Resumen de Beneficios

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1 2018 Resumen de Beneficios Condado de Osceola, Florida H Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2018 H9276_18_2868SB_B_4431_SPN Accepted

2 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y sus costos compartidos. No enumera cada servicio que cubrimos ni tampoco cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos al número que aparece en la última página y solicite la Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC), o puede acceder a la EOC en nuestro sitio web en Usted es elegible para inscribirse en el plan si: Tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B. Los afiliados deben seguir pagando la prima de Medicare Parte B si esta no es pagada de otra forma conforme a Medicaid o por un tercero. Debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o vivir legalmente en los Estados Unidos y tener residencia permanente en el área de servicio del plan (en otras palabras, su residencia permanente se encuentra dentro del condado del área de servicio de Allwell Medicare [HMO]). Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de Florida: Condado de Osceola. No tiene enfermedad renal en etapa terminal (por sus siglas en inglés, ESRD). El plan le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente capacitados en su área. Puede esperar elegir un proveedor de atención primaria (por sus siglas en inglés, PCP) para que trabaje con usted y coordine su atención. Puede solicitar un directorio de proveedores actual o una lista actualizada de proveedores de la red si visita (Tenga en cuenta que, excepto la atención de emergencia, la atención requerida de urgencia cuando se encuentra fuera de la red, los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que nuestro plan autorice el uso de proveedores fuera de la red, si obtiene atención médica de proveedores fuera del plan, ni Medicare ni Allwell Medicare [HMO] serán responsables de los costos). Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web, Este plan también incluye cobertura de la Parte D, que le brinda la comodidad de coordinar sus necesidades médicas y de medicamentos que requieren receta médica a través de una única fuente conveniente. 2

3 Resumen de Beneficios 1 DE ENERO DE DE DICIEMBRE DE 2018 Primas y Beneficios Prima mensual del plan, incluye la prima de la Parte C y la Parte D $0 Usted debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. Deducible Sin deducible Responsabilidad de desembolso máximo (no incluye medicamentos que requieren receta médica) $4,500 por año Este es el máximo que pagará por los copagos y coseguro por servicios médicos en el año. No todos los servicios cubiertos se aplican al desembolso máximo. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) del plan. Deberá continuar pagando el costo compartido por sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D. Cobertura de atención hospitalaria para pacientes internados Copago de $150 por día para los días 1 al 10; copago de $0 por día para los días 11 al 90 Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión. Hospital para Pacientes Ambulatorios (incluidos los servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios) Consulta hospitalaria (incluidas las inyecciones epidurales): copago de $150 por cada consulta Consulta en un centro quirúrgico ambulatorio (incluidas las inyecciones epidurales): copago de $50 por cada consulta Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión. 3

4 Primas y Beneficios Consultas con el Médico Atención primaria: copago de $0 por cada consulta Especialista: copago de $30 por cada consulta Es posible que algunos servicios de especialistas requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión para consultas con especialistas. Atención Preventiva Copago de $0 por los servicios preventivos cubiertos por Medicare por un costo compartido de cero Para todos los servicios preventivos que tienen cobertura sin costo en virtud de Original Medicare, también cubrimos el servicio sin costo para usted. Es posible que se apliquen costos compartidos cuando otros servicios se reciben además de los servicios preventivos. Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Atención de Emergencia Servicios Requeridos de Urgencia Servicios de diagnóstico/pruebas de laboratorio/diagnóstico por imágenes Copago de $80 por cada consulta Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte de los costos de la atención de emergencia. Copago de $30 por cada consulta Servicios de Laboratorio: copago de $0 Pruebas y procedimientos de diagnóstico realizados en un hospital dentro de la red: copago de $50 Pruebas y procedimientos de diagnóstico realizados en todas las otras ubicaciones dentro de la red: copago de $0 Rayos X para pacientes ambulatorios: copago de $0 Servicios de radiología de diagnóstico realizados en un hospital de la red: copago de $100 Servicios de radiología de diagnóstico realizados en todas las otras ubicaciones dentro de la red: copago de $0 Servicios de Radiología Terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): coseguro del 20 % Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión. 4

5 Primas y Beneficios Servicios de Audición Examen auditivo (cubierto por Medicare): copago de $30 por cada consulta Los servicios cubiertos de Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio. Servicios Dentales Servicios dentales (cubiertos por Medicare): copago de $30 por cada consulta Servicios cubiertos por Medicare: Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción ni el reemplazo de dientes). Servicios dentales preventivos (no cubiertos por Medicare): Limpieza y examen bucal: copago de $0 (hasta 2 por año calendario) Rayos X Dentales: copago de $0 (hasta 1 juego por año calendario) (Los rayos X dentales incluyen series de aleta de mordida [bitewing] únicamente) Servicios dentales integrales (no cubiertos por Medicare): Servicios de Diagnóstico: copago de $0 Servicios de Restauración: copago de $0 Endodoncia/Periodoncia/ Extracciones: copago de $0 Prostodoncia, Cirugía Oral/Maxilofacial, otros servicios: copago de $0 No hay límite en servicios dentales integrales Servicios de la vista Examen de la vista para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (cubierto por Medicare): copago de $0 por cada consulta Examen anual de detección de glaucoma (cubierto por Medicare): copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas (cubiertos por Medicare): copago de $0 Examen de la vista de rutina (no cubierto por Medicare): copago de $0 (hasta 1 por año calendario) Lentes y accesorios de rutina (no cubiertos por Medicare): asignación de hasta $200 para lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes) por año calendario 5

6 Primas y Beneficios Servicios de Salud Mental Pacientes ambulatorios: copago de $30 por cada consulta Pacientes internados: Copago de $250 por día para los días 1 al 6; copago de $0 por día para los días 7 al 90 Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión. Centro de Enfermería Especializada Fisioterapia Por cada admisión, debe pagar: Copago de $0 por día para los días 1 a 20 Copago de $160 por día para los días 21 al 100 Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión. Copago de $40 por cada consulta Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Es posible que se requiera una remisión. Ambulancia Copago de $95 El costo es por cada viaje de ida o de vuelta para servicios de ambulancia cubiertos por Medicare. Transporte Copago de $0 Se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para servicios de ambulancia que no son de emergencia. Hasta 48 viajes de ida o de vuelta a los lugares aprobados por el plan cada año calendario. Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). Medicamentos de Medicare Parte B Medicamentos de quimioterapia: coseguro del 20 % Otros medicamentos de la Parte B: coseguro del 20 % Es posible que se requiera autorización previa (aprobación por adelantado). 6

7 Primas y Beneficios Programas de Bienestar Programa de acondicionamiento físico: copago de $0 El plan cubre una membresía básica para el gimnasio en centros de acondicionamiento físico participantes. Los afiliados también pueden solicitar un programa de acondicionamiento físico en el hogar. Línea de consulta con enfermeras atendida las 24 horas: copago de $0 Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas del día, los 365 días del año, para hacer preguntas sobre su salud. Programas para dejar de fumar y de consumir tabaco (cubierto por Medicare) (asesoramiento para dejar de fumar o abandonar el consumo de tabaco): copago de $0 Si desea obtener una lista detallada de los beneficios de los programas de bienestar que se ofrecen, consulte la Evidencia de Cobertura. Es posible que algunos servicios requieran autorización previa (aprobación por adelantado). 7

8 Medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios Etapa del deducible No tiene deducible de la Parte D. Etapa de cobertura Inicial (después de pagar su deducible, si corresponde) Información importante: El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija (p. ej., farmacia de venta minorista estándar, de compra por correo, de atención a largo plazo o de infusión en el hogar), y cuando ingresa a otra de las cuatro etapas del beneficio de la Parte D. Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que el precio estándar en una farmacia de la red. Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: medicamentos genéricos Nivel 3: medicamentos de marca preferidos Nivel 4: medicamentos no preferidos Nivel 5: medicamentos especializados Nivel 6: medicamentos para la atención seleccionada Costo Compartido Minorista Estándar Receta de suministro para 30 días Compra por Correo suministro de 90 días Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $35 Copago de $105 Copago de $85 Copago de $255 Coseguro del 33 % No se encuentra disponible Copago de $0 Copago de $0 Para obtener más información sobre los costos de Suministros a Largo Plazo, Infusión en el Hogar o los costos compartidos adicionales específicos de las farmacias y las etapas del beneficio, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Esta no es una lista completa de todos los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa, llame al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) o visite 8

9 Para obtener más información, comuníquese con: 1301 International Parkway, Suite 400, Sunrise, FL Los afiliados actuales deben llamar al (TTY: 711) Los posibles afiliados deben llamar al (TTY: 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Se utilizará un sistema de mensajes fuera del horario de atención, durante los fines de semana y en los días feriados federales. Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual Medicare & You. Consulte el manual en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en Allwell a través del Centro de Inscripción en Línea de CMS Medicare en Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. El coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted paga un coseguro en el momento en que obtiene el servicio médico. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, letra grande o audio. Allwell es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato. 9

10 Allwell cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Allwell no excluye ni trata diferente a las personas por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Allwell: Brinda servicios y ayuda gratis a las personas con discapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros; por ejemplo, intérpretes capacitados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles, entre otros). Brinda servicios de idiomas gratis para las personas cuya lengua materna no sea el inglés; por ejemplo, intérpretes capacitados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con el Centro de Comunicación con el Cliente de Allwell llamando al: (TTY: 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Durante los fines de semana y días feriados, su llamada será atendida por nuestro sistema automático. Si usted considera que Allwell no proporcionó estos servicios o que lo discriminó de otro modo por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, podrá llamar al número que figura arriba para presentar una queja formal o para informarles que necesita ayuda para presentar una queja formal. El Centro de Comunicación con el Cliente de Allwell está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre sus derechos civiles por medio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo o por teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, (dispositivo de telecomunicaciones para personas sordas [por sus siglas en inglés, TDD]: ). Los formularios de queja están disponibles en Español (Spanish) ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711) Allwell. 中文 (Chinese) 注意 : 如果您說中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) Allwell. Tiếng Việt (Vietnamese) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711) Allwell. 한국어 (Korean) 10

11 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) Allwell. 번으로전화해주십시오. જર ત (Gujarati) ચન : જ તમ જર ત બ લત હ, ત ન: ક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલ ધ છ. ફ ન કર (TTY: 711) Allwell. Русский (Russian) ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (TTY: 711) Allwell. العربية (Arabic) تنبيه: إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. ي رجى االتصال بالرقم (TTY: 711) Allwell. Français (French) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (TTY: 711) Allwell. Deutsch (German) ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711) Allwell. Tagalog (Filipino) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711) Allwell. Kreyòl Ayisyen (French Creole) ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711) Allwell. Português (Portuguese) ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711) Allwell. Italiano (Italian) ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711) Allwell. Polski (Polish) UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711) Allwell. ภาษาไทย (Thai) เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 711) Allwell. 11

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