estos están diseñados para proporcionar atención óptima para sus necesidades psiquitátricas. Nuestra Oficina: Bienvenido a Central Coast Behavioral Health, Inc. Somos una empresa destinada a mejorar la salud mental y el bienestar. Para eso ocurrir, trabajamos como un equipo formado por el Dr. Pedro Guimaraes, Mary Meiselman, NP, Bianca Iglesias, PA-C, Amanda Selman, RN. Además de nuestros medicos, tenemos un personal administrativo altamente capacitado que se encargará de todo lo que necesite. Nuestro modelo utiliza nuestra enfermera, asociado médico y enfermeras como el primer punto de contacto con el Dr. Guimaraes quien supervisa a todos los pacientes y sus planes de tratamiento. Mientras que usted no puede ver Dr. Guimaraes en cada cita, estar seguro de que el sigue y discute su atención con los profesionales de salud que ver sobre una base regular. Siempre puede pedir Dr. Guimaraes acompañar a tu profesional del cuidado médico durante su cita. Horario de oficina y llamadas de teléfono: Nuestra oficina está abierta de lunes a jueves de 9:00 a 5:00. Cerramos todos los días para almuerzo de 12:00 pm- 1:30 pm. Si usted nos llama fuera de horas normales de trabajo, usted puede dejar un mensaje de voz en nuestra oficina teléfono (805) 540-0279. Estamos cerrados todos los Viernes y días de feria incluyendo los principals: New Year s Day, Memorial Day, Independence Day, Labor Day, Thanksgiving Day, Christmas Eve, Christmas Day, and New Year s Eve. Si usted tiene una emergencia medica, por favor llame al 911 imediatamente. Si usted esta en crisis y necesita comunicarse con nostoros fuera the horas regulares, por favor llame al (805) 546-1319. El servicio de llamada no contacta y el doctor o unos de nuestros empleados qualificado regresaremos su llamada no mas de una hora. Evaluación: El tratamiento con Central Coast Behavioral Health, Inc. comienza con una evaluación psiquiátrica que serán 60 minutos de duración. El objetivo de la evaluación es determinar necesidades psiquiátricas específicas y desarrollar un plan de tratamiento. Si bien este plan conduce generalmente a un tratamiento continuado en la práctica, hay algunos casos cuando sería beneficioso para un paciente recibir atención con otro medico or centro. Se discutirán los planes de tratamiento al final de la evaluación psiquiátrica. Procedimiento de facturación y pago: Se requiere para el check-in al inicio de cada cita. Le pedimos que llegue 10 minutos antes para completar la DSM-5 Symptom Measure ante de cada cita. Esto nos ayudará a determinar cómo han estado haciendo desde su última cita. Todas las tarifas (copagos, coseguro, uno mismo-pagar cuota) tienen que ser pagados antes de la cita. Seguro: Central Coast Behavioral Health, Inc. mantiene contratos con varios proveedores de seguro. Usted autoriza a la oficina de agencia de facturación y Central Coast Behavioral Health, Inc. para lanzar cualquier información necesaria para su compañía de seguros para reclamar presentación o continuado cuidado. Autoriza el pago por los servicios prestados que se envíen directamente al Dr. Pedro Guimaraes para cualquier beneficio disponible bajo su plan de seguro. Usted entiende que es su responsabilidad notificar a la Central Coast Behavioral Health, Inc. de cualquier cambio seguro. Usted entiende que usted es financieramente responsable de cualquier cantidad de coaseguro (deducible, copago, etc.) y cualquier salido (responsabilidad del paciente, por pagar, etc.) por los servicios prestados. Usted autoriza a Central Coast Behavioral Health, Inc. para retener su firma en el archive con el fin de la presentación de la reclamación. Por el presente de acuerdo a estos términos y condiciones, la política de no show/cancelación y consentimiento para el tratamiento. 10
Llegar tarde a citas, presentación política, política de cancelación 24 horas: Es su responsabilidad estar a tiempo para su cita. Si usted es 10 minutos o más tarde, a su cita, usted no se verá. Los tiempos de cita están reservados para cada paciente. Se requiere una cancelación 24 horas avanzadas de citas programadas todo. Si llama fuera de horario de oficina, usted puede dejar un mensaje en nuestra oficina línea (805) 540-0279. Estos mensajes son revisados primero cada mañana y varias veces durante todo el día. Si no recibimos un aviso de cancelación y te presentas a tu cita, se le cobrará un honorario de presentación de $115. Las compañías de seguros no paga por citas perdidas, por lo tanto, usted será responsable por la cuota de presentación entera. Cumplimiento de esta política es necesario para el cuidado óptimo de los pacientes. La política asume un alto grado de compromiso de nuestros pacientes y es necesaria darle un trato justo y eficaz para todos los pacientes. Recargas de medicamento: Es su responsabilidad ponerse en contacto con su farmacia para todos recargas de prescripción por lo menos 3-5 días de antelación. Recargas serán enviados dentro de 48 horas de negocio previa solicitud de la farmacia. Para todos los medicamentos controlados, deben verse en forma mensual hasta que se especifique lo contrario por el médico. Para todos los otros medicamentos, se requiere entrar en por lo menos una vez cada tres meses para recibir recargas. Si no se ven dentro de tres meses, su receta no ser rellenada hasta que se ven para hacer una cita. Por favor vea las siguientes reglas que se aplican al tomar los medicamentos prescitos por Central Coast Behavioral Health, Inc. A) No voy a compartir esto/estos medicamentos, ni uso prescrito previamente medicación u otros medicamentos. B) Entiendo perdidos o robados medicamentos o prescripciones no serán reemplazadas. C) Entiendo que primeras solicitudes de recarga se negará y pueden considerarse una violación de este acuerdo. D) Entiendo que medicamento recargas deben presentarse por lo menos 72 horas de antelación. E) Entiendo que los medicamentos recetados por Central Coast Behavioral Health, Inc. no pueden ser duplicadas por otro consultorio. F) Entiendo ese comportamiento disruptivo o amenazas (o la aparición de este) hacia el personal u otros pacientes no será tolerados y será resultado en la terminación de la atención de la conducta disruptiva Central Coast Behvioral Health, Inc. Pueden incluir llamadas teléfono excesivo. Coordinación de la atención: Como psiquiatra, trabajamos estrechamente con los medicos de atención primaria, refiriéndose a los médicos y terapeutas. Le pedimos que llene la siguiente información para que podamos coordinar cuidado con sus otros médicos. Si no desea que información sobre su cuidado psiquiátrico, por favor marque la casilla a continuación. Autorizo la liberación de mis expedientes psiquiátricos a mi médico de atención primaria y terapeuta. No autorizo la liberación de mis expedientes psiquiátricos a mi médico de atención primaria y terapeuta. Médico de atención primaria (Primer y último nombre) Psicólogo/Terapeuta (Primer y último nombre) Médico de atención primaria número de teléfono Psicólogo/Terapeuta número de teléfono Por la presente autorizo que he leído y entendido todo lo anterior figuran las políticas y procedimientos para Central Coast Behavioral Health, Inc. Nombre del paciente (Impreso) Firma Fecha 11
12