RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 2017 RESUMEN DE BENEFICIOS ADVANTAGE

2 Resumen de Beneficios Basic (HMO) Esto es un resumen de medicamentos y servicios de salud ofrecidos por Basic (HMO) 1 de enero de de diciembre de 2017 Basic (HMO) es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La afiliación en el plan depende de la renovación del contrato. Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross and BlueShield Association. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacte el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Los beneficios, primas, deducibles, y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted paga. Este no enumera todos los servicios que cubrimos, todas las limitaciones, ni todas las exclusiones. Para obtener una lista completa de los beneficios cubiertos, llámenos y pida la Evidencia de Cubierta " con Servicios al Afiliado al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Para afiliarse a Basic (HMO) debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B, ser un ciudadano de los EE.UU o estar legalmente en los Estados Unidos y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, y Yauco. Basic (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza un proveedor que no está en nuestra red, el plan podría no pagar por estos servicios. H5774_1099_17_058_S Aceptado por CMS

3 Primas y Beneficios Basic (HMO) Qué debes saber Prima mensual del Plan Usted debe de continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Deducible Este plan no tiene deducible. Gasto Máximo de su Bolsillo (no incluye recetas de medicamentos) $3,000 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red anualmente. Lo más que usted pagará en copagos, coaseguros y otros gastos médicos en el año. Hospitalización Visita al Médico o Primario o Especialista $0 copago en la Red de Proveedores Preferida. $25 copago en la Red de Proveedores. $10 copago en la Red de Proveedores Preferida. $15 copago en la Red de Proveedores. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por hospitalización. $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. Cuidado Preventivo Cualquier servicio preventivo que sea aprobado por Medicare durante el año contrato será cubierto. Cuidado de Emergencia $75 copago. Si usted es admitido al hospital durante las próximas 24 horas por la misma condición que fue evaluado en la sala de emergencia usted paga $0 copago por sala de emergencia. Cubierta Mundial cuidado de emergencia/ urgencia $75 copago. Los servicios de Cubierta Mundial son a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Triple-S Advantage.

4 Primas y Beneficios Basic (HMO) Qué debes saber Cuidado de Urgencia Servicios Diagnósticos/ Labs /Imagen o Servicios de Radiología Diagnóstica (ej., MRI) o Servicio de laboratorio General: Compleja: $50 copago. Usted no paga nada en la Red de Proveedores Preferida. 10% coaseguro en la Red de Proveedores. $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. pueden aplicar. o Procedimientos y Pruebas Diagnósticas o Rayos-X Usted no paga nada en la Red de Proveedores Preferida. 10% coaseguro en la Red de Proveedores. o Servicios de Radiología Terapéutica (como la radioterapia para el cáncer) Servicios de Audición o Examen de Audición o Examen de visita rutinario o Evaluación/Ajuste de prótesis auditiva $10 copagos en la Red de Proveedores Preferida. $15 copagos en la Red de Proveedores. $5 copagos en la Red de Proveedores Preferida. $15 copagos en la Red de Proveedores. $5 copagos en la Red de Proveedores Preferida. $15 copagos en la Red de Proveedores. Nuestro plan cubre hasta $300 cada 3 años para aparatos auditivos. Hasta (1) aparato auditivo cada año. Examen rutinario de audición hasta (1) cada año. Hasta (1) Evaluación/ Ajuste de aparato auditivo cada año. o Aparato Auditivo

5 Primas y Beneficios Basic (HMO) Qué debes saber Servicios Dentales o Preventivos: Examen Oral, Limpieza, Fluoruro y Rayos-x o Comprensivos: Endodoncia, Prostodoncia, Cirugía Oral/Maxilofacial, Servicios Restaurativos, Periodoncia y otros servicios generales. $5 copago. Limpieza (hasta 1 limpieza cada 6 meses) Radiografía dental (Hasta 1 cada año) Tratamiento de fluoruro (Hasta 1 cada 6 meses) Examen Oral (Hasta 1 cada 6 meses) $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. Cubierta Máxima de Servicios Dentales Preventivos y Comprensivos: $550 cada año. pueden aplicar por servicios dentales comprensivos. Servicios de Visión o Examen de la vista o Examen de la vista rutinario o Lentes de contacto, espejuelos (montura y lentes), Monturas de espejuelos, Lentes de espejuelos $10 copago. Cubierta de espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Hasta un par de espejuelos completos (montura y lente) o hasta un par de lentes de contacto cada dos años de la colección preferida de nuestro proveedor contratado.

6 Primas y Beneficios Basic (HMO) Qué debes saber Servicios de Salud Mental o Hospitalización o Visitas de terapias grupales e individuales $10 copago. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente recluido en un hospital psiquiátrico. o Hospitalización Parcial Facilidad de Enfermería Diestra Servicios de Rehabilitación o Visita de Terapia Ocupacional o Visita de terapia física y habla/ lenguaje o Servicios de rehabilitación pulmonar y cardiovascular $10 copago. Hay un límite de 100 días en un SNF. Se requiere 3 días de hospitalización previa a la admisión. aplican. aplican para servicios brindados en CORF y servicios de rehabilitación pulmonar y cardiovascular. Ambulancia $65 copago. Copago aplica por viaje en una dirección. aplican para transportación de no emergencia.

7 Primas y Beneficios Basic (HMO) Qué debes saber Cuidado de los pies (Servicios podiátricos) o Examen y tratamiento de los pies o Cuidado rutinario de los pies Equipo Médico y Suplidos o Equipo Médico Duradero (ej., silla de ruedas, oxígeno) o Prostéticos (ej., braces, extremidades artificiales) o Suplidos médicos relacionados o Suplidos para la Diabetes $10 copago. $5 copago. 0% ó 10% coaseguro 0% ó 10% coaseguro 0% ó 10% coaseguro $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. Cuidado adicional rutinario, hasta cuatro (4) vistas por año, incluyendo la inicial. 0% coaseguro para marcas y manufactureros preferidos. 10% coaseguro para marcas y manufactureros no preferido. 10% de coaseguro aplica a implantes ortóticos implantados quirúrgicamente, prótesis implantadas quirúrgicamente, sistema urinario y dispositivos prostéticos neuroestimulador. 0% de coaseguro se aplica a todos los demás dispositivos ortóticos y prostéticos. 0% coaseguro por marcas y manufactureros preferidos. 10% coaseguro por marcas y manufactureros nopreferidos. pueden aplicar.

8 Primas y Beneficios Basic (HMO) Qué debes saber Programa de Bienestar Membresía a Gimnasio Teleconsulta Medicamentos de la Parte B Cubierta máxima de $50 por mes. 10% coaseguro para quimioterapia. 10% coaseguro para medicamentos Parte B. Para el beneficio de Membresía a Gimnasios, usted debe solicitar una factura o recibo original para obtener el reembolso del plan. Teleconsulta línea de enfermería para consultas de salud, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. pueden aplicar. Hospicio Cuidado de Salud en el Hogar Usted no paga nada por el cuidado de hospicio de un Hospicio certificado por Medicare. Usted puede tener que pagar parte del costo de medicamentos y cuidado de relevo (respite care). Cuidado de Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Contáctenos para más detalles. Nuestro plan cubre servicios de consulta de hospicio para una persona con enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de hospicio todavía. aplican. Servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias Cirugía ambulatoria Diálisis Renal $10 copago por visita a terapia individual o grupal. Centro de cirugía ambulatoria: $25 copago. Facilidad ambulatoria en un Hospital: $25 copago. pueden aplicar.

9 Primas y Beneficios Basic (HMO) Qué debes saber Quiropráctico o Visita de rutina o Visita cubierta por Medicare Dejar de Fumar y consumir tabaco Medicina Alternativa/Acupuntura Medicamentos sin leyenda Federal (OTC, por sus siglas en inglés) Silla de Baño $5 copago. $10 copago. Beneficio Suplementario Medicina Alternativa: Usted no paga nada. Acupuntura: No está cubierto. Manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxación. (Cuando 1 o más de sus huesos de la columna vertebral se mueven de posición). Visita de rutina al quiropráctico (hasta 5 cada año). La cubierta comienza el primer día sin cubierta de Medicare, sin limitaciones para los servicios de asesoramiento. Medicamentos para dejar de fumar son cubiertos para individuos menores de 21 años y mujeres embarazadas cuando sea medicamente necesario y sean prescritas por un médico. En estos casos, el plan cubre con receta y sin receta ayudas según lo indicado por un médico. Hasta (12) visitas combinadas cada año. Una silla de baño (1) cada 5 años.

10 Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en u obtenga una copia al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado, audio e inglés. Servicios al afiliado también tiene servicios de intérprete libre de costo disponible para personas que no hablan español. Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. This document is also available in alternate formats such as Braille, large print, audio tapes, and English. Member Services also has free language interpreter services available for Non- English speakers. This information is available for free in other languages. Please call our customer services number at for additional information. (TTY users should call ) Hours are Monday through Sunday from 8:00 am to 8:00 pm.

11 Para más información, favor de llamar al número de teléfono a continuación o visite nuestra página de internet Si usted es un afiliado a nuestro plan, puede llamar libre de costo al TTY/TDD Si usted no es un afiliado a nuestro plan, puede llamar libre de costo al TTY/TDD Nos puede llamar los 7 días a la semana de 8am 8pm, horario del Atlántico. Puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacia de nuestro plan en nuestra página de internet Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario complete del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y algunas restricciones en nuestra página de internet

12 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (TTY: ). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: ). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: ). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. ل ك ت تواف ر ال ل غوي ة ال م ساعدة خدمات ف إن ال ل غة اذك ر ت تحدث ك نت إذا :م لحوظة Arabic: :وال ب كم ال صم هات ف رق م) ب رق م ات صل.ب ال مجان 2520). Hindi: ध य न द : यदद आप द द ब लत त आपक ललए म फ त म भ ष स यत स व ए उपलब ध (TTY: ) पर क ल कर Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). Y0082_4036_17_012_E CMS Accepted

13 AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S Advantage, Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, incapacidad o sexo. Triple-S Advantage, Inc.: Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: o Intérpretes en lenguaje de señas cualificados o Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros) Provee servicios de traducción gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el español, tales como: o Intérpretes cualificados o Información escrita en otros idiomas. Si usted necesita estos servicios, contacte a un Representante de Servicio de Triple S Advantage. Si usted cree que Triple-S Advantage, Inc. no le ha provisto estos servicios o ha discriminado de cualquier otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad, comuníquese con: Representante de Servicio PO Box San Juan, PR Teléfono ext. 4047, TTY: Fax , correo electrónico: TSACompliance@sssadvantage.com Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o . Si necesita ayuda para presentar su querella, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarle. Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma electrónica en su portal: o por correo o teléfono al: Y0082_3032_17_CI_034_S

14 U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Los formularios de querella están disponibles en: ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: (TTY: ). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). Y0082_3032_17_CI_034_S

15 Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: ). French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: ) まで お電話にてご連絡ください Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером (телетайп: ). Catalan: ATENCIÓ: Si parleu Català, teniu disponible un servei d ajuda lingüística sense cap càrrec. Truqueu al (TTY o teletip: ). Y0082_4036_17_012_E CMS Accepted