6ª Reunión Técnica Nacional de Salud Materna y Neonatal Mesa de Análisis Presupuesto Público en Salud Materna: Fortalezas, Desafíos y Propuestas de Mejora Evaluación de desempeño a programas de salud reproductiva Marisela Márquez Uribe Ciudad de México, 15 de febrero de 2018 1
Contenido I. Marco conceptual II. III. Problema público Política pública IV. Resultados 2013-2016 V. ODS 2030 VI. Conclusiones y propuestas de mejora 2
I. Marco conceptual 3
I. Marco conceptual Salud reproductiva OMS: Supone que las personas tengan acceso a métodos seguros de control de la fertilidad; a servicios de salud apropiados para el seguimiento del embarazo, y la oportunidad de tener un hijo sano. OMS: Organización Mundial de la Salud. 4
I. Marco conceptual Salud reproductiva OMS: Aborda los mecanismos del funcionamiento del aparato reproductor y de la procreación. OMS: Organización Mundial de la Salud. 5
I. Marco conceptual Salud sexual OMS: Estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad, el cual requiere un enfoque positivo y respetuoso. OMS: Organización Mundial de la Salud. 6
I. Marco conceptual Salud materna OMS: Comprende todos los aspectos de la salud de la mujer, desde el embarazo, el parto y hasta el posparto. OMS: Organización Mundial de la Salud. 7
I. Marco conceptual Mapa conceptual de la política pública Atención médica en salud reproductiva Atención preventiva Atención curativa Salud sexual Salud sexual Salud materna Prevención de las ITS Prevención de embarazos no deseados Prevención de cáncer de mama y cérvico uterino Control de las ITS Control de cáncer de mama y cérvico uterino Atención pregestacional durante el embarazo en el parto en el puerperio neonatal ITS: Infecciones de Transmisión Sexual 8
II. Problema público 9
II. Problema público Salud sexual Secretaría de Salud, 2013: Embarazos no deseados, e ITS Embarazos no deseados e ITS Fuente: Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. En México, el 45.4% de los adolescentes de 15 a 19 años sexualmente activos estaba expuesto a un embarazo no deseado o a una ITS; lo cual se debía al bajo porcentaje en el uso de métodos anticonceptivos. ITS: Infección de transmisión sexual. 10
II. Problema público Salud sexual INEGI, Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2014: Embarazos no deseados El 48.4% de las adolescentes de 15 a 19 años afirmó no haber planeado su embarazo; porcentaje superior en 8.1 puntos porcentuales al obtenido en 2009, de 40.3%. INEGI: Instituto Nacional de Estadística y Geografía 11
II. Problema público Salud sexual Secretaría de Salud, 2013: Mortalidad por cáncer de mama El cáncer de mama representa la primera causa de muerte por este tipo de enfermedades. Anualmente se estima una ocurrencia de 20,444 casos en mujeres de 40 a 69 años de edad, lo que significa 35.4 casos por cada 100 mil mujeres. 12
II. Problema público Salud sexual Secretaría de Salud, 2013: Mortalidad por cáncer cérvico uterino El cáncer cérvico uterino es la segunda causa de muerte por este tipo de enfermedades. Anualmente se estima una ocurrencia de 13,960 casos en mujeres de 15 a 64 años de edad, lo que representó 23.3 casos por 100 mil mujeres. 13
II. Problema público Salud materna OMS: Mortalidad materna Las hemorragias, las infecciones, los abortos peligrosos, la eclampsia y el parto obstruido constituyen las cinco complicaciones directamente responsables de más del 70% de las muertes maternas. OMS: Organización Mundial de la Salud. 14
II. Problema público Salud materna Secretaría de Salud: Mortalidad materna Mortalidad materna La mortalidad materna pasó de 42.3 defunciones por cada 100 mil nacidos vivos en 2012 a 40.0 en 2014, lejos de alcanzar la meta propuesta para 2015 en el ODM, de 22. La mayoría de los decesos ocurrió por causas prevenibles. ODM: Objetivo de Desarrollo del Milenio. 15
II. Problema público Salud materna Secretaría de Salud, 2013: Mortalidad neonatal Mortalidad materna La mortalidad neonatal representa más del 60% de la mortalidad infantil. 16
III. Política pública 17
III. Política pública Diseño jurídico LGS, artículo 67: La planificación familiar tiene carácter prioritario, e incluye la orientación educativa para los adolescentes. LGS: Ley General de Salud. 18
III. Política pública Diseño jurídico LGS, artículo 61: La protección materno infantil tiene carácter prioritario, e incluye los cuidados durante el embarazo, el parto y el puerperio. LGS: Ley General de Salud. 19
III. Política pública Diseño programático Programa Sectorial de Salud 2013-2018. Estrategia: Reducir la mortalidad materna, mediante el incremento en el acceso a la salud sexual y reproductiva, y la participación de todos los involucrados. 20
III. Política pública Diseño programático Para implementar la política en materia de salud reproductiva definida en el PSS 2013-2018, el Gobierno Federal diseñó cuatro programas de acción específicos (PAE): 1. Salud Sexual y Reproductiva 2. Planificación Familiar y Anticoncepción 3. Prevención y Control de Cáncer en la Mujer 4. Salud Materna y Perinatal PSS: Programa Sectorial de Salud. 21
III. Política pública Diseño programático PAE Salud Sexual y Reproductiva, 2013-2018: Objetivo: Favorecer el acceso universal a la información, la educación, la orientación y servicios en salud sexual y reproductiva. PAE: ITS: Programa de Acción Específico. Infecciones de transmisión sexual. 22
III. Política pública Diseño programático PAE Planificación Familiar y Anticoncepción, 2013-2018: Objetivo: Incrementar el acceso efectivo a servicios de planificación familiar y anticoncepción. PAE: Programa de Acción Específico. 23
III. Diseño programático Diseño programático PAE Prevención y Control de Cáncer en la Mujer, 2013-2018: Objetivo: Fortalecer la detección, seguimiento y tratamiento oportuno de los casos de cáncer de mama y cuello uterino. PAE: Programa de Acción Específico. 24
III. Política pública Diseño programático PAE Salud Materna y Perinatal, 2013-2018: Objetivo: Propiciar el acceso universal de mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio a servicios de calidad, a fin de contribuir a reducir la mortalidad materna. PAE: Programa de Acción Específico. 25
III. Política pública Diseño institucional Los servicios públicos de salud reproductiva son responsabilidad de: Población abierta Secretaría de Salud CNEGSR Servicios Estatales de Salud (SESA) Salud reproductiva Población derechohabiente Instituciones de seguridad social ISSSTE IMSS ISSFAM PEMEX CNEGSR: Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. 26
III. Política pública Diseño programático-presupuestal Diseño de la política de salud reproductiva. PSS 2013-2018 Estrategia: Reducir la mortalidad materna, mediante el incremento en el acceso a la salud sexual y reproductiva, y la participación de todos los involucrados. PAE 2013-2018 Salud Sexual y Reproductiva Planificación Familiar y Anticoncepción Prevención y Control de Cáncer en la Mujer Salud Materna y Perinatal Programas presupuestarios CNEGSR Pp P020 Salud materna sexual y reproductiva ISSSTE Pp E044 Atención a la salud IMSS Pp E011 Atención a la salud ISSFAM A012 Atención Médica PEMEX E013 Servicios Médicos al Personal de PEMEX 27
IV. Resultados 28
IV. Resultados SS Principales indicadores de la política de salud reproductiva 1. Cobertura ponderada de servicios de salud reproductiva 2. Cobertura de anticoncepción en mujeres en edad fértil 3. Detección de cáncer de mama 4. Detección de cáncer cérvico uterino 5. Mujeres con control prenatal 6. Razón de Mortalidad Materna 7. Cobertura de tamiz neonatal 29
IV. Resultados Secretaría de Salud Principales indicadores y metas de la política de salud reproductiva 2013-2016. Indicador 2013 2014 2015 2016 Meta (%) Meta (%) Meta (%) Meta (%) 1. Cobertura ponderada de servicios de salud reproductiva 44.4 49.8 50.0 48.5 2. Cobertura de anticoncepción en mujeres en edad fértil 46.6 51.5 49.9 53.5 3. Detección de cáncer de mama 16.8 24.9 25.4 26.1 4. Detección de cáncer cérvico uterino 5. Mujeres con control prenatal 6. Razón de mortalidad materna 60.1 55.1 55.0 62.3 n.d. 34.0 35.1 37.0 44.5 39.7 37.2 35.0 7. Cobertura de tamíz neonatal 99.0 95.0 95.0 80.0 n.d.: no disponible. 30
IV. Resultados IMSS Principales indicadores y metas de la política de salud reproductiva 2013-2016. Indicador 2013 2014 2015 2016 Meta (%) Meta (%) Meta (%) Meta (%) 1. Cobertura ponderada de servicios de salud reproductiva n.d. n.d. n.d. n.d. 2. Cobertura de anticoncepción en mujeres en edad fértil 84.1 82.0 80.8 n.d. 3. Detección de cáncer de mama 25.0 25.0 20.0 20.0 4. Detección de cáncer cérvico uterino 30.0 30.0 30.0 30.0 5. Mujeres con control prenatal 58.0 60.0 61.5 60.0 6. Razón de mortalidad materna 7. Cobertura de tamíz neonatal n.d. 23.5 37.2 n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d.: no disponible. IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social. 31
IV. Resultados ISSSTE, ISSFAM Y PEMEX Indicadores y metas de la política de salud reproductiva 2013-2016. El ISSSTE, el ISSFAM y PEMEX no dispusieron de indicadores ni metas en sus MIR para evaluar la salud materna, sexual y reproductiva entre su derechohabiencia. ISSSTE:Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; MIR: Matrices de Indicadores para Resultados ISSFAM: Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas de México. 32
IV. Resultados 1. Salud sexual 1.1 Cobertura ponderada MIR del programa presupuestario Salud materna, sexual y reproductiva : lograr una cobertura ponderada de servicios de salud reproductiva de 48.5% en 2016. 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 COBERTURA PONDERADA DE SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA, 2013-2016 (Porcentajes) 44.4 48.7 49.8 50.0 48.5 41.7 40.0 2013 2014 2015 2016 Meta Resultado 48.0 De 2013 a 2106 la cobertura ponderada en salud reproductiva en la población sin seguridad social disminuyó en 0.7 puntos porcentuales, al pasar de 48.7% a 48.0%. MIR: Matriz de Indicadores para Resultados. Cobertura ponderada: porcentaje ponderado de la población objetivo que recibió alguna atención en el año en curso por parte de los programas de salud reproductiva. 33
IV. Resultados 1. Salud sexual 1.2 Cobertura de anticoncepción PAE Planificación Familiar y Anticoncepción 2013-2018: incrementar el acceso efectivo a servicios de planificación familiar y anticoncepción. 60.0 50.0 COBERTURA DE ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL, 2013-2016 (Porcentajes) 53.5 51.5 52.4 50.2 49.9 49.9 46.6 47.6 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 2013 2014 2015 2016 Meta Resultado De 2013 a 2016, la cobertura de usuarias sin seguridad social con métodos anticonceptivos se incrementó en 4.8 puntos porcentuales, al pasar de 47.6% a 52.4%. PAE: Programa de Acción Específico. 34
IV. Resultados 1. Salud sexual 1.3 Detección de cáncer de mama PAE Prevención y Control de Cáncer en la Mujer 2013-2018: fortalecer la detección, seguimiento y tratamiento oportuno de los casos de cáncer mama. 30.0 25.0 DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMA, 2013-2016 (Porcentajes) 23.9 24.925.6 25.4 26.1 23.7 26.1 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 16.8 2013 2014 2015 2016 Meta Resultado De 2013 a 2016, el porcentaje de mujeres sin seguridad social con pruebas de mastografía se incrementó en 2.2 puntos porcentuales, al pasar de 23.9% a 26.1%. PAE: Programa de Acción Específico. 35
IV. Resultados 1. Salud sexual 1.4 Mortalidad por cáncer de mama PAE Prevención y Control de Cáncer en la Mujer 2013-2018: fortalecer la detección, seguimiento y tratamiento oportuno de los casos de cáncer mama. De acuerdo con la OMS, en 2015, México estuvo en el lugar 21 de 183 países, en mortalidad por cáncer de mama, con 6.4 decesos por cada 1,000 mujeres. Con lo que se ubicó a 162 lugares de Islandia, que tuvo la menor tasa de mortalidad (0.058). PAE: Programa de Acción Específico. OMS: Organización Mundial de la Salud 36
IV. Resultados 1. Salud sexual 1.5 Detección de cáncer cérvico uterino PAE Prevención y Control de Cáncer en la Mujer 2013-2018: fortalecer la detección, seguimiento y tratamiento oportuno de los casos de cáncer cérvico uterino. DETECCIÓN DE CÁNCER CÉRVICO UTERINO, 2013-2016 (Porcentajes) 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 60.1 62.1 62.3 55.1 55.0 43.7 45.6 45.9 2013 2014 2015 2016 Meta Resultado De 2013 a 2016, el porcentaje de detecciones de cáncer cérvico uterino en mujeres sin seguridad social aumentó en 2.2 puntos porcentuales, al pasar de 43.7% a 45.9%. PAE: Programa de Acción Específico. 37
IV. Resultados 1. Salud sexual 1.6 Mortalidad por cáncer cérvico uterino PAE Prevención y Control de Cáncer en la Mujer 2013-2018: fortalecer la detección, seguimiento y tratamiento oportuno de los casos de cáncer cérvico uterino. De acuerdo con la OMS, en 2015, en México la tasa de mortalidad por cáncer cérvico uterino fue de 4.8 muertes por cada 1,000 mujeres, lo que lo ubicó en el lugar 12 de 183. Ello significó 171 lugares debajo de Islandia, que registró las mejores prácticas (0.001). PAE: Programa de Acción Específico. OMS: Organización Mundial de la Salud 38
IV. Resultados 2. Salud materna 2.1 Control prenatal PAE Salud Materna y Perinatal 2013-2018: propiciar el acceso universal de mujeres en etapas pregestacional, embarazo, parto, puerperio y neonatal. 50.0 MUJERES CON CONTROL PRENATAL, 2014-2016 (Porcentajes) 40.0 34.0 34.2 35.1 33.6 37.0 35.5 30.0 20.0 10.0 0.0 2014 2015 2016 Meta Resultado De 2014 a 2016, el porcentaje de mujeres embarazadas sin seguridad social con control prenatal se incrementó en 1.3 puntos porcentuales, pasó de 34.2% a 35.5%. PAE: Programa de Acción Específico. 39
IV. Resultados 2. Salud materna 2.2 Mortalidad materna PAE Salud Materna y Perinatal 2013-2018: reducir la mortalidad materna y perinatal. 50.0 40.0 RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA, 2013-2018 44.5 40.7 39.7 37.3 37.2 35.5 35.0 35.5 30.0 20.0 10.0 0.0 2013 2014 2015 2016 Meta Resultado De 2013 a 2016 la Razón de Mortalidad Materna en México disminuyó en 5.2 puntos porcentuales, al pasar de 40.7 defunciones por cada 100 mil nacidos vivos a 35.5. PAE: Programa de Acción Específico. OMS: Organización Mundial de la Salud. 40
IV. Resultados 2. Salud materna 2.2 Mortalidad materna ODM: reducir, a 2015, la mortalidad materna a 22 defunciones por cada 100 mil nacidos vivos. En 2015, la Razón de Mortalidad Materna fue de 35.5 decesos por cada 100 mil nacidos vivos, 13.5 puntos porcentuales por debajo de la meta establecida. PAE: Programa de Acción Específico. ODM: Objetivo de Desarrollo del Milenio. 41
IV. Resultados 2. Salud materna 2.2 Mortalidad materna PAE Salud Materna y Perinatal 2013-2018: reducir la mortalidad materna y perinatal. En 2015, México ocupó el lugar 76 de 181 países registrados por la OMS en cuanto a la Razón de Mortalidad Materna, con lo que se ubicó a 105 lugares de Finlandia, que obtuvo las mejores prácticas (3 muertes por cada 100 mil nacidos vivos). PAE: Programa de Acción Específico. OMS: Organización Mundial de la Salud. 42
IV. Resultados 2. Salud materna 2.3 Cobertura de tamiz neonatal PAE Salud Materna y Perinatal 2013-2018: Propiciar el acceso universal de mujeres en etapas pregestacional, embarazo, parto, puerperio y neonatal. 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 COBERTURA DE TAMÍZ NEONATAL, 2013-2016 (Porcentajes) 99.0 76.9 95.0 95.0 80.6 40.4 80.0 65.4 2013 2014 2015 2016 Meta Resultado De 2013 a 2016, la cobertura de tamiz neonatal en recién nacidos de mujeres sin seguridad social disminuyó en 11.5 puntos porcentuales, al pasar de 76.9% a 65.4%. PAE: Programa de Acción Específico. 43
IV. Resultados 3. Recursos ejercidos por el CENGSR Cuentas Públicas 2013-2016. 2,000,000.0 1,600,000.0 1,200,000.0 800,000.0 400,000.0 PRESUPUESTO EJERCIDO EN LA POLÍTICA DE SALUD REPRODUCTIVA PARA LA POBLACIÓN SIN SEGURIDAD SOCIAL, 2013-2016 (MILLONES DE PESOS) 0.0 1, 757.7 1,628.0 1,583.1 1,442.7 2013 2014 2015 2016 P020 Salud Materna, Sexual y Reproductiva U007 Reducción de la Mortalidad Materna P017 Atención a la Salud Reproductiva y la Igualdad de Género en Salud El presupuesto ejercido en la atención a la salud reproductiva de la población sin seguridad social se redujo en 0.9% anual, al pasar de 1,628.0 millones de pesos en 2013 a 1,583.1 millones en 2016. Nota: Para el ejercicio fiscal 2016 los programas presupuestarios P017 Atención a la Salud Reproductiva y la Igualdad de Género en Salud y U007 Reducción de la Mortalidad Materna se fusionaron en el P020 Salud Materna Sexual y Reproductiva. 44
IV. Resultados 3. Recursos ejercidos por las instituciones de seguridad social El IMSS, el ISSSTE, el ISSFAM y PEMEX carecen de los registros del presupuesto específico ejercido en la atención de la salud reproductiva de sus derechohabientes. IMSS: Instituto Mexicano de Seguridad Social. ISSSTE:Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; MIR: Matrices de Indicadores para Resultados ISSFAM: Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas de México. 45
V. ODS 2030 Objetivos del Desarrollo Sostenible relacionados con la política de salud reproductiva. Objetivo 3: Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades. 3.1 Para 2030, reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos. 3.2 Para 2030, poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de niños menores de 5 años, logrando que todos los países intenten reducir la mortalidad neonatal al menos hasta 12 por cada 1,000 nacidos vivos, y la mortalidad de niños menores de 5 años al menos hasta 25 por cada 1,000 nacidos vivos. 3.7 Para 2030, garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de planificación de la familia, información y educación, y la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas nacionales 46
V. ODS 2030 Objetivos del Desarrollo Sostenible relacionados con la política de salud reproductiva. Objetivo 5: Lograr la igualdad entre los géneros y empoderar a todas las mujeres y las niñas. 5.6 Asegurar el acceso universal a la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos según lo acordado de conformidad con el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, la Plataforma de Acción de Beijing y los documentos finales de sus conferencias de examen. 47
VI. Conclusiones y propuestas de mejora Los resultados de los indicadores dan cuenta del avance marginal en la cobertura de los servicios de salud reproductiva, así como de la prevención y control del cáncer de mama y el cérvico uterino. Ello se ve reflejado en las tasas de mortalidad respectivas, en donde México se encuentra dentro de los primeros lugares, de acuerdo con la OMS. 48
VI. Conclusiones y propuestas de mejora Por lo que corresponde al presupuesto destinado a la política de salud reproductiva, únicamente la Secretaría de Salud tiene identificados los recursos ejercidos en estos servicios. Las cuatro instituciones de seguridad social y las entidades federativas no disponen de los registros presupuestarios específicos sobre el gasto en la atención de este problema público. Esto impide determinar la suficiencia de los recursos y estimar las necesidades financieras para incrementar de manera consistente las coberturas en esta materia, e incidir en la reducción de las tasas de mortalidad respectivas. 49
VI. Conclusiones y propuestas de mejora El panorama de la política pública sugiere la necesidad de fortalecerla, principalmente en los aspectos siguientes: Realizar un diagnóstico georreferenciado del problema de salud reproductiva, a fin de focalizar los apoyos hacia la población que presenta la mayor carencia de estos servicios, e incrementar la cobertura de forma estratégica. 50
VI. Conclusiones y propuestas de mejora El panorama de la política pública sugiere la necesidad de fortalecerla, principalmente en los aspectos siguientes: Impulsar la coordinación entre la SS, los SESA y las instituciones de seguridad social, con el propósito de generar sinergias entre los programas presupuestarios; potenciar la eficiencia del gasto, y lograr una mayor cobertura en la atención de la salud reproductiva. 51
VI. Conclusiones y propuestas de mejora El panorama de la política pública sugiere la necesidad de fortalecerla, principalmente en los aspectos siguientes: Consolidar un sistema de información para el monitoreo y el control de la salud reproductiva en el conjunto de las instituciones de salud, que permita evaluar el avance en la implementación de la política. 52
VI. Conclusiones y propuestas de mejora El panorama de la política pública sugiere la necesidad de fortalecerla, principalmente en los aspectos siguientes: Fortalecer el esquema de salud preventivo, que permita a la población emprender, desde las edades más tempranas, medidas y hábitos de salud, a fin de reducir los riesgos de la mortalidad. 53
VI. Conclusiones y propuestas de mejora El panorama de la política pública sugiere la necesidad de fortalecerla, principalmente en los aspectos siguientes: Identificar el presupuesto destinado a la política de salud reproductiva, tanto en la Secretaría de Salud, como en los Sistemas Estatales de Salud y las instituciones de seguridad social, para determinar su suficiencia, respecto de la magnitud de problema y, a partir de ello, diseñar una planeación presupuestal de mediano plazo, con indicadores y metas específicos, a fin de avanzar gradualmente en garantizar el acceso universal a los servicios de salud reproductiva. 54