Solicitud de Seguro de Vida Colectivo

Transcripción

1 LUGAR: fecha: Solicitud de Seguro de Vida Colectivo (COMPLETAR EN LETRA IMPRENTA) DATOS DEL CONTRATANTE Personas Físicas Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: - - Personas Jurídicas Razón Social: CUIT CDI Nro.: - - Fecha de Inscripción Registral: - - Nro. Inscripción Registral: Fecha del Contrato o Escritura de Constitución: - - Datos Generales Actividad principal, Profesión o Industria que desarrolla en forma habitual: Domicilio: Calle: Nro.: Piso: Depto.: C.P.: Localidad: Provincia: Correo electrónico:... Condición ante el IVA Resp. Inscripto Resp. No Inscripto Consumidor final Agente de retención Agente de percepción Exento Ingresos Brutos Nro.: - - Convenio Multilateral: SI NO Sellados Exento: SI NO Domicilio de Correspondencia Domicilio: Calle: Nro.: Piso: Depto.: C.P.: Localidad: Provincia: PARA COMPLETAR SOLO POR LAS PERSONAS JURÍDICAS Forma de Actuación: Representante Legal Apoderado Autorizado Identificación del Representante Legal Correo electrónico:... Identificación de Apoderado/s y/o Autorizado/s Forma de Actuación: Indistinta Conjunta Carácter: Apoderado Autorizado 1/5 7023C. Versión 11/2015.

2 Correo electrónico:... Carácter: Apoderado 2 Correo electrónico:... DATOS GENERALES DE LA PÓLIZA Producto: Contrato de Trabajo Convenio Mercantil Capital Uniforme Escala de capitales Múltiplo de sueldos Vigencia desde: - - hasta: - - Frecuencia de pago: Mensual Bimestral Trimestral Semestral Anual Plan de pagos Tipo de facturación: Mes adelantado Mes en curso Mes vencido Participación en las utilidades: Gastos Devolución Contacto de la Empresa Sector: Correo electrónico:... S (Cantidad de Vidas - Coberturas - Capitales Asegurados - Plazo de Carencia - Edad Máxima de Ingreso y Fin de Cobertura - Primas) Cantidad de Vidas Titulares Cantidad de Vidas Cónyuges Cantidad de Vidas Jubilados Cantidad mínima de Asegurados Titulares Porcentaje mínimo de adhesión TITULARES ACTIVOS Tasa de Prima RANGO ES TASA DE PRIMA MENSUAL Pago adicional muerte Aceleración del beneficio en caso 2/5

3 Hijo póstumo Continuación cobertura para cónyuges con hijos menores o discapacitados Periodo de permanencia en servicio activo para ser asegurable CÓNYUGES Plazo de Carencia Tasa de Prima RANGO ES TASA DE PRIMA MENSUAL Pago adicional muerte Aceleración del beneficio en caso JUBILADOS Tasa de Prima mensual: PERSONAL NO ACTIVO AL INICIO DE LA PÓLIZA (Sólo si se optó por cláusula de reemplazo de póliza) Pago adicional por muerte 3/5

4 Aceleración del beneficio en caso Hijo póstumo Continuación cobertura para cónyuges con hijos menores o discapacitados Otras Cláusulas Responsabilidad laboral (cl. 25) SI NO Participación en las utilidades (cl. 23) SI NO Condición particular de reemplazo de póliza SI NO Primas a cargo: Contratante % Asegurado % Renovación automática: SI NO Requisitos de Asegurabilidad Condiciones Particulares Observaciones FORMA DE PAGO Medio del pago del Seguro: Tarjeta de Crédito Cuenta Bancaria Cheque Transferencia Bancaria Tarjeta de Crédito Marca: Fecha de Vencimiento: / Nº de Tarjeta: Cuenta Bancaria Nº de Cuenta: Caja de Ahorros Cuenta Corriente CBU Nº: Banco:... Sucursal: Nombre: Autorización de Débito Automático Estoy de acuerdo en que: 1. La entidad retendrá en los periodos antes establecidos el monto de dinero mencionado para efectuar el pago correspondiente que oportunamente remitirá a HSBC Seguros de Vida (Argentina) S.A. 2. La entidad me reintegrará cualquier deducción que hubiera realizado y que no hubiese remitido a HSBC Seguros de Vida (Argentina) S.A. 3. HSBC Seguros de vida (Argentina) S.A. no responderá por las obligaciones establecidas en la póliza si la entidad no realizara la emisión de los fondos aplicables al pago del seguro en la fecha establecida. 4. Las deducciones autorizadas cesarán cuando: a) Finalice mi relación con la entidad 4/5

5 b) Notifique por escrito a la entidad una cancelación a esta autorización. c) Se dé por finalizado el contrato de la entidad con HSBC Seguros de Vida (Argentina) S.A. Medios de pago habilitados De conformidad con lo dispuesto por el artículo 1º de la Resolución del Ministerio de Economía N 429/2000 (texto modificado por la Resolución N 407/2001 se deja constancia que los únicos sistemas habilitados para pagar premios de contratos de seguros son los siguientes: a) Entidades especializadas en cobranza, registro y procesamiento de pagos por medios electrónicos habilitados por la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN. b) Entidades financieras sometidas al régimen de la Ley N c) Tarjetas de crédito, débito o compras emitidas en el marco de la Ley N d) Medios electrónicos de cobro habilitados previamente por la SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACIÓN a cada entidad de seguros, los que deberán funcionar en sus domicilios, puntos de venta o cobranza. En este caso, el pago deberá ser realizado mediante alguna de las siguientes formas: efectivo en moneda de curso legal, cheque cancelatorio Ley N o cheque no a la orden librado por el asegurado o tomador a favor de la entidad aseguradora. Cuando la percepción de premios se materialice a través del SISTEMA ÚNICO DE LA SEGURIDAD SOCIAL (SUSS) se considera cumplida la obligación establecida en el presente artículo. DECLARACIONES GENERALES Protección de Datos Personales En cumplimiento de lo establecido por el Art. 6 de la Ley , se informa que sus datos están siendo recabados con los siguientes fines: para cotizar su seguro y de ser aceptada la propuesta para emitir su póliza y para todo aquello que sea necesario para cumplir con lo establecido en la normativa vigente en materia de Derecho de Seguros. Asimismo, le informamos que sus datos formarán parte de un banco de datos electrónico cuyo titular es HSBC Seguros de Vida (Argentina) S.A. (Florida 229, CABA). Los datos aquí solicitados son obligatorios con el fin de poder cotizar correctamente su seguro y se considera que los mismos son exactos y veraces. Además, se le informa de la facultad de ejercer el derecho de acceso a sus datos personales en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que acredite un interés legítimo al efecto, y asimismo que tiene derecho, de ser procedente, a rectificar y/o suprimir dichos datos (arts. 14, 15 y 16 de la Ley Nº ) Disposición 10/2008: El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº , tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales. Por medio de la presente el titular de los datos personales presta absoluta conformidad y autoriza expresamente a la RA a: a) Consultar o utilizar por parte de terceros y suministrar o transferir a terceros la información contenida en la presente solicitud únicamente cuando sea necesario para el cumplimiento del contrato de seguros suscripto con la RA b) Transferir a empresas vinculadas o no al Grupo HSBC, radicadas en la República Argentina o en el exterior, sus datos personales, ya sea para fines de evaluación crediticia, operativos, de almacenamiento de datos o de oferta de servicios y productos de las empresas del Grupo HSBC. c) Transferir sus datos personales e información sobre productos contratados, cuando éstos sean requeridos por autoridades impositivas y/o fiscales nacionales o extranjeras radicadas fuera del país, debidamente facultadas para ello El titular de los datos personales puede revocar este consentimiento en cualquier momento, pero el mismo no tendrá efectos retroactivos. Documentación UIF Nos comprometemos a adjuntar a la presente y remitir a HSBC Seguros de Vida (Argentina) S.A. la documentación que me sea solicitada a efectos de cumplimentar los requerimientos de la Unidad de Información Financiera. Lugar y fecha Firma Aclaración Carácter del firmante HSBC Seguros de Vida (Argentina) S.A. Casa Central: Florida 229, (C1005AAE), Buenos Aires, Argentina. Centro de Atención al Cliente: ; contactenos@hsbc.com.ar ; 5/5