Resumen de Beneficios 2018: Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)

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1 Resumen de Beneficios 2018: Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por el Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) de Enero 1, 2018 a Diciembre 31, Para inscribirse en el Presbyterian Dual Plus (HMO SNP): Usted debe tener derecho a Medicare Parte A, y estar inscrito en Medicare Parte B. Usted debe tener la Full Benefit Dual Eligible (FBDE) Medicaid Eligibility. Usted debe vivir en uno de estos condados de Nuevo México: Bernalillo, Sandoval, Torrance o Valencia. Algunos servicios pueden requerir autorización previa. Y0055_MPC071711_SPAN_Aceptado_

2 Resumen de beneficios 2018 PLANES MEDICARE ADVANTAGE Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) La prima del plan mensual es de $0 a $24.60 En base a su nivel de Subsidio de Bajos Ingresos (LIS), su prima del plan podría ser pagada por Medicare Beneficios Si usted califica para beneficios Medicaid completos - usted paga Si usted NO califica para beneficios Medicaid completos - usted paga los importes de deducibles, coaseguro, o copago Medicare 2018 Deducible $0 $183 Si este monto cambia en el 2018, le notificaremos. Desembolso anual máximo $6,700 Esto es lo máximo que usted pagará en un año calendario por servicios hospitalarios y médicos cubiertos. No incluye medicamentos con receta médica. Si este monto cambia en el 2018, Atención hospitalaria para le notificaremos. pacientes hospitalizados Deducible $0 $1,316 deducible por cada período de beneficio Después del deducible Días 1-60 $0 de copago por día $0 de copago por día Días $0 de copago por día $329 de copago por día Días 91 y en adelante $0 de copago por día $658 de copago por día Cirugía ambulatoria $0 de copago 20% de coaseguro Consultas con el Doctor Atención primaria $0 de copago 20% de coaseguro Especialistas $0 de copago 20% de coaseguro Video consultas $0 de copago 0% de coaseguro Atención Preventiva $0 de copago $0 de copago Atención de Emergencias (Este copago no aplica si es admitido al hospital.) $0 de copago 20% de coaseguro para $80 de copago Servicios urgencias $0 de copago 20% de coaseguro para $65 de copago

3 Resumen de beneficios 2018 Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) Beneficios Si usted califica para beneficios Medicaid completos - usted paga Si usted NO califica para beneficios Medicaid completos - usted paga los importes de deducibles, coaseguro, o copago Medicare 2018 Servicios de Diagnóstico/ $0 de copago $0 a 20% de coaseguro Laboratorios/Imágenes Servicios de Audición de Rutina $0 de copago $0 de copago NO cubierto NO cubierto Aparatos auditivos Servicios Dentales de Rutina Sin cobertura Sin cobertura Servicios de salud Visual Examen de rutina anual $0 de copago $0 de copago Diagnóstico y tratamiento $0 de copago 20% de coaseguro para enfermedades y condiciones del ojo Anteojos o lentes de contacto $0 de copago 20% de coaseguro después de la intervención de cataratas por cirugía Servicios de Salud Mental Consulta de paciente hospitalizado Lo mismo que para paciente hospitalizado Lo mismo que para paciente hospitalizado Atención hospitalaria Atención hospitalaria Grupo de paciente $0 de copago 20% de coaseguro ambulatorio consulta de terapia Individual de paciente $0 de copago 20% de coaseguro ambulatorio consulta de terapia Centro de Enfermería Si este monto cambia en el 2018, Especializada (SNF) le notificaremos. Días 1-20 $0 de copago por día $0 de copago Días $0 de copago por día $ de copago por día Días 101 y en adelante 100% de los costos 100% de los costos Rehabilitación Pediátrica Cardíaca y $0 de copago 20% de coaseguro Rehabilitación pulmonar Ocupacional, física, $0 de copago 20% de coaseguro y del habla y lenguaje consultas de terapia

4 Resumen de beneficios 2018 Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) Beneficios Si usted califica para beneficios Medicaid completos - usted paga Si usted NO califica para beneficios Medicaid completos - usted paga los importes de deducibles, coaseguro, o copago Medicare 2018 Ambulancia $0 de copago 20% de coaseguro Transporte de rutina Sin cobertura Sin cobertura Cuidado de los pies (Servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies Atención de rutina para pies $0 de copago 20% de coaseguro Sin cobertura Sin cobertura Equipo médico/ Suministros Médico duradero $0 de copago 20% de coaseguro Equipo (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) Prótesis $0 de copago 20% de coaseguro (por ejemplo, soportes, miembros artificiales) Quiropráctica (Para corregir subluxación) Atención médica a domicilio Medicamentos Medicare Parte B y Medicamentos de Quimioterapia $0 de copago 20% de coaseguro $0 de copago $0 0% 20%

5 Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) beneficios de medicamento con receta Deducible Cobertura Inicial Dependiendo de su nivel de subsidio de bajos ingresos - Usted paga: $0 - $405 Dependiendo de su nivel de subsidio de bajos ingresos, Usted paga lo siguiente: Medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), uno u otro $0 de copago; o $1.25 de copago; o $3.35 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea $0 de copago; o $3.70 de copago; o $8.35 de copago Puede adquirir sus medicamentos en las farmacias de menudeo o en las farmacias de orden por correo de la red. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia de menudeo. Usted puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Cobertura Catastrófica Después de que sus costos de medicamento de desembolso anual (incluyendo medicamentos comprados a través de su farmacia al menudeo y a través de pedido por correo) alcancen $5,000, usted no paga nada por todos los medicamentos.

6 Resumen de beneficios 2018 Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) Beneficios suplementarios Acupuntura (limitado a 20 consultas/año) Beneficio Usted paga $0 de copago. Alimentos Hasta 55 alimentos entregados en su hogar De mostrador (OTC) Tarjeta de débito ($45 por mes) Subvención para anteojos Usted paga $0 de copago. Usted recibirá hasta 55 alimentos entregados en su hogar después de una estancia en el hospital. Este programa está exclusivamente diseñado para mantenerle sano y fuerte mientras se está recuperando de una estancia en el hospital como paciente internado. El beneficio del alimento está disponible durante el período de 4 (cuatro) semanas después de una estancia en el hospital. Este beneficio es ofrecido a través de Meals on Wheels. Usted recibirá una tarjeta de débito OTC que se puede usar para comprar medicamentos sin receta y artículos relacionados con la salud. La tarjeta de débito OTC es recargada con $45 cada mes. Un saldo no usado no es transferido de un mes a otro mes. Usted puede usar la tarjeta de débito OTC en Walgreens, Walmart, CVS, Family Dollar, Dollar General y otras tiendas en la red. Usted recibirá una subvención de $275 cada año. Programas de Bienestar El programa SilverSneakers Fitness Membership Program está incluido. Para las ubicaciones participantes, visite

7 Enero 1, Diciembre 31, 2018 RESUMEN DE BENEFICIOS MEDICARE/MEDICAID NUEVO MÉXICO Su programa Medicaid estatal es llamado Centennial Care. Una persona quien tenga derecho tanto a asistencia médica como a Medicare de un plan Medicaid Estatal es considerada un elegible dual. Como beneficiario elegible dual sus servicios son pagados primero por Medicare y luego por Medicaid. Su cobertura Medicaid varía dependiendo de su ingreso, recursos, y de otros factores. Típicamente, su costocompartido es cubierto tanto por Medicare como por Medicaid excepto para copagos de medicamento con receta de la Parte D. Criterios de Elegibilidad: Es importante leer y responder todo el correo que llegue del Seguro Social y de su oficina estatal de Medicaid y mantener su estatus de elegibilidad Medicaid. Periódicamente, según sea requerido por CMS, verificaremos el estatus de su elegibilidad Medicaid así como su categoría de cobertura elegible dual. Si su categoría de cobertura elegible dual cambia, sus costos compartidos pueden cambiar si pierde enteramente su cobertura Medicaid. Se le dará un período de gracia para volver a solicitar Medicaid. Si ya no califica para Medicaid puede ser dado de baja involuntariamente del plan. Su agencia estatal Medicaid le enviará notificación de su pérdida de Medicaid o de su cambio en la categoría de cobertura elegible dual. Si usted actualmente tiene derecho a recibir beneficios plenos de Medicaid vea su manual de miembro de Medicaid u otros documentos estatales Medicaid para obtener los detalles completos sobre sus beneficios Medicaid, así como sus limitaciones, restricciones, y exclusiones.

8 Asistencia financiera Como beneficiario Medicare, usted puede calificar para programas de ahorro de dinero en base a su ingreso para ayudarle a pagar sus primas del plan y los copagos de medicamentos. Ayuda Extra / Subsidio de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy) (LIS) Si usted califica para Ayuda Extra, llamada también Subsidio de Bajos Ingresos (LIS), su prima de plan y sus copagos de medicamento serán reducidos. La brecha de cobertura (también conocida como agujero de dona) en su cobertura de medicamentos es también eliminada. Usted debe estar en un plan que incluya cobertura de medicamentos con receta para calificar para Ayuda Extra. Niveles de ingreso de calificación para Para calificar, su ingreso anual y recursos / activos necesitan estar en o por debajo de lo siguiente: Soltero Casado Ingreso mensual 1 : $1, Ingreso mensual 1 : $2, Recursos / Activos 2 : $13, Recursos / Activos 2 : $27, Los límites de ingreso pueden cambiar en el La casa donde usted vive, el automóvil que conduce, las pólizas de seguros de vida, y los lotes en cementerio no cuentan para el límite de recursos / activos. Contacte a la oficina del seguro social para otras exclusiones de ingresos / recursos. Medicaid y otros Programas de Ahorros Medicare (MSP) Aquellos que califiquen para Ayuda Extra pueden también calificar para programas de ahorros Medicare que ayudan a pagar primas de la Parte A y/o Parte B. Los programas Medicaid pueden también disminuir sus copagos, dependiendo del nivel para el que usted califique. VEA SI USTED CALIFICA PARA ASISTENCIA Presbyterian ofrece un servicio personal que le ayudara a investigar si califica para estos programas de ahorro de dinero. Un socio confiable desde 2006, My Advocate, le ayuda a hacer su solicitud para Ayuda Extra / Subsidio de Bajos Ingresos y los Programas de Ahorros Medicare. Llame a My Advocate al Usted también tiene la opción de contactar: Medicare ( ), 24 horas al día, los siete días de la semana (TTY ) Seguridad Social, (TTY ) NM Departamento de Servicios Humanos del Estado NM, (TTY )

9 Si usted quiere saber más sobre la cobertura y sobre los costos del Original Medicare, consulte su manual Medicare & You actual. Revíselo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas de día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Para más información sobre los planes Presbyterian Medicare Advantage, por favor llámenos a los siguientes números de teléfono o visítenos en Consultores de Ventas de Presbyterian Medicare: (505) o (TTY 711) Centro de Servicio al Cliente Presbyterian (para miembros) (505) o (TTY 711) Horarios: 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana de octubre 1 a febrero 14 y de lunes a viernes (excepto días feriados) de febrero 15 a septiembre 30. Usted puede ver el directorio de farmacias y proveedores de nuestro plan si visita nuestro sitio web en www. phs.org/medicare y seleccionar Proveedores en la parte superior de la página. Nosotros cubrimos medicamentos de la Parte D en determinados planes. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario del plan completo (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y cualesquier restricciones si visita nuestro sitio web en y selecciona Medicamentos con Receta en la parte superior de la página. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Para saber cómo salvaguardamos su Información de Salud Protegida y sus derechos, llámenos al (505) o (TTY 711) o visite y seleccione Aviso de Privacidad en la parte inferior de la página. Presbyterian Senior Care (HMO) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y de otros proveedores. Si usted usa proveedores que no están dentro de nuestra red, este plan podría no pagar estos servicios. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Se pueden aplicar límites, copagos, y restricciones. (Usted también debe continuar pagando su prima Medicare Parte B. Para obtener una lista completa de los beneficios y servicios que cubrimos, contacte al plan o por favor refiérase a la Evidencia de Cobertura. Usted puede descargar fácilmente una copia de la Evidencia de Cobertura desde nuestro sitio web, y seleccionar Para Miembros en la parte superior de la página. También puede solicitar una copia. Presbyterian Dual Plus es un Plan de Necesidades Especiales HMO (SNP) con un contrato Medicare y un contrato con el programa Medicaid del Departamento de Servicios Humanos del Estado de Nuevo México. La inscripción en el Presbyterian Dual Plus depende de la renovación del contrato. Tales servicios son financiados en parte con el Estado de Nuevo México. (Usted también debe continuar pagando su prima Medicare Parte B.

10 SERVICIOS DE INTÉRPRETE MULTI-IDIOMA Inglés Español ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Llame al , (TTY: 711. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al , (TTY: 711. Navajo D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti go Diné Bizaad, saad bee 1k1 1n7da 1wo d66, t 11 jiik eh, 47 n1 h0l=, koj8 h0d77lnih , (TTY: 711. Vietnamés CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn Gọi số , (TTY: 711. Alemán ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: , (TTY: 711. Chinese 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 , (TTY: 711) Arabic Korean Tagalog- Filipino Japonés French Italian Ruso Hindi Farsi Thai :ملحوظة :إذا كنت تتحدث اذكراللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان.اتصل برقم ). ) رقم هاتف الصم والبكم 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 , (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. <PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa , (TTY: 711. 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le , (ATS: 711. ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero , (TTY: 711. ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните , (телетайп: 711. ध य न द : दद आप ददद ब लत त आपक ललए म फत म भय षय स य तय वय ए उपलब ध , (TTY: 711) पर क ल कर.توجه :اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراھم می باشد با ) (TTY: بگيريد تماس. เรยน: ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร , (TTY: 711). Y0055_MPC071602_rev1_Aceptado_

11 AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN Y ACCESIBILIDAD La discriminación es contra la ley Presbyterian Healthcare Services cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina en base a raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Presbyterian Healthcare Services no excluye a personas ni las trata diferentemente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Presbyterian Healthcare Services: proporciona ayuda y servicios gratuitos para que las personas con discapacidades puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información por escrito en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) También brinda servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua natal no es el inglés, como: Intérpretes calificados Información por escrito en otros idiomas Si usted necesita estos servicios, contacte al Centro de Servicio al Cliente Presbyterian al (505) , , TTY 711. Si usted cree que Presbyterian Healthcare Services ha incumplido en proveerle estos servicios o le ha discriminado de otra forma debido a raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo, usted puede presentar una queja. Usted puede presentar una queja en persona, o por correo, fax o correo electrónico. Si usted necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Funcionario de Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarle. Funcionario de Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles de Presbyterian P.O. Box Albuquerque, NM Teléfono: , TTY: 711 Fax (505) Correo electrónico: info@phs.org. También puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Oficina para los Derechos Civiles (U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights), electrónicamente a través del Portal de Quejas de la Oficina para los Derechos Civiles, disponible en o por correo o teléfono en: Departamento de Salud y Servicios Humanos 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C Teléfono: , (TDD) Los formatos de queja están disponibles en Y0055_MPC081640_rev1_Aceptado_

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