MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE VIRÚ Ley Nº 26427 MUMUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE VIRÚ FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO FUT DECLARACIÓN JURADA Nº de EXP: I. TIPO T DE AUTORIZACIÓN MUNICIPAL O TRÁMITE QUE SE SOLICITA (marcar con una X ) 1. Licencia de Funcionamiento 2. Licencia de Funcionamiento Temporal 3. Duplicado de Licencia de Funcionamiento 4. Cancelación de Licencia de Funcionamiento 5. Certificado de Inspección Técnica de Seguridad 6. Otros De Defensa Civil II. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE II.1. TITULAR Apellidos y Nombres/ Razón Social Correo Electronico DNI/CE TELEFONO/CELULAR/FAX RUC Av./Calle/Jr./Psje. Nº/Km. Int. Mz. Lt. AA.HH/Urb./Otro II.2. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero) Nombres y Apellidos DNI/CE TELEFONO/CELULAR/FAX Correo Electronico III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Nombre Comercial Tipo de Actividad Área.m2 Horario de Atencion Numero de Stands (sólo lic. Corporativa)
Comercio Industria Servicio Otro. AA.HH/Urb./Otro Av./Calle/Jr./Psje. Nº/Km./Mz Lt. Int. Nº de Computadoras Nº de Pisos del Establecimiento IV. ACTIVIDADES ECONÓMICAS V. CONDICIÓN DEL LOCAL Nº Giro del Negocio 1 2 3 4 Código de Zonificación Propio Cedido Arrendado Contratro Tipo de Condicion / / 5 VI. DATOS DEL PROPIETARIO (Llenar sólo si el local no es propio) Apellidos y Nombres DNI/CE Telefono/Celular/ Fax Departamento Provincia AA.HH/Urb./Otro Av./ Calle/Jr./Psje Nº/ Km./Mz Lt. Int. MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE VIRÚ Módulo de Recepción - PROVEÍDO DE RECEPCIÓN Nombre y Apellido: N de expediente: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE VIRÚ Módulo de Recepción - PROVEÍDO DEOBSERVACIÓN De acuerdo Art. 125-Ley 27444, se otorga plazo máximo de 2 días Hábiles para presentar la siguiente documentación: Requiere inspección: Si Clave de acceso: No ---------------------------------------------------------------------------------- - ---------------------------------------------------------------------------------- - Virú, Fecha: / / N de expediente: VII. DOCUMENTOS PRESENTADOS (Anexos) 1.Declaración Jurada de Observancia de Conduciones de Seguridad 3. Certificado de inspección Técnica de detalle o multidisciplinaria, de Gobierno Regional, según corresponda. 2. Vigencia de Poder del Representante Legal, si es persona Juridica 4. Copia de titulo profesional, en caso de servicios relacionados con Salud. 5. Comprobante de pago por Derecho de trámite 6. Copia de Autorización Sectorial, de ser el Caso
7. Carta Poder con firma Legalizada si es persona natural 8. Certificado de Inspeccion Técnica de Seguridad de Defensa Civil 9. Plan de Seguridad de Defensa Civil 10. Plano de Ubicación- Localización (Escala 1/500) 12. Certificacion de mediccion de puesta a tierra (firmado por 11. Plano de Arquitectura Acotado (escala 1/50) Electricista) 13. Plano de Señalización y Evacuación escala (1/100) 14. Certificado de prueba hidrostática de Extintor 15. Otros VIII. CROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMEINTO (De las mejores referencias posibles de la ubicación del establecimiento)
IX. CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN (Debe de indicar puertas de acceso, ventanas, pasadizos y el área real del local) X. DECLARACIÓN JURADA Declaro bajo juramento que, 1. Sobre el local o inmueble para el cual estoy solicitando Licencia de Funcionamiento ejerzo legítima y pacífica posesión del mismo basado en la condición establecida en el punto V, y por lo tanto, no afecto derechos de terceros. 2. Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades municipales competentes. 3. Declaro bajo juramento que la información y documentación proporcionada ES VERDADERA, en caso contrario me obligo a resarcir los daños ocasionados y asumir responsabilidad administrativa y/o penal correspondiente. Con fecha: / / Nombre y Apellidos: (Representante Legal, Apoderado o Solicitante): D.N. I/ C.E.
DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD NOMBRE DEL SOLICITANTE: RAZON SOCIAL: DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO: DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EL PROPETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: 1.0.- ARQUITECTURA 1.1 EL INGRESO SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M, LA PUERTA NO ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VIAS DE EVACUACIONES SE ENCUNTRAN LIBRES DE OBSTACULOS, VIDRIOS O ESPEJOS 2.0.- ESTRUCTURAS 2.1 EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES, COLUMNAS, TECHOS Y VIGAS. SI NO 2.2 EL FALSO TECHO ESTA FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE. 3.0.- INSTALACIÓN ELECTRICAS 3.1 EL TABLERO ELECTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS(ITM s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZA LLAVES DE CUCHILLA. 3.2 EL TABLERO ELECTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES. 3.4 NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS. EL CABLEADO ELECTRICO SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE PASO TIENEN TAPA. 3.5 LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLURESCENTES, LAMPARAS, ETC), NO PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS. SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS SE ENCUENTRAN OPERATIVAS. 3.6 TIENEN POZO DE PUESTA A TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICION DE LA RESISTENCIA (MENOR O IGUAL A 25 OHM). 3.7 LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGIA ELECTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO Y CUENTAN CON CONEXIÓN A TIERRA. 4.0.- SEGURIDAD PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO 4.1 EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELECTRICO Y EXTINTORES). 4.2 EL LOCAL CUENTA AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUIMICO SECO DE 6 Kg. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE AREA. LOS EXTINTORES ESTAN OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE. 4.3 LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTAN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA (EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VIAS DE EVACUACION.
4.4 LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 Kg. TIENEN TUBERIAS DE COBRE Y ESTAN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES. LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE CALOR. 4.5 LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCION DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN LIBRES DE GRASA. Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo a resarcir los daños ocasionados y asumir la responsabilidad Penal a que hubiera lugar. Firma del Administrado : D.N.I. Nº :