Revisó Jefe DBU / Jefe SSISDP 1. OBJETIVO PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL Aprobó: Rector Página 1 de 8 Fecha de aprobación: Agosto 05 de 2014 Resolución N 1504 Establecer los lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de la sinusitis aguda y crónica de tal manera que los médicos que laboran en el servicio puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones terapéuticas existentes en la actualidad. 2. ALCANCE La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su matrícula. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS (RSA): Inflamación sintomática de la cavidad nasal y los senos paranasales. El término "rinosinusitis" se prefiere a "sinusitis", ya que la inflamación de los senos paranasales rara vez ocurre sin inflamación concomitante de la mucosa nasal. Clasificación: Rinosinusitis aguda: Síntomas de menos de cuatro semanas. Rinosinusitis subaguda: Los síntomas duran entre 4 a 12 semanas. Rinosinusitis crónica: Persiste más de 12 semanas. Rinusinusitis aguda recurrente: Cuatro o más episodios de RSA por año, con resolución de los síntomas en los intermedios. 4. CONTENIDO DE LA GUÍA 4.1 INDICACIONES Comunidad Estudiantil. 4.2 ETIOLOGÍA La gran mayoría de los casos de rinosinusitis aguda se deben a una infección viral. La infección bacteriana aguda ocurre en sólo el 0,5 al 2,0 % de los episodios. Los virus más comunes son rinovirus, virus de la influenza, y el virus de la parainfluenza. La Rinosinusitis viral aguda comienza con la inoculación viral a través del contacto directo con la conjuntiva o la mucosa nasal. La replicación viral en un individuo no inmune conduce a niveles virales detectables en las secreciones nasales dentro de 8 a 10 horas. La rinitis viral se propaga a los senos paranasales por vía sistémica o directa. Sonarse la nariz puede ser un mecanismo importante; las presiones intranasales positivas generadas durante el soplado de la nariz pueden propulsar el líquido contaminado de la cavidad nasal hacia los senos paranasales.
Página 2 de 8 La Rinosinusitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad se produce cuando las bacterias infectan secundariamente el seno inflamado, ocurre más comúnmente como complicación de una infección viral. Otros factores predisponentes asociados incluyen alergia, obstrucción mecánica de la nariz, la natación, las infecciones odontológicas, el uso de cocaína intranasal, inmunodeficiencia, y otros factores que deterioran drenaje de los senos. Tabla 1. Factores asociados y predisponentes para la aparición de sinusitis 1 4.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA Los síntomas de la rinosinusitis incluyen: - Congestión nasal y obstrucción - Secreción nasal purulenta - Dolor maxilar - Dolor facial o presión que empeora al inclinarse hacia adelante Otros signos y síntomas incluyen fiebre, fatiga, tos, hiposmia o anosmia, plenitud aural, dolor de cabeza y halitosis. 4.3.1 Indicaciones para la remisión urgente El hallazgo de cualquiera de los siguientes síntomas o signos debería dar lugar a la remisión urgente a un especialista o servicio de urgencias por la posibilidad de complicaciones de la sinusitis: 1 Tomada de Martínez Campos, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. 2013; 15: 203-18
Página 3 de 8 - Pacientes con fiebre alta (> 39 C) - Dolor de cabeza severo - Visión anormal (diplopía, ceguera) - Cambio en el estado mental - Edema periorbitario - Convulsiones - Síntomas de hipertensión endocraneana - Signos meníngeos - Epistaxis recurrente 4.4 DIAGNÓSTICO Tabla 2. Criterios convencionales para el diagnóstico de rinosinusitis basados en la presencia de al menos 2 mayores o uno mayor y 2 o más menores 2 CRITERIOS MAYORES Descarga nasal purulenta anterior Descarga nasal purulenta posterior Congestión u obstrucción nasal Congestión facial Hiposmia o anosmia Fiebre (sólo para sinusitis aguda) CRITERIOS MENORES Dolor de cabeza Otalgia y/o plenitud aural Halitosis Dolor dental Fiebre (para sinusitis subaguda o crónica) Fatiga 4.4.1 Rinosinusitis Aguda Cómo diferenciamos entre rinosinusitis viral vs bacteriana? El diagnóstico de la rinosinusitis viral se basa principalmente en la historia de la calidad, la duración y la progresión de los síntomas. La resolución parcial o completa de los síntomas dentro de 7 a 10 días después de la aparición de una infección del tracto respiratorio superior es indicativa de rinosinusitis vírica aguda. Los criterios que sugieren la presencia de rinosinusitis bacteriana aguda son síntomas con duración de siete o más días y cualquiera de los siguientes: - Descarga nasal purulenta - Dolor facial o maxilar sobre todo unilateral - Empeoramiento de los síntomas después de la mejoría inicial 2 Criterios originalmente publicados en: Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:155.
Página 4 de 8 La prueba de oro para diferenciar entre estas dos entidades es el cultivo de secreción obtenida por punción del seno maxilar, sin embargo no es una medida costoefectiva. 4.4.2 Rinosinusitis Crónica Los síntomas están presentes durante 12 semanas o más a pesar de los intentos de tratamiento médico. La evidencia objetiva de inflamación de la mucosa requiere la demostración de uno o más de los siguientes hallazgos, utilizando la nasosinuscopia y/o la TAC: Moco o edema en el meato medio o en la región etmoidal. Pólipos en la cavidad nasal o el meato medio. Imágenes radiográficas que confirman el engrosamiento de la mucosa, o la opacificación parcial o completa de los senos paranasales. 4.5 EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 4.5.1 Rinosinusitis Aguda Para el diagnóstico de rinosinusitis aguda no se requieren exámenes complementarios y las imágenes no están indicadas en el paciente sin complicaciones. 4.5.2 Rinosinusitis Crónica La Tomografía Computarizada está indicada para diagnóstico de anormalidades anatómicas cuando los síntomas persistan después del primer tratamiento médico completo, cuando haya sospecha de enfermedad neoplásica o cuando el paciente se considere candidato a cirugía. La Endoscopia Nasal está indicada para valorar los pasajes nasales, las posibles desviaciones del tabique, la presencia de edema o secreción del meato medio, valorar la presencia de pólipos o alguna patología que confunda el diagnóstico en los pacientes con sinusitis crónica. 4.6 MANEJO Y TRATAMIENTO 4.6.1 Rinosinusitis Aguda Si el paciente presenta fiebre no mayor de 38,3 grados y dolor leve, se puede observar administrando manejo sintomático. Si se decide iniciar el tratamiento con antibióticos, la elección recomendada es amoxicilina-clavulánico en lugar de la amoxicilina como terapia empírica para adultos no alérgicos a la penicilina. La
Página 5 de 8 amoxicilina-clavulanato también se prefiere por encima de una fluoroquinolona respiratoria como terapia inicial empírica por 5-7 días. La doxiciclina es una alternativa razonable para la terapia de primera línea y puede ser utilizado en pacientes con alergia a la penicilina. Una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina o moxifloxacina) es otra opción para los pacientes alérgicos a la penicilina. Los macrólidos (claritromicina o azitromicina), trimetoprim-sulfametoxazol y cefalosporinas de segunda o tercera generación no se recomiendan para el tratamiento empírico debido a las altas tasas de resistencia de S. pneumoniae (y de H. influenzae para trimetoprim-sulfametoxazol). Ver tabla 2. 4.6.1.1 Manejo Sintomático Solución salina: El riego mecánico con solución salina hipertónica puede reducir la necesidad de medicamentos para el dolor y mejorar la comodidad del paciente. Glucocorticoides tópicos: El mecanismo teórico de la acción de los glucocorticoides intranasales es una disminución de la inflamación de la mucosa que permite un mejor drenaje sinusal. Evidencia en rinosinusitis bacteriana. Descongestionantes tópicos: El uso de descongestionantes tópicos, como la oximetazolina, pueden proporcionar una sensación subjetiva de mejora de la permeabilidad nasal. Sin embargo, existe cierta preocupación de que los propios descongestionantes tópicos pueden provocar inflamación de las mucosas; deben utilizarse con moderación (no más de tres días consecutivos) para evitar la congestión de rebote. Descongestionantes orales: se utilizan con frecuencia para reducir el edema y facilitar la aireación y drenaje. Antihistamínicos: Se prescriben con frecuencia para el alivio de los síntomas, debido a sus efectos de sequía; sin embargo, no hay estudios que confirmen su eficacia en esta indicación. Además, el exceso de secado de la mucosa puede conducir a una mayor incomodidad. Los antihistamínicos tienen efectos secundarios (somnolencia, xerostomía) y no se recomienda su uso para el tratamiento de la sinusitis aguda. 4.6.2 Rinosinusitis Crónica - RSC Se recomienda la terapia integral de antibióticos combinados con corticoides tópicos o sistémicos. Se sugiere el uso de amoxicilina-clavulánico como tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos para RSC. Para los pacientes alérgicos a la penicilina y aquellos en los que se sospecha Staphylococcus aureus MR, se sugiere monoterapia con clindamicina.
Página 6 de 8 La terapia por lo general se da por lo menos durante tres semanas y podrá ser prorrogada por un máximo de diez semanas, en casos refractarios. Los pacientes que podrían beneficiarse de una mayor duración de la terapia incluyen aquellos que tienen síntomas graves, de larga duración de la enfermedad, aquellos con falla en los tratamientos antibióticos previos y aquellos con múltiples cirugías. 4.6.2.1 Sin Poliposis Nasal Para los pacientes con RSC no tratados sin poliposis nasal (PN), se recomienda glucocorticoides orales más antibióticos orales (Recomendación Grado 1B). Un régimen típico incluye prednisona (en adultos, 20 mg dos veces al día durante cinco días, seguido de 20 mg al día durante cinco días) más tres o cuatro semanas de un antibiótico. Una o más terapias adyuvantes (glucocorticoides intranasales y/o de solución salina por vía intranasal) se administran generalmente de forma concomitante. Los antibióticos pueden prorrogarse por un máximo de seis (6) semanas o siete días después que los síntomas hayan desaparecido. Para la terapia de mantenimiento de RSC sin PN, recomendamos los aerosoles nasales de glucocorticoides tópicos (Grado 1A). Para los pacientes con síntomas persistentes o en aumento a pesar del uso constante de los aerosoles de glucocorticoides, se recomienda cambiar a instilaciones de glucocorticoides. Los pacientes con rinitis alérgica subyacente pueden beneficiarse de terapias adicionales dirigidas a esa condición, incluyendo antihistamínicos no sedantes de segunda generación, los antileucotrienos (por ejemplo, montelukast) y/o inmunoterapia con alérgenos. 4.6.2.2 Con Poliposis Nasal Para los pacientes con RSC con PN que tienen obstrucción nasal o un sentido del olfato disminuido, se recomienda un curso de glucocorticoides orales inicialmente para encoger los pólipos nasales (Grado 1B). Un régimen de adulto típico es prednisona 20 mg dos veces al día durante cinco días, 10 mg dos veces al día durante cinco días y luego 10 mg al día durante cinco días. Pólipos muy graves pueden no responder adecuadamente y pueden requerir cirugía reductora posterior. Para los pacientes con obstrucción nasal y un sentido del olfato intacto, y para la terapia de mantenimiento después de glucocorticoides orales, se recomienda glucocorticoides tópicos (Grado 1B). Se sugiere un juicio de un agente antileucotrieno (por ejemplo, montelukast), además de las medidas anteriores (Grado 2B). Para los pacientes posquirúrgicos, se aconseja un tratamiento prolongado con glucocorticoides orales (Grado 2C). La prednisona se inicia normalmente a 0,5 mg por kilogramo al día y poco a poco reducida a la dosis mínima necesaria para mantener el control de los síntomas de sinusitis. Además, se
Página 7 de 8 sugiere que los pacientes inician instilaciones nasales glucocorticoides tan pronto como la mucosa nasal se cure después de la cirugía (Grado 2C). Tabla 3. Esquema Antibiótico Empírico En Rinosinusitis Aguda 4.7 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES - Educación al paciente sobre su enfermedad. - Evitar el uso inadecuado de antibióticos. - Higiene ambiental. - Vacuna contra el virus de la Influenza. 4.8 DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA Episodios recurrentes múltiples de RSA (3 a 4 episodios por año). La rinosinusitis crónica (con o sin pólipos o asma) con exacerbaciones recurrentes. Los pacientes con rinitis alérgica que pueden ser candidatos para la inmunoterapia.
Página 8 de 8 Algoritmo Tomado y traducido de Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment. WWW.UPTODATE.COM 7. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS 01 Agosto 05 de 2014 Creación del documento.