Sección 1 Información personal

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1 Sección 1 Información personal Fecha: 1. Nombre y apellido 2. Tipo de documento: Cédula de identidad Pasaporte Licencia de conducir 3. Número de identidad o regístro: 4. Vigencia documento de identidad (DD/MM/AAAA): Fecha de emisión Fecha de expiración 5. Número de documento: - 6. Dirección de residencia: 7. Ciudadanía 8. Correo electrónico registrado 9. Número de teléfono 10. Número de rol tributario

2 Sección 2 Empleo 1. Cúal es su estado laboral? Empleado Trabajador independiente Desempleado Si su estado es Empleado por favor especificar: 1. Nombre empleador: 2. Área de negocio: 3. Dirección del empleador: 4. Cúal es tu ocupación?: 5. Cúal es tu cargo en la empresa?: 7. Sitio web del empleador: 6. Cúanto tiempo ha estado empleado?: meses años Si su estado es Trabajador independiente por favor especificar: 1. Fecha de inicio actividad laboral independiente (DD/MM/AAAA) 2. Tipo de negocio, profesión u ocupación: 3. Número de registro tributario:

3 Sección 3 Fuente de fondos 1. Origen de sus fondos en dinero de curso legal: Salario Ahorros Ingresos comerciales Renta de renta Retorno de la inversión Préstamo *Otro * Si su selección es Otro porfavor especificar: 2. Cuál es su ingreso mensual? (equivalente): Peso (moneda de Chile/CLP) Menos de $ De $ a $ De $ a $ De $ a $ De $ a $ De $ a $ Sobre $ Peso (moneda de Argentina/ARS) Menos de $ De $ a $ De $ a $ De $ a $ De $ a $ De $ a $ Sobre $ Euro (moneda de España/EUR) Menos de De a De a De a De a De a Sobre

4 Sección 3 Fuente de fondos Reales (moneda de Brasil/BRL) Menos de R$5.000 De R$5.001 a R$ De R$ a R$ De R$ a R$ De R$ a R$ De R$ a R$ Sobre R$ Peso (moneda de Colombia/COP) Menos de COP$ De COP$ a COP$ De COP$ a COP$ De COP$ a COP$ De COP$ a COP$ De COP$ a COP$ Sobre COP$ Si usted está planeando depositar cryptodivisa, por favor describa su origen: Minado Comprado Si es comprado (favor especificar) 4. Si usted está planeando retirar cryptodivisas, por favor describa su destino: Otro exchange Mi propia cartera de cryptodivisa *Otro * Si su selección es Otro porfavor especificar:

5 Sección 4 Detalles del pago 1. Va a utilizar más de una cuenta bancaria? Sí No Por favor, proporciónenos información sobre su banco que utiliza para realizar depósitos y retiros 1. Nombre del banco: 2. País sucursal banco: 3. Número cuenta bancaria: 4. Dirección del banco: 1. Nombre del banco (2): 2. País sucursal banco (2): 3. Número cuenta bancaria (2): 4. Dirección del banco (2): 1. Nombre del banco (3): 2. País sucursal banco (3): 3. Número cuenta bancaria (3): 4. Dirección del banco (3): 1. Nombre del banco (4): 2. País sucursal banco (4): 3. Número cuenta bancaria (4): 4. Dirección del banco (4):

6 Sección 5 Cuestionario 1. Cúal es el objetivo principal de su cuenta en CryptoMarket?: Comercio Inversión Ahorros *Otro * Si su selección es Otro porfavor especificar: 2. Cuál es la cantidad estimada que usted está planeando abonar o retirar en la cuenta de cryptomkt por mes en dinero fiduciario? Menos de USD$1.000 De USD$1.001 a USD$ De USD$ a USD$ De USD$ a USD$ Sobre USD$ Es usted una Persona Políticamente expuesta (PEP)? 5. Es usted familiar o relacionado a una persona PEP? Sí No Sí No En caso afirmativo, describa su posición: En caso afirmativo, describa su relación y su posición: Declaración jurada Autorizo a cryptomkt para recopilar esta información con el solo objeto de evitar fraude o cualquier otro incumplimiento de la regulación de cada país. yo declaro que la información entregada en el presente documento es verídica y exacta. Adicionalmente, declaro la aceptación de los términos de uso, políticas de servicio, límites y condiciones establecidas. Nombre: Fecha:

7 Sección 5A Sólo residentes argentinos/acompañar documentación Yo NºDNI Manifiesto en carácter de Declaración Jurada que: - Cumplo con los requisitos legales que hacen a la licitud y origen de los fondos de la misma (Resol. 121/11 UIF, complementarias y/o modificatorias) y que, asimismo, conozco que la documentación respaldatoria de la presente operación queda en poder del Banco y puede ser puesta a disposición de la UIF y/o BCRA y/u Organismos Fiscales pertinentes. - Que toda la información consignada en el presente es correcta y completa, que no ha sido omitido dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad, que se ajusta a todo lo previsto en las normas legales y reglamentarias del país, de las cuales declaro tengo pleno conocimiento como así también de las sanciones en ellas establecidas. Libero a CryptoMarket de cualquier responsabilidad por omisión y/ó inexactitud y/ó falsedad de los datos aquí consignados. - Que en cumplimiento de la normativa vigente en materia de prevención de lavado de dinero y otras actividades ilícitas, declaro bajo juramento que los fondos correspondientes a la presente operación son provenientes de actividades lícitas y se originan en (elegir una de las opciones y acompañar documentación que respalde la opción elegida) : Últimos tres recibos de haberes Últimas seis declaraciones juradas de IVA Último pago de monotributo Último recibo de haber jubilatorio Última declaración jurada de bienes personales y de ganancias Certificación de ingresos emitida por contador público, especificando el período analizado y la documentación considerada para su confección Inscripción a los ingresos brutos Boleta de Compra-Venta de Inmueble/Rodado Constancia de Inscripción de AFIP (con impuestos activos) Nombre: *En caso de no acompañar documentación que respalde la opción elegida no será válida la declaración completa

8 Sección 6 Anexo cuentas institucionales DECLARACIÓN JURADA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS FINALES DE PERSONAS Y/O ESTRUCTURAS JURIDICAS 1. ANTECEDENTES DE LA PERSONA O ESTRUCTURA JURÍDICA DECLARANTE Número de identidad tributario Razón social Domicilio social Ciudad País de contitución Teléfono CNI/Nº identificación rep. legal Nombre representante legal Tipo de entidad societaria Anónima Colectiva En comandita Limitada EIRL Otra: 2. IDENTIFICACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS FINALES Se entenderá como Beneficiarios Finales a la(s) persona(s) natural(es) que finalmente posee, directa o indirectamente, a través de sociedades u otros mecanismos, una participación igual o mayor al 10% del capital o de los derechos a voto de una persona jurídica determinada Asimismo, se entenderá como Beneficiario Final a la(s) persona(s) natural(es) que, sin prejuicio de poseer directa o indirectamente una participación inferior al 10% del capital o de los derechos a voto de una persona jurídica, a través de sociedades u otros mecanismos, ejerce el control efectivo de la persona o estructura jurídica BENEFICIARIOS FINALES (X > 10% de participación) Identifique las personas naturales que tienen una participación en la persona o estructura jurídica declarante igual o mayor al 10%. CNI/DI Nombre Completo Domicilio Ciudad País % Participación en la Pj declarante

9 Sección 6 Anexo cuentas institucionales 2.2. CONTROL EFECTIVO (X < 10% de participación) Identifique las personas naturales que, sin prejuicio de poseer directa o indirectamente una participación inferior al 10% ejerce el control efectivo de la persona jurídica declarante. CNI/DI Nombre Completo Domicilio Ciudad País % Participación en la Pj declarante 3. ANTECEDENTES DE LA PERSONA NATURAL QUE REALIZA LA PRESENTE DECLARACIÓN Nacionalidad: Chilena Extranjero residente Extranjero no residente CNI/Nº identificación Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Lugar de origen Relación con la persona jurídica declarante Declaro bajo juramento, que la información proporcionada en este formulario es completa y veraz. Con el objetivo de mantener altos estándares de cumplimiento regulatorio preventivo en relación a la normativa ante la Unidad de Análisis Financiero en el conocimiento de tu clientes y en relación a la disposición de la Unidad de Análisis Financiero (Circular Nº 57/2017) para las Personas Jurídicas se solicita la siguiente información relacionada a Beneficiarios Finales. En él se deberán especificar las personas naturales que: Tengan participación igual o mayor al 10% del capital o de los derechos a voto de una persona jurídica determinada, los cuales deberán rellenar el cuadro de " B e n e f i c i a r i o s f i n a l e s" Tengan directa o indirectamente una participación inferior al 10% del capital o de los derechos a voto de una persona jurídica deberán rellenar el cuadro de "C o n t r o l e f e c t i v o" Dónde buscar esta información? Estos datos están definidos en la escritura de Constitución de la Sociedad o en sus modificaciones posteriores. En la página del Servicio de Impuestos Internos ( luego hay que iniciar sesión con el RUT de la cuenta de la empresa, ir a sección "Mis datos tributarios" y luego en la sección de "socios vigentes". Ahí se pueden encontrar los nombres de los socios y su porcentaje de participación respectivo. En el caso que uno de los socios de la sociedad sea una persona jurídica adicionalmente, se deberá repetir el mismo procedimiento hasta llegar a las personas naturales específicamente y el porcentaje respectivo para declarar sus participación final global.