38718 ANEXO I SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA EL FOMENTO DE LA MOVILIDAD EN EL TRANSPORTE PÚBLICO (2017) CAUSA DE LA SOLICITUD PRIMERA EMISIÓN DE LA TARJETA DE TRANSPORTE SUBVENCIONADO SUSTITUCIÓN DE LA TARJETA POR DETERIORO DE LA INICIALMENTE EMITIDA SUSTITUCIÓN DE LA TARJETA POR PÉRDIDA DE LA INICIALMENTE EMITIDA PERSONA INTERESADA NIF (Número de Identificación Fiscal) Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa Nombre y apellidos de la persona solicitante Nombre y apellidos del representante legal (padre, madre o tutor del menor de edad o incapacitada) ( Aportar DNI y Libro de Familia o documento representación) Fotografía Domicilio: Domicilio para notificaciones (sólo si es distinto del anterior): Correo electrónico: Población: Código Postal: Provincia: Nº de teléfono: CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN DE CONSULTA U OBTENCIÓN DE DATOS En el presente procedimiento, se presumirá que la persona solicitante AUTORIZA al órgano concedente a la consulta u obtención de los datos que, de acuerdo con la Orden de convocatoria de las subvenciones y sus bases reguladoras, son necesarios para la tramitación de la presente solicitud (presunción prevista en el artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas). En el caso de que la persona solicitante NO otorgue su consentimiento para la consulta u obtención de oficio de dichos datos, se le aplicará la siguiente fórmula y marcará la casilla o casillas que se especifican: ME OPONGO expresamente a que el órgano concedente consulte u obtenga los datos que marco en casilla, previstos en la Orden de convocatoria, comprometiéndome a aportarlos con la solicitud a través de los documentos exigidos en su artículo 4: Dato de identidad. Dato de domicilio. Dato de estar al corriente en materia tributaria (Hacienda estatal y autonómica). Dato de estar al corriente en materia de seguridad social. Dato de ser beneficiario de prestaciones públicas. Dato de grado de discapacidad de hijo a cargo. Dato de titularidad del Carné Joven Europeo. Dato de condición de víctima de violencia de género. Dato de condición de miembro de familia numerosa. Dato de inscripción en el Padrón municipal. Dato de condición de persona en situación legal de desempleo. Dato de la condición de representante del solicitante menor de edad o incapacitado. Dato de haber abonado la tasa por emisión o sustitución de la tarjeta de transporte.
38719 CONDICIÓN DE LA PERSONA SOLICITANTE (Señale lo que proceda) Persona con 60 años cumplidos. Beneficiario/a de pensión de incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez. Beneficiario/a de pensión de invalidez reconocida en el régimen SOVI. Beneficiario/a de pensión no contributiva de invalidez. Beneficiario/a de pensión de jubilación por incapacidad permanente en Clases Pasivas. Beneficiario/a de subsidios previstos por la disposición transitoria única del Texto refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social. Beneficiario/a de ayudas del Fondo Nacional de Asistencia Social (FAS). Persona causante de prestación familiar por hijo a cargo (con discapacidad = ó > al 65 %). Titular del Carné Joven Europeo. Violencia de Género. Miembro de una familia reconocida oficialmente como numerosa. Vecino de municipio, pedanía o ELM con población no supere los 500 habitantes. Persona en situación legal de desempleo. PETICIÓN Me sea reconocido el derecho a percibir la subvención destinada al fomento de la movilidad mediante el transporte público regular de uso general de viajeros por carretera y se declare la expedición a mi favor del título acreditativo del beneficio (Decreto 83/2017, de 13 de junio). DOCUMENTOS ADJUNTOS 1.- Fotografía reciente en color, tamaño carné. 2.- En el caso de oposición expresa a la consulta u obtención de datos de oficio por el órgano concedente, los documentos previstos en el artículo 4 de la Orden de convocatoria a los que se refiera dicha oposición. EFECTOS DEL PROCEDIMIENTO El reconocimiento, o denegación del derecho a la subvención, se realizará mediante Resolución motivada del Director General de Transporte. El plazo máximo para dictar y notificar la resolución será de seis meses, computado a partir de la fecha en que la solicitud haya tenido entrada en la oficina de registro. El vencimiento del plazo máximo, sin haberse notificado, la resolución legitima a los interesados para entender desestimada por silencio administrativo su solicitud de subvención. PROTECCIÓN DE DATOS Los datos de carácter personal hechos constar en el presente formulario serán objeto de tratamiento automatizado a los fines de tramitar la solicitud por parte de la Consejería de Medio Ambiente y Rural, Políticas Agrarias y Territorio, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en las normas que la desarrollen. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos que se suministren ante el responsable del fichero. LUGAR, FECHA Y FIRMA En, a de de 2017 Firma del solicitante Firma del representante legal (padre, madre o tutor) del menor de edad o incapacitado ( Aportar copia compulsada del DNI y del Libro de Familia
38720 ANEXO II SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA POSEEDORES DE LA TARJETA DE TRANSPORTE SUBVENCIONADO DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE N.I.F. FECHA NACIMIENTO Interesado NOMBRE APELLIDOS Representante del menor de edad o incapac. DOMICILIO Domicilio a efectos de notificaciones (sólo si es distinto del anterior) POBLACIÓN Código Postal PROVINCIA Teléfono SOLICITA CANJE DE TARJETA POR CAMBIO DE CONDICIÓN PERSONAL? Señale con una x lo que proceda SÍ NO Condición de la persona solicitante (Señale con una x lo que proceda): Persona con 60 años cumplidos. Beneficiario/a de pensión de incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez. Beneficiario/a de pensión de invalidez reconocida en el régimen SOVI. Beneficiario/a de pensión no contributiva de invalidez. Beneficiario/a de pensión de jubilación por incapacidad permanente en Clases Pasivas. Beneficiario/a de subsidios previstos por la disposición transitoria única del Texto refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social. Beneficiario/a de ayudas del Fondo Nacional de Asistencia Social (FAS). Persona causante de prestación por hijo a cargo (con discapacidad = ó > al 65 %). Titular del Carné Joven Europeo Violencia de Género Miembro de una familia reconocida oficialmente como numerosa. Vecino de municipio, pedanía o ELM con población que no supere los 500 habitantes. Persona en situación legal de desempleo. SOLICITO me sea reconocido, al amparo de la normativa reguladora y del correspondiente acto de convocatoria, el derecho a percibir la subvención destinada al fomento de la movilidad mediante el transporte público regular de uso general de viajeros por carretera.
38721 Cláusula de autorización de consulta u obtención de datos: En el presente procedimiento, se presumirá que la persona solicitante AUTORIZA al órgano concedente a la consulta u obtención de los datos que, de acuerdo con la Orden de convocatoria de las subvenciones y sus bases reguladoras, son necesarios para la tramitación de la presente solicitud (presunción prevista en el artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas). En el caso de que la persona solicitante NO otorgue su consentimiento para la consulta u obtención de oficio de dichos datos, se le aplicará la siguiente fórmula y marcará la casilla o casillas que se especifican: ME OPONGO expresamente a que el órgano concedente consulte u obtenga los datos que marco en casilla, previstos en la Orden de convocatoria, comprometiéndome a aportarlos con la solicitud a través de los documentos exigidos en su artículo 4: Dato de identidad. Dato de domicilio. Dato de estar al corriente en materia tributaria (Hacienda estatal y autonómica). Dato de estar al corriente en materia de seguridad social. Dato de ser beneficiario de prestaciones públicas. Dato de grado de discapacidad de hijo a cargo. Dato de titularidad del Carné Joven Europeo. Dato de condición de víctima de violencia de género. Dato de condición de miembro de familia numerosa. Dato de inscripción en el Padrón municipal. Dato de condición de persona en situación legal de desempleo. Dato de la condición de representante del solicitante menor de edad o incapacitado. Dato de haber abonado la tasa por emisión o sustitución de la tarjeta de transporte. Documentos a acompañar con la solicitud: En el caso de oposición expresa a la consulta u obtención de datos de oficio por el órgano concedente, los documentos previstos en el artículo 4 de la Orden de convocatoria a los que se refiera dicha oposición. Protección de datos: Los datos de carácter personal que se hagan constar en el presente formulario serán objeto de tratamiento automatizado a los fines de tramitar la solicitud por parte de la Consejería de Medio Ambiente y Rural, Políticas Agrarias y Territorio, para las funciones propias que tenga atribuidas en el ámbito de sus competencias, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en las normas que la desarrollen. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos que se suministren ante el responsable del fichero. Efectos del procedimiento: El reconocimiento del derecho a la subvención, o la denegación de la ayuda, se realizará mediante Resolución motivada del Director General de Transporte. El plazo máximo para dictar y notificar la resolución que ponga fin al procedimiento será de seis meses, computado a partir de la fecha en que la solicitud haya tenido entrada en cualquiera de las oficinas de registro integradas en el Sistema de Registro Único de la Administración de la Comunidad Autónoma de Extremadura y de sus organismos públicos vinculados o dependientes. El vencimiento del plazo máximo sin haberse notificado la resolución legitima a los interesados para entender desestimada por silencio administrativo su solicitud de subvención. En, a de de 2017 Firma del solicitante Firma del representante legal (padre, madre o tutor) del menor o incapacitado (Aportar copia compulsada del DNI y del Libro de Familia
38722 ANEXO III MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE (ACREDITACIÓN CUMPLIMIENTO OBLIGACIONES FISCALES Y SOCIALES) D./Dña., con N.I.F. nº, y domicilio en la localidad de, calle, nº, ante la Dirección General de Transporte de la Junta de Extremadura, en su condición de persona solicitante de las subvenciones destinadas al fomento de la movilidad mediante el transporte público regular de uso general de viajeros por carretera (CONVOCATORIA 2017) DECLARA Hallarse al corriente de sus obligaciones con la Hacienda de la Comunidad Autónoma de Extremadura, la Agencia Estatal de Administración Tributaria y con la Administración de la Seguridad Social. En, a de de 2017 Firma de la persona beneficiaria Firma del representante legal (padre, madre o tutor) (sólo si el beneficiario es menor de edad o incapacitado) (Aportar copia compulsada del DNI y del Libro de Familia
38723 ANEXO IV MODELO DE OPOSICIÓN EXPRESA A LA CONSULTA U OBTENCIÓN DE DATOS. NIF (Número de Identificación Fiscal) PERSONA BENEFICIARIA Nombre y apellidos de la persona beneficiaria Nombre y apellidos del representante legal del menor de edad o incapacitado (padre, madre o tutor) ( Aportar DNI y Libro de Familia o poder representativo) La persona beneficiaria identificada, o, en su caso, su representante legal, declara lo siguiente: En relación con la comprobación periódica de oficio del cumplimiento, por mi parte, de los requisitos y condiciones que justificaron el otorgamiento de la subvención, la adecuada justificación de la misma, así como la realización de la actividad, en su realidad y regularidad, y el cumplimiento de la finalidad que determina su concesión, ME OPONGO expresamente a que el órgano concedente consulte u obtenga los datos que marco en casilla, previstos en la Orden de convocatoria, comprometiéndome a aportarlos a través de los documentos exigidos en la misma: Dato de identidad. Dato de domicilio. Dato de estar al corriente en materia tributaria (Hacienda estatal y autonómica). Dato de estar al corriente en materia de seguridad social. Dato de ser beneficiario de prestaciones públicas. Dato de grado de discapacidad de hijo a cargo. Dato de titularidad del Carné Joven Europeo. Dato de condición de víctima de violencia de género. Dato de condición de miembro de familia numerosa. Dato de inscripción en el Padrón municipal. Dato de condición de persona en situación legal de desempleo. Dato de la condición de representante del solicitante menor de edad o incapacitado. Dato de haber abonado la tasa por emisión o sustitución de la tarjeta de transporte. En..., a... de... de 2017 Firma de la persona beneficiaria Firma del representante legal (padre, madre o tutor) del menor de edad o incapacitado (Aportar copia compulsada del DNI y del Libro de Familia