Resumen de beneficios de

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1 Resumen de beneficios de 2017 Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Condados de Dallas, Collin, Denton y Smith H0062, Plan 002 H _2017S_SB_Accepted_

2 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO). Superior HealthPlan Medicare Advantage tiene un contrato con Medicare para los planes HMO y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Texas. La inscripción en Superior HealthPlan Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. La información de los beneficios proporcionada es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO), debe: tener Medicare Parte A y Medicare Parte B; ser un ciudadano estadounidense o tener presencia legal en Estados Unidos; vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Condados de Dallas, Collin, Denton y Smith Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) cuenta con una red de servicios de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web: Los números de teléfono y el sitio web del plan son los siguientes: Si es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Si no es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Nuestro sitio web:

3 Horarios de atención: Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Llame a nuestros Servicios para afiliados al TTY: 711. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at TTY: 711. From October 1 to February 14, 7 days a week, from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para información, póngase Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

4 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Primas y beneficios Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Qué debe saber Prima mensual del $0 Usted debe plan continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Deducible $0 por año para los beneficios de la parte C $275 por año para los medicamentos con receta de la Parte D. El deducible se aplica a los medicamentos de los Niveles 2 a 5. Responsabilidad máxima de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta) Cobertura hospitalaria para pacientes internados Consultas al médico o Atención primaria Límite(s) anual(es) de este plan: $4,900 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red Para cada periodo de beneficios, usted paga: Copago de $250 por día para los días 1 a 6 Usted no paga nada para los días 7 a 90. Para información sobre los periodos de beneficios y los días de reserva de por vida, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del Copago de $0 por consultas al médico de atención primaria Tenga en cuenta: Deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Puede requerirse una remisión para las consultas a especialistas. Para

5 Primas y beneficios Consultas al médico (cont.) o Especialistas Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Copago de $30 por consultas a especialistas Qué debe saber Atención preventiva Usted no paga nada. Atención de emergencia Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan para obtener una lista completa de los servicios de atención preventiva cubiertos. Copago de $75 por consulta Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Si lo internan en el hospital dentro de los 3 días, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Servicios de urgencia Copago de $35 por consulta Servicios de diagnóstico/ laboratorio/ imágenes Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Usted no paga nada. Servicios de laboratorio: Usted no paga nada. Servicios de radiología de diagnóstico: 20 % del costo total Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20 % del costo total Servicios de radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para

6 Primas y beneficios Servicios de audición Servicios dentales Servicios de la vista Servicios de salud mental Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Examen auditivo de rutina: Usted no paga nada por hasta 1 por año calendario. Servicios cubiertos por Medicare: Copago de $40 Servicios dentales cubiertos por Medicare: 20 % del costo total Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año calendario): Usted no paga nada. Lentes de contacto: Usted no paga nada. Anteojos (monturas y lentes): Usted no paga nada. Servicios cubiertos por Medicare: Usted no paga nada. Para cada periodo de beneficios, usted paga: Copago de $250 por día para los días 1 a 6 Qué debe saber Los servicios cubiertos por Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio. Los servicios odontológicos cubiertos por Medicare incluyen servicios odontológicos limitados (no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes). Los servicios cubiertos por Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma) y anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas. El plan paga hasta $175 para lentes de contacto o anteojos (lentes y monturas). Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para

7 Primas y beneficios Servicios de salud mental (cont.) Centro de atención de enfermería especializada (SNF) Servicios de rehabilitación Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Usted no paga nada para los días 7 a 90. Para información sobre los periodos de beneficios y los días de reserva de por vida, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $40 Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $40 Para cada periodo de beneficios, usted paga: Usted no paga nada para los días 1 a 20. Copago de $160 por dia para los días 21 a 100 Para información sobre los periodos de beneficios y los días de reserva de por vida, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del Servicios de rehabilitación cardíaca: Copago de $40 Visita de terapia ocupacional: Copago de $40 Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $40 Qué debe saber Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante hasta 36 semanas) Ambulancia Copago de $250 Se requiere autorización previa

8 Primas y beneficios Ambulancia (cont.) Transporte Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Equipos/suministro s médicos Programas de bienestar (por ejemplo, acondicionamiento físico) Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Sin cobertura. Servicios de podiatría cubiertos por Medicare: Copago de $30 Equipos médicos duraderos (DME) (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno): 20 % del costo total Dispositivos protésicos (por ejemplo, aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 20 % del costo total Suministros médicos: 20 % del costo total Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo total Calzado terapéutico o plantillas: 20 % del costo total Programa de acondicionamiento físico: Usted no paga nada. Línea de enfermería disponible las 24 horas: Usted no paga nada. Qué debe saber (aprobación por adelantado) para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia. Para Los servicios de podiatría cubiertos por Medicare incluyen exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso relacionados con la diabetes o cumple con determinadas condiciones. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para El plan cubre una membresía básica de acondicionamiento físico en los centros de acondicionamiento físico participantes. Los afiliados

9 Primas y beneficios Programas de bienestar (por ejemplo, acondicionamiento físico) (cont.) Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Qué debe saber también pueden solicitar un programa de acondicionamiento físico en el hogar. Medicamentos de la Parte B de Medicare Medicamentos para quimioterapia: 20 % del costo total Otros medicamentos de la Parte B: 20 % del costo total Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas al día, los 365 días del año para realizar preguntas sobre su salud. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para Artículos de venta libre (OTC) Usted no paga nada. El plan cubre $25 por mes para los artículos disponibles a través de pedido por correo. Los montos de los beneficios del plan que no se utilicen no se trasladan de un mes a otro. Consulte el sitio web del plan para acceder a la lista de artículos de venta libre cubiertos.

10 Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios Etapa del deducible Etapa de cobertura inicial (después de pagar su deducible, si corresponde) Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. El deducible del plan es: $275 por año. Comienza en esta etapa de pago cuando obtiene el primer medicamento con receta del año calendario. Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que haya pagado $275 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Una vez que haya pagado el deducible, pasa a la siguiente etapa (Cobertura inicial). Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos de la Parte D y usted paga su parte del costo. Después de que usted (u otros en su nombre) haya alcanzado el deducible de la Parte D, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos de la Parte D y usted paga su parte. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los costos totales de los medicamentos del año a la fecha (sus pagos más los pagos a cargo del plan) alcancen $3,700. Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen $3,700, usted pasará a la siguiente etapa (Período sin cobertura). Costos compartidos de farmacias minoristas y de pedido por correo Suministro para un mes, incluido pedido por correo Nivel 1 genéricos copago de $0 Nivel 2 genéricos): copago de $14 Nivel 3 de marca copago de $46 Nivel 4 de marca no copago de $100 Suministro para dos meses, incluido pedido por correo Nivel 1 genéricos copago de $0 Nivel 2 genéricos): copago de $28 Nivel 3 de marca copago de $92 Nivel 4 de marca no copago de $200 Suministro para tres meses, incluido pedido por correo Nivel 1 genéricos copago de $0 Nivel 2 genéricos): copago de $42 Nivel 3 de marca copago de $138 Nivel 4 de marca no copago de $300

11 Nivel 5 especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0 Nivel 5 especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0 Nivel 5 especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0 Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del servicio de pedido por correo son medicamentos que toma con regularidad para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como MO de pedido por correo). Etapa de período sin cobertura Etapa de situaciones catastróficas Durante esta etapa, de nivel 6 (atención seleccionada), continuar a pagar $0. Para Tier 1 genéricos preferidos), usted paga el copago o coaseguro. Para medicamentos genéricos en otros niveles, usted paga el 51% del precio. Para medicamentos de marca en todos los otros niveles, usted paga el 40% del precio (más una porción de la cuota de suministro). Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los costos que paga de su bolsillo del año a la fecha alcancen $4,950. Una vez que los costos que paga de su bolsillo alcancen $4,950, usted pasa a la siguiente etapa (Cobertura en situaciones catastróficas). Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos cubiertos. Para cada medicamento con receta, usted paga el mayor monto entre los siguientes: 5 % del costo O Copago de $3.30 para un medicamento genérico (o un medicamento considerado genérico) Copago de $8.25 para los demás medicamentos.

12 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chinese Mandarin: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) Chinese Cantonese: 注意 : 如果您說英文, 您可獲得免費的語言協助服務 請致電 ( 聽障專線 :711) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). French: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711).

13 Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم ھاتف الصم والبكم: 711). Hindi: य न द : य द आप ब लत ह त आपक लए म त म भ ष सह यत स व ए उपल ध ह (TTY: 711) पर क ल कर Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください Navajo:

14 Superior HealthPlan Medicare Advantage cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Superior HealthPlan Medicare Advantage no excluye a ninguna persona ni la trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Superior HealthPlan Medicare Advantage: Brinda asistencia y servicios gratis a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros como, por ejemplo, intérpretes de lenguaje de señas calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). Brinda servicios lingüísticos gratis a aquellas personas cuya lengua materna no es el inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Servicios para afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage al (TTY: 711). Si usted considera que Superior HealthPlan Medicare Advantage no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo llamando al número que aparece arriba e informando que necesita ayuda para presentar el reclamo; el Departamento de Servicios para afiliados de Superior HealthPlan Medicare Advantage está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. de manera electrónica a través del Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles) disponible en o bien, por correo electrónico o a los teléfonos que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD: ). Los formularios de quejas se encuentran disponibles en

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16 Superior HealthPlan Medicare Advantage (HMO) Superior HealthPlan Medicare Advantage Forum II Building 7990 IH 10 West, Suite 300 San Antonio, TX Los afiliados actuales deben llamar al (TTY: 711) Los afiliados potenciales deben llamar al (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en Si desea información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al BKT009643SK00