Estimad Padre/Guardian: Ls niñs necesitan cmida saludable para aprender. Las Escuelas Publicas de Wyming frecen cmida saludable en la escuela cada día. Ls estudiantes pueden cmprar su almuerz pr 1.85 y más y desayun pr 1.35. Sus niñs pueden calificar para recibir cmida gratis a preci reducid. Nstrs vendems almuerzs a precis reducids pr.40 y desayun pr.30. Si el medic ha determinad que su niñ(a) tiene una discapacidad y la discapacidad le previene de cmer la cmida regular esclar, la escuela hará cualquier substitución recmendada pr un medic sí ningún cst adicinal. Para más infrmación, pr favr cmuníquese cn el Servici de Cmida al 616-530-7522. La declaración del medic, incluyend la dieta recmendada y/ substitución, se debe de mandar al departament de servicis de cmida de su escuela. 1. Necesit llenar una aplicación para cada niñ(a)? N. Llene la aplicación para recibir cmida gratis reducida. Utilice una Aplicación Familiar para Cmida Esclar Gratis Reducida para tds ls estudiantes en su hgar. Nstrs n pdems aprbar una aplicación que n esté cmpleta, así que asegúrese de llenar tda la infrmación requerida. Regrese la aplicación cmpleta a: El Servici de Cmida de las Escuelas Publicas de Wyming, 2181 Prairie Parkway, Wyming, MI 49519. 2. Quién puede btener cmida gratis? Ls niñs que reciben cupnes de cmida (Fd Stamps) FIP, FDPIR y la mayría de ls niñs en hgares temprales pueden recibir cmida gratis sin imprtar su ingres. Adicinalmente, sus niñs pueden recibir cmida gratis si el ingres de su hgar se encuentra entre ls límites de las Pautas Federales de Ingres. 3. Ls niñs sin hgar e inmigrantes pueden btener cmida gratis? Pr favr, llame a Paula Skg, 616-530-7550, crdinadra para persnas sin hgar emigrantes para saber si su(s) niñ(s) califica(n), si es que tdavía n se le ha infrmad que califiquen para btener cmida gratis. 4. Quién puede btener cmida a preci reducid? Ls niñs pueden btener cmida a baj preci si su ingres en el hgar esta dentr las pautas del preci reducid en la Tabla Federal de Ingres demstrad en esta aplicación. 5. Deb de llenar una aplicación si he recibid una carta departe de la escuela en este añ indicand que mis niñs han sid aprbads para recibir cmida gratis de preci reducid? Pr favr, lea la carta que recibió cuidadsamente y siga las instruccines. Llame a la escuela al 616-530-7522 si tiene alguna pregunta. 6. Y bteng WIC. Puede(n) mi(s) niñ(s) recibir cmida gratis? Ls niñs en hgares que participan en WIC pueden ser elegibles para recibir cmida gratis de preci reducid. Pr favr, llene una aplicación. 7. Revisarán la infrmación que y prvea? Si, pdríams pedirle que envíe prueba pr escrit. 8. Si y n calific ahra, pued aplicar después? Sí. Usted puede aplicar en cualquier mment durante el añ esclar si el tamañ de su familia aumenta, si el ingres disminuye si usted empieza a recibir estampillas de cmida, FIP, FDPIR, u trs beneficis. Si usted pierde su trabaj, sus niñs pdrían recibir cmida gratis reducida. 9. Qué sucede si y n esty de acuerd cn la decisión de la escuela en cuant a mi aplicación? Usted debe de hablar cn ls ficiales de la escuela. Usted también puede pedir una audiencia llamand escribiend a: Dn Hebeler, 2181 Prairie Parkway, Wyming, MI 49519 al 616-530-7570. 10. Pued aplicar si alguien en mi hgar n es ciudadan de ls Estads Unids? Sí. Usted sus niñs n tienen que ser ciudadans de ls Estads Unids para calificar para recibir cmida gratis reducida. 11. A quienes deb de incluir cm miembrs de mi hgar? Usted debe de incluir a tdas las persnas que viven en su hgar, ya sean parientes n (tales cm abuels, trs parientes, amigs). Usted debe de incluirse y a tds ls niñs quienes viven cn usted. 12. Qué sucede si mi ingres n siempre es el mism? Pnga la cantidad que nrmalmente recibe. Pr ejempl, si usted nrmalmente recibe 1000 cada mes, per el mes pasad perdió alg de trabaj y slamente recibió 900, pnga que usted recibe 1000 al mes. Si usted nrmalmente trabaja tiemp extra, inclúyal, per n, si slamente l hace algunas veces. 13. Nstrs estams en la milicia: tenems que incluir nuestra pensión cm ingres? Si su vivienda es parte de una Iniciativa de Privatización Militar, n incluya su pensión de vivienda cm ingres. Otras pensines se deben de incluir en su ingres ttal. 14. Que sucede si mi niñ(a) n tiene segur medic? Sus niñs pdrían calificar para recibir asegur medic a baj cst gratis a través del prgrama MIChild y Healthy Kids. Para aplicar en la red, ir a www.michigan.gv/michild llamar al 1-888-988-6300 para ayuda para pedir una aplicación. Para más infrmación, puede llamar al Servici de Cmida al 616-530-7522. Regrese esta frma a: las Escuelas Publicas de Wyming, Dept. De Servici de Cmida, 2181 Prairie Parkway, Wyming, MI 49519. 6/09 Pagina 1
Instruccines para la Aplicación: Sus niñs pdrían calificar para recibir cmida gratis reducida si el ingres de su hgar se encuentra dentr de ls límites de esta tabla. Si usted está aplicand para un NIÑO ADOPTIVO, siga estas instruccines: Ttal de Tamañ Familiar Anual Mensual Ds Veces pr Mes Cada Ds Semanas Semanal 1 20,036 1,670 835 771 386 2 26,955 2,247 1,124 1,037 519 3 33,874 2,823 1,412 1,303 652 4 40,793 3,400 1,700 1,569 785 5 47,712 3,976 1,988 1,836 918 6 54,631 4,553 2,277 2,102 1,051 7 61,550 5,130 2,565 2,368 1,184 8 68,469 5,706 2,853 2,634 1,317 *Pr cada miembr adicinal añadir: 6,919* 577* 289* 267* 134* Parte 1: Marque la Casilla y escriba el us de ingres mensual del niñ, si hay algun. Parte 2: Ignre esta parte. Parte 3: Utilice una aplicación pr separad para cada niñ adptiv. Escriba el nmbre del niñ, nmbre de la escuela y el grad. Parte 4: Ignre esta parte. Parte 5: Firme y escriba la fecha en la frma. N es necesari un númer de segur scial. Parte 6: Cnteste esta pregunta si usted l desea. Parte 7: Cnteste esta pregunta si usted l desea. Si usted está aplicand para un niñ sin hgar, migrante fugad, marque la casilla aprpiada y cmuníquese cn un Oficial para ls Desamparads Crdinadr para ls Migrantes. Llene la aplicación siguiend las instruccines para TODOS LOS DEMAS HOGARES. Si tds en su hgar reciben Estampillas para Cmida, FIP, FDPIR, siga estas instruccines: Parte 1: Ignre esta parte. Parte 2: Ignre esta parte. Parte 3: Escriba en lista el nmbre del estudiante, escuela, grad, marque Si y escriba el númer del cas. Parte 4: Ignre esta parte. Parte 5: Firme y escriba la fecha en la frma. N es necesari un númer de segur scial. Parte 7: Cnteste esta pregunta si l desea. TODOS LOS DEMAS HOGARES, incluyend ls hgares que reciben WIC, sigan estas instruccines: Parte 1: Ignre esta parte. Parte 2: Marque la casilla aprpiada, si hay alguna. Parte 3: Escriba en lista el nmbre de cada estudiante, la escuela y el grad. Parte 4: Siga estas instruccines para reprtar el ttal del ingres del hgar del mes pasad. Clumna 1- Nmbre: Escriba una lista del nmbre y apellid de cada persna que vive en su hgar, familiar n (tal cm abuels, trs familiares amigs). Usted debe de incluirse a sí mism y a tds ls niñs que viven cn usted. Asegúrese de incluir a tds ls estudiantes apuntads en la Parte 3. Adjunte tra página si es necesari. Clumna 2- Ingres en Brut: Al lad del nmbre y apellid de cada persna escriba el tip de ingres recibid el mes pasad. Al lad de cada cantidad circule la frecuencia cn la que cada persna l btuv (semanal, cada tra semana, ds veces al mes mensual). Ganancia del Trabaj: Escriba el ingres en brut que cada persna ganó en su trabaj. Est n es l mism que el pag que se lleva a casa. El ingres en brut es la cantidad ganada antes de ls impuests y tras deduccines. El ingres Net debe ser reprtad SOLAMENTE para negcis de aut-prpiedad, granja ingres de arrendamient. Td tr ingres: Escriba la cantidad que cada persna btuv el mes pasad de parte del welfare, pensión infantil y pensión alimenticia en la segunda clumna. Escriba la cantidad que cada persna btuv el mes pasad departe de pensines, jubilación y Segur Scial en la tercera clumna. Escriba tdas ls demás recurss de ingres en la cuarta clumna. Td ingres adicinal incluye Cmpensación Labral, desemple, beneficis de huelga, Ingres Suplementari de Seguridad (SSI), Beneficis de Veterans (beneficis VA), beneficis de discapacidad, cntribucines regulares de persnas que n viven en su hgar, y CUALQUIER OTRO INGRESO. Si la persna n tiene ingres algun, circule NO en la última clumna Circule si NO hay ingres. Parte 5: Un adult del hgar debe de firmar y fechar la frma y escribir el númer del segur scial marcar la casilla N teng un númer de segur scial. Parte 6: Ignre esta parte. Parte 7: Cnteste esta pregunta si l desea. 6/09 Pagina 2
Cmpartiend Infrmación cn Otrs Prgramas Estimad Padre /Guardián: Su niñ(a) pdría calificar para trs prgramas, basad en la infrmación que usted ns di en su Aplicación Esclar Familiar para Cmida Gratis Reducida. Para ls siguientes prgramas, nstrs debems tener su permis para cmpartir su infrmación. El enviar este frmulari n cambiara el que su niñ(a) btenga cmida gratis reducida. Si! Quier que ls ficiales esclares cmpartan infrmación de mi Aplicación Esclar Familiar para Cmida Gratis Reducida cn el Prgrama Atlétic. Si! Quier que ls ficiales esclares cmpartan infrmación acerca de mi Aplicación Esclar Familiar para Cmida Gratis Reducida cn ls Prgramas de Educación de Veran. Si! Quier que ls ficiales esclares cmpartan infrmación de mi Aplicación Esclar Familiar para Cmida Gratis Reducida cn ls Prgramas Después de Escuela. Si usted marc SI en cualquiera tdas las casillas de arriba, llene ls frmularis abaj. Su infrmación se cmpartirá slamente cn ls prgramas que usted marc. N! NO QUIERO que la infrmación de mi Aplicación Esclar Familiar para Cmida Gratis Reducida se cmparta cn cualquiera de ests prgramas. Si usted marc N, deténgase aquí. Usted n necesita llenar enviar este frmulari. Su infrmación n se cmpartirá. Firma del Padre/Guardián: Fecha: _ Nmbre en letra de mlde: Dirección: Para más infrmación, usted puede llamar a ls Servicis de Cmida al 616-530-7522. Regrese este frmulari a: Servicis de Cmida 2181 Prairie Parkway Wyming, MI 49519 Declaración n-discriminatria: Est explica que hacer si usted cree que ha sid tratad injustamente. De acuerd cn la ley Federal y la póliza del Departament de Agricultura de ls Estads Unids, esta institución tiene prhibida la discriminación en la base de raza, clr, rigen nacinal, gener, edad, discapacidad. Para entablar una demanda pr discriminación, escriba al USDA, Directr, Office f Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washingtn DC 20250-9410 llame al (800) 795-3272 202-720-6382 (TTY). USDA es un prveedr y emplead de prtunidad ecuánime. 6/09 Pagina 3
SM-4458-C Rev 5/07 Parte 1 -Niñ Adptad Aplicacin Familiar para Cmida Esclar Gratis Reducida SI Utilizar una aplicacin pr SEPARADO para cada NIÑO ADOPTADO Parte 2 - Sin Hgar Emigrante Fugad Si el niñ pr el cual esta aplicand n tiene hgar, es emigrante, fugad marque la casilla aprpiada y llame al: Crdinadr del distrit/escuela para Persnas sin Hgar Emigrantes al 616-530-7550. **Gast mensual del niñ si n hay dispnible, escribir 0. Parte 3 -Nmbres de tds ls niñs en el hgar en la escuela el nmbre de UN Niñ adptad en la escuela Nmbre de la Recibe el niñ Estampillas de Cmida/FIP/FDPIR? Nmbre del Estudiante Escuela Grad Si respnde "SI," debe dar el numer de cas.* NO SI # cas NO SI # cas NO SI # cas NO NO SI # cas SI # cas NO SI # cas *Numer de la Tarjeta Bridge y de Medicaid slamente NO SON NUMEROS ACEPTABLES de cas, usted debe cmpletar la Parte 4. Si di el numer de cas de estampillas/fip/fdpir de CADA niñ, vaya a la Parte 5. Parte 4- Ingres Ttal del Hgar -Debe de decirns cuant y CIRCULAR cuan amenud l recibe. Pensines, Nmbre Pag del Trabaj Asistencia publica, jubilacin, Segur Incluya a tds en el hgar (antes de impuests) pensin, manutencin Scial Td Ingres Adicinal Circular si NO hay Ingres Ejempl: Jane De 100 500 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 Semanal 2 veces al mes Semanal 2 veces al mes Semanal 2 veces al mes Semanal 2 veces al mes 0 7 Semanal 2 veces al mes Semanal 2 veces al mes Semanal 2 veces al mes Semanal 2 veces al mes 0 8 0 9 0 10 0 Parte 5 - Firma y Numer de Segur Scial (Un miembr adult del hgar debe firmar.) Si la Parte 4 esta cmpleta, el adult que firma la frma debe tambien dar su Numer de Segur Scial marcar la casilla de "N teng Numer de Segur Scial". (Ver la Declaracin del Acta de Privacidad al revers de esta pagina.) Y certific (prmet) que tda la infrmacin en esta aplicacin es verdadera y que td el ingres ha sid reprtad. Entiend que la escuela recibirá fnds Federales basad en la infrmacin dada. Entiend que ficiales esclares pdrian verificar (revisar) la infrmación. Dirección Ciudad Códig Pstal Cndad Teléfn del Hgar Numer de Teléfn del Trabaj E-mail (pcinal) *Firmar aqui: X_ Nmbre:Fecha: *Numer del Segur Scial del Adult: 1 f 2 N Teng Numer de Segur Scial
SM-4458-C Rev 5/07 Parte 6-Niñs Adptads Pr l general niñs ls adptads sn elegibles para cmida gratis sin imprtar su ingres Numer de Licensia del Hgar de Adpcin: (pcinal) _A. La agencia de asistencia publica crte es legalmente respnsible pr el niñ y el hgar de adpcin, de hech, una extencin de la agencia de asistecia de la crte. _B. El niñ es residente de un hgar institucin residencial licenciada cm "Grup de Adpción". **Slamente el diner para gasts del niñ adptad se cuenta cm ingres en esta aplicacin. N incluya diner de trabajs de medi tiemp diner cacinal cm: rutas de periódic y de niñera. Si tiene alguna pregunta, pr favr cmuniquese cn la escuela. Parte 7 - Identidad Racial/Etnica del Niñ (Opcinal) Marque una mas indentidades raciales: _Indi American Nativ de Alaska _Asiatic _Negr Afr-American _Blanc _Nativ Hawaiian u Otra Isla Pacifica _Otr Marque una identidad etnica: _Hispan Latin _N Hispan / n Latin Infrmación del Acta de Privacidad: Numer de Segur Scial El Acta Nacinal Esclar Richard B. Russell requiere la infrmación en esta aplicación. Usted n tiene que dar la infrmación, per si n la da, n pdems aprbar a su niñ para recibir cmida gratis/ reducida. Usted debe incluir el numer de segur scial del miembr adult del hgar quien debe firmar esta aplicación. El númer de segur scial n es requerid cuand usted aplica departe de un niñ adptad si esta en el Prgrama de Estampillas de Cmida, Asistencia Tempral para Familias Necesitadas (TANF) númer de cas del Prgrama de Distribución de Cmida en Reservacines Indias (FDPIR) u tr identificante FDPIR para su niñ cuand usted indique que el miembr adult del hgar quien firma la aplicación n tiene un númer de segur scial. Usarems su infrmación para determinar si su niñ califica para recibir cmida gratis reducida y para la administración e impsición de ls prgramas de almuerz y desayun. Nstrs PODRIAMOS cmpartir su infrmación de elegibilidad cn prgramas de educación, salud, y nutrición para ayudarls en la evaluación, fundación para determinar ls beneficis para sus prgramas, revisión auditrial del prgrama e impcisión de la ley pr ls ficiales para ayudarles a investigar vilacines de las reglas del prgrama. Declaracin de N-Discriminación: Est explica que hacer si cree haber sid tratad injustamente De acuerd cn la ley Federal y la Póliza del Departament de Agricultura de ls EU, se prhibe que esta institución discrimine en la base de raza, clr, rigen nacinal, sex, edad, discapacidad. Para hacer una demanda pr discriminación, escriba al USDA, Directr, Office f Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washingtn DC 20250-9410 llame al (800) 795-3272 (202) 720-6382 (TTY). USDA en un prveedr y empleadr de prtunidad equitativa. Verificacin - Est es para us esclar slamente. Date Selected fr Verificatin: Sample Selectin: Respnse Due frm Husehld: Fcused _Randm Secnd Ntice Sent: Fd Stamp/FIP Eligibility: _Basic Incme Verificatin Result: _Nt Cnfirmed _Mnthly _Yearly _Free t Reduced Cnfirmed: _Wage Stubs _Free t Paid _Fd Stamp Office _Written Dcuments _Reduced t Free _Ntice f Eligibility _Cllateral Cntact _Reduced t Paid _ATP Card issued mnthly _Agency Recrds _N Change _Other_ Reasn Fr Eligibility Change: Cnfirming Official's Signature: Date: Incme Fllw-up Official's Signature:_ Date: _Husehld Size _Refused t Cperate Date Adverse Ntice Sent: _Other 2 f 2