Medicare diseñado por los expertos en diálisis. Arizona. Fresenius Total Health (PPO SNP)

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1 2017 Arizona Medicare diseñado por los expertos en diálisis Fresenius Total Health (PPO SNP) H9312_001_FSB17ASP Alternate Format 12/21/2016 Este es un resumen de servicios médicos y de medicamentos cubiertos para residentes del condado de Maricopa, AZ. 1 de enero, de diciembre, 2017

2 Toda su cobertura bajo el mismo techo Fresenius Health Plans COBERTURA HOSPITALARIA COBERTURA MÉDICA COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS BENEFICIOS ADICIONALES Parte A Parte B Parte D Si la diálisis es parte de su vida, usted ya conoce todos los desafíos que puede conllevar. Obtener la atención médica que necesita no tendría por qué ser uno de ellos. Es por eso que Fresenius Health Plans ha creado un nuevo plan de Medicare Advantage para personas que justamente necesitan diálisis. Fresenius Total Health le hace más fácil obtener el cuidado que usted necesita al proporcionarle toda la cobertura de atención médica bajo un solo techo. Combina tres tipos de cobertura de Medicare en un solo plan: Parte A (hospital), Parte B (doctores) y Parte D (medicamentos). Además, le brinda beneficios extra que Medicare Original no ofrece, como servicios dentales y para la visión. Y, como Fresenius Total Health es de la misma gente que usted conoce y en quienes confía como expertos en cuidado de riñones, usted puede contar con la cobertura diseñada para sus necesidades de salud, como: $0 visitas a la consulta del nefrólogo $0 vitaminas renales y Acceso 24/7 a enfermeros y coordinadores de servicio especializados en diálisis! Soy elegible? Para poder afiliarse a Fresenius Health Plans debe: Tener enfermedad renal en etapa final que requiera de diálisis Tener tanto Medicare Parte A como Parte B Vivir en el condado de Maricopa Ser ciudadano de EEUU o residente legal del país

3 Primas y beneficios Detalles de la cobertura Lo que debería saber Prima mensual del plan Usted paga $28.10 Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible El deducible es de $183 para servicios ambulatorios. Aplica a servicios que obtiene dentro de la red o fuera de la red. Responsabilidad máxima de $6,700 al año por servicios dentro de la red Lo máximo que usted paga costo de bolsillo (no incluye al año por copagos, cosemedicamentos recetados) $10,000 al año por servicios fuera de la red guro y otros costos por servicios médicos. Cobertura de hospital para Dentro de la red: Requiere autorización. pacientes internos $1,316 deducible por días 1 a 60 $329 copago al día por días 61 a 90 $658 copago al día por 60 días de reserva de por vida Fuera de la red: 30% del costo por estadía Nuestro plan cubre también 60 días de reserva de por vida. Si su estadía hospitalaria es de más de 90 días, puede usar estos días. Visitas al doctor Dentro de la red usted paga $0 No necesita referido para Primario Fuera de la red usted paga 30% atenderse con un especial Especialistas Dentro de la red paga 0-20% dependiendo del servicio ista dentro de la red. Fuera de la red usted paga 30% Visita a la consulta del nefrólogo Dentro de la red usted paga $0 Fuera de la red usted paga 30% Cuidado preventivo Dentro de la red usted paga $0 Fuera de la red usted paga 30% Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato será cubierto. Cuidado de emergencia Usted paga 20% del costo hasta $75 Si es ingresado al hospital dentro de las 24 horas siguientes, no tiene que pagar su parte del costo por cuidado de emergencia. Servicios de necesidad urgente Servicios de diagnóstico/ laboratorio/ imágenes Servicio de radiología de diagnóstico (como MRI) Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos de diagnóstico Radiografías ambulatorias Usted paga 20% del costo hasta $65 Algunos servicios requieren autorización previa y referido. Comuníquese con el plan para obtener más información.

4 Primas y beneficios Detalles de la cobertura Lo que debería saber Exámenes de audición Servicios dentales El plan cubre hasta $1,500 Examen y limpieza Dentro de la red usted paga $0. Fuera de la red paga al año en servicios dentales. (cada 6 meses) 50% del costo. Servicio dental integral (ej. tapaduras y dentaduras Dentro de la red usted paga $5. Fuera de la red paga postizas) 50% del costo. Servicios de visión Dentro de la red usted paga $0 para exámenes y anteojos El plan cubre hasta $175 o contactos de la Colección de Davis Vision. al año para monturas o con Exámenes (1 al año) tactos fuera de la Colección. Anteojos o lentes de contac to (1 al año) Fuera de la red usted paga 50% del costo. Servicios de salud mental Dentro de la red: El plan cubre hasta 190 Visita como paciente interno $329 copago al día por días 61 a 90 $1,316 deducible por días 1 a 60 días de por vida para atención médica mental para pacientes internos en $658 copago al día por 60 días de reserva por día un hospital psiquiátrico. Fuera de la red: 30% del costo por estadía Requiere autorización previa. Visita de terapia ambulatoria (grupal o individual) Centro de enfermería especializada Dentro de la red: Usted no paga nada por días 1 a 20 $ copago al día por días 21 a 100 Fuera de la red: 30% del costo por estadía Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. Requiere autorización previa. Servicios de rehabilitación Requiere autorización Visita de terapia ocupacional previa. Visita de fisioterapia y terapia del lenguaje y habla Ambulancia Transporte Cuidado del pie (servicios de podología) Exámenes y tratamiento de pies Cuidado rutinario del pie Dentro de la red usted paga $0 por 30 viajes de ida anuales a citas médicas cubiertas Podría requerir autorización previa. Los viajes deben ser programados a través de Care Navigation. Equipo/suministros médicos Requiere autorización Equipo médico duradero (ej. previa. sillas de ruedas, oxígeno) Prótesis (ej. soportes, miem bros artificiales)

5 Primas y beneficios Detalles de la cobertura Lo que debería saber Suministros para diabetes Dentro de la red usted paga $0 Educación de salud y Usted paga $0 bienestar Enfermedad renal Diabetes Medicamentos de Medicare Parte B Artículos sin receta médica (OTC, sigla en inglés) Vitaminas renales Deducible de Parte D: $400 Después del deducible, el costo compartido es: Obtenga $20 mensuales para gastar en artículos OTC, incluyendo vendas, grageas para la tos y analgésicos. Usted paga $0 por vitaminas renales a través de Fresenius Rx. Reciba hasta cuatro suministros de 90 días de Medicamentos una vitamina renal recetados al año. ambulatorios (Parte D) Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Parte D) Suministro de 30 días farmacia al detalle Autorización previa y referido podrían ser requeridos. Generalmente, medicamentos cubiertos bajo la Parte B son aquellos que usted no se daría a sí mismo, como aquellos que obtiene en la oficina de un doctor o en un ambiente de hospital ambulatorio. Una lista de artículos cubiertos se encuentra disponible en Elija de una lista de productos elegibles evaluados por nefrólogos. Costo de suministro de 30 días farmacia al detalle con Ayuda adicional Nivel 1: Genérico preferido Usted paga $0 Usted paga $0 Nivel 2: Genérico Usted paga 25% $0, $1.20, $3.30 Nivel 3: Marca preferida Usted paga 25% $0, $3.70, $8.25 Nivel 4: Marca no preferida Usted paga 25% $0, $3.70, $8.25 Nivel 5: Nivel de especialidad Usted paga 25% $0, $3.70, $8.25 Lo que debería saber El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija y cuando entra en otra fase del beneficio Parte D. Para obtener más información sobre el costo compartido adicional y las fases del beneficio, llámenos o acceda nuestra Evidencia de Cobertura (EOC) en línea. Visítenos en el Internet en para encontrar: Los directorios de proveedores y farmacias El Formulario (lista de medicamentos cubiertos) La EOC - una completa lista de beneficios Si desea informarse más acerca de la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Puede verlo en línea en o pedir una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY favor de llamar al

6 رق( Multi-language Interpreter Services Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ) Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti go Diné Bizaad, saad bee 1k1 1n7da 1wo d66, t 11 jiik eh, 47 n1 h0l=, koj8 h0d77lnih (TTY: ). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務. 請致電 (TTY: ). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: ). Arabic: م ھاتف الصم ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. والبكم: ). اتصل برقم Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS: ). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: ). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) まで お電話にてご連絡ください Farsi: توجھ : اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم اب.دشاب یم ( (TTY: تماس بگیرید Assyria: Serbo-Croatian: OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili sluhom: ). Thai: ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: ). H9312_001_MLI1557 CMS Approved [mm/dd/yyyy]

7 Avisos del Plan Fresenius Total Health es un PPO SNP ofrecido por Fresenius Health Plans Insurance Company. Fresenius Health Plans es un PPO con un contrato de Medicare. La inscripción en Fresenius Health Plans depende de la renovación del contrato. Para inscribirse en Fresenius Total Health (PPO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, ser diagnosticado con enfermedad renal terminal que requiera diálisis (cualquier modo de diálisis) y vivir dentro de nuestra área de servicio. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para pedir información adicional. Límites, copagos y restricciones pueden aplicarse. Los beneficios, la prima y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Proveedores fuera de la red/no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a miembros de Fresenius Health Plans, excepto en situaciones de emergencia. Para obtener una decisión sobre si cubriremos un servicio fuera de la red, le recomendamos a usted o a su proveedor que nos pida una determinación de la organización antes de recibir el servicio. Llame a nuestro número de servicio al cliente o consulte su Evidencia de Cobertura para obtener información adicional, incluyendo el costo compartido que corresponde a servicios fuera de la red. Fresenius Health Plans cumple con leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina basándose en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Fresenius Health Plans no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Fresenius Health Plans: Proporciona soportes y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse con nosotros, tales como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información por escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos) Proporciona servicios gratuitos de asistencia lingüística para personas cuyo primera lengua no es inglés, como: Intérpretes calificados Información por escrito en otros idiomas Si usted necesita alguno de estos servicios, llame a Servicio al Cliente. Si cree que Fresenius Health Plans no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra forma basándose en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo, usted puede presentar un reclamo con: Utilization Management, Appeals & Grievances, P.O. Box , Austin, TX 78716, , Fax: , grievanceandappeals@esrdplan. com. Puede presentar un reclamo en persona o por correo, fax o . Si necesita ayuda presentando un reclamo, Servicio al Cliente está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles con el U.S. Department of Health and Human Services, Offce for Civil Rights, eletrónicamente a través de la Offce for Civil Rights Complaint Portal, en o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Formularios para presentar una queja están a su disposición en

8 FRESENIUS TOTAL HEALTH Servicio al Cliente: / TTY Horario de atención: 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes, 8am a 11pm hora del este 1 de octubre al 14 de febrero: 7 días a la semana, 8am a 11pm hora del este