72680CARSA CONSULTORES,AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS,S.A. DE C.V.

Transcripción

1 AVISO DE COBRO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES OFICINA GUADALAJARA ARCOS NOMBRE DEL AGENTE 72680CARSA CONSULTORES,AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS,S.A. DE C.V. AV. VALLARTA #2025 ARCOS VALLARTA, GUADALAJARA, JALISCO A 03 DE ENERO DE 2018 PAGO EN PARCIALIDADES POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 15/01/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/04/2018 TRIMESTRAL 1 / 4 14 DIAS PESOS TRES MIL CIENTO VEINTE PESOS 64/100 M.N. 29/01/2018 PRIMA NETA TOTAL A PAGAR Puede pagar hasta la fecha de vencimiento de pago indicada, en las oficinas de la compañia o en los bancos autorizados si la fecha del vencimiento coincide con sábado, domingo o día festivo la fecha de vencimiento para pago bancario será el día hábil anterior inmediato. Transcurrira la fecha de vencimiento de pago, Consulte a su agente de Seguros, o acuda a la oficina de Quálitas Compañia de Seguros, S.A de C.V. más cercana. Si paga con cheque, expídalo por la CANTIDAD EXACTA a nombre de QUÁLITAS COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. de C.V. anotado en el FRENTE del mismo número de póliza. Los documentos se reciben bajo buen cobro 2, , INDIVIDUAL A S E G U R A D O POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12 HORAS 15/01/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO PAGO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/04/2018 TRIMESTRAL 1 / 4 14 DIAS PESOS FICHA DE DEPOSITO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES TRES MIL CIENTO VEINTE PESOS 64/100 M.N. T O T A L A P A G A R 29/01/ , B A N C O SI PAGA CON CHEQUE ANOTE EL NOMBRE DEL BANCO EMISOR Y LOS 4 ULTIMOS DIGITOS DEL MISMO (FOLIO,CONCEPTO O CHEQUE) CIE GUIA CIE CUENTA ABONO COBRANZA CON RECIBO SERVICIO 2111 RAP REFERENCIA B: CEP Esta es su FICHA DE PAGO, usted NO debe llenar otra en el BANCO. CONTROL DE PAGO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 15/01/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO PAGO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/04/2018 TRIMESTRAL 1 / 4 14 DIAS PESOS TRES MIL CIENTO VEINTE PESOS 64/100 M.N. PRIMA NETA PRIMA TOTAL 29/01/ , , A G E N T E ENTREGADO AL ASEGURADO PARA SU PAGO SI COMISIONES: PRIMA PAGO TOTAL COMISION TASA %15.0 GUADALAJARA, JALISCO A 03 DE ENERO DE 2018 INDIVIDUAL

2 AVISO DE COBRO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES OFICINA GUADALAJARA ARCOS NOMBRE DEL AGENTE 72680CARSA CONSULTORES,AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS,S.A. DE C.V. AV. VALLARTA #2025 ARCOS VALLARTA, GUADALAJARA, JALISCO A 03 DE ENERO DE 2018 PAGO EN PARCIALIDADES POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 15/04/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/07/2018 TRIMESTRAL 2 / 4 0 DIAS PESOS 15/04/2018 PRIMA NETA TOTAL A PAGAR Puede pagar hasta la fecha de vencimiento de pago indicada, en las oficinas de la compañia o en los bancos autorizados si la fecha del vencimiento coincide con sábado, domingo o día festivo la fecha de vencimiento para pago bancario será el día hábil anterior inmediato. Transcurrira la fecha de vencimiento de pago, Consulte a su agente de Seguros, o acuda a la oficina de Quálitas Compañia de Seguros, S.A de C.V. más cercana. Si paga con cheque, expídalo por la CANTIDAD EXACTA a nombre de QUÁLITAS COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. de C.V. anotado en el FRENTE del mismo número de póliza. Los documentos se reciben bajo buen cobro INDIVIDUAL A S E G U R A D O POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12 HORAS 15/04/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO PAGO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/07/2018 TRIMESTRAL 2 / 4 0 DIAS PESOS FICHA DE DEPOSITO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES T O T A L A P A G A R 15/04/ B A N C O SI PAGA CON CHEQUE ANOTE EL NOMBRE DEL BANCO EMISOR Y LOS 4 ULTIMOS DIGITOS DEL MISMO (FOLIO,CONCEPTO O CHEQUE) CIE GUIA CIE CUENTA ABONO COBRANZA CON RECIBO SERVICIO 2111 RAP REFERENCIA B: CEP Esta es su FICHA DE PAGO, usted NO debe llenar otra en el BANCO. CONTROL DE PAGO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 15/04/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO PAGO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/07/2018 TRIMESTRAL 2 / 4 0 DIAS PESOS PRIMA NETA PRIMA TOTAL 15/04/ A G E N T E ENTREGADO AL ASEGURADO PARA SU PAGO SI COMISIONES: PRIMA PAGO TOTAL COMISION TASA %15.0 GUADALAJARA, JALISCO A 03 DE ENERO DE 2018 INDIVIDUAL

3 AVISO DE COBRO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES OFICINA GUADALAJARA ARCOS NOMBRE DEL AGENTE 72680CARSA CONSULTORES,AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS,S.A. DE C.V. AV. VALLARTA #2025 ARCOS VALLARTA, GUADALAJARA, JALISCO A 03 DE ENERO DE 2018 PAGO EN PARCIALIDADES POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 15/07/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/10/2018 TRIMESTRAL 3 / 4 0 DIAS PESOS 15/07/2018 PRIMA NETA TOTAL A PAGAR Puede pagar hasta la fecha de vencimiento de pago indicada, en las oficinas de la compañia o en los bancos autorizados si la fecha del vencimiento coincide con sábado, domingo o día festivo la fecha de vencimiento para pago bancario será el día hábil anterior inmediato. Transcurrira la fecha de vencimiento de pago, Consulte a su agente de Seguros, o acuda a la oficina de Quálitas Compañia de Seguros, S.A de C.V. más cercana. Si paga con cheque, expídalo por la CANTIDAD EXACTA a nombre de QUÁLITAS COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. de C.V. anotado en el FRENTE del mismo número de póliza. Los documentos se reciben bajo buen cobro INDIVIDUAL A S E G U R A D O POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12 HORAS 15/07/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO PAGO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/10/2018 TRIMESTRAL 3 / 4 0 DIAS PESOS FICHA DE DEPOSITO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES T O T A L A P A G A R 15/07/ B A N C O SI PAGA CON CHEQUE ANOTE EL NOMBRE DEL BANCO EMISOR Y LOS 4 ULTIMOS DIGITOS DEL MISMO (FOLIO,CONCEPTO O CHEQUE) CIE GUIA CIE CUENTA ABONO COBRANZA CON RECIBO SERVICIO 2111 RAP REFERENCIA B: CEP Esta es su FICHA DE PAGO, usted NO debe llenar otra en el BANCO. CONTROL DE PAGO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 15/07/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO PAGO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/10/2018 TRIMESTRAL 3 / 4 0 DIAS PESOS PRIMA NETA PRIMA TOTAL 15/07/ A G E N T E ENTREGADO AL ASEGURADO PARA SU PAGO SI COMISIONES: PRIMA PAGO TOTAL COMISION TASA %15.0 GUADALAJARA, JALISCO A 03 DE ENERO DE 2018 INDIVIDUAL

4 AVISO DE COBRO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES OFICINA GUADALAJARA ARCOS NOMBRE DEL AGENTE 72680CARSA CONSULTORES,AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS,S.A. DE C.V. AV. VALLARTA #2025 ARCOS VALLARTA, GUADALAJARA, JALISCO A 03 DE ENERO DE 2018 PAGO EN PARCIALIDADES POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 15/10/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/01/2019 TRIMESTRAL 4 / 4 0 DIAS PESOS 15/10/2018 PRIMA NETA TOTAL A PAGAR Puede pagar hasta la fecha de vencimiento de pago indicada, en las oficinas de la compañia o en los bancos autorizados si la fecha del vencimiento coincide con sábado, domingo o día festivo la fecha de vencimiento para pago bancario será el día hábil anterior inmediato. Transcurrira la fecha de vencimiento de pago, Consulte a su agente de Seguros, o acuda a la oficina de Quálitas Compañia de Seguros, S.A de C.V. más cercana. Si paga con cheque, expídalo por la CANTIDAD EXACTA a nombre de QUÁLITAS COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. de C.V. anotado en el FRENTE del mismo número de póliza. Los documentos se reciben bajo buen cobro INDIVIDUAL A S E G U R A D O POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12 HORAS 15/10/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO PAGO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/01/2019 TRIMESTRAL 4 / 4 0 DIAS PESOS FICHA DE DEPOSITO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES T O T A L A P A G A R 15/10/ B A N C O SI PAGA CON CHEQUE ANOTE EL NOMBRE DEL BANCO EMISOR Y LOS 4 ULTIMOS DIGITOS DEL MISMO (FOLIO,CONCEPTO O CHEQUE) CIE GUIA CIE CUENTA ABONO COBRANZA CON RECIBO SERVICIO 2111 RAP REFERENCIA B: CEP Esta es su FICHA DE PAGO, usted NO debe llenar otra en el BANCO. CONTROL DE PAGO DE PRIMAS DE AUTOMOVILES POLIZA ENDOSO VIGENCIA DESDE LAS 12:00 PM DEL 15/10/2018 FORMA DE PAGO SERIE PLAZO PAGO MONEDA HASTA LAS 12:00 PM DEL 15/01/2019 TRIMESTRAL 4 / 4 0 DIAS PESOS PRIMA NETA PRIMA TOTAL 15/10/ A G E N T E ENTREGADO AL ASEGURADO PARA SU PAGO SI COMISIONES: PRIMA PAGO TOTAL COMISION TASA %15.0 GUADALAJARA, JALISCO A 03 DE ENERO DE 2018 INDIVIDUAL

5 PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES PÓLIZA ENDOSO INCISO ()VW JETTA A6 STYLE TIPTRONIC AUT. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Vigencia Desde las 12:00 P.M. del: 15/ENE/2018 Hasta las 12:00 P.M. del: 15/ENE/2019 INFORMACIÓN IMPORTANTE Estimado Asegurado con la finalidad de que conozca los alcances, exclusiones y restricciones con que cuenta el seguro de automóvil que acaba de adquirir, Quálitas Compañia de Seguros, lo invita a que lea sus Condiciones Generales mismas que se adjuntan a esta póliza, o bien, puede usted ingresar a nuestra página Web. o en el RECAS. Usted puede consultar el folleto que contiene los Derechos de los Asegurados, Contratantes y Beneficiarios en nuestra página de internet ( Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta (30) días que sigan al día en que reciba su póliza, transcurrido ese plazo se considerán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones. Nuestra Unidad Especializada de Atención a Usuario (UNE) con siguiente domicilio en: Boulevard Picacho Ajusco 236 Colonia Jardines de la Montaña, Delegación Tlalpan, Ciudad de México, C.P , horario de atención de Lunes a Viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m., teléfono 01 (55) , correo electrónico: uauf@quialitas.com.mx Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), Avenida Insurgentes Sur #762, Colonia del Valle, Ciudad de México, C.P Teléfono 01 (55) y 01 (800) Página Web correo electrónico asesoría@condusef.gob.mx Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V. (en lo sucesivo La Compañía), asegura de acuerdo a las Condiciones Generales y Especiales de esta Póliza el vehículo contra pérdidas o daños causados por cualquiera de los riesgos que se enumeran y que el Asegurado haya contratado, en testimonio de lo cual, La Compañía firma la presente. Póliza de Seguro Registrada en el RECAS con el número. Consulta de Significado de Abreviaturas en nuestra página Web: OFICINA DE SERVICIO Oficina: GUADALAJARA ARCOS JALISCO Domicilio: AV. VALLARTA #2025 C.P.: Colonia: Teléfono: ARCOS VALLARTA (33) Fax: (33) De Lunes a Viernes de 8:30 a.m. a 6:30 p.m. Canal de Venta Teléfono: Agente: CARSA CONSULTORES,AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS,S.A. DE C.V. En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 10 de noviembre de 2016 con el No. CNSF-S Quálitas Compañia de Seguros, S.A. de C.V. José Ma. Castorena No. 426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa Ciudad de México Reporte de Siniestros Centro de Contacto Quálitas

6 PLAN: AMPLIA PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES PÓLIZA ENDOSO INCISO 0001 INFORMACIÓN DEL ASEGURADO RENUEVA A: Domicilio: AV FARO No. EXT No. INT. R.F.C.: GOAA C.P.: Municipio: GUADALAJARA Estado: JALISCO Colonia: SANTA EDUWIGES DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO ASEGURADO 1749 ()VW JETTA A6 STYLE TIPTRONIC AUT. Tipo: Automoviles Naciona Modelo: 2012 Color: Ocupantes: 05 Serie: 3VW2W1AJ2CM Motor: CCC REPUVE: Placas: JNL1328 VIGENCIA Desde las 12:00 P.M. del: 15/ENE/2018 Hasta las 12:00 P.M. del: 15/ENE/2019 Fecha Vencimiento del pago: 29/ENE/2018 Uso: Servicio: Plazo de pago: 14 dias Movimiento: ALTA NORMAL PARTICULAR COBERTURAS CONTRATADAS SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE PRIMAS Daños materiales Robo total Responsabilidad Civil por Daños a Terceros RC Complementaria Personas Gastos Médicos Ocupantes Gastos Legales Extensión de coberturas Responsabilidad Civil Daños a Ocupantes Asistencia Vial Quálitas Muerte del Conductor por Accidente Automovilístico 115,00 5% 2, ,00 10% 2, ,000,00 POR EVENTO 3, ,000, ,00 POR EVENTO AMPARADA 40 AMPARADA ,000,00 AMPARADA AMPARADA ,00 12 Servicios de Asistencia Vial: CDMX y Area Metropolitana: ; Interior de la República : Para RC en el extranjero, consultar la página para imprimir condiciones generales y certificado. La Unidad de Medida y Actualización (UMA) sustituye al Salario Mínimo como medida de Referencia. Textos: MONEDA PESOS Forma de: Pago: TRIMESTRAL Exclusivo para reporte de Siniestros Primer pago 3, Pago(s) Subsecuente(s) Prima Neta Tasa Financiamiento Gastos por Expedición. Subtotal 16% Quálitas Compañia de Seguros, S.A. de C.V. José Ma. Castorena No. 426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa Ciudad de México Reporte de Siniestros Centro de Contacto Quálitas , , , Atención Bilingüe Inglés Japonés IMPORTE TOTAL 9, Tarifa Aplicada: GUADALAJARA ARCOS,JALISCO A 03 DE ENERO DE 2018 El asegurado recibe la impresión de la póliza junto con las condiciones generales aplicables QJ/ OAmismas que además puede consultar e imprimir en nuestra pagina Funcionario Autorizado

7 PLAN: AMPLIA PÓLIZA DE SEGURO DE AUTOMÓVILES PÓLIZA ENDOSO INCISO 0001 INFORMACIÓN DEL ASEGURADO Domicilio: C.P.: Municipio: Estado: Colonia: RENUEVA A: R.F.C.: DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO ASEGURADO 1749 ()VW JETTA A6 STYLE TIPTRONIC AUT. Tipo: Automoviles Naciona Modelo: 2012 Color: Ocupantes: 05 Serie: 3VW2W1AJ2CM Motor: CCC REPUVE: Placas: JNL1328 VIGENCIA Desde las 12:00 P.M. del: 15/ENE/2018 Hasta las 12:00 P.M. del: 15/ENE/2019 Fecha Vencimiento del pago: 29/ENE/2018 Uso: Servicio: Plazo de pago: 14 dias Movimiento: ALTA NORMAL PARTICULAR COBERTURAS CONTRATADAS SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE PRIMAS Daños materiales Robo total Responsabilidad Civil por Daños a Terceros RC Complementaria Personas Gastos Médicos Ocupantes Gastos Legales Extensión de coberturas Responsabilidad Civil Daños a Ocupantes Asistencia Vial Quálitas Muerte del Conductor por Accidente Automovilístico 115,00 5% 2, ,00 10% 2, ,000,00 POR EVENTO 3, ,000, ,00 POR EVENTO AMPARADA 40 AMPARADA ,000,00 AMPARADA AMPARADA ,00 12 Servicios de Asistencia Vial: CDMX y Area Metropolitana: ; Interior de la República : Para RC en el extranjero, consultar la página para imprimir condiciones generales y certificado. La Unidad de Medida y Actualización (UMA) sustituye al Salario Mínimo como medida de Referencia. Textos: MONEDA PESOS Forma de: Pago: TRIMESTRAL Exclusivo para reporte de Siniestros Primer pago 3, Pago(s) Subsecuente(s) Prima Neta Tasa Financiamiento Gastos por Expedición. Subtotal 16% Quálitas Compañia de Seguros, S.A. de C.V. José Ma. Castorena No. 426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa Ciudad de México Reporte de Siniestros Centro de Contacto Quálitas , , , Atención Bilingüe Inglés Japonés IMPORTE TOTAL 9, Tarifa Aplicada: GUADALAJARA ARCOS,JALISCO A 03 DE ENERO DE 2018 El asegurado recibe la impresión de la póliza junto con las condiciones generales aplicables QJ/ OAmismas que además puede consultar e imprimir en nuestra pagina Funcionario Autorizado

8 POLIZA DE SEGURO DE AUTOMOVILES POLIZA ENDOSO INCISO 0001 D E S C R I P C I O N T001 APLICACION DE DOBLE DEDUCIBLE EN LA COBERTURA DE D A&OS MATERIALES Y EN LA COBERTURA SOLAMENTE PERDIDA TOTAL POR ESTADO DE EBRIEDAD E INFLUJO DE DROGAS. ENDOSO QUE SE ADHIERE Y/O FORMA PARTE INTEGRANTE DE LA POLIZA DE REFERENCIA. POR MEDIO DEL PRESENTE ENDOSO SE HACE CONSTAR LO SIGUIE NTE: NO OBSTANTE LO ESTABLECIDO EN LAS CONDICIONES GENERALES APLICABLES A LA POLIZA A LA CUAL SE ANEXA ESTE ENDOSO, PARA EFECTOS DE ESTE SEGURO SE EFECTUAN LAS SIG UIENTES ESPECIFICACIONES: LA DEFINICION APLICABLE AL TERMINO ESTADO DE EBRIEDAD E S LA SIGUIENTE: ESTADO DE EBRIEDAD: SE ENTIENDE QUE EL CONDUCTOR SE ENC UENTRA EN ESTADO DE EBRIEDAD CUANDO EL DICTAMEN EMITIDO POR EL MEDICO ADSCRITO A CUALQUIER DEPENDENCIA QUE INTERVENGA Y/O TOME CONOCIMIENTO DEL HECHO MOTIVO DE LA RECLAMACION PRESENTADA DETERMINE QUE PRESE NTA INTOXICACION POR INGESTION DE BEBIDAS ALCOHOLICAS. LA COMPA&IA TENDRA DERECHO DE SOLICITAR LA VALORACION D E CUALQUIER MEDICO LEGALMENTE FACULTADO PARA EL EJERCICIO DE SU PROFESION, PARA QUE, UNA VEZ PRACTICADA S LAS PRUEBAS RESPECTIVAS O A TRAVES DE LA APLICACION DE CUALQUIER OTRO METODO RECONOCIDO (ALCOHOLIMETRO) PAR A DETECTAR LOS NIVELES DE ALCOHOL, SE ESTABLEZCA SI EXISTE O NO INTOXICACION POR INGESTION DE BEBIDAS ALCOH OLICAS. ASIMISMO EN AQUELLOS SINIESTROS EN LOS QUE AL MOMENTO D E SU OCURRENCIA EL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO SE ENCUENTRE EN ESTADO DE EBRIEDAD O BAJO LA INFLUENCIA DE ESTUPEFACIENTES O DROGAS QUE NO HAYAN SIDO PREVIAMENTE PRESCRITAS POR UN MEDICO, EL DEDUCIBLE SE& ALADO EN LA CARATULA DE LA POLIZA PARA LAS COBERTURAS DE DA&OS MATERIALES Y SOLAMENTE PERDIDA TOTAL SE DUPLIC ARA, EN CASO DE QUE EL DEDUCIBLE UNA VEZ DUPLICADO SEA MENOR AL 10%, SE APLICARA COMO MINIMO UN 10%. ESTA CONDICION SE ENCUENTRA REGISTRADA ANTE LA COMISION NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS BAJO EL SIGUIENTE REGISTRO: EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 202 DE LA LEY DE INSTITUCIONES DE SEGUROS Y DE FIANZAS, LA DOCUMENTACION CONTRACTUAL Y LA NOTA TECNICA QUE INTEGRA N ENTE PRODUCTO DE SEGURO, QUEDARON REGISTRADOS ANTE LA COMISION NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS A PARTIR DEL DIA 23 DE OCTUBRE DE 2017 BAJO EL NUMERO En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día CNSF-S de fecha 16 de febrero de 2015 Quálitas Compañia de Seguros, S.A. de C.V. José Ma. Castorena No. 426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa Ciudad de México Reporte de Siniestros Centro de Contacto Quálitas

9 POLIZA DE SEGURO DE AUTOMOVILES POLIZA ENDOSO INCISO 0001 CNSF-S D E S C R I P C I O N LOS DEMAS TERMINOS Y CONDICIONES QUEDAN SIN MODIFICACIO N ALGUNA ============================================================================ En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día CNSF-S de fecha 16 de febrero de 2015 Quálitas Compañia de Seguros, S.A. de C.V. José Ma. Castorena No. 426 Col. San José de los Cedros, Cuajimalpa Ciudad de México Reporte de Siniestros Centro de Contacto Quálitas

10 Ref: QRC: No. Póliza / Policy No Información General/ General Information Información del Vehículo/ Vehicle Information Certificado de Responsabilidad Civil de Autos Turistas Mexicanos en Estados Unidos y Canadá U.S.A. and Canada Third Party Liability Tourist Auto Certificate for Residents of Mexico En caso de ACCIDENTE llame inmediatamente y antes de salir de Estados Unidos de América o Canadá al (sin costo) En caso de requerir ASISTENCIA VIAL llame al Vigencia de la Póliza / Term of the Policy Inicio de vigencia / Inception Date Año / Year Mes / Month Dia / Day Hora / Time :00 pm Nombre del Asegurado / Insured's Name: Nombre del Conductor / Drivers's Name: Dirección / Address: AV FARO GUADALAJARA (sin costo) Forma de Pago / Payment Method Contado/Cash Fin de Vigencia / Ending Date Moneda / Currency Dolares/Dollars Año / Year Mes / Month Dia / Day Hora / Time :00 pm RFC Tax Payer ID: GOAA C.P. /Zip Code: Teléfono/Phone Number: Fecha de Nacimiento / Birthday:25/04/1963 Año / Year Marca / Make Serie / V.I.N Celular/Cell Phone Number: Sexo / Gender: Descripción / Desription Placas / Plates JNL1328 Motor / Engine Uso / Use 3VW2W1AJ2CM ()VW JETTA A6 STYLE TIPTR CCC ONIC AUT. NORMAL Limites Máximos de Resposabilidad en Dólares / Maximum Limits of Liability in USD Información Coberturas/ Coverage Information Información Adicional/ Additional Information Cobertura / Coverage Por Persona / Per Person R.C. Bienes / T.P.L. Property Damage R.C. Personas / T.P.L. Bodily Injury 100,000 USD CLS Por Accidente / Per Accident Conductor Tercero sin Seguro / U.M.B.I. 5,000 USD 25,000 USD Gastos Médicos Ocupantes / Medical Expenses 2,000 USD 10,000 USD Asistencia en el Camino / Roadside Assistance Amparado / Covered Clausula de Conductores Adicionales / Additional Drivers Clause Prima / Premium INCLUIDA / INCLUDED Cualquier conductor mayor de 18 años con licencia vigente y autorizado por el asegurado está amparado en esta póliza / Any driver over 18 years old, with valid driver license and authorized by the insured is covered by this Policy. Detalle de Primas/ Premium Details Prima Neta / Gross Premium Derechos de Póliza / Policy Free IVA / TAX Prima Total / Total Premium INCLUIDA / INCLUDED INCLUIDA / INCLUDED INCLUIDA / INCLUDED INCLUIDA / INCLUDED El presente Certificado de Responsabilidad Civil en Estados Unidos de América y Canadá tendrá validez si la póliza de seguros de auto residente en México ligada a este certificado se encuentra vigente. Qualitas Insurance Company, en los sucesivo la compañia y quien designa con el nombre del ''Asegurado'' convienen en celebrar el presente contrato de seguro. Este Certificado cubre sólo vehiculos que residen y que esten registrados en México. Esta Certificado garantiza cubrir los límites requeridos por ley, en cada uno de los Estados Unidos de América y Canadá.

11 En caso de viajar a Canadá deberá solicitar la tarjeta de identificación que es requerida como prueba de seguro en este país, llamando sin costo desde México al y desde Estados Unidos al Qualitas Insurance Company está autorizado en Estados Unidos por la National Association of Insurance Commissioneers (NAIC 14133) y en Canadá tambien esta autorizado por el Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR). The current Auto Liability Certificate will be in force if the related Resident Auto Insurance Certificate is in force. Qualitas Insurance Company here in after the company and who is designated by the name of ''Insured'' agree to enter into this contract of insurance, subject to the General Conditions of this Certificate. This Certificate covers only vehicles that reside and registered in Mexico. This Certificate guarantees to cover the minimum limits required by law, by each state of the United States of America and Canada. In case of traveling to Canada you must request an Identification Card, as proof of insurance in this country, calling Toll Free from Mexico and Toll Free from U.S.A. Qualitas Insurance Company is authorized and recognized in the United States of America by the National Association of Insurance Commissioners (NAIC: 14133) and in Canada is also authorized by the Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR). PROTECCIÓN OTORGADA POR QUALITAS INSURANCE COMPANY / COVERAGE PROVIDED BY QUALITAS INSURANCE COMPANY 101 West Broadway, Suite 1270, San Diego CA