Zurich Invest Advanced solicitud de póliza personas físicas Introducción Día Mes Año Sírvase completar esta Solicitud en letra de imprenta. Recuerde adjuntar a la presente: copia del documento de identidad del Solicitante y de la Vida Asegurada, copia de comprobante acreditando el domicilio particular del Solicitante y copia de comprobante acreditando el medio de pago utilizado. Zurich International Life Limited Sucursal Argentina se reserva el derecho de solicitar mayor información en caso de ser necesario. Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el Solicitante y por la Vida Asegurada, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modifica do sus condiciones, si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato. Podrá solicitarce copia de esta solicitud así como también de los términos y condiciones de la póliza. A Datos del Solicitante I. Solicitante 1. Nombre completo del Solicitante Apellido/s Nombre/s 2. Documento (indique tipo y número) D.N.I. L.C. L.E. C.U.I.T. C.U.I.L. C.D.I. Nº Nº 3. Fecha de nacimiento 4. Sexo Masculino Femenino 5. Nacionalidad 6. Lugar de nacimiento 7. Domicilio real Calle Nº Piso Dpto. Barrio cerrado / country (si corresponde) Localidad Provincia País C. P. 8. Domicilio comercial Alfa numérico Calle Nº Piso Dpto./Ofic. Localidad Provincia País C. P. Alfa numérico 9. Domicilio para recibir correspondencia (Si no indica alguna de las opciones, se tomará como domicilio de correspondencia el particular) Particular Comercial Otro Indique cual Calle Nº Piso Dpto. Barrio cerrado / country (si corresponde) Localidad Provincia País C. P. Alfa numérico 10. Teléfonos y correo electrónico Particular Celular Comercial Interno Correo electrónico Alternativo Por la presente acepto recibir información periódica a través de mi correo electrónico de los productos ofrecidos por la Cía y presto mi expreso consentimiento, en los términos del artículo 6 de la Ley 25.326, a la registración de los datos recabados en la presente solicitud (incluido mi dirección de correo electrónico) exclusivamente a los efectos de ser utilizados para la consideración de cualquier producto o servicio que pueda solicitar o puedan ofrecerme Zurich International Life Limited Sucursal Argentina, Zurich Argentina Compañía de Seguros Sociedad Anónima, o cualquiera de las empresas Zurich en Argentina existentes o a ser creadas en el futuro, no pudiendo tales datos ser utilizados para otros fines. 1
11. Si la Prima anual (única y/o regular) pactada resulta igual o superior a $40.000, por favor completar los siguientes puntos: I. Por la presente declaro bajo juramento que mi estado civil es II. Por la presente declaro bajo juramento que mi profesión, oficio, industria o actividad principal es 12. Empleador (si corresponde) 13. Información adicional (indique condición frente al I.V.A.) Resp. Insc. No Gravado Exento Cons. Final Monotributista 14. Declaración Jurada a completar únicamente por las personas que son Sujetos Obligados frente a la UIF de acuerd al Art. 20 Ley 25.246 Declaro bajo juramento que Si No cumplo con las disposiciones vigentes en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo. B Datos de la Vida Asegurada Si la Vida Asegurada coincide con el Solicitante por favor pase a la pregunta 22. 15. Nombre completo de la Vida Asegurada Apellido/s Nombre/s 16. Documento (indique tipo y número) D.N.I. L.C. L.E. C.U.I.T. C.U.I.L. C.D.I. Nº Nº 17. Fecha de nacimiento 18. Sexo Masculino Femenino 19. Nacionalidad 20. Estado civil Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Unión Civil 21. Relación entre la Vida Asegurada y el Solicitante de la Póliza Cónyuge Otro Indique relación 22. Profesión 23. Actividad laboral Proporcione detalles precisos de cualquier trabajo u ocupación por la que obtenga ingresos e indique el porcentaje aproximado de tiempo que pasa efectuando trabajos manuales y no manuales. Descripción del trabajo u ocupación Manual No manual 24. Empleador (si corresponde) 25. Actividades Realiza o piensa realizar alguna actividad peligrosa relacionada con su profesión o deportes como buceo, paracaidismo, carreras de caballos, motociclismo, automovilismo, alpinismo, espeleología, escalamiento de rocas o muros, etc. (esta lista no es limitativa), o aviación (excluyendo vuelos como pasajero en líneas aéreas comerciales)? 2
En caso afirmativo, indique detalles completos y frecuencia con que la/s practica o piensa practicar. Actividad Frecuencia 26. Ha fumado cigarrillos, cigarros o pipa durante los últimos 12 meses o tiene intención de hacerlo en el futuro? En caso afirmativo, indique cuánto fuma por día: Se trata de cigarrillos, cigarros o pipa? 27. Residencia a) Por favor indique la provincia de residencia (si reside en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, indíquelo) b) Piensa visitar, residir o trabajar en algún otro país aparte del presente? En caso afirmativo, especifique detalles. País Razón Cuántas visitas al año Plazo aproximado de cada visita C Beneficios Adicionales al Seguro de Vida Básico de VRU$S 5.000 Por favor indique las sumas de los Beneficios Adicionales en VRU$S (Valor de Referencia en U$S). Las primas y beneficios de esta Solicitud se encuentran expresados en VRU$S (Valor de Referencia en U$S), que indica los Pesos equivalentes de acuerdo con el tipo de cambio vigente para el VRU$S. Las primas y beneficios serán modificados periódicamente a efectos de mantener el VRU$S; se utilizará el tipo de cambio vendedor del Dólar utilizado por la Compañía los días 15 o hábil anterior de cada mes. El Solicitante podrá indicar fehacientemente que el tipo de cambio vigente no sea modificado. En tal caso, quedarán fijados en su último monto en Pesos. Asimismo, podrá solicitar en cualquier momento el restablecimiento de un nuevo monto en VRU$S, el cual podrá estar sujeto a la aprobación de la Compañía. La Compañía se reserva el derecho de no modificar las primas en Pesos cuando la variación en la cotización del Dólar respecto del valor vigente para el VRU$S fuera inferior al 5 28. Seguro de Vida Adicional (edad máxima para solicitarlo: 70 años; incluye anticipo por Enfermedad Terminal) Monto (adicional al Seguro de Vida Básico) Desea que este beneficio se pague en adición a la cuenta Individual (exclusiva) Desea la opción de seguro de vida decreciente? Nuevo Monto A partir del Aniversario Nº Nuevo Monto A partir del Aniversario Nº 29. Beneficio de Hospitalización (edad máxima para solicitarlo: 59 años) Monto Semanal 3
30. Beneficio por Muerte Accidental (edad máxima para solicitarlo: 59 años) Monto 31. Beneficio de Invalidez Total y Permanente (edad máxima para solicitarlo: 59 años) Monto Los Beneficios Adicionales se encuentran sujetos al cumplimiento de los requisitos que determine Zurich International Life Limited Sucursal Argentina. D Seguros existentes (a completar por la Vida Asegurada) 32. Ha presentado usted alguna otra solicitud o propuesta a nuestra Compañía o a otra compañía de seguros durante los últimos 6 meses, inclusive cualquier otra solicitud presentada simultáneamente con la presente con respecto a un seguro de vida, enfermedad, hospitalización o accidente personal? 33. Piensa usted presentar alguna otra solicitud como la mencionada anteriormente en los próximos 6 meses? Utilice la siguiente tabla para detallar las preguntas 32 y/o 33 contestadas afirmativamente.* Fecha Nombre de la compañía Monto Tipo de seguro 34. Le ha sido rechazada, pospuesta o aceptada en condiciones especiales alguna solicitud o propuesta de seguro presentada anteriormente o ha realizado algún reclamo por coberturas similares a las solicitadas a alguna compañía de seguros? En caso afirmativo, indique la fecha, el nombre de la compañía, el monto y tipo de seguro rechazado, pospuesto o aceptado en condiciones especiales.* Fecha Nombre de la compañía Monto y tipo de seguro Detalles E Descripción de Fondos disponibles Fondos Nominados en moneda Dólar (*) Fondo Zurich Performance USA II: Fondo Mutuo de riesgo agresivo nominado en moneda Dólar. Constituido por un máximo de 100 en acciones, CEDEARS, índices y/u otros activos de renta variable; y hasta un máximo de 30 en plazos fijos y/o depósitos a la vista. Fondo Zurich Performance BRIC: Fondo Mutuo de riesgo agresivo nominado en moneda Dólar. Constituido por un máximo de 100 en acciones, CEDEARS, índices y/u otros activos de renta variable; y hasta un máximo de 30 en plazos fijos y/o depósitos a la vista. Fondo Zurich Performance Latam: Fondo Mutuo de riesgo agresivo nominado en moneda Dólar. Constituido por un máximo de 100 en acciones, CEDEARS, índices y/u otros activos de renta variable; y hasta un máximo de 30 en plazos fijos y/o depósitos a la vista. Fondo Zurich Money: Fondo Mutuo de riesgo moderado, nominado en moneda Dólar. Constituido por un máximo de 100 en plazos fijos y/o depósitos a la vista y/o derivados (cobertura de tipo de cambio); y hasta un máximo de 60 en títulos públicos y privados de corto plazo. Fondo Zurich Fixed Income II: Fondo mutuo mixto de riesgo moderado nominado en moneda dólar. Constituido hasta un máximo 80 de títulos de deuda pública o privada de mediano y/o corto plazo, y un máximo de 30 en plazos fijos y/o depósitos a la vista. Fondos Nominados en moneda Pesos Fondo Zurich Performance: Fondo Mutuo de riesgo agresivo nominado en moneda Pesos. Constituido por un máximo de 100 en acciones, índices y/u otros activos de renta variable; y hasta un máximo de 30 en plazos fijos y/o depósitos a la vista. Fondo Zurich Money: Fondo Mutuo de riesgo moderado nominado en moneda Pesos. Constituido por un 4
máximo de 100 en plazos fijos y/o depósitos a la vista y/o derivados y hasta un máximo de 60 en títulos públicos y privados de corto plazo. Fondo Zurich Competitive: Fondo de Acumulación Garantizada nominado en moneda Pesos. Constituido con un máximo de 100 de títulos de deuda pública o privada a largo plazo y un máximo de 50 de depósitos a la vista y plazos fijos. (*) En los fondos constituidos por acciones, cuando la Moneda del Fondo no sea la moneda de curso legal en la República Argentina (pesos) los activos subyacentes de tales fondos podrán encontrarse nominados en la/s monedas que constituyen la Moneda del Fondo o en pesos convertibles a la Moneda del Fondo. Los fondos podrán constituirse por los activos mencionados en forma directa y/o por fondos comunes de inversión que inviertan en los mismos. F Detalles de la inversión La tasa garantizada vigente se aplica a cada Fondo de Acumulación Garantizada en su respectiva moneda de inversión, independientemente de la moneda en la que estuviera nominada la prima (Moneda de la Prima). 35. Por favor seleccione su plan de inversión 36. Por favor indique la moneda de la Cuenta Individual Complete según la moneda seleccionada Advanced ST Pesos Advanced LT Dólares Primas Únicas Pesos Fondo Zurich Competitive Fondo Zurich Performance Fondo Zurich Money 100 Dólar Fondo Zurich Performance USA II Fondo Zurich Performance Latam Fondo Zurich Performance Bric Fondo Zurich Fixed Income II Fondo Zurich Money 100 37. Por favor indicar el plazo de inversión previsto para su prima única inicial G Detalles de la Prima (los Beneficios serán otorgados en la moneda de la Prima) Por favor indique el detalle de la prima en VRU$S (Valor de referencia en U$S). 38. Prima única (A) (Prima única total, incluyendo cualquier Sellado sobre Primas y excluyendo el Sellado sobre Beneficios) 39. Sellado sobre Beneficios (si es aplicable) (B) 40. Pago inicial total (A+B) H Beneficiarios (en caso de fallecimiento de la Vida Asegurada) Apellido y nombre Fecha de nacimiento Documento (Tipo y N ) C.U.I.L./C.U.I.T/ CDI N Relación con la Vida Asegurada Nota: La Vida Asegurada recibirá los beneficios pagaderos en vida. 5
I Beneficiarios Contingentes Seleccione la opción de declaración de Beneficiarios Contingentes A Los Beneficiarios Contingentes serán considerados Beneficiarios de esta Póliza únicamente cuando todos los Beneficiarios que se hubieran designado en la misma hubieran fallecido antes o al mismo tiempo que la Vida Asegurada. B Cada Beneficiario Contingente será considerado Beneficiario de esta Póliza cuando el Beneficiario al cual reemplaza hubiera fallecido antes o al mismo tiempo que la Vida Asegurada. La indemnización correspondiente al Beneficiario Contingente será equivalente al porcentaje de la indemnización que originalmente le correspondía al Beneficiario. Apellido y nombre del Beneficiario Contingente Fecha de nacimiento Documento (Tipo y N ) C.U.I.L./C.U.I.T/ CDI N (1) Apellido y nombre del Beneficiario designado en esta Solicitud (2) (1) En caso de haber elegido la opción A, será el porcentaje de la indemnización que recibirá cada Beneficiario Contingente ante el fallecimiento de la totalidad de los Beneficiarios. En caso de haber elegido la opción B, será el porcentaje de la indemnización correspondiente originalmente al Beneficiario que recibirá el Beneficiario Contingente ante el fallecimiento de aquél. (2) Sólo se completa en caso de haber elegido la opción B. J Autorización para débito (sírvase completar en letra de imprenta) Según lo dispuesto por las Resoluciones N 429/00, N 90/01 y N 407/01 del Ministerio de Economía y por las Resoluciones N 27.627/00 y N 28.268/01 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, los sistemas habilitados vigentes a la fecha para el pago de primas son: Autorizo a Zurich International Life Limited Sucursal Argentina a so li ci tar el dé bi to de mi cuen ta ban ca ria por los im por tes correspondientes a la prima de seguro de vida según los términos acordados oportunamente. Esta autorización estará vigente has ta tan to el ti tu lar de la cuen ta ban ca ria no ti fi que por es cri to a la Com pa ñía, con una an te la ción ma yor a 30 días, su de seo de dar de ba ja el dé bi to di rec to. Si el titular de la cuenta bancaria es distinto de la Solicitante de la Póliza se deberá completar y adjuntar la Solicitud de Tercero Pa ga dor (únicamente para los casos autorizados). Débito directo en cuenta bancaria: Nombre completo del titular de la cuenta Banco Sucursal C.B.U. N (indique el número de su Clave Bancaria Uniforme) Firma del titular de la cuenta bancaria K Declaraciones a) Declaración de la Vida Asegurada 1) De cla ro que go zo de bue na sa lud y en tal sen ti do manifiesto: a) Que actualmente no me encuentro en observación ni bajo tratamiento médico alguno ya sea por enfermedad y/o accidente y/o intervención quirúrgica o por cualquier otro motivo. b) No estar actualmente inactivo por enfermedad y/o accidente y/o intervención quirúrgica ni tener prevista alguna hospitalización y/o consulta médica para el futuro. c) No padecer ni haber padecido ninguna enfermedad y/o sufrido ningún accidente y/o intervención quirúrgica y/o alteración física en los últimos 5 años. d) No haberme sometido a un test de detección del HIV cuyo resultado haya sido positivo. 2) Au to ri zo a Zurich International Life Limited Sucursal Argentina pa ra so li ci tar in for mes a to do mé di co y/o institución médica que me haya atendido en cualquier momento con referencia a todo lo que pudiera afectar mi salud física y/o mental y/o para solicitar información a toda compañía de seguros a la que hubiera presentado una solicitud para contratar un seguro de vida, prestando mi conformidad para que dicha información sea suministrada. 3) Entiendo que la presente Declaración es verdadera y será parte integrante de la Póliza de seguro de vida, no habiendo por mi parte ocultado nada que pueda desvirtuar la apreciación del riesgo, cuya responsabilidad asumo íntegramente, afirmando no tener nada más que declarar con relación a mi estado de salud. Asimismo, comprendo que la falta de declaración y/o falsa declaración de todo hecho que deba ser declarado puede hacer nu lo el con tra to en los tér mi nos de la Ley de Seguros Nº 17.418. 6
Por favor, indique la opción declarada: Me encuentro en condiciones de afirmar las declaraciones antedichas. No me encuentro en condiciones de afirmar las declaraciones antedichas. (Deberá completar el Cuestionario de Salud sin Exámen Médico y entregarlo adjunto con la presente solicitud). b) Declaraciones del Solicitante y de la Vida Asegurada Las declaraciones manifestadas en esta Solicitud, sean o no de mi puño y letra, como así también la documentación acompañada son verdaderas. Asimismo, dejo constancia que no he omitido información que pudiera impedir o modificar las condiciones del contrato que solicito. Conozco los requisitos de información / documentación que serán solicitados, por disposición de las normas de control y prevención de lavado de dinero, al momento de cualquier pago que deba realizarse por causa o en razón de la póliza, y/o al momento de realizarse cualquier cesión de derechos o cambio de beneficiarios designados. Las respuestas a las consignas de esta Solicitud y todo otro formulario relacionado con ésta son obligatorias excepto que se especifique su carácter optativo. Los datos serán registrados y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados únicamente en relación a los productos y servicios de las empresas Zurich en la Argentina. El Solicitante y la Vida Asegurada podrán acceder a dichos datos libremente, rectificarlos y/o suprimirlos cuando correspondiera (art. 6 de la Ley de Protección de los Datos Personales Nº 25.326/00). Las obligaciones de Zurich International Life Limited Sucursal Argentina comenzarán cuando se reciba esta Solicitud junto con cualquier otro formulario complementario y el pago inicial total y la Compañía haya notificado su aceptación. Firma del Solicitante Aclaración En caso de existir diferencias entre la firma inserta en esta Solicitud y la obrante en mi documento de identidad, dicha circunstancia obedece a: Mero paso del tiempo Cambio de estado civil Otro (Indique cuál) Firma de la Vida Asegurada (Si la Vida Asegurada no coincide con el Solicitante) Aclaración En caso de existir diferencias entre la firma inserta en esta Solicitud y la obrante en mi documento de identidad, dicha circunstancia obedece a: Mero paso del tiempo Cambio de estado civil Otro (Indique cuál) L Firma y Certificación del Productor Asesor Certifico que el Solicitante no se encuentra comprendido, en razón de su/s actividad/es laboral/es declarada/s, en los grupos previstos en el Contrato de Productor Asesor de Seguros: Sí certifico No certifico Certifico que la documentación que se acompaña es copia de su original. Certifico que las firmas insertas han sido efectuadas en mi presencia y que el Solicitante y la Vida Asegurada que se encuentra/n ante mí guarda/n similitud con la imagen de la foto de su/s documento/s de identidad. Firma del Productor Asesor Aclaración N de Productor Matrícula S.S.N. N 7
M Declaración del Productor Asesor Declaro que la información provista en este formulario es, a mi mejor saber y entender, veraz y completa. Firma del Productor Asesor Aclaración Número de Productor *Matrícula S.S.N. Nº Fecha * Expedida por la Superintendencia de Seguros de la Nación. 53-0000-169 07/2013 Zurich International Life Limited Sucursal Argentina Cerrito 1010 (C1010AAV) - Buenos Aires - Argentina - Teléfono 0800-333-Zurich (987424) Fax (011) 4819-1001 www.zurich.com.ar