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Transcripción

1 [Insert the sending entity s logo and contact information] <Date> <Name of Beneficiary> <or Representative> <Address> Nombre del Miembro: <Member Name> Nº de Identificación del Miembro: <Member ID> Nombre del Plan de Health Plan Name: IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan) Nº de Teléfono del Plan de Salud: IEHP (4347) o para usuarios de TTY Horario de Atención del Plan de Salud: de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos Nombre del Doctor: <PCP> Servicio Solicitado: <Service> Fecha y Hora de la Solicitud Acelerada: <MM/DD/YYYY; HH:MM> Nombre del Doctor que lo Atiende: <PCP> Estimado(a) <Member Name>: Este aviso es en respuesta a su solicitud de una determinación acelerada (en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que la pidió) para aprobar los servicios antes mencionados. Revisamos su solicitud y basándonos en la información disponible hemos considerado que su solicitud no cumple con la definición de determinación acelerada de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). A continuación le indicamos las reglas para solicitar una determinación acelerada. Debe reunir los siguientes dos requisitos para obtener una determinación acelerada: (1) Puede obtener una decisión de determinación acelerada sólo si solicita cobertura de atención o un artículo que no haya recibido todavía. (No la obtendrá si su solicitud es acerca del pago de la atención o de un artículo que ya recibió). (2) Puede obtener una determinación acelerada sólo si el plazo estándar de 14 días naturales pudiera dañar gravemente su salud o la capacidad de funcionamiento de su organismo. Dado que su solicitud no cumplió ninguno de estos dos requisitos, fue reenviada al proceso de revisión estándar. Haremos todo lo posible para procesar su solicitud lo más pronto posible, pero no más tardar de catorce (14) días naturales después de la fecha de recepción de su solicitud, y será notificado una vez que la revisión se haya completado. Tiene derecho a presentar nuevamente una solicitud de determinación inicial acelerada en un plazo de setenta y dos (72) horas. Si su doctor respalda su solicitud de una determinación acelerada, y el doctor indica que esperar catorce (14) días podría dañar gravemente su salud, automáticamente le daremos una. H5355_MSUM_003S Approved

2 También puede presentar una queja formal acelerada por escrito o de forma verbal ante IEHP DualChoice acerca de nuestra decisión de no acelerar su revisión. El proceso de queja formal le permite a un Miembro presentar una queja ante IEHP DualChoice sobre problemas que no sean reclamaciones o servicios denegados. IEHP DualChoice debe responder a una queja formal acelerada en un plazo de veinticuatro (24) horas. Para presentar una queja formal acelerada, usted o su representante autorizado deben llamar o enviar la queja formal escrita por correo o por fax a: IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA Línea Gratuita: IEHP (4347) o para usuarios de TTY Fax: También, por favor tome en cuenta que aunque no es necesario que nos presente información adicional, es importante que se comunique con nosotros inmediatamente si su enfermedad cambia o si tiene información adicional con respecto a su caso. Si tiene alguna pregunta comuníquese a Servicios para Miembros de <IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8 a. m. a 8 p. m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al //Medical Group/IPA Contact information>. Atentamente, <IEHP DualChoice/Medical Group/IPA> IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene contrato con ambos, Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de ambos programas a los afiliados.

3 DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW LA DISCRIMINACIÓN ES UN ACTO CONTRA LA LEY Inland Empire Health Plan (IEHP) complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. IEHP does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. IEHP: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: Qualified sign language interpreters Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: Qualified interpreters Information written in other languages If you need these services, contact IEHP Member Services at (TTY: ). If you believe that IEHP has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with: Inland Empire Health Plan, Attn: Civil Rights Coordinator, Sixth Street, Suite 120, Rancho Cucamonga, CA Tel , (TTY: ), Fax: , CivilRights@iehp.org You can file a grievance in person or by mail, fax, or . If you need help filing a grievance the Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building, Washington, D.C Tel , (TDD: ). Complaint forms are available at

4 DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW LA DISCRIMINACIÓN ES UN ACTO CONTRA LA LEY Inland Empire Health Plan (IEHP) cumple con las leyes Federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. IEHP no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. IEHP: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidad para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas que prefieren comunicarse en un idioma diferente al inglés, como los siguientes servicios: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicios para Miembros de IEHP al (TTY: ). Si considera que IEHP no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja formal ante el Coordinador de Derechos Civiles: Inland Empire Health Plan, Attn: Civil Rights Coordinator, Sixth Street, Suite 120, Rancho Cucamonga, CA Tel , (TTY: ), Fax: , CivilRights@iehp.org Puede presentar una queja formal en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, el Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición para ayudarle.

5 DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW LA DISCRIMINACIÓN ES UN ACTO CONTRA LA LEY También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de manera electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building, Washington, D.C Tel , (TDD: ). Puede obtener los formularios de queja en el sitio web: LANGUAGE ASSISTANCE English ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Español (Spanish) ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). (ARABIC) ةيبرعلا ملحوظة: ا ذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغوية تتوفر لك بالمجان. (رقم هاتف الصم والبكم: ). اتصل برقم Հայերեն (ARMENIAN) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) ): 繁體中文 (CHINESE) 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) (FARSI) یسراف توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسهيلات زبانی بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد. با ) (TTY: تماس بگيريد. ह द (HINDI) ध य द : य द आप हन द ब लत ह त आपक लए म फत म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: ) पर क ल कर

6 LANGUAGE ASSISTANCE Hmoob (HMONG) LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus hmoob pub dawb rau koj. Hu rau (TTY: ). 日本語 (JAPANESE) 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) まで お電話にてご連絡ください ខ រ (KHMER) ច ប រម ណ ប ស នអ កន យ ខ រ (Khmer) ស ជ ន យ យឥតគ ត ថ គ នស ប អ ក ទ រស ព លខ (TTY: ) 한국어 (KOREAN) 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. ພາສາລາວ (LAO) ໂປດຊາບ: ຖ າວ າ ທ ານເວ າພາສາ ລາວ, ການບ ລ ການຊ ວຍເຫ ອດ ານພາສາ, ໂດຍບ ເສ ຽຄ າ, ແມ ນມ ພ ອມໃຫ ທ ານ. ໂທຣ (TTY: ). ਪ ਜ ਬ (PUNJABI) ਧਆਨ ਦਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ (Punjabi) ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਭ ਸ਼ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਵ ਬਲਕ ਲ ਮ ਫ਼ਤ ਉਪਲਬਧ ਹਨ ਕਰਪ ਕਰਕ (TTY: ) 'ਤ ਕ ਲ ਕਰ Русский (RUSSIAN) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (елетайп: ). TAGALOG (TAGALOG FILIPINO) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). ภาษาไทย (THAI) เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: ). Tiếng Việt (VIETNAMESE) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: ).