NOVEDADES EN IMPLANTES DENTALES

Resumen divulgativo. NOVEDADES EN IMPLANTES DENTALES ; ; Dr.Juan Blanco; Resumen elaborado por: Marta Peña Universidad Internacional de Cataluña (UIC) Javier Vilarrasa Máster en Periodoncia

RESUMEN La implantología a lo largo de los años ha sufrido una gran evolución. En la actualidad, los pacientes demandan soluciones rápidas y estéticas, que garanticen resultados clínicos estables a largo plazo. Con este objetivo, la industria está desarrollado nuevos diseños y materiales que optimizan los tratamientos con implantes dentales. El uso de implantes inmediatos, la colocación de implantes cortos y de implantes zirconia son algunos de los ejemplos que demuestran que la implantología actual está avanzando sin freno. Además, existen nuevas estrategias en tratamientos reconstructivos basados en una correcta planificación en 3D y en tomas de injertos autológos intraorales menos traumáticos. FICHA Encuentro científico: Sepa Valencia 2016 50ª SEPA REUNIÓN ANUAL Autores del Resumen: Marta Peña Javier Vilarrasa Universidad Internacional de Cataluña (UIC) Máster en Periodoncia Director del Programa: Dr. José Nart Coordinador SEPA: Dra. Paula Matesanz Vocal Formación Junta Directiva SEPA Los implantes dentales son diferentes a los dientes naturales. Explicación: Los dientes naturales presentan un periodonto de soporte formado por cemento, hueso y ligamento periodontal y una longitud radicular determinada en cada diente. Sin embargo, los implantes dentales están desprovistos de ligamento periodontal y de cemento por lo que presentan menor vascularización y menor capacidad de defensa. Las longitudes de los implantes también son diferentes a las de las raíces de los dientes naturales por lo que la capacidad de soportar la carga puede verse alterada. Mensaje para el paciente: Para garantizar la función original de la boca, ha de intentarse mantener el diente natural en boca siempre que el plan de tratamiento previsto lo justifique. La cantidad de hueso remanente no es nuestro criterio principal para colocar implantes. Explicación: Tras la extracción dental, el alveolo presenta unos cambios dimensionales que originan una reducción en la cantidad de hueso a nivel vertical y horizontal. En caso de disponibilidad ósea, no existe necesidad de optar por los implantes más largos y más anchos. Si ésta reabsorción ósea puede limitar la colocación de implantes, se deberían emplear implantes más cortos y, si es posible más estrechos, para reducir la necesidad de realizar procedimientos adicionales. Mensaje para el paciente: Los implantes cortos deben ser empleados de manera rutinaria por el clínico independientemente de la cantidad de hueso. Estos implantes muestran buenos resultados de supervivencia y de osteointegración a corto y medio plazo, además de presentar un menor número complicaciones, una morbilidad inferior, un tiempo de tratamiento reducido y un menor coste adicional que si se emplean técnicas alternativas.

FICHA + El tratamiento implantológico en 2016 consiste en colocar el menor número de implantes y de menor diámetro. Explicación: Existe un cambio de paradigma en la implantología actual. En primer lugar, la tendencia es colocar un menor número de implantes. La posibilidad de usar prótesis parcial fija sobre implantes o cantilevers reduce la necesidad de colocar un implante por diente como se hacía antes del desarrollo de la técnica y los materiales. En segundo lugar, la tendencia también es colocar implantes de diámetro estrecho. Estos implantes muestran mayor simplicidad quirúrgica y mejor mantenimiento de los tejidos periimplantarios. La rugosidad juega un papel importante pudiendo reducir el riesgo a fractura que presentan. Mensaje para el paciente: Por cada diente perdido no necesariamente se debe colocar un implante. Si se colocan implantes más estrechos se puede reducir el riesgo de realizar procedimientos adicionales resultando en menos coste y complicaciones para el paciente. Los implantes de zirconia son una gran alternativa a los implantes de titanio pero aún es prematuro recomendarlos en la práctica clínica diaria. Explicación: Los implantes de zirconia presentan una buena osteointegración en estudios preclínicos pero los resultados no son tan predecibles en estudios clínicos, mostrando alrededor de 1.5 mm de pérdida ósea crestal. Presentan buena estética. Sin embargo, estos implantes pueden perderse de forma aséptica, una complicación común en estos implantes. Mensaje para el paciente: Si existe alergia o rechazo al titanio o alta demanda estética, se pueden usar estos implantes cerámicos libres de metales. En los implantes inmediatos el grosor de la tabla ósea vestibular y la posición del implante en las tres dimensiones del espacio son factores imprescindibles. Explicación: Previo a la colocación de implantes inmediatos, es imprescindible hacer una buena planificación del caso. Todo implante debe ser guiado protésicamente, pero si nos encontramos ante una tabla vestibular fina y este queda posicionado a vestibular no deberá colocarse ya que de ser así, no habrá espacio para la formación del coágulo, y por lo tanto habrá mayor riesgo de dehiscencia ósea; es decir, mayor riesgo de lograr un resultado adecuado. Mensaje para el paciente: No siempre es posible colocar un implante inmediato, para ello el clínico debe valorar una serie de factores anatómicos/biológicos y quirúrgicos/protésicos.

FICHA + Los implantes inmediatos son una técnica predecible siempre y cuando se realice una buena selección del caso. Explicación: Aquellos pacientes con una tabla vestibular intacta y biotipo gingival grueso tratados mediante cirugía con colgajo, desinfección del alveolo, relleno del gap, implantes de diámetro reducido con estabilidad primaria (>30N/cm>60ISQ), injerto de tejido conectivo, y carga inmediata demuestran un riesgo limitado de recesión mediofacial. Mensaje para el paciente: Si se realiza una buena selección del caso se disminuye el riesgo de problemas estéticos. El injerto de hueso autólogo del área retromolar debe recogerse mediante una guía quirúrgica diseñada para cada individuo. Explicación: La recogida de hueso autólogo de la zona retromolar mediante una guía quirúrgica diseñada para cada caso permite que esta sea una técnica segura, sin verse influenciada por la habilidad del operador. Mensaje para el paciente: En ocasiones es necesario recurrir a otras zonas de la región oral para la recogida hueso propio, permitiendo esta técnica una mejor planificación y menor trauma. INFORME 1. IMPLANTES CORTOS Y ESTRECHOS. Christoph Hämmerle Situaciones clínicas que conllevan un reto biomecánico para los implantes Cantilevers sobre implantes La literatura muestra que los cantilevers sobre implantes no parecen afectar las tasas de supervivencia ni el nivel óseo marginal a 5 años de seguimiento en comparación a prótesis sobre implantes sin cantilvers. No obstante, los cantilevers suelen presentar mayor tasa de complicaciones técnicas. Por tanto, puede decirse que lo que los cantilevers sobre implantes no afectan a la osteointegración. Proporción corona-implante Los estudios han demostrado que no existen diferencias estadísticamente significativas en la tasa de supervivencia ni en las complicaciones biológicas de los implantes cuando aumenta la proporción corona-implante. Por lo que lo que una proporción corona-implante desfavorable no conlleva a una pérdida de osteointegración de los implantes.

Implantes cortos No existe un consenso en la literatura sobre cuántos milímetros necesita un implante para ser considerado como corto. Al igual que las dos situaciones clínicas anteriores, los implantes cortos no parecen afectar a la osteointegración. Se ha descrito que implantes de 6 mm de longitud presentan tasas de supervivencia similares a los implantes de 10 mm de longitud sin existir diferencias en el nivel óseo marginal a 3 años de seguimiento. La rugosidad de estos implantes cortos sí que podría jugar un papel importante en la osteointegración pero se requieren estudios con mayor tiempo de seguimiento para emitir una conclusión. Implantes cortos y sus alternativas terapeúticas Existen otras situaciones clínicas con escasa cantidad de hueso remanente en altura donde el clínico debe tomar la decisión de colocar un implante corto o llevar a cabo otras alternativas terapéuticas como la realización de cantilevers, de elevaciones de seno con ventana lateral o con osteotomos en la arcada maxilar y de regeneraciones óseas verticales en la arcada mandibular (regeneración ósea guiada, injertos en bloque, distracción osteogénica). No existen grandes diferencias en la tasa de supervivencia y en el nivel del hueso marginal entre implantes cortos y las otras alternativas terapéuticas mencionadas. Sin embargo, los implantes cortos conllevan menor morbilidad, menor número de complicaciones, menor tiempo de tratamiento, un coste adicional menor y mayor facilidad de explantación si esta se requiere. Implantes estrechos Los implantes de titanio de diámetro reducido presentan un mejor mantenimiento de los tejidos periimplantarios, una menor necesidad de aumento óseo, un menor riesgo menor de dañar las estructuras adyacentes y un mayor deseo para los dentistas por la simplicidad quirúrgica. No obstante, presentan un mayor riesgo a la fractura. Para sobreponer esta limitación, la modificación de la superficie del implante (por ejemplo, una superficie compuesta por una aleación de titanio y zirconio) puede mejorar las características mecánicas de este. Conclusiones Las tres situaciones clínicas desafiantes a nivel biomecánico como cantilevers, proporción corona-implante desfavorables e implantes cortos no se asocian con una mayor pérdida de osteointegración de los implantes El uso de un menor número de implantes y de implantes cortos permite reducir costes, tiempo de tratamiento y morbilidad para el paciente

Los implantes estrechos de titanio-zirconio se muestran igual de efectivos que los implantes de titanio de diámetro regular en relación a la supervivencia, parámetros de tejidos blandos y nivel de hueso marginal. Existe una tendencia a una mejor experiencia quirúrgica por parte del clínico y menor tiempo de tratamiento quirúrgico con implante de diámetro reducido. Se requieren de más estudios con mayor tiempo de seguimiento. 2. IMPLANTES DE ZIRCONIA. Giovanni Salvi En primer lugar, es importante conocer las diferencias entre entre zirconio (metal), zircon (mineral) y zircona (cerámica). Los implantes de zirconia son una nueva tendencia en la implantología que aún no tienen la evidencia científica de los implantes de titanio Actualmente, los estudios indican que algunos pacientes prefieren implantes libres de metales. Por otro lado, con los implantes de zirconia el clínico pretende conseguir una osteointegración y adaptación de los tejidos blandos similar a los implantes de titanio, una estética fiable y evitar la posible alergia al titanio (se estima en un 0.6% de los pacientes). Estudios preclínicos Los implantes de zirconia muestran una osteointegración similar a los implantes de titanio a pesar de que existen estudios que muestran fracturas de los implantes de zirconia antes de ser cargados. Presentan también una buena integración del tejido blando, mostrando una profundidad del surco menor y una mayor organización del colágeno, así como una menor descoloración. Estudios clínicos Las bacterias orales parecen colonizar de manera similar los implantes de zirconia y de titanio. La respuesta del tejido blando alrededor de implantes de zirconia no difiere a la a implantes de titanio con una liberación similar de mediadores pro-inflamatorios. Recientes estudios indican que los implantes de zirconia tienen una tasa de supervivencia entre 87-95% a 3 años de seguimiento. Además, se observa una pérdida ósea marginal significativa (1.3-1.9 mm) en comparación a los implantes de titanio Un hallazgo característico en los implantes de zirconia es la pérdida aséptica del implante en la que no se muestra ningún signo de patología periimplantaria (sin sangrado al sondaje, supuración y pérdida ósea crestal) ni oclusal (sin chipping y sobrecarga oclusal), a pesar de presentar ligera movilidad y molestia.

Conclusiones Debido a la información clínica insuficiente a largo plazo en implantes de zirconia de una o dos piezas, es prematuro recomendarlos en la práctica clínica diaria. Las razones de fracturas del implante de zirconia y la pérdida aséptica deberían ser investigadas. La prevalencia a largo plazo de complicaciones técnicas y biológicas debería ser investigada. 3. IMPLANTES INMEDIATOS. Biología de la cicatrización alveolar Tras una extracción dental ocurren una serie de cambios dimensionales en el alveolo que dificultan la colocación de los implantes dentales. Esta reabsorción del alveolo puede llegar a ser en sentido horizontal del 50% entre los primeros 6-12 meses, dándose la mayor parte de esta (2/3) en los primeros 2-3 meses. La pérdida vertical es menor que la horizontal. Cicatrización alveolar con implante inmediato La colocación de un implante inmediato en un alveolo post-extracción, no solamente no previene el modelado/remodelado de las paredes del mismo, sino que puede ponerlo en riesgo produciéndose mayor pérdida, por lo que puede decirse que la pérdida ósea con un implante inmediato no es controlable Además, en presencia de una tabla vestibular fina y menor espacio entre el implante inmediato y la tabla vestibular, menor espacio habrá para el coágulo, y por lo tanto, habrá mayor riesgo de dehiscencia ósea. Sin embargo, en presencia de una tabla vestibular gruesa y mayor espacio, la perdida ósea será menor. Factores que influyen en la cicatrización con implantes inmediatos a) Factores anatómicos/ biológicos Son factores difíciles de modificar: Grosor tabla vestibular: con un grosor mínimo > 2 mm. Biotipo periodontal: biotipo grueso es mejor que fino. Dehiscencia (tabla vestibular no íntegra): existe riesgo de recesión gingival a pesar de tener un biotipo grueso, de realizar un injerto de tejido conectivo y una cirugía sin colgajo. Por lo que no podremos colocar implante inmediato en presencia de una tabla vestibular con dehiscencia independientemente de la dimensión de esta. Lesión periapical; podremos colocar un implante inmediato si la infección es crónica, y circunscrita. El clínico debe considerar como factores importantes el grosor de la tabla ósea vestibular y la posición del implante en sentido vertical y horizontal.

b) Factores quirúrgicos/restauradores Son aquellos en los que podemos intervenir. Entre ellos hay que diferenciar: Posición del implante respecto el alveolo: La distancia entre la superficie del implante y la tabla vestibular influye claramente en la reabsorción de la misma. Cuanto menor es esta distancia, mayor reabsorción habrá. Es decir, si el implante guiado protésicamente tiene que ir posicionado muy cerca de la tabla vestibular; habrá mayor riesgo de una cicatrización comprometida y de aparición de dehiscencia ósea, ya que no habrá espacio para el coágulo, por lo que no podremos colocar un implante inmediato. Hay que pensar en colocar implantes de diámetro reducido. Cirugía con colgajo/sin colgajo: Con colgajo se pierden 0,5 mm más de altura ósea en vestibular, sin ser estadísticamente significativo. Sin embargo, es preferible poder ver a no perder estos 0,5 mm. Relleno del GAP con injerto: Al rellenar el gap se modifica el proceso de cicatrización alveolar, mejorando el nivel marginal de contacto hueso-implante. En presencia de una tabla vestibular íntegra es fácil rellenar el gap porque se trata de un defecto contenido, la cual actuaría como membrana. Sin embargo, en ausencia de esta es más complejo colocar el material de relleno. A la hora de colocar el material de relleno, es recomendable colocarlo tras pasar la última fresa previa a la colocación del implante para evitar dañar la superficie de este. Injerto de tejido conectivo: Al realizar un ITC la mucosa perimplantaria es significativamente más gruesa y se posiciona más hacia coronal. La realización de este tipo de injerto simultáneos a la colocación de los implantes inmediatos permite lograr la excelencia estética, pero sobre todo es recomendable hacerlo en casos de biotipo fino. Implantes con cambio de plataforma: Proporcionan una estabilidad de los tejidos perimplantarios. Tiempo de carga: La carga inmediata proporciona una osteointegración similar, una supervivencia de la prótesis del 100%, así como una preservación del alveolo similar. La provisionalización inmediata directa al implante, si esta es posible de acuerdo a la estabilidad primaria, es recomendable para lograr una estética óptima. Aquellos pacientes con una tabla vestibular intacta y biotopo gingival grueso tratados mediante cirugía sin colgajo y carga inmediata demuestran un riesgo limitado de recesión mediofacial (<10%).

Conclusiones Tras la colocación de un implante inmediato habrá reabsorción del alveolo, pero esta no nos va a influir siempre y cuando se realice una buena selección del caso y se lleve a cabo una cirugía con colgajo, desinfección del alveolo, relleno del gap, implantes de diámetro reducido con estabilidad primaria (>30N/cm>60ISQ), injerto de tejido conectivo y carga inmediata. Los implantes inmediatos junto con carga inmediata son una técnica predecible con una tasa de supervivencia del 98,8% a 10 años. 4. REGENERACIÓN PREVIA A LA COLOCACIÓN. Antes de realizar un aumento de cresta, hay que analizar una serie de aspectos, entre ellos el aspecto biológico, donde el hueso autólogo es considerado el gold standard en regeneración, pues es el que proporciona la mayor formación de hueso. Toma de injerto En la mayoría de ocasiones el injerto es recogido de la zona retromolar de la mandíbula, pero existen riesgos, como la exposición del nervio. Para minimizar dichos riesgos, hay que analizar muy bien la anatomía de dicha zona. Sin embargo, cuando elevamos un colgajo, perdemos todo punto de referencia, por lo que no sabemos exactamente cuál es la zona de riesgo y cuál la zona segura. Por este motivo se recomienda la toma de injerto mediante una guía quirúrgica que nos ayude a realizar la osteotomía del bloque. Para ello, de manera digital, previamente hay que medir las dimensiones del defecto, y una vez sabemos la cantidad de hueso necesaria para cubrir el defecto, procedemos a analizar las estructuras anatómicas de la zona donadora, delimitando mediante unos planos la zona de seguridad, y a partir de aquí se diseña una guía quirúrgica siguiendo estos planos. Tras elevar un colgajo a espesor total a nivel crestal, se fija esta guía quirúrgica y se procede a realizar la osteotomía mediante el piezoeléctrico siguiendo el contorno interno de la guía que correspondería con el área de seguridad. De este modo logramos realizar una cirugía de manera segura, consiguiendo una buena cantidad de hueso, y reduciendo la influencia que pueda tener la habilidad del cirujano. Manejo del tejido duro Mediante el bloque obtenido recreamos la dimensión de la cresta original. En este caso, el hueso donante de la mandíbula se reabsorbe un 23 5-27% en sentido horizontal y un 42-43 5 % en sentido vertical. Además, en un bloque sólido, es más difícil la penetración de los vasos, la cual es muy importante para la neoformación de hueso, poniendo en riesgo así la revascularización de este. Esto explicaría la presencia de mucho hueso no vital a los 6 meses de injertar un bloque solido. Para minimizar este riesgo, se recomienda perforar el bloque creando espacios en él, facilitando así la penetración de los vasos, y por lo tanto logrando mejor regeneración y menor tendencia a la reabsorción.

Sin embargo, Khoury recomienda dividir el bloque en láminas, fijándolas alrededor del defecto y rellenar mediante partículas de hueso el interior del defecto. Con este abordaje, a los cuatro meses, histológicamente se puede observar más del 50% de formación de nuevo hueso formado. Puede decirse que los factores clave a considerar para el éxito del injerto serían su rápida vascularización y la ausencia de sobrecontorneado, reduciendo así la reabsorción tanto horizontal como vertical. En el momento de colocar el implante es cuando debemos sobrecontornear con el hueso de origen bovino colocado de manera simultánea, permitiendo este dar un contorneado al tejido blando. Manejo del tejido blando Hay que lograr una pasividad total del colgajo. Hablamos de una pasividad real cuando este es suturado a una tensión no mayor a 5 gramos. Para poder reducir la tensión residual, es recomendable suturar mediante un colchonero externo-interno en maxilar y colchonero interno-interno en mandíbula. El abordaje del área receptora puede realizarse mediante una incisión crestal o mediante túnel. Para concluir, la toma del injerto mediante una guía quirúrgica, facilita el abordaje sin que pueda influir la habilidad del operador en este. En cuanto al manejo del tejido duro, la técnica mostrada mejora la vascularización del injerto y con ella la estabilidad de este. No debe realizarse un sobrecontorneado del injerto, pero sí del biomaterial aplicado en la colocación simultánea de los implantes. Finalmente, en relación al tejido blando, este debe tener pasividad, permitiendo un cierre primario, y no conseguir cerrar el colgajo mediante la sutura. RESUMEN ÀCîMO BENEFICIO A MI PACIENTE? El uso de implantes cortos reduce el número complicaciones, muestra una morbilidad menor, disminuye el tiempo de tratamiento y conlleva un menor coste adicional que si se emplean técnicas alternativas, por lo que deben ser altamente recomendados en la práctica diaria. En casos del alta demanda estética o alergia al titanio, se puede proponer el uso de implantes de zirconia. Sin embargo, estos implantes muestran importantes complicaciones y deben ser más estudiados antes de emplearlos de manera rutinaria en nuestros pacientes. Bajo una correcta selección del caso, el uso de implantes inmediatos de manera protocolizada puede reducir el tiempo de tratamiento y obtener unos buenos resultados estéticos. Por otro lado, ante defectos óseos moderados o severos puede ser necesaria la terapia reconstructiva. Hoy en día, se dispone de técnicas de toma de injerto menos traumáticos y con una planificación tridimensional más detallada.