PARA INSCRIBIRSE EN TUFTS MEDICARE PREFERRED HMO, COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

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1 PO Box 9178 Watertown, MA FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL PARA TUFTS MEDICARE PREFERRED HMO 2017 Si necesita información en otro idioma o formato (Braille), comuníquese con el personal Tufts Health Plan Medicare Preferred. MASSACHUSETTS PARA INSCRIBIRSE EN TUFTS MEDICARE PREFERRED HMO, COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: Primero verifique en qué plan desea inscribirse (la opción Delta Dental solo se puede elegir junto con un plan médico): Si usted vive en: los condados de Barnstable, Bristol, Middlesex, Norfolk o Plymouth 9 HMO Saver Rx $0.00 por mes 9 HMO Basic Rx $39.00 por mes 9 HMO Value No Rx $97.00 por mes 9 HMO Value Rx $ por mes 9 HMO Prime No Rx $ por mes 9 HMO Prime Rx $ por mes 9 HMO Prime Rx Plus $ por mes Beneficio complementario opcional: Si usted vive en: los condados de Essex o Suffolk 9 HMO Saver Rx $0.00 por mes 9 HMO Basic No Rx $34.00 por mes 9 HMO Basic Rx $59.00 por mes 9 HMO Value No Rx $ por mes 9 HMO Value Rx $ por mes 9 HMO Prime No Rx $ por mes 9 HMO Prime Rx $ por mes 9 HMO Prime Rx Plus $ por mes Beneficio complementario opcional: Si usted vive en: los condados de Hampden o Hampshire 9 HMO Basic Rx $9.00 por mes 9 HMO Value No Rx $27.00 por mes 9 HMO Value Rx $55.30 por mes 9 HMO Prime No Rx $57.00 por mes 9 HMO Prime Rx $85.40 por mes 9 HMO Prime Rx Plus $ por mes Optional Supplemental Benefit: Si usted vive en: el condado de Worcester 9 HMO Saver Rx $0.00 por mes 9 HMO Basic No Rx $33.00 por mes 9 HMO Basic Rx $61.00 por mes 9 HMO Value No Rx $ por mes 9 HMO Value Rx $ por mes 9 HMO Prime No Rx $ por mes 9 HMO Prime Rx $ por mes Beneficio complementario opcional: Apellido: Nombre: Inicial 2.º nombre 9 Sr. 9 Sra. 9 Srta. Fecha de nacimiento: ( / / ) Sexo: 9 M ( M M / D D / A A A A ) 9 F Dirección de correo electrónico: Teléfono particular: ( ) Teléfono alternativo: ( ) Domicilio permanente (no se admite casilla de correos): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo postal (si difiere de su domicilio permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto en caso de emergencia: Teléfono: ( ) Vínculo con usted: H2256_2017_55SPA Approved

2 Sírvase completar la siguiente información sobre su seguro de Medicare Para completar esta sección, tenga a mano su tarjeta de Medicare. Complete estos espacios con la información tal como figura en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare MEDICARE Name: HEALTH INSURANCE SAMPLE ONLY O Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Agencia Jubilatoria de Trabajadores Ferroviarios. Para inscribirse en un plan Medicare Advantage, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Medicare Claim Number - - Is Entitled To HOSPITAL (Part A) MEDICAL (Part B) Sex Effective Date Pago de la prima de su plan Si determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si ya tiene una multa por inscripción tardía), deberá indicarnos cómo prefiere pagarla. Puede pagar su prima mensual del plan, incluida cualquier multa por inscripción tardía que ya tenga o que deba, por correo o mediante una transferencia electrónica de fondos (EFT). También puede optar por pagar su prima mensual mediante una deducción automática de su cheque del Seguro Social o de la Agencia Jubilatoria de Trabajadores Ferroviarios. Si se le aplican los Montos de ajuste mensual relacionados con los ingresos (IRMAA) de la Parte D, será notificado por la Administración del Seguro Social. Deberá pagar ese monto adicional además de la prima de su plan. Ese monto se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o por la Agencia Jubilatoria de Trabajadores Ferroviarios. Usted NO debe pagar a Tufts Health Plan Medicare Preferred los montos IRMAA de la Parte D. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos del programa Extra Help para pagar sus costos de medicamentos recetados. Si usted es elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más del costo de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, quienes reúnan los requisitos no estarán sujetos al período sin cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas cumplen con los requisitos para acceder a este beneficio y ni siquiera lo saben. Si desea obtener más información acerca del programa Extra Help, comuníquese con su oficina local del Seguro Social, o llame al (Seguro Social). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar este beneficio en el sitio web prescriptionhelp. Si usted reúne los requisitos para el programa Extra Help para pagar sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de su prima. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, nosotros le facturaremos el monto que Medicare no cubra. Si no selecciona una opción de pago, le enviaremos una factura todos los meses. Seleccione una opción de pago de su prima: 9 Recibir una factura todos los meses 9 Realizar una transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta bancaria todos los meses 9 Por deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Agencia Jubilatoria de Trabajadores Ferroviarios. (Esta deducción puede tardar dos meses o más después de ser aprobada por el Seguro Social o la Agencia Jubilatoria. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Agencia Jubilatoria acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción hasta el momento en que comienza la retención. Si el Seguro Social o la Agencia Jubilatoria no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel para sus primas mensuales).

3 Lea detenidamente y responda estas preguntas importantes: 1. Elija a un médico de atención primaria (PCP) contratado por Tufts Medicare Preferred HMO: 9 Sí 9 No Actualmente es paciente? 9 Sí 9 No 2. Padece enfermedad renal en etapa terminal? Si se ha sometido exitosamente a un trasplante de riñón o si ya no necesita más diálisis, adjunte notas o registros médicos que lo demuestren o, de lo contrario, quizás debamos comunicarnos con usted para que nos brinde más información. 9 Sí 9 No 3. Algunas personas pueden tener otras coberturas para medicamentos, tales como otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios del Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra o programas estatales de asistencia farmacéutica. Usted tiene otra cobertura para medicamentos recetados además de Tufts Medicare Preferred HMO? Si su respuesta es sí, indique cuál es su otra cobertura y el número de identificación (ID) para esa cobertura: Nombre de la otra cobertura: N.º de ID para esa cobertura: N.º grupal para esa cobertura: 9 Sí 9 No 4. Vive en un centro de cuidados a largo plazo, por ejemplo, en una residencia para adultos mayores? Si su respuesta es sí, complete la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y teléfono de la institución (número y calle): 9 Sí 9 No 5. Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? Si su respuesta es sí, indique su número de Medicaid: 9 Sí 9 No 6. Usted o su cónyuge trabajan? En general, usted se puede inscribir en un plan Medicare Advantage únicamente durante el período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Pero hay excepciones que le pueden permitir inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de ese período. Lea detenidamente las siguientes declaraciones y marque la casilla si la declaración se aplica a usted. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si más tarde nosotros determinamos que esa información es incorrecta, podremos dar de baja su inscripción. 9 Soy nuevo en Medicare. 9 Me acabo de mudar fuera del área de servicios para mi plan actual o me acabo de mudar y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (indique la fecha) 9 Recientemente fui liberado de prisión. Fui liberado el (indique fecha) 9 Acabo de regresar a los Estados Unidos después de vivir de manera permanente fuera del país. Regresé a los EE. UU. el (indique la fecha) 9 Recientemente obtuve la presencia legal en los Estados Unidos. Obtuve este estatus el (indique fecha)

4 9 Tengo Medicare y Medicaid, o recibo ayuda del estado para pagar mis primas de Medicare. 9 El programa Extra Help paga la cobertura de mis medicamentos recetados de Medicare. 9 Ya no reúno los requisitos para que el programa Extra Help pague mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir el beneficio Extra Help el (indique la fecha) 9 Me voy a mudar a un centro de cuidados a largo plazo, o ya vivo en uno, o me voy a ir de uno (por ejemplo, una residencia para adultos mayores o un centro de cuidados a largo plazo) Me mudé o me voy a mudar a ese centro, o me voy a ir de ese centro, el (indique la fecha) 9 Acabo de dejar un programa PACE el (indique la fecha) 9 Acabo de perder involuntariamente la cobertura acreditable de mis medicamentos recetados (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (indique la fecha) 9 Voy a dejar la cobertura de mi empleador o sindicato el (indique la fecha) 9 Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que brinda mi estado. 9 Mi plan va a finalizar su contrato con Medicare, o Medicare va a finalizar su contrato con mi plan. 9 Estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales, pero ya no reúno los requisitos para pertenecer a ese plan. Me dieron de baja del Plan de Necesidades Especiales el (indique la fecha) 9 Otro motivo (Describa el período de elección especial) Si ninguna de estas declaraciones se aplica a usted, o si no está seguro, comuníquese con Tufts Health Plan Medicare Preferred al (TTY: ) para saber si es elegible para inscribirse. Atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes están disponibles los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.). Después del horario de atención y los días feriados, deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. Marque una de las casillas de abajo si prefiere que le enviemos su información en un idioma que no sea inglés o en otro formato: 9 En español 9 Impreso en letras grandes Comuníquese con Tufts Health Plan Medicare Preferred al (TTY: ) si necesita información en otro formato o idioma. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes están disponibles los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.). Después del horario de atención y los días feriados, deje un mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil. a Lea detenidamente esta información importante Si usted ya tiene cobertura médica de un empleador o sindicato, su inscripción en Tufts Medicare Preferred HMO podría afectar esos beneficios. Podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato por inscribirse en Tufts Medicare Preferred HMO. Lea las comunicaciones que le envía su empleador o sindicato. Si tiene dudas, visite su sitio web, o comuníquese con la oficina que figura en sus comunicaciones. Si no hay ninguna información de contacto, su administrador de beneficios o la oficina que responde sus preguntas acerca de su cobertura podrán ayudarlo.

5 Lea lo siguiente y firme abajo Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Tufts Health Plan Medicare Preferred es un plan de Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Tendré que conservar mis Partes A y B de Medicare. Puedo pertenecer a un solo plan de Medicare Advantage a la vez, y comprendo que mi inscripción en este plan dará de baja automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad avisarles sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o que pueda tener en el futuro. Entiendo que si no tengo cobertura para medicamentos recetados de Medicare, o una cobertura acreditable para medicamentos recetados (que sea tan buena como la de Medicare), quizás deba pagar una multa por inscripción tardía si me inscribo en la cobertura para medicamentos recetados de Medicare en el futuro. En general, la inscripción en este plan es para todo el año. Una vez que me inscribo, puedo dejar ese plan o modificarlo únicamente en determinados momentos del año, cuando haya un período de inscripción disponible (por ejemplo, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o en determinadas circunstancias especiales. Tufts Medicare Preferred HMO cubre un área específica de servicios. Si me mudo del área cubierta por Tufts Medicare Preferred HMO, tengo que avisar al personal del plan para darme de baja y buscar un nuevo plan en mi área. Una vez que sea miembro de Tufts Medicare Preferred HMO, tengo el derecho de apelar las decisiones del plan acerca de pagos o servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento Evidencia de cobertura de Tufts Health Plan Medicare Preferred ni bien lo reciba para saber qué reglas debo cumplir para obtener cobertura con este plan de Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare en general no están cubiertas por Medicare cuando están fuera del país, salvo por una cobertura limitada cuando están cerca de la frontera de EE. UU. Comprendo que, una vez que entra en vigencia la cobertura de Tufts Medicare Preferred HMO, debo recibir toda mi atención médica de Tufts Medicare Preferred HMO, excepto los servicios de emergencia o de urgencia, o los servicios de diálisis fuera del área, y debo elegir un médico de atención primaria (PCP) y obtener una derivación antes de ver a un especialista que esté dentro del círculo de derivación de mi PCP. Si recibo atención de rutina por parte de proveedores que no pertenezcan al círculo de derivación de mi PCP, ni Medicare ni Tufts Health Plan Medicare Preferred se harán cargo de los costos. Estarán cubiertos los servicios autorizados por Tufts Medicare Preferred HMO y otros servicios incluidos en el documento Evidencia de cobertura de mi plan Tufts Medicare Preferred HMO (también conocido como contrato de membresía o de suscripción). Sin una debida autorización, NI MEDICARE NI TUFTS HEALTH PLAN MEDICARE PREFERRED PAGARÁN ESOS SERVICIOS. Entiendo que la opción Delta Dental, administrada por Delta Dental de Massachusetts, está sujeta a los términos y condiciones estipulados en mi Evidencia de cobertura de Tufts Medicare Preferred HMO. Delta Dental de Massachusetts es un licenciatario independiente de Delta Dental Plans Association. Marcas registradas de Delta Dental Plans. Comprendo que Delta Dental Option usa la red PPO (Organización de proveedores preferidos) de Delta Dental, que es una red limitada. Esta red de dentistas puede variar de la cobertura Delta Dental que tenía antes mediante otras fuentes, como la de un empleador. Antes de programar una cita con mi dentista, debo confirmar que mi dentista participa de la red para evitar que me rechacen la atención. Comprendo que, si recibo asistencia por parte de un agente de ventas, promotor de seguros, u otra persona empleada o contratada por Tufts Health Plan Medicare Preferred, es posible que esta persona reciba un pago por mi inscripción en Tufts Medicare Preferred HMO. Divulgación de información: Al suscribirme en este plan médico de Medicare, acepto que Tufts Health Plan Medicare Preferred divulgue mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. También acepto que Tufts Health Plan Medicare Preferred divulgue mi información, incluidos datos sobre eventos de medicamentos recetados, a Medicare, que a su vez puede divulgarla para investigación y otros fines, en conformidad con todos las leyes y reglamentaciones federales aplicables. La información que figura en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si intencionalmente brindo información falsa en este formulario, se me dará de baja del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre conforme a las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendido todo su contenido. Si la firma es de una persona autorizada (como se describe más arriba), esta firma certifica que: 1) esa persona está autorizada en conformidad con las leyes del estado para completar esta inscripción y 2) la documentación de ese poder está disponible a pedido de Medicare. Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y completar la siguiente información: Nombre: Dirección: Teléfono: ( ) Vínculo con el inscripto: Para uso exclusivo de la oficina: Nombre del empleado, agente o intermediario (si ayudó en la inscripción): Número de ID del plan: Entrada en vigencia de la cobertura: Período de inscripción inicial/de cobertura inicial: Período de inscripción anual: Período de elección especial (tipo): No elegible: Enrollment Dept. Copy - White Member Copy - Yellow

6 Tufts Health Plan cumple con las leyes de derechos civiles federales vigentes y no discrimina por motivos raciales, de color de piel, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Tufts Health Plan no excluye a personas ni las trata de manera diferente por su raza, color de piel, nacionalidad, discapacidad o sexo. Tufts Health Plan: Ofrece recursos y servicios gratuitos a personas con discapacidad para comunicarse con nosotros de manera efectiva, como: Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Ofrece servicios gratuitos de idiomas para aquellas personas cuya lengua materna no es el inglés, como: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas En caso de requerir estos servicios, comuníquese con Tufts Health Plan llamando al (Línea TTY ). Si usted considera que Tufts Health Plan no ha cumplido con la prestación de estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra forma por motivos raciales, de color de piel, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un agravio ante: Tufts Health Plan, Attention: Civil Rights Coordinator, Legal Dept. 705 Mount Auburn St. Watertown, MA Teléfono: interno 48000, (Línea TTY: 711 o Español: ) Fax: OCRCoordinator@tufts-health.com. Puede presentar un agravio en persona o por correo, fax, o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un agravio, el Coordinador de Derechos Civiles de Tufts Health Plan estará a su disposición para ayudarlo. También puede presentar una demanda civil ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., de manera electrónica a través del portal de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo postal o vía telefónica al: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios para la presentación de demandas están disponibles en thpmp.org

7 English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). :Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: (. Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY ). )TTY: توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیالت زبانی بصورت رایگان برای شما ) :Farsi فراھم می باشد. با تماس بگیرید. French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : ). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: ). Greek: ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). Gujarati: સ ચન : જ તમ ગ જર ત બ લત હ, ત ન :શ લ ક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલબ ધ છ. ફ ન કર (TTY: ). Haitian Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) まで お電話にてご連絡ください Khmer (Cambodian):, (TTY: ) Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. Laotian: :, (TTY: ). Navajo: Díí baa akó nínízin: Díí saad bee yánílti go Diné Bizaad, saad bee áká ánída áwo dęę, t áá jiik eh, éí ná hóló, koji hódíílnih (TTY: ) Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). Portuguese: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: ). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: ).