PREVENCION Y MANEJO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) EN HOMBRES GAY, BISEXUALES, PERSONAS TRANS Y OTROS HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES (GBT/HSH) Entendiendo la mayor exposición a las ITS y el VIH/SIDA de GBT/HSH Introducción La prestación de servicios de cuidad de la salud de HG/TRANS/HCB requiere de una alta sensibilidad y comprensión de los aspectos sociales y culturales de su entorno, de tal manera, que el acceso a esos servicios sean correspondidos por una demanda de los mismos, asegurando la calidad del cuidado y proveyendo un ambiente adecuado a sus necesidades y estilo de vida. En el Ecuador, existen varios estudios que dan evidencia del impacto de las ITS y del VIH en dichas poblaciones que permiten estimar algunos indicadores, para orientar políticas que permitan el diseño de programas de atención y cuidado de las ITS y del VIH/SIDA a GBT/HSH, de tal manera, que el sistema de atención del cuidado de la salud se constituya en una de las herramientas fundamentales para la disminución de las mismas en estos grupos. Debido a que una proporción significativa de las infecciones por VIH ocurren en estos grupos en el Ecuador, la atención y cuidado de las ITS y del VIH/SIDA, notablemente su prevención, tendrían un efecto importante en disminuir la transmisión y el impacto del VIH y las ITS en el país. Entendiendo la Orientación Sexual Aspectos culturales claves La identidad sexual, la atracción y el comportamiento no siempre están alineadas las unas con las otras, por ejemplo, algunos hombres que tienen sexo con otros hombres no se identifican como gay o bisexuales, La comprensión del la identidad sexual, atracción y comportamientos pasados y actuales del paciente permite al prestador de salud establecer un rapport 1 y una empatía con este, situándose en su contexto, creencias y estilo de vida del mismo. En el orden de obtener información que permita, en la medida de lo posible, cuidar al paciente, este debe sentir que el prestador de salud discute de una manera confortable sobre sexualidad y sobre comportamientos sexuales. 1 Relación de entendimiento entre médico/a y paciente. Page 1 of 15
Aspectos clínicos claves Mantener un actitud abierta y sin emitir juicios cuando se discute de las parejas sexuales. Escuchar cómo los personas se describen así mismas y sus parejas y usar su terminología. Los pacientes pueden estar o no estar involucrados emocionalmente con sus parejas sexuales. Pacientes con parejas estable tal vez no sean monógamas. Entendiendo la orientación sexual La comprensión sobre la orientación sexual es importante para proveer una atención culturalmente competente a hombres gay, bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres. Una vista general sobre estos conceptos servirá a los proveedores de salud como aspectos claves a tomar en cuento cuando estén interactuando con este tipo de pacientes. Dimensiones de la Orientación Sexual La orientación sexual es un concepto complejo que cambia con el tiempo y difiere a través de las diferentes culturas. Actualmente en el mundo se han considerado tres diferentes dimensiones distintas sobre la orientación sexual (sean aceptadas o no social y culturalmente): la atracción sexual, la identidad sexual y el comportamiento sexual. Esas tres dimensiones a menudo, pero no siempre, se alinean. Por ejemplo, un hombre puede comprometerse en una actividad sexual con otros hombres (comportamiento), sentirse atraído por hombres y mujeres (atracción), e identificarse como heterosexual (identidad) Atracción hace referencia a la atracción sexual y emocional que uno siente hacia otros. La atracción a veces es vista como un continuum, desde lo exclusivamente heterosexual a lo exclusivamente homosexual, aunque la mayoría de la gente cae entre los dos extremos. Algunas personas sienten igual atracción por hombres y mujeres. Identidad Sexual es como la persona se define y se etiqueta a sí misma, independientemente de su atracción o comportamiento. Muchos hombres se identifican con gay, bisexuales u heterosexuales, o en otros términos que ellos sienten y consideran apropiados para sí mismos a nivel individual. Comportamiento Sexual hace referencia a los actos de las personas, que son exclusivas de su identidad o atracción sexual. El término hombres que tienen sexo con hombres implica que estos tienen en común, relaciones sexuales con personas de su mismo sexo. Sin embargo, muchos de ellos también tienen Page 2 of 15
relaciones sexuales con mujeres o con personas transgéneros, y se pueden identificar a sí mismos en un sinnúmero de maneras. Cuando los profesionales de la salud interactúan con este tipo de usuarios, es importante que demuestren una actitud abierta con relación al comportamiento, identidad y atracción sexual que interactúan en diferentes vías en cada persona, que pueden cambiar con el tiempo, y que puede cambiar muchas veces. Para el propósito de atención y manejo de las infecciones de transmisión sexual (ITS), el proveedor de salud de manera primaria debe preocuparse en determinar en el paciente su comportamiento sexual y los riesgos que se asocian a dicho comportamiento. Sin embargo, el entendimiento de la identidad sexual en adición al comportamiento permite al proveedor de salud construir la confianza necesaria con el paciente, como también situar el cuidado de su salud en el propio contexto de vida y creencias del paciente. Proveyendo apoyo alrededor de los temas relacionados con la identidad puede también contribuir a la reducción de los comportamientos de riesgo. El mejor cuidado, por lo tanto, que puede ser brindado por un proveedor de salud es cuando este entiende la identidad y el comportamiento del paciente. En el orden de obtener información que permita en la mejor medida brindar cuidado al paciente, es importante que este (el paciente) sienta que el proveedor de salud se siente cómodo discutiendo sobre sexualidad y comportamiento sexual. Aprender acerca de la identidad y comportamiento, puede ser de utilidad para preguntar de manera abierta, escuchar cómo el paciente habla de sí mismo y de sus parejas, evitando asumir hechos basados en la apariencia, etiquetas, género de las parejas, o en el estatus de matrimonio o de reracionamiento. Por ejemplo, un hombre que se identifica como heterosexual y es casado con una mujer puede además tener sexo con personas de su mismo sexo. Un hombre que se identifica como bisexual y que se siente sexualmente atraído por personas de su mismo sexo, puede vivir en una relación monógama con una mujer por largo tiempo. Aspectos culturales claves La identidad sexual, la atracción y el comportamiento no siempre están alineadas las unas con las otras, por ejemplo, algunos hombres que tienen sexo con otros hombres no se identifican como gay o bisexuales. La comprensión del la identidad sexual, atracción y comportamientos pasados y actuales del paciente permite al prestador de salud establecer una empatía con este, situándose en su contexto, creencias y estilo de vida del mismo. En el orden de obtener información que permita en la medida de lo posible cuidar al paciente, este debe sentir que el prestador de salud conversa de una manera confortable sobre sexualidad y sobre comportamientos sexuales Page 3 of 15
Terminología sobre la identidad sexual y el género Los individuos pueden referirse a sí mismos usando una variedad de términos sobre la identidad sexual y de género; o ellos pueden preferir no usar ninguna etiqueta de todas maneras. Algunas escogen identidades por razones políticas o de aceptación social. Escuche cómo sus pacientes se describen a sí mismos, y luego use su terminología. Posibles términos sobre identidad incluyen: gay, bisexual, heterosexual. En adición a esto, muchos hombres que tienen relaciones sexuales con personas de su mismo sexo, pueden usar términos específicos de su cultura o de su comunidad. La identidad de género, que es distinta a la identidad sexual, hace referencia a la percepción de la persona sobre él o ella. La identidad de género puede cambiar con el tiempo. Los términos de las identidades de género incluyen a hombres, mujer, transgénero, e intersexual. Algunas personas usan otros términos, o a veces no se identifican con ningún género. Las siguientes definiciones son generales y no aplican a toda la gente que se auto identifica usando esos términos. Como fue descrito anteriormente sobre atracción sexual, comportamiento sexual e identidad sexual estos no siempre se alinean. Hombre gay: es un hombre quien es sexual y/o emocionalmente atraído primariamente hacia otro hombre, siendo sus relaciones sexuales y románticas particularmente con hombres, y siente que ésta es principalmente su identidad sexual. Hombre bisexual: es un hombre que es sexual y emocionalmente atraído por ambos géneros (mujeres y hombres), y tiene relaciones sexuales y afectivas con ambos. La atracción puede ser igual para todos los géneros, o más fuerte por un género en particular. Hombre heterosexual: es el hombre que sexual y emocionalmente de manera primaria se siente atraído por las mujeres, teniendo relaciones sexuales y afectivas con ellas y siente que es su identidad sexual principal. Transgénero: son personas que han nacido como hombres o como mujeres, pero que su identidad primaria responde al otro género. Sin embargo, una persona transgenerista puede caer en cualquier lugar dentro del espectro de género. Los individuos trangeneristas pueden expresar su identidad a través de adecuaciones de su cuerpo ya sea con hormonas o por procedimientos quirúrgicos para establecer una congruencia física y emocional con su género identitario. También, se pueden vestir y comportar en la manera que consideran más relativa con su género. Transformarse o vestirse de mujer, sin embargo no implica que la persona que lo hace sea transgenerista. Algunos individuos se visten y usan accesorios relacionados con el otro género por cuestiones de entretenimiento o por vivir sensaciones eróticas, pero no porque se identifiquen como del otro género. Tnasexuales e Intersexuales. Personas que han nacido con o adquirido características físicas de los sexos de hombres o de mujeres, que puede ser debido también a disfunciones o anormalidades de los cromosomas y/u hormonales (disforia de género). Page 4 of 15
Aclaración sobre el uso del término HSH Es importante tener en cuenta que el término hombres que tienen sexo con hombres no constituye un concepto que describe una identidad exclusiva del individuo, ya que para la mayoría de ellos no implica significado alguno. Este término establece una categoría de análisis para ampliar la visión epidemiológica tradicional con relación al VIH y el SIDA ha venido agrupando, en su análisis y de manera exclusiva, a hombres que se definen así mismos como homosexuales y bisexuales, pero dejando por fuera a un sinnúmero de hombres que más allá de su orientación sexual (hombres heterosexuales, algunos homosexuales y a transgeneristas) no reconocen a su comportamiento como una práctica de índole homosexual o bisexual. En suma, la categoría epidemiológica es un concepto que permite entonces en su análisis tomar en cuenta a los distintos subgrupos de hombres que se encuentran inmensos en actividades sexuales de índole homosexual, independientemente de su orientación sexual. Como mucha gente, las relaciones entre hombres y con las personas trans tienen una variedad de formas y pueden cambiar con el tiempo. Algunos tienen relaciones de largo plazo que son monógamas con su pareja estable, algunos tiene relaciones abiertas con su pareja (esto quiere decir que ambos acuerdan tener parejas sexuales adicionales a la relación de pareja), otros tienen citas y encuentros casuales. Los hombres sin pareja estable tienen amigos, parejas casuales que encuentran a través de amigos o en lugares de socialización, o también parejas anónimas, como aquellos que tienen encuentros en el Internet. Algunos se mantienen abstinentes por períodos de tiempo. Las relaciones de los pacientes con su pareja estable pueden cambiar con el tiempo, por lo que siempre es una buena idea preguntar. De todas maneras, los pacientes con pareja estable también pueden desear incluir a su pareja en las decisiones sobre el cuidado de su salud. Es importante no asumir que los pacientes monógamos con pareja estable, o que todas las parejas sexuales están involucrados emocionalmente con el paciente. Mantenga una actitud abierta y no emita juicios cuando discuta sobre las relaciones y parejas sexuales del paciente. Los hombres gay, trans, bisexuales y otros HSH que tienen relación de pareja estable con otro hombre utilizan algunos términos para describir a su pareja(s): amigo, amiga, amante, compañero, compañera, pareja. Otros le llaman esposo, esposa, marido, mujer, independientemente que en el país este tipo de parejas tenga reconocimiento legal o no. Escuche cuidadosamente como el paciente describe a su pareja, y es importante que como proveedor de cuidado de la salud se siente cómodo para hablar en esos términos. Si el paciente no da ninguna pista, use el término de pareja que usualmente es aceptado como una buena manera para comenzar. Los términos comúnmente usados en las relaciones sexuales casuales o anónimas, son: levante, punto, pesca. La terminología utilizada generalmente para este tipo de relaciones puede diferir a nivel individual en cada persona y pueden cambiar con el tiempo. Si usted no está seguro de que tipo de lenguaje utilizar, pregunta al paciente si prefiere que utilicen otro tipo de terminología. Page 5 of 15
Aspectos clínicos claves Mantener un actitud abierta y sin emitir juicios cuando se discute de las parejas sexuales. Escuchar como los pacientes se describen a sí mismos y sus parejas y usar su terminología. Los pacientes pueden estar o no estar involucrados emocionalmente con sus parejas sexuales. Pacientes con pareja estable tal vez no sean monógamos Page 6 of 15
Recomendaciones para las pruebas diagnósticas de ITS Aspectos clínicos claves Por qué es necesario considerar que los hombres gay, bisexuales, hombres que tienen sexo con hombres y personas trans se deben hacer las pruebas de detección de las ITS? Existe un alto índice de ITS en esta población Las ITS incrementan el riesgo de contraer y transmitir el VIH Las ITS a menudo no presentan síntomas Cuando los hombres gay, bisexuales, HSH y Trans deben hacerse pruebas diagnósticas o someterse a tratamiento para ITS? Las pruebas de ITS (VIH, Sífilis, gonorrea, etc) podrían aplicarse a todos los hombres gay, bisexuales, HSH, trans sexualmente activos incluyendo aquellos pacientes que utilizan de manera consistente el condón. En algunas ocasiones las pruebas diagnósticas son muy complejas o pueden no estar disponibles, por lo que el médico puede tratar al paciente en base a los síntomas que éste presente y lo que encuentre al examinarlo, algo conocido como abordaje sindrómico. Page 7 of 15
Recomendaciones para las pruebas sobre ITS en hombres gay, bisexuales, Trans y otros HSH Racionalización sobre las pruebas diagnósticas para hombres HG/BIS/HSH Existen múltiples rezones para que los HG/BI/HSH y las personas trans consideren hacerse de manera rutinaria pruebas de diagnóstico para ITS. La prevalencia de ITS en esta población es alta, así como la incidencia de VIH. En algunos estudios en Ecuador, los casos nuevos de VIH cada año en algunos grupos de HG/BIS/HSH llega a la alta cifra de 7,33% con una prevalencia del 18,56% (tasa de infección acumulada). La prevalencia en sífilis bordea el 25,8% con una incidencia de 11,33%. Estos datos fueron encontrados en un estudio de corte transversal-observacional que llevó a cabo la Fundación Ecuatoriana Equidad en colaboración con la Fundación Amigos por la Vida, entre marzo y junio del 2006, en el marco del Programa Internacional Integral para la Investigación en SIDA (Comprehensive International Program for the Research on AIDS CIPRA) bajo el patrocinio de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH) y la coordinación de la Asociación Civil Impacta Salud y Educación. Muchas ITS son típicamente asintomáticas, como las infecciones gonocócicas en la faringe y en el ano, otras infecciones colo-rectales (chlamydia, sífilis) o pueden presentar síntomas que son fácilmente confundidos con otras patologías (diarreas de origen bacteriano, viral), o que son mal diagnosticadas como el chancro y la sífilis. Asimismo, hay neoplasias del ano y del pene que se relacionan con infecciones por papilomavirus humano. La atención clínica primaria presenta una oportunidad única para proveer consejería y pruebas diagnósticas a los GBT/HSH. Por lo general, estos individuos buscan atención de su salud en médicos privados o se auto medican, y no se conoce cuántos de éstos solicitan servicios de atención médica en el sistema de salud público. La oferta de las pruebas de rutina a los clientes GBT/HSH se constituye en una oportunidad para aumentar el impacto de los esfuerzos de prevención de las ITS y el VIH/SIDA tanto a nivel local como nacional, facilitando el acceso a las mismas. Los beneficios se darán tanto para HG/BI/HSH/TRANS como para toda la población local. Pasos recomendados para las pruebas sobre ITS 1. Identificar a aquellos GBT/HSH sexualmente activos. El primer paso a seguir, previo a las pruebas sobre ITS, en la historia médica de este tipo de clientes es hacer una valoración del riesgo conduciendo una entrevista que tome en cuenta la realidad cultural del mismo, demostrando la sensibilidad suficiente para que éste hable claramente sobre sus comportamientos de riesgo con relación a las ITS y de la infección del VIH. Es más factible obtener la colaboración de estas personas si sienten que hay un genuino interés por llevar a cabo actos médicos que redundarán en su beneficio. Page 8 of 15
2. Pregunte sobre los síntomas consistentes que indicarían la presencia de una ITS. Tenga en cuenta que muchas de las ITS son asintomáticas, es importante encontrar cualquier síntoma por leve que sea. Los síntomas más comunes incluyen dolor para orinar, descarga uretral, escozor en la piel y prurito anorectal, dolor y descarga al defecar. También es importante examinar con cuidado el pene, testículos, prepucio, glande (retrayendo el prepucio) y el ano. Idealmente, debe practicarse también un tacto rectal. 3. Tome en cuenta la siguiente información para la prevención clínica de las ITS Pruebas (al menos dos veces al año) Para señales de ITS (inspección visual de la piel, boca, área anal y genital) Prueba de detección de la infección del VIH Prueba para Sífilis Prueba para gonorrea (en las áreas expuestas) Estas pruebas deben realizarse los GBT/HSH sexualmente activos, incluidos aquellos que aparecen con una historia clínica que indica el uso consistente del condón. Además se debe considerar para todos, incluyendo aquellos sin historia de infección por hepatitis o de vacunas: Vacunas de hepatitis Otras, como la del virus del papiloma humano cuando se encuentren disponibles para hombres (en la actualidad estas son exclusivas para las mujeres) 4. Consideraciones de otras pruebas sobre ITS Chlamydia trachomatis Todo GBT/HSH que presente uretritis debería hacerse la prueba para la detección de la clamidia. Sin embargo, esta prueba no es recomendada para aquellos pacientes que no presentan síntomas, debido a que la prevalencia de clamidia varía entre los diversos grupos de GBT/HSH; para esto, la prueba de detección de la clamidia debe considerarse dependiendo de cada caso en particular. Linfogranuloma Venéreo (LGV) Si bien en el Ecuador no existe mayor información e investigación sobre casos de LGV rectal, se recomienda a los médicos que atienden a HG/BI/HSH/TRANS considerar el LGV en el diagnóstico de síndromes compatibles (ejemplo, proctitis y proctocolitis) y al realizar la prueba para el diagnostico de la infección de la Chlamydia Trachomatis. Page 9 of 15
Virus del Herpes simplex (HSV) La infección por el virus del herpes simplex (HSV) puede ser común en GBT/HSH. Las personas que son infectadas con el HSV algunas veces tienen síntomas y otras veces no, pero el virus puede estar presente en las secreciones genitales aún sin síntomas. Tanto la infección sintomática como asintomática del HSV pueden incrementar el riesgo de transmitir o adquirir la infección por el VIH, en parte por la presencia de secreción de HSV. Para el análisis serológico para identificar la infección por HSV en GBT/HSH se utiliza un test específico para anticuerpos a la glycoproteina G del HSV, que debería ser considerada. Si la prueba de anticuerpos es positiva, especialmente para HSV-2, los pacientes deben ser informados que esto incrementa el riesgo de adquirir o transmitir la infección por el VIH. Ellos deberían ser orientados acerca de los síntomas del VHS, incluyendo sobre los síntomas leves o ataques severos de la infección, de tal manera, que ellos puedan aprender a reconocerlos. Uno de los objetivos fundamentales a recomendar, es que los pacientes se abstengan de cualquier contacto sexual durante el ataque severo o los episodios sintomáticos y usar condón para todos los contactos sexuales. Los pacientes sintomáticos pueden beneficiarse de terapia de contención y en ataques repetidos, de terapias supresivas. Virus del Papiloma Humano (HPV) No existe todavía una presentación comercial de alguna prueba aprobada para la detección de la infección por el HPV, inspección visual es suficiente para detectar verrugas causadas por el HPV. La historia natural del HPV y la eficacia de su tratamiento no se ha sido descrito a profundidad. En la actualidad no existen recomendaciones para realizar exámenes en hombres para las lesiones escamosas intraepiteliales (SIL). Existen casos en que estas infecciones devienen cánceres del pene y del ano. En la actualidad existen vacunas para prevenir infecciones por HPV, pero no han sido aprobadas para hombres, sólo para mujeres. Están pendientes estudios en este sentido. Aproximaciones a los diversos tipos de pruebas VIH Enzimo inmunoensayo (ELISA) y Western Blot (WB) Las pruebas de inmunoanálisis ligado a enzimas (ELISA), seguido por pruebas confirmatorias de Western Blot (WB), se mantienen como una de las pruebas estándar para la detección de anticuerpos contra el VIH y requiere una toma de sangre. Los resultados de esta prueba por lo general estén disponibles en una o dos semanas. Pruebas Rápidas Page 10 of 15
Desde el 2002, la aplicación de pruebas rápidas para exámenes de VIH fueron aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration, entidad reguladora de medicamentos de los EEUU) y su uso es exclusivo de clínicas, centros médicos, unidades hospitalarias y centros de asesoría de pruebas voluntarias debidamente autorizados. No son de uso doméstico. Para las pruebas rápidas puede usarse sangre completa, por punción en un dedo o venipunción. Los resultados se obtienen a los 20 minutos (no menos de 20 minutos y no más tarde de 40 minutos), dependiendo del tipo de prueba. La sensibilidad y especificidad reportada de las pruebas rápidas superan el 99%. Sin embargo, es importante tener en cuenta que todos los resultados reactivos requieren de confirmación. Los pacientes deben recibir consejería pre y post realización de la prueba. Según el CDC de Atlanta Las pruebas rápidas reactivas deben se confirmadas por Western Blot (WB) o por Inmunofluorescencia (IFA), incluso si una prueba de Elisa subsecuente da un resultado no reactivo. Si los resultados dieran negativo o indeterminado, la siguiente prueba deber realizarse a través de la toma de muestra 4 semanas después de resultado reactivo de la prueba rápida (CDC. Notice to Readers: Protocols for Confirmation of Reactive Rapid HIV) Sífilis (Treponema pallidum) El RPR (rapid plasma regain) es la prueba de laboratorio requerida para el test de la sangre. Las pruebas positivas de RPR deben ser confirmadas con el test de hemoaglutinación de la partícula de Treponema palladium (TP-HA) o el test de absorción fluorescente de anticuerpos del Treponema (FTA-ABS). Otras pruebas diagnósticas recomendadas para la sífilis, incluyen enzimo inmunoensayo (ELISA), Western blot y Reacción en cadena a la polimerasa (PCR). Gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) Pruebas en todas las áreas expuestas a gonorrea. Uretra: Realizar cultivo uretral o pruebas de amplificación de ácido nucleico uretral/orina (NAAT). A los cultivos para uretritis sintomática debe añadírsele un test de sensibilidad a los antibióticos, con la finalidad de descartar la resistencia a los antibióticos en el paciente. Faringe: realizar cultivo Ano: Realizar cultivo como única prueba recomendada para evaluar el recto Clamidia (Chlamydia trachomatis) Aunque se desconoce la prevalencia de la infección por clamidia en GBT/HSH y otros HSH, es necesario que se considere evaluar la uretra y el ano en caso de exposición. Page 11 of 15
Uretra: La prueba más sensible para la detección de Clamidia es el test de amplificación ácido nucleico uretral/orina (NAAT) 2. Faringe: Realizar cultivo. Ano: Realizar cultivo como única prueba recomendada para evaluar el recto Vacunas para hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Los HG/BI/TRANS y otros HSH susceptibles a la hepatitis A por su mecanismo de transmisión de boca a ano. Aquellos que no tienen historia de infección o vacuna deben recibir la vacuna de hepatitis A. No es necesario recomendar la prueba de hepatitis A como rutina antes de la vacuna. Aunque en el Ecuador no existen estudios sobre la prevalencia de hepatitis A en estos subgrupos de hombres, esto no debe constituirse en una barrera para la vacunación de estas personas sino se llegase a considerar pruebas de hepatitis A antes de la aplicación de la vacuna. En este caso si se hace una prueba prevacunación, la vacuna debe aplicarse al mismo tiempo que el test serológico. No la hay la posibilidad de algún daño en las personas que han sido inmunizadas. Se recomienda no realizar una prueba serológica post-vacuna. El estudio serológico de la hepatitis B requiere una sola muestra de sangre pero incluye tres análisis: HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B) HBsAb o anti-hbs (anticuerpo de superficie de la hepatitis B) HBcAb o anti-hbc (anticuerpo del núcleo de la hepatitis B) Se necesita los tres análisis de sangre para determinar su diagnóstico. Análisis del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) Este análisis se usa para detectar la presencia del virus. Un resultado "positivo" o "reactivo" en el análisis de HBsAg indica que la persona está infectada con el virus de la hepatitis B, lo cual puede significar una infección "aguda" o "crónica". Las personas infectadas pueden propagar el virus a otros a través de su sangre y otros fluidos corporales infectados. Análisis del anticuerpo de superficie de la hepatitis B (HBsAb o anti-hbs) Un resultado "positivo" o "reactivo" en el análisis de HBsAb (o anti-hbs) indica que la persona ha reaccionado favorablemente a la vacuna contra la hepatitis B o se ha recuperado de una infección aguda de hepatitis B. Este resultado indica que usted es inmune a futuras infecciones de hepatitis B y ya no ocasiona el contagio. Este análisis no se incluye entre los estudios rutinarios que realizan los bancos de sangre. 2 Esta prueba es solamente recomendada para muestras de orina, uretra, cervical, pero no para muestras de ano y faringe Page 12 of 15
Análisis del anticuerpo del núcleo de la hepatitis B (HBcAb) El HBcAb es un anticuerpo que forma parte del virus y no ofrece protección. Un resultado "positivo" o "reactivo" en el análisis de HBcAb (o anti-hbc) indica una infección previa o actual, pero también podría ser un falso positivo. La interpretación del resultado de este análisis depende de los resultados de los otros dos análisis. Si aparece con el anticuerpo protector de superficie (HBsAb o anti-hbs positivo), indica infección previa y recuperación. En las personas con infección crónica, generalmente aparece con el virus (HBsAg positivo). La vacuna puede ser aplicada al mismo tiempo que se realice el test serológico, como inmunización no causa daño en personas previamente infectadas (incluyendo aquellos con infección crónica) o personas que han sido vacunadas. Todos los hombres susceptibles a la infección por hepatitis B deben completar las 3 dosis de vacuna. Todas las personas que tienen inmunocompromiso y las parejas sexuales de personas con infección crónica de hepatitis B deben realizarse pruebas post-vacuna. Estas pruebas deben realizarse en uno o tres meses después de la tercera dosis de la vacuna. Recomendaciones de Pruebas de Tamizaje para GBT/HSH con diagnóstico de VIH Se deben recomendar como pruebas de rutina para gonorrea, clamidia, sífilis y herpes genital para hombres gay, bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres que viven con el VIH como parte del cuidado primario de su infección por el VIH. Las recomendaciones de la realización de pruebas para la detección de las ITS en GBT/HSH incluye también el sondeo periódico o historia sobre el uso de substancias (incluye el alcohol). El tamizaje es recomendable al menos un par de veces por año. Este grupo puede recibir vacunas para la hepatitis A y B (si no cuentan con evidencia sexológica de inmunidad o hepatitis crónica) Page 13 of 15
Pruebas recomendadas para las ITS en HG/BI/TRANS/HSH Todos los pacientes al menos una vez al año: Valoración de riesgo: Historia sexual y sobre uso de substancias Valorar signos y síntomas de ITS HSH en bajo riesgo 2 HSH en alto riesgo 2 Pruebas para VIH, sífilis y gonorrea, incluyendo áreas expuestas 3 Considerar por una vez prueba para HSV-2 5 Proveer la consejería apropiada Pruebas de VIH, sífilis y gonorrea, incluyendo áreas expuestas 3 Considerar prueba para chlamydia 4 Considerar pruebas para HSV-2 5 Proveer la consejería apropiada Dependiendo del nivel del caso referir a centros de consejeria sobre abuso de alcohol y substancias Evaluación periódica del riesgo En alto riesgo Pruebas cada 3-6 meses para VIH, Sífilis y Gonorrea, incluyendo áreas expuestas 3 Considerar pruebas para Clamidia cada 3 a 6 meses 4 Considerar prueba para HSV-2 cada 6 a 12 meses si inicialmente da negativo 5 Proveer Consejería apropiada Dependiendo del nivel del caso referir a centros de consejeria sobre abuso de alcohol y substancias 1 Sin historia de infección de hepatitis o vacuna 2 indicators Indicadores de bajo riesgo incluye relaciones mutuamente monógamas con una pareja no invectada o uso consistente del condón, o no anales. Indicadores de alto riesgo, incluye: relaciones sexuales con múltiples parejas o parejas anónimas resultados de encuentros en cines porno, baños públicos, parques, citas a través del Internet, relaciones sexuales acompañadas por el uso de alcohol y drogas, sexo anal sin protección Hay que tomar en cuenta que existe siempre posibles transiciones entre bajo y alto riesgo y viceversa, por eso es importante mantener la valoración de riesgo siempre en cada consulta. 3, 4 uretra: Cultivo uretral or uretral/orina NAAT; Faringe: cultivo en caso de sexo oral-genital; Ano: cultivo en caso sexo anal receptivo 5 usar el tipo de serología especificada Page 14 of 15
Referencias 1. Fenway Community Health, Prevention and Management of Sexually Transmitted Diseases in Men who have sex with Men: A toolkit for Clinicians, Boston. EEUU. First Edition. March 2005 2. Onusida, Ligasida, Asical. Estrategias y Lineamientos para la acción en VIH y SIDA con HSH. Bogotá. Colombia. 1999 3. IMPACTA-Perú. Taller Macroregional de Capacitación Médica Periódica. Área de Laboratorio. Perú 2004 4. Impacta, Equidad, NIH/EEUU. Resumen Resultados preliminares sobre el Estudio de Vigilancia Centinela de Tercera Generación sobre el VIH/SIDA en HSH en alto riesgo de adquirir la infección por VIH. Perú/Ecuador.2006 Page 15 of 15