Beneficios Principales para 2013

Transcripción

1 Beneficios Principales para 2013 Health Net Violet (PPO) Condado de San Diego, CA Cobertura médica Red de proveedores Dentro de la red Proveedores preferidos (proveedores que tienen un contrato con Health Net Violet (PPO)) Fuera de la red Proveedores que aceptan Medicare y no pertenecen a nuestra red (Es posible que tenga que pagar más por los servicios cubiertos cuando acceda a estos proveedores.) Prima mensual del plan de salud 1 $82 Deducible anual $1,000 combinado dentro y fuera de la red Límite de desembolso anual Excluye beneficios suplementarios y de $3,400 dentro de la red únicamente $5,100 combinado dentro y fuera de la red medicamentos que requieren receta médica. Visita al consultorio del médico (por consulta) $20 de co-pago $30 de co-pago Visita al consultorio de un médico especialista $30 de co-pago $40 de co-pago (por consulta) Consulta anual de bienestar (por consulta) $0 de co-pago 10% del costo Atención hospitalaria para pacientes internados $300 de co-pago $600 de co-pago (sin límite de días) 2 (por hospitalización) Cirugía para pacientes ambulatorios Centro $200 de co-pago 30% del costo hospitalario para pacientes ambulatorios (por consulta) Cirugía para pacientes ambulatorios Centro $100 de co-pago 30% del costo Quirúrgico Ambulatorio (ASC) (por consulta) Servicios de rehabilitación para pacientes $25 de co-pago $35 de co-pago ambulatorios (cubiertos por Medicare) (por consulta) Pruebas de laboratorio (por consulta) $0 de co-pago 10% del costo (continúa) N. de Identificación del Material H5439_2013_0031_SPN Aprobado por los CMS

2 Cobertura médica Red de proveedores Dentro de la red Proveedores preferidos (proveedores que tienen un contrato con Health Net Violet (PPO)) Fuera de la red Proveedores que aceptan Medicare y no pertenecen a nuestra red (Es posible que tenga que pagar más por los servicios cubiertos cuando acceda a estos proveedores.) 10% del costo Rayos X (cubiertos por Medicare) (por consulta) $0 de co-pago Servicios de laboratorio clínico y de diagnóstico, $15 de co-pago 10% del costo y servicios de radioterapia (CT, MRI, PET, SPECT) (por consulta) Suministros para diabéticos (monitores del 10% del costo 20% del costo nivel de glucosa, tiras reactivas, dispositivos tipo lancetas y lancetas) (por artículo) Atención de emergencia (exento si es admitido $65 de co-pago $65 de co-pago en un hospital) (por consulta) Cobertura internacional para casos de emergencia: límite anual de $50,000 Atención de urgencia (exento si es admitido $35 de co-pago $35 de co-pago en un hospital) (por consulta) Ambulancia (por cada viaje de un trayecto) $275 de co-pago $275 de co-pago Cobertura de medicamentos que requieren receta médica 3 Cobertura dentro de la red únicamente Deducible anual de la Parte D $0 Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $7 de co-pago Venta minorista (suministro para 30 días) Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos $25 de co-pago Venta Minorista (suministro para 30 días) Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos $45 de co-pago Venta Minorista (suministro para 30 días) Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos $95 de co-pago Nivel 5: Nivel de especialidades 33% del costo Límite de cobertura inicial (ICL) 4 $2,970 Brecha de cobertura También recibirá un descuento en los medicamentos Después de que los costos totales anuales de marca y, por lo general, no pagará más del 47.5% en medicamentos alcancen los $2,970: de los costos del plan por medicamentos de marca y del 79% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen los $4,750. Etapa de cobertura catastrófica Después de que sus costos de desembolso alcancen los $4,750, usted paga lo que sea mayor de: 5% de coseguro, o bien, $2.65 de co-pago por los medicamentos genéricos preferidos/no preferidos (incluyendo los medicamentos de marca considerados como genéricos) y $6.60 de co-pago por todos los demás medicamentos.

3 Beneficios suplementarios opcionales (la prima correspondiente a los beneficios suplementarios opcionales se paga de manera adicional a la prima mensual del plan y la prima de Medicare Parte B) Prima mensual del plan: Paquete N. 4 $27 (Acupuntura, cuidado quiropráctico, servicios dentales DPPO, y lentes y accesorios) El coseguro por los servicios dentro de la red se basa en las tasas contratadas de Health Net. 1Esta prima incluye la cobertura de medicamentos. 2 Usted está cubierto sin límite de días por cada período de beneficios. El período de beneficios comienza el día en que usted ingresa a un hospital o un centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted ha dejado de recibir la atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si usted es admitido en un hospital o centro de enfermería especializada después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener. 3 Health Net usa un formulario (lista de medicamentos), que está sujeto a cambios. Los co-pagos por medicamentos se basan en un suministro para un período de hasta 30 días. Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedades cuando esté de viaje fuera del área de servicio del plan, donde no haya ninguna farmacia de la red. Puede pagar más que el co-pago si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Consulte el Resumen de Beneficios y/o el Formulario Integral para obtener los detalles de la cobertura. En algunos casos, se le puede solicitar a su médico que envíe una autorización previa para un medicamento. La cobertura del medicamento depende de la necesidad médica según lo determinado por Health Net. 4 El límite de cobertura inicial (por sus siglas en inglés, ICL) es la cantidad gastada por el afiliado y el plan. Una vez que se alcanza el ICL, usted pasa a la etapa de brecha de cobertura.

4 Health Net Life Insurance Company es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. Estos contratos se renuevan anualmente y no se garantiza la disponibilidad de la cobertura después de la finalización del año de contrato. Este plan puede no estar disponible para los beneficiarios de Medicare en el siguiente año de contrato debido a que, por ley, los patrocinadores del plan, como Health Net, pueden decidir no renovar su contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en inglés, CMS) o reducir su área de servicio y, además, los CMS pueden negarse a renovar el contrato, lo cual daría como resultado una terminación o no renovación. Cualquier persona que tenga derecho a Medicare Parte A y que esté inscrita en la Parte B puede solicitar planes Medicare Advantage (MA) y Medicare Advantage con Parte D (MA-PD) de Health Net. Usted debe vivir en el área de servicio del plan para poder solicitar planes MA y MA-PD de Health Net. Los beneficiarios de Medicare sólo pueden inscribirse en estos planes durante ciertos períodos del año y deben continuar pagando sus primas de Medicare Parte B. Puede inscribirse en un Plan Medicare Advantage en cualquier momento durante el año si se ha convertido en elegible recientemente para Medicare Parte A y Parte B, si se le otorga un Período de Elección Especial (como por mudarse fuera del área de servicio de su plan actual), o si cumple con los requisitos de elegibilidad para un Plan de Necesidades Especiales (SNP). Los beneficiarios elegibles para un SNP pueden inscribirse en cualquier momento. Nota: El estado cubrirá la prima de la Parte B para los afiliados inscritos en un Plan de Necesidades Especiales (por sus siglas en inglés, SNP) con Doble Elegibilidad de beneficios completos, siempre y cuando los afiliados mantengan los requisitos de elegibilidad de su estado para Medicaid y para el plan SNP. Pueden aplicarse limitaciones, co-pagos/coseguros y restricciones. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden variar de acuerdo con el plan, el condado y la región. Los proveedores dentro de la red son proveedores que tienen contrato con Health Net. Los proveedores fuera de la red son los que no tienen un contrato con Health Net y aceptan Medicare. El Beneficio de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare está disponible para los afiliados que están inscritos en un plan Health Net Medicare Advantage con Parte D (MA-PD). Los beneficiarios elegibles de Medicare inscritos en planes MA-PD de Health Net están obligados a usar farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicamentos que requieren receta médica (excepto bajo circunstancias extraordinarias, y es posible que se apliquen limitaciones y restricciones de cantidad). Los beneficiarios que ya están inscritos en un plan Health Net MA-PD deben recibir su Beneficio de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare a través de ese plan y sólo pueden estar inscritos en un plan MA-PD a la vez. Los beneficiarios inscritos en un Plan MA únicamente no pueden inscribirse en un Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica (por sus siglas en inglés, PDP), a menos que estén afiliados a un Plan MA Privado de Pago por Servicio (por sus siglas en inglés, PFFS) que no brinde cobertura de medicamentos que requieren receta médica de Medicare o un Plan de Costos Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos que requieren receta médica. Si califica, Medicare podría pagar hasta el cien por ciento (100) de los costos de sus medicamentos, incluyendo primas mensuales de medicamentos que requieren receta médica, deducibles anuales y coseguros. Además, las personas que califican no estarán sujetas a la brecha de cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

5 Si usted califica para recibir ayuda adicional con los costos de su Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare, su prima y sus costos de medicamentos serán menores. Cuando se inscriba en un plan Health Net MA-PD, Medicare nos informará cuánta ayuda adicional está recibiendo. Luego, le informaremos sobre la cantidad que tendrá que pagar. Si usted no está recibiendo ninguna ayuda adicional, puede ver si califica para dicha ayuda llamando al MEDICARE ( ) (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana; a su Oficina Estatal de Medicaid; o a la Administración del Seguro Social al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ) entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los beneficiarios de Medicare pueden inscribirse en el plan Health Net Violet (PPO) a través del Centro de Inscripción en Línea de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que se encuentra en Para obtener información completa sobre los beneficios de este plan, incluyendo información sobre las opciones de retención de la prima o facturación directa, y otras exclusiones, limitaciones o restricciones a los servicios no identificadas en este documento, comuníquese con Health Net al (TTY/TDD para las personas con impedimentos auditivos y del habla), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. La información sobre beneficios provista es un breve resumen y no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, co-pagos y restricciones. Las primas, los co-pagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los co-pagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Los términos y condiciones completos vigentes del plan de salud se establecen en el documento Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC) aplicable. Para obtener más información, comuníquese con el plan. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY/TDD users should call ). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., 7 days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el número de nuestro servicio al cliente al para obtener información adicional. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Health Net of California, Inc. y Health Net Life Insurance Company son subsidiarias de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados.

6 CA (7/12)