RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 2017 RESUMEN DE BENEFICIOS ADVANTAGE

2 Resumen de Beneficios Óptimo Plus (PPO) Esto es un resumen de medicamentos y servicios de salud ofrecidos por Óptimo Plus (PPO) 1 de enero de de diciembre de 2017 Óptimo Plus (PPO) es un plan PPO de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La afiliación en el plan depende de la renovación del contrato. Triple-S Advantage, Inc. es una organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross and BlueShield Association. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacte el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Los beneficios, formulario, red de farmacias, primas, deducibles, y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted paga. Este no enumera todos los servicios que cubrimos, todas las limitaciones, ni todas las exclusiones. Para obtener una lista completa de los beneficios cubiertos, llámenos y pida la Evidencia de Cubierta " con Servicios al Afiliado al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Para afiliarse a Óptimo Plus (PPO) debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B, ser un ciudadano de los EE.UU o estar legalmente en los Estados Unidos y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, y Yauco. Óptimo Plus (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores dentro de nuestra red, podría pagar menos por sus servicios cubiertos. Pero si usted desea, también puede utilizar proveedores que no estén en nuestra red. H4005_1099_17_059_S Aceptado por CMS

3 Primas y Beneficios Óptimo Plus (PPO) Qué debe saber Prima mensual del Plan $109 prima mensual. Usted debe de continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Deducible Usted no paga Este plan no tiene deducible. Gasto Máximo de su Bolsillo (no incluye recetas de medicamentos) $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red anualmente. $10,000 para servicios que usted recibe de cualquier proveedor. Su límite para servicios recibidos dentro de la red de proveedores contará hacia este límite. Lo más que usted pagará en copagos, coaseguros y otros gastos médicos para el año. Hospitalización Visita al Médico o Primario o Especialista Dentro de la Red: $35 copago. Fuera de la Red: 20% coaseguro Dentro de la Red: Usted no paga nada por visita de consulta, visita a la oficina, visita a la facilidad. $5 copago por visita al hogar. $15 copago por visita Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por hospitalización. $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. o Cirugía en la oficina de un médico. $15 copago Fuera de la Red: 20% coaseguro

4 Primas y Beneficios Óptimo Plus (PPO) Qué debe saber Cuidado Preventivo Dentro de la Red: Usted no paga Fuera de la Red: Usted no paga Cualquier servicio adicional preventivo que sea aprobado por Medicare durante el año contrato será cubierto. Cuidado de Emergencia $50 copago Si usted es admitido al hospital durante las próximas 24 horas por la misma condición que fue evaluado en la sala de emergencia usted paga $0 copago por sala de emergencia. Cubierta Mundial cuidado de emergencia/ urgencia Cuidado de Urgencia Usted no paga Cubierta máxima de $50. $15 copago Los servicios de Cubierta Mundial son a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Triple-S Advantage.

5 Primas y Beneficios Óptimo Plus (PPO) Qué debe saber Servicios Diagnósticos/ Laboratorios/ Imagen o Servicios de Radiología Diagnóstica (ej., MRI) Dentro de la red: General: 10% coaseguro Compleja: $25 copago $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. pueden aplicar. o Servicio de laboratorio Dentro de la red: 10% coaseguro o Procedimientos y Pruebas Diagnósticas o Rayos-X Dentro de la red: 10% coaseguro Dentro de la red: 10% coaseguro o Servicios de Radiología Terapéutica (como la radioterapia para el cáncer) Servicios de Audición o Examen de Audición o Examen de visita rutinario o Evaluación/Ajuste de prótesis auditiva o Aparato auditivo Dentro de la red: 10% coaseguro Dentro de la red: $7 copago Dentro de la red: $7 copago Dentro de la red: $7 copago Usted no paga Hasta $300 cada 2 años para aparatos auditivos. Examen rutinario de audición hasta 1 cada año. Hasta 1 Evaluación/ Ajuste de prótesis auditiva al año.

6 Primas y Beneficios Óptimo Plus (PPO) Qué debe saber Servicios Dentales Preventivos: Examen Oral, Limpieza, Fluoruro y Rayos-x Comprensivos: Endodoncia, Prostodoncia, Cirugía Oral/Maxilofacial, Servicios Restaurativos, Periodoncia y otros servicios generales. Dentro de la red: $7 copago Fuera de la red: 25% coaseguro Limpieza (hasta 1 limpieza cada 6 meses) Radiografía dental (Hasta 1 cada año) Tratamiento de fluoruro (Hasta 1 cada 6 meses) Examen Oral (Hasta 1 cada 6 meses) $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. Un límite máximo de beneficio aplica para algunos servicios. pueden aplicar para algunos servicios comprensivos.

7 Primas y Beneficios Óptimo Plus (PPO) Qué debe saber Servicios de Visión o Examen de la vista o Examen de la vista rutinario o Lentes de contacto, espejuelos (montura y lentes), Monturas de espejuelos, Lentes de espejuelos Servicios de Salud Mental o Hospitalización o Visitas de terapias grupales e individuales o Hospitalización Parcial Facilidad de Enfermería Diestra Dentro de la red: $7 copago Fuera de la red: Usted no paga Dentro de la red: $35 copago Dentro de la red: $15 copago Fuera de la red: 25% coaseguro Cubierta de espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Hasta un par de espejuelos (montura y lentes) o lentes de contacto cada año de la colección preferida de nuestro proveedor contratado o $200 cada año para espejuelos o lentes de contacto que no son parte de la colección preferida. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente recluido en un hospital psiquiátrico. Usted está cubierto por 100 días en un SNF durante cada periodo de beneficio. No requiere estadía previa en el hospital. aplican.

8 Primas y Beneficios Óptimo Plus (PPO) Qué debe saber Servicios de Rehabilitación o Visita de Terapia Ocupacional o Visita de terapia física y habla/ lenguaje Dentro de la red: $5 copago Fuera de la red: 25% coaseguro Dentro de la red: $5 copago Fuera de la red: 25% coaseguro pueden aplicar. o Servicios de rehabilitación pulmonar, respiratoria y cardiaca Ambulancia Transportación Fuera de la red: 25% coaseguro Fuera de la red: Usted no paga Copago aplica para viaje ida y vuelta. aplican para transportación de no emergencia. Disponible para asegurados que estén participando en el Programa de Manejo de Casos debido a condiciones crónicas y prolongadas. No se cubre transportación no emergente para otros propósitos. aplican.

9 Primas y Beneficios Óptimo Plus (PPO) Qué debe saber Cuidado de los pies (Servicios podiátricos) o Examen y tratamiento de los pies o Cuidado rutinario de los pies Dentro de la red: $15 copago Fuera de la red: 25% coaseguro. Dentro de la red: $15 copago. Fuera de la red: 25% coaseguro. $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. Cuidado adicional rutinario, hasta 6 vistas por año, incluyendo la visita inicial. Equipo Médico y Suplidos o Equipo Médico Duradero (ej., silla de ruedas, oxígeno) Dentro de la red: 15% coaseguro Fuera de la red: 30% coaseguro pueden aplicar. o Prostéticos (ej., braces, extremidades artificiales) Dentro de la red: 0% coaseguro por ortóticos y prostéticos. 15% coaseguro por ortóticos y prótesisimplantados quirúrgicamente, sistema urinario y dispositivos prostéticos neuroestimulador. Fuera de la red: 30% coaseguro o Suplidos médicos relacionados Dentro de la red: 10% coaseguro Fuera de la red: 30% coaseguro o Suplidos para la Diabetes

10 Primas y Beneficios Óptimo Plus (PPO) Qué debe saber Programa de Bienestar Teleconsulta Membresía a Gimnasio Medicamentos de la Parte B o Medicamentos de Quimioterapia Usted no paga Cubierta máxima de $25 por mes. Dentro de la red: $25 copago Teleconsulta línea de enfermería para consultas de salud, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana Para el beneficio de Membresía a Gimnasios, usted debe solicitar una factura o recibo original para obtener el reembolso del plan. pueden aplicar. o Medicamentos de la Parte B Hospicio Cuidado de Salud en el Hogar Servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias Dentro de la red: $25 copago Usted no paga nada por el cuidado de hospicio de un Hospicio certificado por Medicare. Usted podrá tener que pagar parte del costo de medicamentos y cuidado de relevo (respite care). Cuidado de Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Contáctenos para más detalles. Dentro de la red: $15 copago Fuera de la red: 25% coaseguro Nuestro plan cubre servicios de consulta de hospicio para una persona con enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de hospicio todavía. aplican. Por visitas a terapia grupal e individual.

11 Primas y Beneficios Óptimo Plus (PPO) Qué debe saber Cirugía ambulatoria Centro de cirugía ambulatoria: Dentro de la red: $35 copago pueden aplicar. Diálisis Renal Quiropráctico Facilidad ambulatoria en un Hospital: Dentro de la red: $35 copago. Usted no paga Dentro de la red: $15 copago Fuera de la red: 25% coaseguro Manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxación. (Cuando 1 o más de sus huesos de la columna vertebral se mueven de posición). Dejar de Fumar y consumir tabaco Fuera de la red: Usted no paga Visita de rutina al quiropráctico (hasta 6 cada año). La cubierta comienza el primer día sin cubierta de Medicare, sin limitaciones para los servicios de asesoramiento. Medicamentos para dejar de fumar son cubiertos para individuos menores de 21 años y mujeres embarazadas cuando estás medicamente lo necesiten y sean prescritas por un médico. En estos casos, el plan cubre con receta y sin receta ayudas según lo indicado por un médico.

12 Medicamentos Recetados Ambulatorios Rx Preferido al Detal Suplido de 30-días Rx No- Preferido al Detal Suplido de 30-días Rx Preferido al Detal Suplido de 90-días Rx No- Preferido al Detal Suplido de 90-días Rx Medicamentos por Correo Fase 1: Cubierta Inicial Nivel 1: Genérico Preferido Nivel 2: Genérico Nivel 3: Marca Preferida Nivel 4: Marca No- Preferida Nivel 5: Medicamento Especializado $5 copago $10 copago $25 copago $40 copago 25% coaseguro $10 copago $20 copago $45 copago $75 copago 33% coaseguro $10 copago $20 copago $50 copago $80 copago 25% coaseguro $20 copago $40 copago $90 copago $150 copago 33% coaseguro $10 copago $20 copago $50 copago $80 copago 25% coaseguro El costocompartido puede cambiar dependiendo de la farmacia en que usted escoja y cuando entre a otra fase del beneficio de la Parte D. Para más información en el costocompartido adicional de la farmacia y en las fases del beneficio, por favor llámenos o acceda la Evidencia de Cubierta en nuestra página de internet.

13 Medicina Alternativa/Acupuntura Beneficios Suplementarios Medicina Alternativa: Dentro de la red: $15 copago Fuera de la red: 25% coaseguro Hasta doce (12) visitas combinadas cada año. Artículos Fuera del Recetario (OTC, por sus siglas en inglés) Monitor de presión arterial Acupuntura: Dentro de la red: $15 copago Fuera de la red: 25% coaseguro Medicamentos fuera del recetario (OTC, por sus siglas en inglés) no está cubierto. Usted no paga Un monitor de presión arterial cada 5 años. aplican.

14 Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en u obtenga una copia al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado, audio e inglés. Servicios al afiliado también tiene servicios de intérprete libre de costo disponible para personas que no hablan español. Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. This document is also available in alternate formats such as Braille, large print, audio tapes, and English. Member Services also has free language interpreter services available for Non- English speakers. This information is available for free in other languages. Please call our customer services number at for additional information. (TTY users should call ) Hours are Monday through Sunday from 8:00 am to 8:00 pm. Proveedores fuera de la red/no-contratados no están bajo ninguna obligación para tratar afiliados de Triple-S Advantage, Inc., excepto en situaciones de emergencia. Para una decisión respecto a si cubriremos un servicio fuera de la red, le exhortamos a usted o su proveedor que nos pida una determinación organizacional antes de recibir el servicio. Por favor llame al número de Servicios al Afiliado o vea su Evidencia de Cubierta para más información, incluyendo el costo compartido que aplica para servicios fuera de la red.

15 Para más información, favor de llamar al número de teléfono a continuación o visite nuestra página de internet Si usted es un afiliado a nuestro plan, puede llamar libre de costo al TTY/TDD Si usted no es un afiliado a nuestro plan, puede llamar libre de costo al TTY/TDD Nos puede llamar los 7 días a la semana de 8 a.m. 8 p.m., horario del Atlántico. Puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacia de nuestro plan en nuestra página de internet Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y algunas restricciones en nuestra página de internet

16 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (TTY: ). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: ). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: ). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. ل ك ت تواف ر ال ل غوي ة ال م ساعدة خدمات ف إن ال ل غة اذك ر ت تحدث ك نت إذا :م لحوظة Arabic: :وال ب كم ال صم هات ف رق م) ب رق م ات صل.ب ال مجان 2520). Hindi: ध य न द : यदद आप द द ब लत त आपक ललए म फ त म भ ष स यत स व ए उपलब ध (TTY: ) पर क ल कर Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). Y0082_4036_17_012_E CMS Accepted

17 Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: ). French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) まで お電話にてご連絡ください Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером (телетайп: ). Catalan: ATENCIÓ: Si parleu Català, teniu disponible un servei d ajuda lingüística sense cap càrrec. Truqueu al (TTY o teletip: ). Y0082_4036_17_012_E CMS Accepted

18 AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S Advantage, Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, incapacidad o sexo. Triple-S Advantage, Inc.: Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: o Intérpretes en lenguaje de señas cualificados o Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros) Provee servicios de traducción gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el español, tales como: o Intérpretes cualificados o Información escrita en otros idiomas. Si usted necesita estos servicios, contacte a un Representante de Servicio de Triple S Advantage. Si usted cree que Triple-S Advantage, Inc. no le ha provisto estos servicios o ha discriminado de cualquier otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad, comuníquese con: Representante de Servicio PO Box San Juan, PR Teléfono ext. 4047, TTY: Fax , correo electrónico: TSACompliance@sssadvantage.com Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o . Si necesita ayuda para presentar su querella, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarle. Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma electrónica en su portal: o por correo o teléfono al: Y0082_3032_17_CI_034_S

19 U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Los formularios de querella están disponibles en: ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Y0082_3032_17_CI_034_S