Beneficios principales

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1 Beneficios principales para 2017 Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) Condado de Kern, CA Beneficios del plan Copagos Prima mensual del plan $0 Desembolso Máximo (MOOP) $3,400 Visitas al consultorio del médico Proveedor de atención primaria Especialistas Servicios de laboratorio y rayos x Diagnóstico por imágenes complejo (MRI, MRA, CT, PET, etc.) y radioterapia Copago de $60 Suministros para diabéticos Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Copago de $50 por día durante los días 1 a 5 por día, día 6 en adelante Servicios/cirugía para pacientes ambulatorios (atención Copago de $100 hospitalaria) Servicios/cirugía para pacientes ambulatorios (atención ambulatoria) copago de $50 Atención de Emergencia Copago de $75 Cobertura internacional de emergencia/urgencia: límite anual de $50,000 Servicios requeridos de urgencia Copago de $10 Podiatría de rutina Hasta 6 consultas por año Exámenes auditivos de rutina Audífonos (1 par cada 3 años) 1 Beneficio máximo de $1,000 por 2 audífonos (para ambos oídos combinados) cada 3 años Examen de la vista de rutina Lentes y accesorios de rutina Y0020_2017_0025_SPN CMS Approved (Continuación) 1

2 Dental HMO: Atención dental preventiva e integral Dental PPO: Atención dental preventiva e integral limitada Beneficio de acondicionamiento físico Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Formulario Valor Costo compartido minorista preferido de 30 días 2 Costo compartido minorista estándar de 30 días Deducible anual de la Parte D $0 Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Copago de $5 Nivel 2: Medicamentos genéricos Copago de $15 Copago de $20 Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos 2 Copago de $37 Copago de $47 Nivel 4: Medicamentos de marca no Copago de $90 Copago de $100 preferidos 3 Nivel 5: Nivel de especialidades 33 % del costo 33 % del costo Nivel 6: Medicamentos para la atención seleccionada Límite de cobertura inicial (ICL) $3,700 El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Una vez alcanzado el límite de cobertura inicial (por sus siglas en inglés, ICL), usted pasa a la etapa de brecha de cobertura. Durante la brecha de cobertura, usted paga el 40 % del precio por los medicamentos de marca cubiertos y el 51 % del precio por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $4,950, que es el final de la brecha de cobertura. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se considerarán para sus costos de desembolso como si usted los hubiera pagado, y lo harán avanzar por la brecha de cobertura. No todos ingresarán en la brecha de cobertura. Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en una farmacia de venta minorista y por correo) alcancen los $4,950, usted pagará lo que sea mayor entre un copago de $3.30 o el 5 % de coseguro por medicamentos genéricos, y un copago de $8.25 o el 5 % de coseguro por todos los demás medicamentos. 1 Asignación del beneficio una vez cada 3 años. El beneficio de años múltiples puede no estar disponible en años posteriores. Los afiliados son responsables de cualquier saldo restante que supere el límite de la cobertura. 2 Este nivel incluye medicamentos de marca preferidos y puede incluir algunos medicamentos genéricos. Los medicamentos de este nivel no son elegibles para excepciones de pago en un nivel inferior. 3 Este nivel incluye medicamentos de marca no preferidos y puede incluir algunos medicamentos genéricos. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. Pueden

3 aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Los términos y condiciones completos vigentes del plan de salud se establecen en el documento Evidencia de cobertura correspondiente. English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) 711): Farsi: توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید تسهیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراهم می باشد. با تماس بگیرید. (711 (TTY: Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください Arabic: )رقم ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم هاتف الصم والبكم: (. 711 Punjabi: ਧ ਆਨ ਧ ਓ 1 ਹ ਧ ਲ ਤਸ ਲਲ ਸ ਜ ਜ ਜ ਜ ਜ ਜ ਧ ਵ ਜ ਜ ਤ, ਦ ਦਲ ਜ ਬ ਜ ਪ ਸ ਤ ਜ : 3

4 (TTY: 711) ਲ ਦਹ ਲਜਲ ਜ' Cambodian: ប រយ ត ន បរ ស នជ អ នកន យ យ ភ ស ខ ម រ, បសវ ជ ន យខ នកភ ស ប យម នគ ត ឈ ន ល គ អ ចម នស រ រ រ បរ អ នក ច រ ទ រស ព ទ (TTY: 711) Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (TTY: 711). Hindi: ध य न द : यदद आप हद ब लत ह त आपक ललए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 711) पर क ल कर Thai: เร ยน :ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 711). Health Net cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Health Net no excluye ni trata diferente a las personas debido a la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo. Health Net: Brinda servicios y ayuda gratis a las personas con dificultades para comunicarse efectivamente con nosotros; por ejemplo, intérpretes capacitados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles, entre otros formatos). Brinda servicios de idiomas gratis para las personas cuya lengua materna no sea el inglés; por ejemplo, intérpretes capacitados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con el Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico, los siete días de la semana. Si piensa que Health Net no cumplió con la prestación de estos servicios o lo discriminó según la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo, puede presentar una queja formal llamando al número que figura anteriomente y solicitar ayuda para presentar una queja formal; el Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., en la Oficina de Derechos Civiles, por vía electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en o por correo postal o por teléfono a U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, (dispositivo de telecomunicaciones para personas sordas [por sus siglas en inglés, TDD]: ). Los formularios de presentación de quejas están disponibles en 4

5 Health Net of California, Inc. tiene un contrato con Medicare para ofrecer planes de atención HMO. La inscripción en un plan Health Net Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados. FLY009202SO00 5