Resumen de beneficios de

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1 Resumen de beneficios de 2017 Sunshine Health Medicare Advantage (HMO) Condados de Pasco, Pinellas y Polk H9276, Plan 002 H _2017S_SB_Accepted_

2 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage (HMO). Sunshine Health Medicare Advantage tiene un contrato con Medicare para los planes HMO y HMO SNP y con el programa Medicaid de Florida. La inscripción en Sunshine Health Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. La información de los beneficios proporcionada es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Sunshine Health Medicare Advantage (HMO), debe: tener Medicare Parte A y Medicare Parte B; ser un ciudadano estadounidense o tener presencia legal en Estados Unidos; vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Condados de Pasco, Pinellas y Polk Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Sunshine Health Medicare Advantage (HMO) cuenta con una red de servicios de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web: Los números de teléfono y el sitio web del plan son los siguientes: Si es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Si no es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Nuestro sitio web:

3 Horarios de atención: Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Llame a nuestros Servicios para afiliados al TTY: 711. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at TTY: 711. From October 1 to February 14, 7 days a week, from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

4 RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Primas y beneficios Sunshine Health Medicare Advantage (HMO) Qué debe saber Prima mensual del plan $0 Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Deducible Responsabilidad máxima de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta) Cobertura hospitalaria para pacientes internados Consultas al médico $0 por año para los beneficios de la parte C $275 por año para los medicamentos con receta de la Parte D. Límite(s) anual(es) de este plan: $5,900 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red Para cada periodo de beneficios, usted paga: Copago de $250 por día para los días 1 a 6 Usted no paga nada para los días 7 a 90. Para obtener más información sobre los periodos de beneficios y los días de reserva de por vida, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan. Copago de $0 por consultas al médico de atención primaria El deducible se aplica a los medicamentos de los Niveles 2 a 5. Tenga en cuenta: Deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Puede requerirse una remisión para las consultas a

5 Primas y beneficios Consultas al médico (cont.) Atención preventiva Atención de emergencia Servicios de urgencia Servicios de diagnóstico/ laboratorio/imágen es Sunshine Health Medicare Advantage (HMO) Copago de $30 por consultas a especialistas Usted no paga nada. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan para obtener una lista completa de los servicios de atención preventiva cubiertos. Copago de $75 por consulta Copago de $40 por consulta Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Copago de $75 Servicios de laboratorio: Copago de $40 Servicios de radiología de diagnóstico: Copago de $75 Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20 % del costo total Servicios de radiografías para pacientes ambulatorios: Copago de $25 Qué debe saber especialistas. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Si lo internan en el hospital dentro de los 3 días, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Servicios de audición Examen auditivo de rutina: Usted no paga nada por hasta 1 por año calendario. Los servicios cubiertos por Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar

6 Primas y beneficios Servicios de audición (cont.) Sunshine Health Medicare Advantage (HMO) Servicios cubiertos por Medicare: Copago de $30. Qué debe saber problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio. Servicios dentales Servicios de la vista Servicios dentales cubiertos por Medicare: 20 % del costo total Servicios dentales preventivos: Examen bucal (hasta 2 por año calendario): Usted no paga nada. Limpieza (hasta 2 por año calendario): Usted no paga nada. Radiografías odontológicas (hasta 1 por año calendario): Usted no paga nada. Servicios dentales integrales: Servicios de diagnóstico: Usted no paga nada. Servicios de restauración: Usted no paga nada. Endodoncia/periodoncia/extraccion es: Usted no paga nada. Prostodoncia, otras cirugías orales/maxilofaciales y otros servicios: Usted no paga nada. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada. Lentes de contacto: Usted no paga nada. Anteojos (monturas y lentes): Usted no paga nada. Los servicios odontológicos cubiertos por Medicare incluyen servicios odontológicos limitados (no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes). Las radiografías odontológicas incluyen solo la serie de radiografías interproximales. Este plan ofrece beneficios odontológicos integrales, complementarios y adicionales (monto máximo de cobertura de beneficios del plan de $1,000). Los servicios cubiertos por Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de

7 Primas y beneficios Servicios de la vista (cont.) Servicios de salud mental Centro de atención de enfermería especializada (SNF) Servicios de rehabilitación Sunshine Health Medicare Advantage (HMO) Servicios cubiertos por Medicare: Usted no paga nada. Para cada periodo de beneficios, usted paga: Copago de $250 por día para los días 1 a 6 Usted no paga nada para los días 7 a 90. Para obtener más información sobre los periodos de beneficios y los días de reserva de por vida, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $30. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $30. Para cada periodo de beneficios, usted paga: Usted no paga nada para los días 1 a 20. Copago de $160 por dia para los días 21 a 100 Para obtener más información sobre los periodos de beneficios y los días de reserva de por vida, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan. Servicios de rehabilitación cardíaca: Copago de $30. Qué debe saber glaucoma) y anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas. El plan paga hasta $100 para lentes de contacto o anteojos (lentes y monturas). Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para

8 Primas y beneficios Servicios de rehabilitación (cont.) Sunshine Health Medicare Advantage (HMO) Visita de terapia ocupacional: Copago de $35. Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $35. Qué debe saber obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante hasta 36 semanas) Ambulancia Copago de $250 Se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. Transporte Usted no paga nada por hasta 6 viajes de ida o de regreso por año. Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios de podiatría cubiertos por Medicare: Copago de $30. Usted debe: utilizar los proveedores de transporte contratados de este plan; ir a los centros y proveedores de la red de este plan y volver dentro del área de servicio; programar su viaje con 48 horas de anticipación. Los servicios de podiatría cubiertos por Medicare incluyen exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso relacionados con la diabetes o cumple con determinadas condiciones.

9 Primas y beneficios Equipos/suministro s médicos Programas de bienestar (por ejemplo, acondicionamiento físico) Medicamentos de la Parte B de Medicare Sunshine Health Medicare Advantage (HMO) Equipos médicos duraderos (DME) (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno): 20 % del costo total Dispositivos protésicos (por ejemplo, aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 20 % del costo total Suministros médicos: 20 % del costo total Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo total Calzado terapéutico o plantillas: 20 % del costo total Programa de acondicionamiento físico: Usted no paga nada. Línea de enfermería disponible las 24 horas: Usted no paga nada. Medicamentos para quimioterapia: 20 % del costo total Otros medicamentos de la Parte B: 20 % del costo total Qué debe saber Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. El plan cubre una membresía básica de acondicionamiento físico en los centros de acondicionamiento físico participantes. Los afiliados también pueden solicitar un programa de acondicionamiento físico en el hogar. Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas al día, los 365 días del año para realizar preguntas sobre su salud. Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

10 Primas y beneficios Artículos de venta libre (OTC) Sunshine Health Medicare Advantage (HMO) Usted no paga nada. Qué debe saber El plan cubre $10 por mes para los artículos disponibles a través de pedido por correo. Los montos de los beneficios del plan que no se utilicen no se trasladan de un mes a otro. Consulte el sitio web del plan para acceder a la lista de artículos de venta libre cubiertos.

11 Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios Etapa del deducible Etapa de cobertura inicial (después de pagar su deducible, si corresponde) Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. El deducible del plan es: $275 por año. Comienza en esta etapa de pago cuando obtiene el primer medicamento con receta del año calendario. Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que haya pagado $275 por sus medicamentos de los Niveles 2 a 5. Una vez que haya pagado el deducible, pasa a la siguiente etapa (Cobertura inicial). Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos de la Parte D y usted paga su parte del costo. Después de que usted (u otros en su nombre) haya alcanzado el deducible de la Parte D, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos de la Parte D y usted paga su parte. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los costos totales de los medicamentos del año a la fecha (sus pagos más los pagos a cargo del plan) alcancen $3,700. Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen $3,700, usted pasará a la siguiente etapa (Período sin cobertura). Costos compartidos de farmacias minoristas y de pedido por correo Suministro para un mes, incluido pedido por correo Nivel 1 genéricos copago de $0 Nivel 2 genéricos): copago de $14 Nivel 3 de marca copago de $45 Nivel 4 de marca no copago de $92 Suministro para dos meses, incluido pedido por correo Nivel 1 genéricos copago de $0 Nivel 2 genéricos): copago de $28 Nivel 3 de marca copago de $90 Nivel 4 de marca no copago de $184 Suministro para tres meses, incluido pedido por correo Nivel 1 genéricos copago de $0 Nivel 2 genéricos): copago de $42 Nivel 3 de marca copago de $135 Nivel 4 de marca no copago de $276

12 Nivel 5 especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0 Nivel 5 especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0 Nivel 5 especializados): 25 % del costo total Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0 Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del servicio de pedido por correo son medicamentos que toma con regularidad para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como MO de pedido por correo). Etapa de período sin cobertura Etapa de situaciones catastróficas Durante esta etapa, usted paga el 40 % del precio de los medicamentos de marca (más una parte del costo de suministro) y el 51 % del precio de los medicamentos genéricos. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los costos que paga de su bolsillo del año a la fecha alcancen $4,950. Una vez que los costos que paga de su bolsillo alcancen $4,950, usted pasa a la siguiente etapa (Cobertura en situaciones catastróficas). Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos cubiertos. Para cada medicamento con receta, usted paga el mayor monto entre los siguientes: 5 % del costo O Copago de $3.30 para un medicamento genérico (o un medicamento considerado genérico) Copago de $8.25 para los demás medicamentos

13 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chinese Mandarin: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) Chinese Cantonese: 注意 : 如果您說英文, 您可獲得免費的語言協助服務 請致電 ( 聽障專線 :711) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). French: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711).

14 Arabic: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: 711(. Hindi: ध य न द : यदद आप ब लत ह त आपक ललए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 711) पर क ल कर Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください Navajo:

15 Sunshine Health Medicare Advantage cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Sunshine Health Medicare Advantage no excluye a ninguna persona ni la trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Sunshine Health Medicare Advantage: Brinda asistencia y servicios gratis a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros como, por ejemplo, intérpretes de lenguaje de señas calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). Brinda servicios lingüísticos gratis a aquellas personas cuya lengua materna no es el inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Servicios para afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage al (TTY: 711). Si usted considera que Sunshine Health Medicare Advantage no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo llamando al número que aparece arriba e informando que necesita ayuda para presentar el reclamo; el Departamento de Servicios para afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. de manera electrónica a través del Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles) disponible en o bien, por correo electrónico o a los teléfonos que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD: ). Los formularios de quejas se encuentran disponibles en

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