Resumen de Beneficios

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1 Resumen de Beneficios Arizona Fresenius Total Health (PPO SNP) H9312_001FSB18_SP Alternate Format 08/16/

2 TODA SU COBERTURA bajo el mismo techo Hospitalaria Médica Parte A Medicamentos Parte B Extra Parte D Si la diálisis es parte de su vida, usted ya conoce todos los desafíos que puede conllevar. Obtener la atención médica que necesita no tendría por qué ser uno de ellos. Es por eso que Fresenius Health Plans ha creado un plan de Medicare Advantage para personas que justamente necesitan diálisis. Fresenius Total Health le hace más fácil obtener el cuidado que usted necesita al proporcionarle toda la cobertura de atención médica bajo un solo techo. Combina tres tipos de cobertura de Medicare en un solo plan: Parte A (hospital), Parte B (doctores) y Parte D (medicamentos). Además, le brinda beneficios extra que Medicare Original no ofrece, como servicios dentales y para la visión. Y, como Fresenius Total Health es de la misma gente que usted conoce y en quienes confía como expertos en cuidado de riñones, usted puede contar con la cobertura diseñada para sus necesidades de salud, como: $0 visitas a la consulta del nefrólogo $0 vitaminas renales y Acceso 24/7 a enfermeros y coordinadores de servicio especializados! Soy elegible? Para poder afiliarse a Fresenius Health Plans debe: Tener enfermedad renal en etapa final que requiera de diálisis Tener tanto Medicare Parte A como Parte B Vivir en el condado de Maricopa Ser ciudadano de EEUU o residente legal del país Preguntas?

3 Primas y beneficios Detalles de la cobertura Lo que debería saber Prima mensual del plan Usted paga $32.90 Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Deducible Responsabilidad máxima de costo de bolsillo (no incluye medicamentos recetados) Cobertura de hospital para pacientes internos Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios Visitas al doctor Primario Especialistas Visita a la consulta del nefrólogo $183 en Esta cantidad puede cambiar para $6,700 al año por servicios dentro de la red $10,000 al año por servicios fuera de la red Es posible que Medicare cambie estas cifras para el Las tarifas serán actualizadas cuando sean publicadas. $1,316 deducible por días 1 a 60 $329 copago al día por días 61 a 90 $658 copago al día por 60 días de reserva de por vida Fuera de la red: 30% del costo por estadía Dentro de la red: 20% del costo Fuera de la red: 30% del costo Dentro de la red usted paga $0 Fuera de la red usted paga 30% Dentro de la red paga 0-20% dependiendo del servicio Fuera de la red usted paga 30% Dentro de la red usted paga $0 Fuera de la red usted paga 30% Cuidado preventivo Dentro de la red usted paga $0 Fuera de la red usted paga 30% Aplica a servicios que obtiene dentro de la red o fuera de la red. Lo máximo que usted paga al año por copagos, coseguro y otros costos por servicios médicos. Requiere autorización. Incluye servicios recibidos en un centro quirúrgico ambulatorio u hospital ambulatorio. Se requiere autorización previa. No necesita referido para atenderse con un especialista dentro de la red. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato será cubierto. Cuidado de emergencia Usted paga 20% del costo hasta $75 Si es ingresado al hospital dentro de las 24 horas siguientes, no tiene que pagar su parte del costo por cuidado de emergencia. Servicios de necesidad urgente Usted paga 20% del costo hasta $65 Servicios de diagnóstico/ laboratorio/ imágenes Servicio de radiología de diagnóstico (como MRI) Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos de diagnóstico Radiografías ambulatorias Algunos servicios requieren autorización previa y referido. Comuníquese con el plan para obtener más información.

4 Primas y beneficios Detalles de la cobertura Lo que debería saber Exámenes de audición Servicios dentales Examen y limpieza (cada 6 meses) Servicio dental integral (ej. tapaduras y dentaduras postizas) Dentro de la red usted paga $0. Fuera de la red paga 50% del costo. Dentro de la red usted paga $5. Fuera de la red paga 50% del costo. El plan cubre hasta $1,500 al año en servicios dentales. Servicios de visión Exámenes (1 al año) Anteojos o lentes de contacto (1 al año) Servicios de salud mental Visita como paciente interno Visita de terapia ambulatoria (grupal o individual) Centro de enfermería especializada Terapia física Ambulancia Transporte Cómo obtener el cuidado que necesita Fresenius Total Health es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por su sigla en inglés). Un PPO le da la libertad de elegir los doctores, especialistas y hospitales que le brindan su cuidado. Dentro de la red usted paga $0 para exámenes y anteojos o contactos de la Colección de Davis Vision. Fuera de la red usted paga 50% del costo. Es posible que Medicare cambie estas cifras para el Las tarifas serán actualizadas cuando sean publicadas. $1,316 deducible por días 1 a 60 $329 copago al día por días 61 a 90 $658 copago al día por 60 días de reserva por día Fuera de la red: 30% del costo por estadía Es posible que Medicare cambie estas cifras para el Las tarifas serán actualizadas cuando sean publicadas. Usted no paga nada por días 1 a 20 $ copago al día por días 21 a 100 Fuera de la red: 30% del costo por estadía Fuera de la red usted paga 30% del cost Dentro de la red usted paga $0 por 30 viajes de ida anuales a citas médicas cubiertas El plan cubre hasta $175 al año para monturas o contactos fuera de la Colección. El plan cubre hasta 190 días de por vida para atención médica mental para pacientes internos en un hospital psiquiátrico. Requiere autorización previa. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. Requiere autorización previa. Requiere autorización previa. Podría requerir autorización previa. Los viajes deben ser programados a través de Care Navigation. Dato útil: Por lo general, atenderse con proveedores que se encuentran en la red del plan cuesta menos. Usted puede encontrar una lista de nuestros proveedores en nuestro sitio web,

5 Primas y beneficios Detalles de la cobertura Lo que debería saber Medicamentos de Medicare Parte B Suministros para diabetes Artículos sin receta médica (OTC, sigla en inglés) Vitaminas renales Dentro de la red usted paga $0 Obtenga $20 mensuales para gastar en artículos OTC, incluyendo vendas, grageas para la tos y analgésicos. Usted paga $0 por vitaminas renales a través de Fresenius Rx. Reciba hasta cuatro suministros de 90 días de una vitamina renal al año. Generalmente, medicamentos cubiertos bajo la Parte B son aquellos que usted no se daría a sí mismo, como aquellos que obtiene en la oficina de un doctor o en un ambiente de hospital ambulatorio. Una lista de artículos cubiertos se encuentra disponible en Elija de una lista de productos elegibles evaluados por nefrólogos. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Parte D) Deducible de Parte D: $405 Después del deducible, el costo compartido es: Suministro de 30 días farmacia al detalle Costo de suministro de 30 días farmacia al detalle con Ayuda adicional Nivel 1: Genérico preferido Usted paga $0 Usted paga $0 Nivel 2: Genérico Usted paga 25% $0, $1.25, $3.35 Nivel 3: Marca preferida Usted paga 25% $0, $3.70, $8.35 Nivel 4: Marca no preferida Usted paga 25% $0, $3.70, $8.35 Nivel 5: Nivel de especialidad Usted paga 25% $0, $3.70, $8.35 Lo que debería saber El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija y cuando entra en otra fase del beneficio Parte D. Para obtener más información sobre el costo compartido adicional y las fases del beneficio, llámenos o acceda nuestra Evidencia de Cobertura (EOC) en línea. Visítenos en el Internet en para encontrar: Los directorios de proveedores y farmacias El Formulario (lista de medicamentos cubiertos) La EOC - una completa lista de beneficios

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7 Avisos del Plan Fresenius Total Health es un PPO SNP ofrecido por Fresenius Health Plans Insurance Company. Fresenius Health Plans es un PPO con un contrato de Medicare. La inscripción en Fresenius Health Plans depende de la renovación del contrato. Para inscribirse en Fresenius Total Health (PPO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, ser diagnosticado con enfermedad renal terminal que requiera diálisis (cualquier modo de diálisis) y vivir dentro de nuestra área de servicio. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para pedir información adicional. Límites, copagos y restricciones pueden aplicarse. Los beneficios, la prima y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Proveedores fuera de la red/no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a miembros de Fresenius Health Plans, excepto en situaciones de emergencia. Para obtener una decisión sobre si cubriremos un servicio fuera de la red, le recomendamos a usted o a su proveedor que nos pida una determinación de la organización antes de recibir el servicio. Llame a nuestro número de servicio al cliente o consulte su Evidencia de Cobertura para obtener información adicional, incluyendo el costo compartido que corresponde a servicios fuera de la red. Fresenius Health Plans cumple con leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina basándose en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Fresenius Health Plans no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Fresenius Health Plans: Proporciona soportes y servicios gratuitos a personas con discapacidades para comunicarse con nosotros, tales como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información por escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos) Proporciona servicios gratuitos de asistencia lingüística para personas cuyo primera lengua no es inglés, como: Intérpretes calificados Información por escrito en otros idiomas Si usted necesita alguno de estos servicios, llame a Servicio al Cliente. Si cree que Fresenius Health Plans no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra forma basándose en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo, usted puede presentar un reclamo con: Utilization Management, Appeals & Grievances, P.O. Box , Austin, TX 78716, (TTY: 711), Fax: , grievanceandappeals@ esrdplan.com. Puede presentar un reclamo en persona o por correo, fax o . Si necesita ayuda presentando un reclamo, Servicio al Cliente está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles con el U.S. Department of Health and Human Services, Offce for Civil Rights, eletrónicamente a través de la Offce for Civil Rights Complaint Portal, en o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Formularios para presentar una queja están a su disposición en

8 Servicios a los Miembros: / TTY 711 Horas: El 15 de febrero a 30 de septiembre de 8 a.m. a 11 p.m. (hora del este), de lunes a viernes. El 1 de octubre al 14 de febrero, 8 a.m. a 11 p.m. (hora del este), de 7 días de la semana. Si desea informarse más acerca de la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted o verlo en línea en