AVISO ANUAL. Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO)

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1 2015 AVISO ANUAL DE CAMBIOS Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Tenemos su dirección correcta? Por favor, manténganos al día para que podamos informarle las novedades del plan. Y0066_H0084_001_2015SP

2 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) que ofrece UnitedHealthcare Aviso Anual de Cambios para 2015 Actualmente está inscrito como miembro de Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO). El año entrante tendrá algunos cambios en los costos y los beneficios del plan. Esta guía indica los cambios. Si desea hacer cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año, puede hacerlos desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Recursos adicionales Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Llame al Servicio al Cliente al para obtener más información (los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés. Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letras grandes o en cinta de audio. Llame al Servicio al Cliente al , TTY: 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, para más información. Acerca de Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Cuando esta guía dice nosotros, para nosotros o nuestro, se refiere a UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO). Y0066_H0084_001_2015SP Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) OMB Approval

3 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y de medicamentos de Medicare durante el período de inscripción anual. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que satisfará sus necesidades el próximo año. Cosas que debe hacer: Ƒ Ƒ Ƒ Ƒ Ƒ Revise los cambios a nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que usa? Es importante que revise los cambios en beneficios y costos para asegurarse de que le convengan el próximo año. Vea la sección 1 para obtener información sobre los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan. Revise los cambios a nuestra cobertura de medicamentos recetados para ver si le afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel diferente? Puede continuar utilizando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios en la cobertura de medicamentos para asegurarse de que satisfagan sus necesidades el próximo año. Vea la sección 1.6 para obtener información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos. Verifique que sus médicos y proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Estarán sus médicos en nuestra red? Qué pasará con los hospitales y demás proveedores que usted usa? Vea la sección 1.3 para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores. Piense en sus costos generales de cuidado de la salud. Cuánto gastará directo de su bolsillo en los servicios y medicamentos recetados que usted usa regularmente? Cuánto gastará en su prima? Cómo se comparan los costos totales con respecto a otras opciones de cobertura de Medicare? Piense en si está conforme con nuestro plan. Si decide continuar con Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO): Si desea quedarse en nuestro plan el próximo año, es fácil, no hay nada que tenga que hacer. Si no hace ningún cambio antes del 7 de diciembre, permanecerá inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de planes: Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un plan nuevo, su membresía en dicho plan comenzará 1 de enero, Vea la sección 2.2 para más detalles sobre sus opciones.

4 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Resumen de costos importantes para 2015 Resumen de costos importantes para 2015 La siguiente tabla compara los costos de 2014 con los costos de 2015 de Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) en varias áreas importantes. Tenga presente que este es solo un resumen de cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso Anual de Cambios y repase la Evidencia de Cobertura incluida para ver si otros cambios de beneficios o costos le afectan. Costos Prima mensual del plan * $0 $19.00 año ) * Su prima mensual del plan puede ser más o menos que esta cantidad. (Consulte la sección 1.1 para los detalles.) Cantidades máximas de gastos directos de su bolsillo Esto es lo máximo que usted pagará durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare. (Consulte la sección 1.2 para los detalles.) Visitas al consultorio médico Recibidos de proveedores dentro de la red: $6,700 Recibidos de proveedores combinados dentro y fuera de la red: $6,700 Consultas de cuidado primario: Usted paga $25 de copago por consulta (dentro de la red). Usted paga $25 de copago por consulta (fuera de la red). Recibidos de proveedores dentro de la red: $6,700 Recibidos de proveedores combinados dentro y fuera de la red: $6,700 Consultas de cuidado primario: Usted paga $25 de copago por consulta (dentro de la red). Usted paga $25 de copago por consulta (fuera de la red). Consultas con especialista: Usted paga $50 de copago por consulta (dentro de la red). Usted paga $50 de copago por consulta (fuera de la red). Consultas con especialista: Usted paga $50 de copago por consulta (dentro de la red). Usted paga $50 de copago por consulta (fuera de la red). Estadías en hospital como paciente Usted paga $395 de copago Usted paga $395 de copago

5 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Costos hospitalizado Incluye cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados graves, rehabilitación para pacientes hospitalizados, y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. El cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados se inicia el día que usted es ingresado formalmente al hospital con la orden de su médico. El día antes de su alta es su último día como paciente hospitalizado. cada día por los días del 1 al 4. $0 por días adicionales cubiertos por Medicare (dentro de la red). Usted paga $395 de copago cada día por los días del 1 al 4. $0 por los días adicionales cubiertos por Medicare (fuera de la red). año ) cada día por los días del 1 al 4. $0 por días adicionales cubiertos por Medicare (dentro de la red). Usted paga $395 de copago cada día por los días del 1 al 4. $0 por días adicionales cubiertos por Medicare (fuera de la red). Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Consulte los detalles en la sección 1.6) Deducible: Este nivel de pago no le corresponde en su caso porque carecemos de deducible. Copagos o coaseguro por un suministro de un mes (30 días) durante la etapa de cobertura inicial: Nivel de medicamento 1: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) $5 de copago Nivel de medicamento 2: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) $10 de copago Nivel de medicamento 3: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) $45 de copago Nivel de medicamento 4: Costo compartido Deducible: $0 en el nivel 1, nivel 2 y nivel 5 $315 en el nivel 3 y nivel 4 Copagos o coaseguro por un suministro de un mes (30 días) durante la etapa de cobertura inicial: Nivel de medicamento 1: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) $4 de copago Nivel de medicamento 2: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) $12 de copago Nivel de medicamento 3: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) $45 de copago Nivel de medicamento

6 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Costos año ) estándar al por menor (dentro de la red) $95 de copago Nivel de medicamento 5: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) 33% de coaseguro 4: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) $95 de copago Nivel de medicamento 5: Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) 33% de coaseguro

7 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Aviso Anual de Cambios para 2015 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año...3 Resumen de costos importantes para Sección 1: Cambios en los beneficios y costos para el próximo año...8 Sección 1.1: Modificaciones a la prima mensual...8 Sección 1.2: Cambios a sus cantidades máxima de gastos directos de su bolsillo...8 Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores...9 Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias...10 Sección 1.5: Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos...10 Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D...13 Sección 2: Cómo decidir qué plan elegir...17 Sección 2.1: Si decide permanecer en Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO)...17 Sección 2.2: Si decide cambiar de plan...17 Sección 3: Fecha límite para cambiarse de plan Sección 4: Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare Sección 5: Programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados Sección 6: Preguntas? Sección 6.1: Cómo obtener asistencia de Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Sección 6.2: Cómo obtener asistencia de Medicare... 20

8 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Sección 1: Cambios en los beneficios y costos para el próximo año Sección 1.1: Modificaciones a la prima mensual Costos Prima mensual (Usted también debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.) año) $0 $19.00 La prima mensual será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía. Si tiene ingresos más altos, podría tener que pagar una cantidad adicional cada mes directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Su prima mensual será menor si participa en el programa Ayuda Adicional para cubrir sus costos de medicamentos recetados. Sección 1.2: Cambios a sus cantidades máxima de gastos directos de su bolsillo Para protegerlo, Medicare exige a todos los planes de salud limitar la cantidad de gastos directos de su bolsillo que usted paga durante el año. Estos límites se denominan cantidades máximas de gastos directos de su bolsillo. Una vez que alcance las cantidades de gastos directos de su bolsillo, por lo general no debe pagar nada para obtener servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B por el resto del año. Costos Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos) recibidos de proveedores dentro de la red se contabilizan para su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo dentro de la red. Su prima del $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores de la red, no año) $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores de la red, no

9 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Costos plan y sus costos por los medicamentos recetados no se contabilizan para su cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo. Cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos) de proveedores dentro de la red y fuera de la red se consideran para su cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo. La prima del plan no se contabiliza a cuenta de la cantidad máxima combinada de gastos directos de su bolsillo. debe pagar nada más por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores dentro la red por el resto del año calendario. $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B, no debe pagar nada más por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores dentro o fuera de la red por el resto del año calendario. año) debe pagar nada más por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores dentro la red por el resto del año calendario. $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de gastos directos de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B, no debe pagar nada más por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B de proveedores dentro o fuera de la red por el resto del año calendario. Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores Habrá cambios a nuestra red de médicos y demás proveedores para el próximo año. Encontrará el Directorio de proveedores actualizado en nuestro sitio web en También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener la información actualizada de los proveedores o para pedir el envío postal de un Directorio de Proveedores. Consulte el Directorio de proveedores del 2015 para averiguar si sus proveedores pertenecen a nuestra red. Es importante que sepa que podemos hacer cambios en la lista de hospitales, doctores y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existen varias razones por las cuales su proveedor puede dejar de prestar servicios a su plan, y si esto ocurre, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: A pesar de que los proveedores de nuestra red podrían cambiar durante el año, Medicare nos exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. De ser posible le daremos aviso con 30 días de anticipación de que su proveedor dejará nuestro plan, de modo que tenga el tiempo para seleccionar a un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor calificado que pueda continuar atendiendo sus

10 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para necesidades de cuidado de la salud. Si se encuentra bajo un tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sufra interrupciones,y nos aseguraremos de que así sea. Si usted cree que no le hemos suministrado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su cuidado no está siendo tratado adecuadamente, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión. Si se entera que su médico o especialista dejará su plan, por favor comuníquese con nosotros para ayudarle a encontrar a un nuevo proveedor y a administrar sus cuidados. Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias Las cantidades que usted paga al comprar sus medicamentos recetados dependen de la farmacia en que los surte. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se surten en una de nuestras farmacias de la red. Nuestra red incluye farmacias con costo compartido preferido, que tal vez le ofrezcan un costo compartido menor que el costo compartido estándar ofrecido por otras farmacias de la red. Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará un Directorio de farmacias actualizado en nuestro sito web en También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener la información actualizada de los proveedores o para pedir el envío postal de un Directorio de proveedores. Consulte el Directorio de farmacias del 2015 para ver qué farmacias están en nuestra red. Sección 1.5: Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos Nuestra cobertura de ciertos servicios médicos cambiará para el próximo año. La información a continuación describe estos cambios. Para más detalles acerca de la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el capítulo 4, titulado Tabla de beneficios médicos (lo que cubre el plan y lo que usted paga), en el documento Evidencia de cobertura del Costos Autorización Algunos beneficios requieren autorización previa para que sean cubiertos. año) Cambios a los requerimientos de autorización previa de su plan. Usted ya no necesita obtener autorización previa para que un servicio tenga cobertura. Para obtener cobertura, los servicios

11 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Costos Servicios dentales Servicios dentales preventivos y completos Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios, y suministros diabéticos Los servicios dentales cubiertos incluyen: 1 examen bucal periódico o 1 examen bucal completo (a elegir entre 1 examen bucal periódico cada año o 1 examen bucal completo cada 3 años) Ajuste de dentadura postiza (2 de cada 4 ajustes de dentadura postiza por año) como parte de los servicios preventivos. (Beneficio combinado dentro y fuera de la red) Usted paga $0 de copago (dentro de la red). año) deben cumplir con las reglas indicadas en el documento Evidencia de Cobertura. Los servicios dentales cubiertos incluyen: 1 examen bucal cada año Ajuste de dentadura postiza (2 de cada 4 ajustes de dentadura postiza por año) como parte de los servicios completos. (Beneficio combinado dentro y fuera de la red) El proveedor contratado ha cambiado. Por favor, consulte la lista de contacto de beneficios adicionales en el Directorio de Proveedores para la información de los proveedores contratados. Usted paga $0 de copago (dentro de la red). Cubrimos únicamente las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2, OneTouch Verio, OneTouch UltraMini, ACCU-CHEK Aviva, ACCU-CHEK Compact y ACCU-CHEK SmartView. Otras marcas no están cubiertas por

12 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Costos Entrenamiento para el Autocontrol de la Diabetes, Suministros y Servicios para la Diabetes Equipo médico duradero y suministros relacionados Agencia de cuidado de la salud a domicilio Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios - Terapia ocupacional Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios - Terapia ocupacional Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios - Terapia física y terapia del habla Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios - Terapia física y terapia del habla Cuidado en una instalación de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Usted paga $0 de copago (fuera de la red) Usted paga 40% del costo total (fuera de la red). Usted paga 50% del costo total (fuera de la red). Usted paga $50 de copago (dentro de la red). Usted paga $50 de copago (fuera de la red). Usted paga $50 de copago (dentro de la red). Usted paga $50 de copago (fuera de la red). Usted paga $25 de copago cada día por los días del 1 al 20. Usted paga $152 de copago cada día por los días del 21 al 61. Usted paga $0 de copago cada día por los días del 62 al 100 (dentro de la red). año) nuestro plan. Si usted usa una marca de suministros que no cubre nuestro plan, debería hablar con su médico para obtener una receta para una marca que sí está cubierta. Usted paga 20% del costo total (fuera de la red) Usted paga 35% del costo total (fuera de la red). Usted paga 40% del costo total (fuera de la red). Usted paga $40 de copago (dentro de la red). Usted paga $40 de copago (fuera de la red). Usted paga $40 de copago (dentro de la red). Usted paga $40 de copago (fuera de la red). Usted paga $0 de copago cada día por los días del 1 al 20. Usted paga $155 de copago cada día por los días del 21 al 64. Usted paga $0 de copago cada día por los días del 65 al 100 (dentro de la red).

13 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Costos Cuidado en una instalación de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Cuidado de la vista Examen de la vista de rutina adicional Cuidado de la vista Artículos de óptica de rutina adicionales Usted paga $25 de copago cada día por los días del 1 al 20. Usted paga $152 de copago cada día por los días del 21 al 61. Usted paga $0 de copago cada día por los días del 62 al 100 (fuera de la red). $25 de copago por 1 examen cada año. (Beneficio combinado dentro y fuera de la red) Usted paga $0 de copago por lentes y lentes de contacto, hasta $100 (Beneficio combinado dentro y fuera de la red) año) Usted paga $0 de copago cada día por los días del 1 al 20. Usted paga $155 de copago cada día por los días del 21 al 64. Usted paga $0 de copago cada día por los días del 65 al 100 (fuera de la red). $25 de copago por 1 examen cada año. (Beneficio combinado dentro y fuera de la red) El proveedor contratado ha cambiado. Por favor, consulte la lista de contacto de beneficios adicionales en el Directorio de Proveedores para la información de los proveedores contratados. Usted paga $0 de copago por lentes y lentes de contacto, hasta $100 (Beneficio combinado dentro y fuera de la red) El proveedor contratado ha cambiado. Por favor, consulte la lista de contacto de beneficios adicionales en el Directorio de Proveedores para la información de los proveedores contratados. Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos recetados

14 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para de la Parte D Cambios a las reglas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan A partir de 1 de junio de 2015, para que sus medicamentos sean cubiertos por el beneficio de la Parte D, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid requerirán que sus médicos, u otro personal que le receta, acepten prestar servicios bajo Medicare, o bien, que presenten la documentación necesaria en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que respalde su facultad para recetar medicamentos. Cambios a nuestra lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o Lista de medicamentos. Encontrará una copia de nuestra Lista de medicamentos en este sobre. Hicimos cambios a nuestra lista de medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que aplican a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos tendrán cobertura el próximo año y para ver si tendrán alguna restricción. La Lista de medicamentos que incluimos en este sobre incluye muchos pero no todos los medicamentos que cubriremos el próximo año. Si usted no encuentra su medicamento en esta lista, aun así podría estar cubierto. Puede obtener una Lista de medicamentos completa si llama a Servicio al Cliente (vea la portada posterior) o si visita nuestro sitio web (www.careimprovementplus.com). Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, usted puede: Consultar a su médico (u otro profesional autorizado para recetar) y solicitar al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá obtener su medicamento al inicio del nuevo año del plan. ż Si desea saber cómo proceder para pedir una excepción, consulte el capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame al Servicio al Cliente. Localizar un medicamento diferente que tenga cobertura. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Si obtuvo una autorización para una excepción del formulario este año, refiérase a la carta de autorización donde se indica la fecha de vigencia de dicha autorización. Así podrá determinar cuando caducará la autorización. Si su autorización caduca el 31 de diciembre de 2014, necesitará obtener una nueva autorización para continuar recibiendo el medicamento en el 2015, si dicho medicamento permanece excluido del formulario y tanto usted como su médico creen que es necesario. Cambios en los costos de los medicamentos recetados Nota: Si está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda Adicional ), la información sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D quizás no se aplique en su caso. Le enviaremos un documento aparte titulado Cláusula adicional de Evidencia de

15 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados (también llamado Cláusula Adicional de Subsidio para Personas de Bajos Ingresos o Cláusula Adicional LIS ), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si recibe Ayuda Adicional y no recibió este documento para el 30 de septiembre de 2014, llame al Servicio al Cliente y solicite una Cláusula adicional LIS. Los número telefónicos para el Servicio al Cliente están en la sección 6.1 de esta guía. Hay cuatro etapas de pago de medicamentos. La cantidad que pague a cambio de un medicamento de la Parte D dependerá de la etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. (Vea la sección 2 del capítulo 6 de la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas). La información siguiente detalla los cambios en las dos primeras etapas para el año entrante: la etapa de deducible anual y la etapa de cobertura inicial. (Los miembros en su mayoría no llegan a las dos etapas restantes: la etapa sin cobertura y la etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte las secciones 6 y 7 del capítulo 6 en la Evidencia de cobertura incluida). Cambios en la etapa de deducible Etapa Etapa 1: Deducible anual Etapa Durante esta etapa, usted paga el costo completo de sus medicamentos del Nivel 3 y del Nivel 4 hasta que haya alcanzado su deducible anual. Este nivel de pago no le corresponde en su caso porque carecemos de deducible. año) El deducible es $0 para el Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 5 $315 para el Nivel 3 y el Nivel 4. Cambios en los copagos en la etapa de cobertura inicial Etapa Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Una vez que pague el deducible anual, pasará a la etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Los costos expresados en este renglón corresponden a un suministro de un mes Su costo por un suministro de un mes (30-días) surtido en una farmacia de la red que ofrece un costo compartido estándar: Nivel 1 - Medicamentos Genéricos Preferentes: Usted paga $5 por receta. año) Su costo por un suministro de un mes (30-días) surtido en una farmacia de la red que ofrece un costo compartido estándar: Nivel 1 - Medicamentos Genéricos Preferentes: Usted paga $4 por receta.

16 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Etapa (30-días) si surte la receta en una farmacia de la red que ofrece un costo compartido estándar. Para información acerca de los costos de un suministro a largo plazo o del servicio de medicamentos por correo, vea el capítulo 6, sección 5 de su Evidencia de cobertura. Cambiamos el nivel de algunos medicamentos en la Lista de medicamentos. Para ver si sus medicamentos están en otro nivel, búsquelos en la Lista de medicamentos. Nivel 2 - Medicamentos Genéricos No Preferentes: Usted paga $10 por receta. Nivel 3 - Medicamentos de Marca Preferentes: Usted paga $45 por receta. Nivel 4 - Medicamentos de Marca No Preferentes: Usted paga $95 por receta. Nivel 5 - Medicamentos de Nivel de Especialidad: Usted paga 33% del costo total. año) Nivel 2 - Medicamentos Genéricos No Preferentes: Usted paga $12 por receta. Nivel 3 - Medicamentos de Marca Preferentes: Usted paga $45 por receta. Nivel 4 - Medicamentos de Marca No Preferentes: Usted paga $95 por receta. Nivel 5 - Medicamentos de Nivel de Especialidad: Usted paga 33% del costo total. Una vez que los costos totales de sus medicamentos lleguen a $2,850, pasará a la etapa siguiente (la etapa sin cobertura). Una vez que los costos totales de sus medicamentos lleguen a $2,960, pasará a la etapa siguiente (la etapa sin cobertura). Cambios en la etapa sin cobertura y en la etapa de cobertura de gastos médicos mayores Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos la etapa sin cobertura y la etapa de cobertura de gastos médicos mayores son para las personas con altos costos en medicamentos. La mayoría de los miembros no llegan a la Etapa sin cobertura ni a la Etapa de cobertura de gastos médicos mayores. Para más información acerca de sus costos en estas etapas, consulte el capítulo 6, secciones 6 y 7, de su Evidencia de cobertura.

17 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Sección 2: Cómo decidir qué plan elegir Sección 2.1: Si decide permanecer en Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Para permanecer en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan distinto ni se cambia a Medicare Original antes del 7 de diciembre, quedará automáticamente inscrito como miembro de nuestro plan Sección 2.2: Si decide cambiar de plan Esperamos mantenerlo como miembro para el próximo año pero si desea cambiarse para el 2015 siga estos pasos: Paso 1: Entérese de sus opciones y compárelas Puede inscribirse en un plan de salud diferente de Medicare, -- O bien-- Puede cambiarse a Medicare Original. Si se cambia a Medicare Original, deberá decidir si desea inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y si desea comprar una póliza complementaria (Medigap) de Medicare. Para más información acerca de Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2015, llame al Programa Estatal de Asistencia para Seguro de Salud (consulte la sección 4), o llame a Medicare (vea la Sección 6.2). Use el buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare para encontrar información sobre los planes disponibles en su área. Visite y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos. Aquí puede encontrar información sobre los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad de los planes de Medicare. Como recordatorio, UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas ofrece otros planes de salud de Medicare y planes de medicamentos recetados de Medicare. Estos planes adicionales pueden tener diferencias en cobertura, primas mensuales y cantidades de costo compartido. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiarse a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en ese plan nuevo. Se le dará de baja automáticamente de Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO). Para cambiarse a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en ese plan de medicamentos nuevo. Se le dará de baja automáticamente de Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO). Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, usted debe optar por:

18 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para ż ż Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Si necesita más información acerca de cómo debe hacer esto, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números telefónicos están en la sección 6.1 de esta guía). o bien Llame a Medicare, al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicite su baja del plan. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 3: Fecha límite para cambiarse de plan Si quiere cambiarse a un plan diferente o a Medicare Original para el próximo año, puede hacerlo entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de Se pueden hacer cambios durante otro período del año? En ciertas situaciones, también se permite hacer cambios en otros períodos del año. Por ejemplo, a las personas con Medicaid, se les permite hacer cambios en otros períodos del año mientras reciben el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos, también se les permite hacer cambios durante otros períodos del año a las personas que se trasladan fuera del área de servicio. Para más información, vea el capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura. Si se inscribió en el plan Medicare Advantage para el 1 de enero, 2015, y no está satisfecho con esta opción, puede cambiarse a Medicare Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero, Para más información, vea el capítulo 10, sección 2.2 de la Evidencia de cobertura. Sección 4: Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos los estados. El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionar asesoramiento gratis del seguro de salud a las personas con Medicare. Los consejeros del Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a comprender las opciones de su plan de Medicare así como responder a preguntas para cambiar de planes. Podrá encontrar el número de teléfono y la dirección de su SHIP en la sección 3 del capítulo 2 de la Evidencia de cobertura.

19 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Sección 5: Programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados Es posible que usted califique para recibir ayuda para pagar sus medicamentos recetados. Se ofrecen tres clases básicas de asistencia: Ayuda Adicional de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir Ayuda Adicional con el fin de pagar sus medicamentos recetados. Si usted califica, Medicare podría pagar hasta 75% o más de sus medicamentos incluyendo las primas mensuales, los deducibles anuales y el coaseguro de sus medicamentos recetados. Además, aquellos que califican no tendrán un período sin cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos y ni siquiera lo saben. Para ver si califica, llame a: ż MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; ż También puede llamar a la Oficina del Seguro Social al , entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes); o ż La oficina estatal de Medicaid (solicitudes). Ayuda de su programa estatal de asistencia farmacéutica. Programas estatales de asistencia farmacéutica ayuda a la gente a pagar sus medicamentos recetados basado en su necesidad financiera, edad o condición de salud. Para más información sobre el programa, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (el nombre y los números de teléfono de esta organización se encuentran en el capítulo 2, sección 3 de su Evidencia de cobertura). Asistencia de costo compartido para las recetas de las personas con VIH o sida? El Programa de ayuda para medicamentos para el sida (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) garantiza que las personas que reúnen los requisitos de participación en el programa ADAP y que viven con el VIH/sida tengan acceso a medicamentos contra el virus que salvan la vida. Las personas deben cumplir con ciertos criterios, que incluyen un comprobante de residencia en su estado, su estatus de VIH, bajos ingresos según lo define el Estado y no tener seguro o tener un seguro insuficiente. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, que también están cubiertos por el programa ADAP, califican para recibir asistencia con el costo compartido a través del programa ADAP de su estado. Para más información acerca del criterio de elegibilidad, los medicamentos con cobertura o para saber cómo inscribirse en el programa, por favor llame al programa ADAP de su estado. Puede encontrar la información necesaria para comunicarse con el programa ADAP de su estado en el capítulo 2 de la Evidencia de cobertura. Sección 6: Preguntas? Sección 6.1: Cómo obtener asistencia de Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO)

20 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para Tiene preguntas? Estamos para ayudarlo. Llame al Servicio al Cliente al (Los usuarios de TTY únicamente, deben llamar al 711.) Atendemos las llamadas telefónicas De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Las llamadas a estos números son gratis. Lea la Evidencia de cobertura del 2015 (contiene detalles sobre sus beneficios y costos del próximo año) Este Aviso anual de cambios contiene un resumen de los cambios en los beneficios y costos para el año Para más detalles, consulte la Evidencia de cobertura del 2015 de Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO). La Evidencia de cobertura es el documento con la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener los servicios y medicamentos recetados cubiertos. Se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre. Visite nuestro sitio web También puede visitar el sitio web en Recuerde que nuestro sitio web tiene la información más reciente de nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores) y de nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos). Sección 6.2: Cómo obtener asistencia de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). En este sitio encontrará información sobre los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para que pueda comparar los planes de salud de Medicare. Use el Buscador de Planes de Medicare en el sitio web de Medicare para encontrar información sobre los planes disponibles en su área. (Para ver la información sobre los planes, vaya a y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos.) Lea Medicare y Usted 2015 Puede leer el manual Medicare y Usted Esta guía se envía por correo en el otoño de cada año a las personas que tienen Medicare. Incluye un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a preguntas frecuentes acerca de Medicare. Si usted no tiene una copia de esta guía, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al

21 Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Aviso Anual de Cambios para MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

22 Back Cover Care Improvement Plus Medicare Advantage (PPO) Servicio al Cliente: Llame al Las llamadas a este número son gratis. De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana El Servicio al cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratis. De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Escriba a 351 W. Camden ST STE 100 Baltimore, MD Sitio web CIEX15PP _000

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AVISO ANUAL. Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. www.uhccommunityplan. 2015 AVISO ANUAL DE CAMBIOS UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) (HMO SNP) Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.uhccommunityplan.com

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