Política de transición de la Parte D de Medicare Parte D de Medicare

Transcripción

1 Política de transición de la Parte D de Medicare Esta política describe los requisitos de transición publicados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) que establece que todos los patrocinadores de la Parte D tienen que brindar un beneficio de transición adecuado para los asegurados. Esta política cubre lo siguiente: Asegurados elegibles Medicamentos correspondientes Nuevos medicamentos recetados en comparación con la terapia de medicamentos en curso Plazos de transición Extensiones de la transición Transición en los años del contrato de los asegurados actuales Suministro de emergencia para los asegurados actuales Tratamiento de asegurados reinscritos Cambios en el nivel de atención Avisos de transición Esta política describe cómo se aplican los beneficios de transición al momento de surtir medicamentos recetados en: Centros de atención a largo plazo (Long Term Care, LTC) Farmacias abiertas al público Red de suministro extendido (Extended Supply Network, ESN) (90 días en comercios al público) Farmacias que brindan entrega a domicilio Asegurados elegibles Si actualmente está tomando medicamentos que no están incluidos en la nueva lista de medicamentos de su plan (lista de medicamentos cubiertos, formulary, en inglés) de un año al otro, puede ser elegible para obtener un suministro de transición si usted: Y0096_BEN_PDPTransWeb17SPA

2 Es nuevo en el plan de medicamentos recetados al comienzo de 2017 Resulta recientemente elegible para la Parte D de Medicare en 2017 Está cambiándose de un plan de la Parte D de Medicare a otro luego del 1.º de enero de 2017 Resultó afectado por los cambios negativos que se produjeron en la lista de medicamentos del plan desde 2016 hasta 2017 Está viviendo en un centro de atención a largo plazo Medicamentos correspondientes El beneficio de transición permite a los asegurados recibir un suministro de medicamentos elegibles de la Parte D cuando los medicamentos: No se encuentran en la lista de medicamentos de su plan Fueron previamente aprobados para recibir cobertura en virtud de una excepción una vez que vence la excepción Están en la lista de medicamentos de su plan, pero su capacidad para recibir el medicamento es limitada o Por ejemplo, en virtud de un programa de determinación de tratamientos (Utilization Management, UM) que requiere: Autorización previa (Prior Authorization, PA) Terapia escalonada (Step Therapy, ST) Límites que rigen la cantidad (Quantity Limits, QL) Usted puede ser elegible para obtener un suministro de transición de un medicamento a fin de que pueda satisfacer sus necesidades inmediatas. Esto pretende otorgarle tiempo suficiente para comunicarse con su médico y encontrar un medicamento similar en la lista de medicamentos del plan que satisfaga sus necesidades médicas o para completar una determinación de cobertura a fin de continuar con la cobertura de un medicamento que esté tomando actualmente debido a una necesidad médica. Una solicitud aprobada de determinación de cobertura puede permitirle continuar con la cobertura de un medicamento que actualmente esté tomando. Es probable que ciertos medicamentos no sean elegibles para un suministro de transición en la farmacia; estos medicamentos primero requieren de una verificación para determinar si pueden recibir cobertura de su plan de la Parte D. Si usted o su médico desean solicitar una determinación de cobertura, los formularios están disponibles por correo, fax, correo electrónico y en nuestro sitio web; usted puede acceder a los formularios personalmente o solicitar que se le envíe uno tanto a usted como a su médico. El plan verifica las solicitudes de determinación de cobertura y le notificará una vez que se tome una decisión. Si el plan no aprueba la solicitud, usted recibirá información adicional relacionada con sus opciones. Usted puede cumplir con los requisitos para volver a surtir suministros de transición que se dispensan por un valor inferior al monto escrito debido a las cantidades límites, los cuales pueden utilizarse para fines de seguridad.

3 Nuevos medicamentos recetados en comparación con la terapia de medicamentos en curso Los beneficios de transición se aplican en la farmacia a los medicamentos recetados nuevos cuando no está claro si una receta médica es para obtener un medicamento que toma por primera vez o si es una receta médica continua para obtener un medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos de su plan. Plazos de transición En entornos para pacientes ambulatorios (en comercios al público, red de suministro extendido y entrega a domicilio) Si es nuevo o se ha vuelto a inscribir en el plan, probablemente tenga permitido un suministro de transición para 30 días de medicamentos elegibles de la Parte D (a menos que la receta médica se formule para menos días) en cualquier momento durante sus primeros 90 días de cobertura. En centros de atención a largo plazo Probablemente tenga permitido un suministro de transición para 31 días (a menos que la receta médica se formule para menos días) de medicamentos elegibles de la Parte D durante los siguientes momentos: En cualquier momento durante los primeros 90 días de cobertura en un plan, usted puede recibir un suministro de transición para 91 a 98 días, según cuántos días de medicamento se surtan en cada oportunidad (suministro para 31 días por surtido o más si el envase/medicamento no puede reducirse a un suministro para 31 días o menos) Una vez que el período de transición de 90 días haya finalizado, si se está procesando una solicitud de determinación de cobertura, usted puede recibir un suministro de emergencia para 31 días Extensión de la transición El período de transición puede extenderse en función del caso, si la verificación de una solicitud de determinación de cobertura o una apelación no se ha procesado antes de finalizar su período de transición mínimo (los primeros 90 días de la cobertura). La extensión se proporciona únicamente hasta que usted haya cambiado por un medicamento que figure en la lista de medicamentos del plan o hasta que se tome una decisión sobre la solicitud de determinación de cobertura o sobre la apelación. Transición en los años del contrato de los asegurados actuales Si usted no ha cambiado a un medicamento con cobertura antes del nuevo año calendario, se puede proporcionar un suministro de transición si ha ocurrido lo siguiente: Sus medicamentos fueron eliminados de la lista de medicamentos del plan desde 2016 hasta 2017 Se incorporaron nuevos requisitos de determinación de tratamientos a sus medicamentos desde 2016 hasta 2017 Si usted es asegurado existente con antecedentes recientes de uso de un medicamento que no está cubierto por su plan o tiene capacidad limitada para obtener el medicamento: En un entorno comercial al público, usted puede recibir un suministro de transición para 30 días (a menos que la receta médica se formule para menos días) en cualquier momento durante los primeros 90 días del año calendario

4 En un centro de atención a largo plazo, usted puede recibir un suministro para 91 a 98 días (según cuántos días de medicamento se surtan en cada oportunidad) en cualquier momento durante los primeros 90 días del año calendario. En un centro de atención a largo plazo existe un máximo para el suministro de 31 días por surtido de transición Esta política se aplica incluso si usted se inscribe en una fecha inicial del 1.º de noviembre o del 1.º de diciembre, y necesita un suministro de transición. Suministro de emergencia para los asegurados actuales Si usted se encuentra en un centro de atención a largo plazo, probablemente tenga permitido un suministro de emergencia para 31 días, como parte del proceso de transición, a menos que la receta médica se formule para menos días, de un medicamento que no esté en la lista de medicamentos o si su capacidad para recibir el medicamento es limitada. En caso de que aún se esté procesando una solicitud de determinación de cobertura luego del período de 90 días, usted puede recibir un suministro de emergencia. Su farmacia del centro de atención a largo plazo puede llamar para averiguar si su surtido cumple con los requisitos de un suministro de emergencia. Tratamiento de asegurados reinscritos Usted puede retirarse de un plan, inscribirse en otro y luego volver a inscribirse en el plan original. Si esto sucede, se le considerará como nuevo asegurado para que sea elegible de recibir los beneficios de transición. Los beneficios de transición comienzan cuando usted vuelve a inscribirse en su plan original. Cambios en el nivel de atención Puede experimentar cambios en el nivel de atención entre una institución de atención y otra. Durante este cambio de nivel de atención, quizá se le receten medicamentos que no estén cubiertos por su plan. Si esto sucede, usted y su médico tienen que seguir el proceso de solicitud de determinación de cobertura de su plan. Para evitar una interrupción en la atención cuando se le da de alta, es posible que usted reciba un suministro completo para pacientes ambulatorios que le permitirá continuar con la terapia una vez que se termine el suministro limitado que recibió al momento del alta. Este suministro para pacientes ambulatorios está disponible antes de ser dado de alta después de una hospitalización de la Parte A de Medicare. Cuando se le admite, o se le da de alta, de un centro de atención a largo plazo, quizá no tenga acceso a los medicamentos que recibió previamente. Sin embargo, puede volver a surtir su receta al ser admitido o dado de alta. Avisos de transición Cuando usted o su farmacia envía una reclamación por un medicamento recetado para obtener un suministro de transición, usted recibe una carta por correo de primera clase de los Estados Unidos en un plazo de tres días hábiles a partir de la fecha en que se envió su reclamación de su medicamento. Se realizan todos los esfuerzos posibles para notificar a los médicos cuando una receta médica que ellos han formulado para un asegurado resulta en un suministro de transición. Esta carta se envía para explicar la siguiente información:

5 Que el suministro de transición es temporario y que no puede volver a surtirse a menos que se apruebe una solicitud de determinación de cobertura Que usted debe comunicarse con su médico para encontrar una nueva opción de medicamento que se encuentre en la lista de medicamentos de su plan Que usted puede solicitar una determinación de cobertura y cómo realizar la solicitud, los plazos para procesar las solicitudes y los derechos de apelación si no se aprueba la determinación de cobertura Consideraciones de costos Se le cobrará de la siguiente manera el monto del gasto compartido para obtener un suministro de transición de los medicamentos proporcionados: A los asegurados de subsidios por ingresos bajos (Low Income Subsidy, LIS) no se les cobrará un gasto compartido para obtener suministros de transición mayor a los montos máximos reglamentarios del copago. A las personas que no estén inscritas en el subsidio por ingresos bajos se les cobrará: o El mismo monto de gasto compartido de los medicamentos de la Parte D que no se encuentren en la lista de medicamentos que se le cobraría por los medicamentos aprobados a través de una excepción de la lista de medicamentos; o o El mismo monto de gasto compartido de los medicamentos que se encuentran en la lista de medicamentos con las ediciones de determinación de tratamientos que se aplicarían si se cumplieron los criterios de la determinación de tratamientos. Si tiene preguntas acerca de nuestra política de transición, necesita información sobre nuestra lista más reciente de medicamentos cubiertos (formulary, en inglés), o necesita ayuda para solicitar una lista de medicamentos cubiertos u otra excepción para la determinación de tratamientos, llame a Servicio al Cliente al Nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8:00 a.m. and 8:00 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese a nuestro número de Servicio al Cliente al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7-1-1). Nuestro horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados, se usarán tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz).

6 Esta información no representa una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con la administración del plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1. de enero de cada año. La lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Blue Cross MedicareRx es un plan de medicamentos recetados ofrecido por HCSC Insurance Services Company (HISC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Una patrocinadora de la Parte D aprobada por Medicare. La inscripción en el plan de HCSC depende de la renovación del contrato.

7 Blue Cross and Blue Shield of Illinois cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross and Blue Shield of Illinois no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross and Blue Shield of Illinois: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: Intérpretes capacitados. Información escrita en otros idiomas. Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles. Si considera que Blue Cross and Blue Shield of Illinois no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Civil Rights Coordinator, Office of Civil Rights Coordinator, 300 E. Randolph St., 35th floor, Chicago, Illinois 60601, , , , Civilrightscoordinator@hcsc.net. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, el Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Y0096_MRK_IL_NDNOTICE17SPA Accepted

8 ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. PAUNAWA: Kung nagsasa ita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). ملحوظ : إذا كنت تتحدث اللغة العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل رقم رقم) هاتف الصم والبكم: 711 ). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). સ ચન : જ તમ ગ જર ત બ લત હ, ત ન :શ લક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલબ ધ છ. ફ ન કર (TTY: 711) خبردار : اگر آپ اردو بو تےل ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستياب ہیں ک لا کر ںي (TTY: 711) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). ध य न द : यदद आप दह द ब लत ह त आपक ललए मफ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 711) पर क ल कर ATTENTION : Si vous parlez français, des services d aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS: 711). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: 711). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711).