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FORMA CORTA 1 I Nombre * II Recibe ingresos de otras fuentes aparte del negocio principal (contribuyente o cónyuge)? Mencione: Salario (W-2) Renta Condonación de Deuda Otros: Ingresos Exentos 1 Total Ingresos Año 2016 Donde los depositó (Indique cantidad) Cuenta Personal Cuenta Negocio III Piensa aportar a un plan de pensión? (cantidad) IV Recibió Reintegro el año anterior? Plan de Pensión IRA Contribuyente Cónyuge IRS (1040PR) Cantidad KEOGH Hacienda Retiro PR o EU V. Aportación de cuentas de aportación educativa Detalle la aportación realizada por cada beneficiario. Fecha de Nombre completo del Beneficiario nacimiento del beneficiario Parentesco Número de Seguro Social Cantidad Aportada Nombre y S. S. de la Institución Financiera Favor de enviar copia del certificado de aportación educativa de la Institución Financiera donde hizo la aportación de cada dependiente y/o familiar. * La Planilla podrá rendirse a nombre de cualquiera de los cónyuges. Indicar cual nombre aparecerá en la planilla como contribuyente principal. 1 Incluir el ingreso recibido por concepto de pensión alimentaria recibida para el beneficio de hijos menores. Envíe Informativa 480.6D.

VI Pagó las estimadas? (Envié copia de cheques por ambos lados) 2 Primer Pago (4/16) Segundo Pago (6/16) Tercer Pago (9/16) Cuarto Pago (1/17) Income Tax # Cheque Cantidad Seguro Social # Cheque Cantidad VII Indique la cantidad retenida por pagos por servicios prestados (envíe formas 480.6B). $ Importante: Verifique que el número de seguro social de las informativas esté correcto. VIII Si hubo algún cambio en las siguientes áreas haga una marca de cotejo e indique al lado. Estado Personal Dependientes * Dirección E-Mail Nota: Dependiente es toda persona que no ha cumplido 26 años de edad y debe estar cursando estudios universitarios, a menos que esté mental o físicamente incapacitado (envié evidencia médica que indique la incapacidad). También incluye al padre o madre del contribuyente. Todo dependiente mayor de un (1) año de edad debe tener número de seguro social, o de lo contrario le rechazan la deducción. El límite de ingreso bruto que puede devengar un estudiante regular que es su dependiente, sin que pierda el derecho al padre o madre reclamar la exención por dependiente será $7,500. * En caso de padres separados, divorciados o que no tienen derecho a rendir como casados, y que tienen derecho a la custodia compartida de un hijo menor de ambos, la exención por dependientes será dividida a la mitad entre ambos padres. Si un contribuyente muere durante el año contributivo, debe indicarse en la planilla y enviar copia del Certificado de Defunción. Favor indicar si existe alguna condición de incapacidad: Contribuyente Cónyuge En caso de no haber sido residente de PR todo el Año, indicar lo siguiente: Fecha de mudanza a PR Fecha de mudanza fuera de PR Ingreso recibido durante el periodo de residencia fuera de PR *Las deducciones reclamadas por un NO Residente o Residente parte del año será limitada a proporción al ingreso relacionado al periodo de residencia en P.R. Es Socio de una Sociedad sujeta a tributación bajo el Código de Rentas Internas Federal SI NO IX Si tuvo alguno de estos gastos haga una marca de cotejo y envíenos la evidencia. Intereses hipotecarios residencia principal- Gastos Médicos personal y de empleados Intereses hipotecarios segunda residencia Donativos * Intereses sobre Préstamos Estudiantiles Pensión pagada por Divorcio Ex -Cónyuge Pérdida bienes muebles por causas fortuitas Veteranos (enviar DD-214)

3 Pérdida de residencia principal por causa fortuita (terremotos, huracanes, etc). Pago de Seguro Social al IRS por trabajo por cuenta propia Gastos de Originación de Préstamos = Aplica al contribuyente, su cónyuge o dependiente Limitado a $35,000 el total de intereses hipotecarios * Debe estar la entidad cualificada por Hacienda. = Incluye gastos en la compra de equipo de asistencia para persona con impedimento o enfermedad crónica PAGA ATRASADA (Modelo SC 2668) Indicar si recibió algún ingreso de años anteriores que fue pagado durante el 2016 (pagos atrasados) como por ejemplo: Si No 1) Retroactivos de salarios, pensiones o pago por retiro *Debe incluir una certificación del patrono donde se certifique que el pago es por concepto de paga atrasada, el año a que corresponde y el evento que originó la paga atrasada. X Si vendió su residencia principal indique la siguiente información: Fecha de compra Fecha de venta Gastos de $ Venta Costo de compra $ Total de venta $ Total Mejoras $ XI Si vendió alguna propiedad o activo, indique cuál, donde está localizada, y envíe evidencia: * Si realizó una venta de propiedad cualificada bajo la Ley 132 (ganancia estará exenta) favor de enviarnos copia de la Certificación de Vendedor de Propiedad cualificada bajo la Ley de Estimulo al Mercado de Propiedades Inmuebles (Modelo SC 2858). Dicha certificación debe ser incluida con la Planilla para beneficiarse de la exención. a. Realizó en años anteriores un Prepago de Activos de Capital? Sí No Cantidad (Si contestó que Sí, favor indicar la cantidad y enviar la evidencia de la cantidad pagada). XII Si posee una inversión en alguna sociedad, o corporación de individuos nómbrela y envíe la informativa (Si la entidad cierra en año fiscal la planilla deberá radicarse en papel): Nombre de sociedad especial o corporación de individuos Informativa incluida (Sí/No) Ingreso recibido Participación en sociedad (%) o corporación Ind.

4 XIII Indique si recibió ingresos de renta: Ingreso total recibido Envió evidencia de gastos (Sí/No) XIV Indique si desea llenar alguna planilla adicional a la de PR. (Ej.: Planilla Federal, Crédito por hijos del Gobierno Federal). Cuál? XV Indique si es accionista o socio de una sociedad especial, sociedad federal (K-1), corporación de individuo ó LLC. Si No Si contesto si, envié copia de los formularios 480.6EC y K-1 Federal. XVI Indique si tiene derecho a las siguientes deducciones: Deducción Veterano: Si No Crédito compensatorio para pensionados: Si No De aplicar requiere cumplimentar Formulario 481.1 a partir de 1ro de julio de 2017. Crédito por inversión bajo Ley de Incentivos Económicos Si No Se concede una exención sobre los primeros $40,000 del ingreso bruto generado por un joven entre las edades 16-26 años. Aplica Si No Fecha nacimiento. XVII Indique si tiene decreto bajo la Ley 22-2012. Si No Núm. Decreto XVIII Indique si desea un borrador de su planilla antes de la impresión final (si aplica radicar en papel) y radicación electrónica. NO SI (Indique una de las siguientes). Por Fax Por Email Reunión en Torres CPA Group: Fecha: (es necesario que la información haya llegado en o antes del 6 de marzo del 2017).

5 XIX De tener que realizar algún pago con la planilla, y la misma se requiere radicar electrónicamente favor indicar si va a efectuar el mismo por medio electrónicos (nuestra oficina realizaría el pago al momento de radicar la misma) o por cheque. a) Electrónicos Favor proveer la siguiente información: Tipo de cuenta Cheque Ahorro Número de Cuenta Número de Ruta Fecha que será debitada la cuenta b) por cheque -Planilla radicada electrónicamente Luego de radicada la Planilla electrónicamente podrá realizar el pago visitando cualquier Colecturía de Rentas Internas mediante efectivo, cheque, o giro postal a nombre del Secretario de Hacienda, tarjeta de débito o crédito. *En caso de no tener la obligación de radicar electrónicamente, podrá radicar la Planilla en papel, y realizar el pago conjuntamente al radicar dicha planilla visitando cualquier Colecturía de Rentas Internas mediante efectivo, cheque, o giro postal a nombre del Secretario de Hacienda, tarjeta de débito o crédito. *Deberá asegurarse de conservar y fotocopiar el recibo de pago que le entregara el Colector. En caso de autorizar el depósito directo del reintegro en su cuenta de cheque o ahorro para casados que rindan planilla en conjunta, la cuenta debe estar a nombre de ambos conyugues. XX Retención de Reintegro por Concepto de Pensiones Alimentarias Adeudadas o deudas tasadas. Si usted tiene la obligación de hacer pagos de pensión alimentaria a través de ASUME y adeuda dicha pensión, su reintegro podrá retenerse. Si entiende que no procede, tiene 10 días a partir de la notificación de Hacienda para hacer la reclamación a la oficina de ASUME más cercana. Además cualquier pago en exceso será acreditado contra cualquier deuda contributiva exigible impuesta por el código. XXI Indique si se acoge al cómputo opcional de la contribución en el caso de personas casadas que rinden planilla conjunta y que ambos trabajan. Si No