Solicitud de Inscripción MAPD

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1 Solicitud de Inscripción MAPD Llame a Fresenius Total Health (PPO SNP) si necesita información en otro idioma o en otro formato Para inscribirse en Fresenius Total Health (PPO SNP), por favor proporcione la siguiente información: Maque el plan en el cual desea inscribirse: Fresenius Total Health (PPO SNP) $28.10 mensuales APELLIDO: NOMBRE: Inicial: Sr. Sra. Srta. Fecha nacimiento: (MM/DD/AAAA) Sexo: Teléfono de la casa: Segundo número telefónico: ( / / ) M F Dirección de la residencia permanente: (no se permite apartado postal) Número de apartamento: Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección postal: (si difiere de su dirección de la residencia permanente) Número de apartamento: Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Correo electrónico: Por favor, proporcione los datos de su seguro de Medicare Por favor, tenga a mano su tarjeta de Medicare para completar esta sección. MEDICARE HEALTH INSURANCE Llene los espacios en blanco para que concuerden con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare O Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o de su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario Usted debe tener las Partes A y B de Medicare para afiliarse a un plan de Medicare Advantage Name: MUESTRA SOLAMENTE Medicare Claim Number: Sex: M F - - Is Entitled To: HOSPITAL (PART A) MEDICAL (PART B) Effective Date: H9312_001_Enrollment_02_SP Página 1 de 5 Alternate Format 09/09/2016

2 Sus opciones para el pago de la prima del plan Usted podrá pagar por correo su prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que pueda deber). También puede seleccionar pagar su prima con una deducción automática mensual de su de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Si le cobran un monto de Ajuste mensual acorde a su ingreso por la Parte D (IRMAA), la Administración del Seguro Social se lo notificará. Usted deberá pagar esa cantidad extra además de la prima del plan. El monto se le retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social, o Medicare o la RRB se lo facturará directamente. NO PAGUE a Fresenius Health Plans la IRMAA Parte D. Las personas con ingresos limitados podrían satisfacer los requisitos para recibir ayuda adicional para el pago del costo de sus medicamentos recetados. Si usted cumple los requisitos, Medicare podría pagar el 75% o más del costo de sus medicamentos, entre ellos las primas mensuales por medicamentos recetados, deducibles anuales y coseguro. Además, las personas que califiquen no estarán sujetas al periodo sin cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas llenan los requisitos para recibir estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para más información sobre ayuda adicional, llame a la oficina local del Seguro Social, o llame al Seguro Social al Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea, en Si usted cumple con los requisitos para recibir ayuda extra con el costo de la cobertura de Medicare de los medicamentos recetados, Medicare pagará la totalidad o una parte de la prima del plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, nosotros le enviaremos la factura por la cantidad que no cubre Medicare. Por favor, seleccione una opción para el pago de la prima: Recibir una factura Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. (La deducción del Seguro Social o de la RRB podría tardar dos meses o más para comenzar una vez que el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario apruebe su deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas que deba desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comienza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud de deducción automática le enviaremos una factura impresa con las primas mensuales.) Página 2 de 5

3 Por favor, lea y responda estas importantes preguntas: 1. Tiene usted enfermedad renal en etapa final (ESRD) que requiere de diálisis? Sí No 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otros seguros privados, TRICARE, cobertura de beneficios médicos para empleados federales, beneficios de la Administración de Veteranos, o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá usted otra cobertura de medicamentos además de Fresenius Total Health (PPO SNP)? Sí No Si la respuesta es Sí, proporcione la otra cobertura y el(los) número(s) de identificación de la misma: Nombre de la otra cobertura: No. de ID de esta cobertura: No. de grupo de esta cobertura: 3. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No 4. Está usted inscrito en el programa de Medicaid de su estado? Sí No Si la respuesta es Sí, indique su número de Medicaid: 5. Es residente de un centro de cuidado a largo plazo, como un asilo de ancianos? Sí No Si la respuesta es Sí, por favor proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección (número y calle) de la institución: Número telefónico de la institución: Seleccione el nombre de un médico de cuidado primario (PCP): Indique su nefrólogo (si su PCP actual no es nefrólogo): Marque una de las siguientes casillas si preferiría que le enviáramos información en un idioma que no sea inglés: Español Llame a Fresenius Total Health (PPO SNP) al si necesita información en un formato o idioma diferente a lo que aparece arriba. Usuarios de TTY llamen al Nuestro horario de atención: del 15 de febrero al 30 de septiembre, 8 am a 11 pm hora del este, lunes a viernes. Del 1 de octubre al 14 de febrero, 8 am a 11 pm hora del este, 7 días a la semana. Página 3 de 5

4 Sírvase leer esta información importante Si usted tiene actualmente cobertura médica de un empleador o sindicato, la afiliación a Fresenius Total Health podría afectar los beneficios médicos de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura de su empleador o sindicato si se afilia a Fresenius Total Health. Lea las comunicaciones que le envía su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web, o comuníquese con la oficina que aparece en sus comunicaciones. Si no hay información acerca de a quién se debe contactar, el administrador de sus beneficios, o la oficina que contesta preguntas sobre su cobertura puede ayudarle. Sírvase leer y firmar a continuación Al completar esta aplicación de inscripción, estoy de acuerdo con lo siguiente: Fresenius Total Health (PPO SNP) es un plan de Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Debo mantener mi Parte A y Parte B de Medicare. Solo puedo estar en un plan de Medicare Advantage a la vez, ay entiendo que mi inscripción en este plan dará por terminada automáticamente mi inscripción en otro plan médico o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarle acerca de cualquier cobertura de medicamentos recetados que yo tenga o pudiera obtener en el futuro. La inscripción en este plan es generalmente por todo el año. Una vez que me inscriba, puedo abandonar este plan o realizar cambios únicamente en ciertas épocas del año, cuando esté disponible un período de inscripción (Ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. Fresenius Total Health atiende un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área que atiende Fresenius Total Health, debo notificárselo al plan, de manera que pueda darme de baja y buscar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea afiliado de Fresenius Total Health, tengo el derecho de apelar decisiones del plan relativas al pago de servicio, si estoy en desacuerdo con tales decisiones. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de Fresenius Total Health cuando lo reciba para saber las reglas que debo seguir para obtener cobertura a través de este plan de Medicare Advantage. Entiendo que las personas que tienen Medicare usualmente no están cubiertas por Medicare mientras estén fuera del país, excepto una cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha de inicio de la cobertura de Fresenius Total Health, usar servicios dentro de la red puede costar menos que usar servicios fuera de la red, excepto los servicios de emergencia o necesidad urgente o servicios de diálisis fuera del área. Si son médicamente necesarios, Fresenius Total Health reembolsa todos los beneficios cubiertos, incluso si recibo servicios fuera de la red. Los servicios autorizados por Fresenius Total Health así como otros servicios contenidos en el documento de Evidencia de Cobertura de Fresenius Total Health (conocido también como el contrato del afiliado o el convenio del suscriptor) estarán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI FRESENIUS TOTAL HEALTH PAGARÁ LOS SERVICIOS. Entiendo que si recibo ayuda de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada por Fresenius Total Health, esa persona podría recibir un pago basado en mi inscripción en Fresenius Total Health. Divulgación de información: Al inscribirme en un plan médico de Medicare, reconozco que Fresenius Total Health facilitará mi información a Medicare y a otros planes en caso de que sea necesario debido a tratamiento, pagos y servicios médicos. También reconozco que Fresenius Total Health dará a conocer mi información incluyendo datos sobre mis medicamentos recetados a Medicare, quien puede darla a conocer para estudios y otros propósitos que sigan todos los estatutos y reglamentos federales que apliquen. Ta información en este formulario de inscripción es correcta hasta donde tengo conocimiento. Entiendo que si, de manera intencional, proporciono información falsa en este formulario, se me dará de baja del plan. Página 4 de 5

5 Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del estado donde resido) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de dicha solicitud. Si está firmada por una persona autorizada (según se describe anteriormente), esa firma certifica que 1) la persona está autorizada en conformidad con la ley estatal para completar esta inscripción y 2) la documentación de tal autorización está disponible si Medicare la solicita. Firma: Fecha de hoy: ISi usted es un representante autorizado, debe firmar arriba, llenar el Formulario de designación de representante y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: Parentesco con la persona inscrita: Office Use Only: Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Plan ID# Effective Date of Coverage: / / ICEP/IEP: AEP: SEP (type): Not Eligible: Fresenius Total Health es un PPO SNP ofrecido por Fresenius Health Plans Insurance Company. Fresenius Health Plans Insurance Company es un PPO con un contrato de Medicare. La inscripción en Fresenius Health Plans Insurance Company depende de la renovación del contrato. Página 5 de 5

6 Y0116_Multilang_01 Accepted 08/19/2016 Version AZ Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ) Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti go Diné Bizaad, saad bee 1k1 1n7da 1wo d66, t 11 jiik eh, 47 n1 h0l=, koj8 h0d77lnih (TTY: ). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務. 請致電 (TTY: ). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: ). Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم ھاتف الصم والبكم: ) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS: ). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: ). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) まで お電話にてご連絡ください Farsi: توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم اب.دشاب یم ( (TTY: تماس بگیرید Assyria: Multi-language Interpreter Services Serbo-Croatian: OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili sluhom: ). Thai: ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: ).

7 Aviso importante plan Fresenius Health Plans cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Fresenius Health Plans no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Fresenius Health Plans: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: o Intérpretes capacitados. o Información escrita en otros idiomas. Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con los servicios para miembros. Si considera que Fresenius Health Plans no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamocon: Fresenius Health Plans Attn: Utilization Management, Appeals & Grievances, P.O. Box , Austin, TX 78716, , Fax: , grievanceandappeals@esrdplan.com. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Los Serivicos de Miembros están a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building, Washington, D.C , , (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web NR_Y0116_NDN_01_SP