Resumen de Beneficios ORange, OsceOla, seminole H Y0114_17_28280_U_008_SP Accepted

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1 H Resumen de s 2017 ORange, OsceOla, seminole Y0114_17_28280_U_008_SP Accepted

2 Simply Level (HMO SNP) Condados de Orange, Osceola y Seminole 1 de Enero del 2017 al 31 de Diciembre del 2017 Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Tiene opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con cargo por servicio). Medicare Original está administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, Simply Level (HMO SNP)). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto del Resumen de s describe brevemente los servicios que cubre Simply Level (HMO SNP), y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de cuidado de la salud de Medicare, solicíteles a los otros planes que le brinden los folletos del Resumen de s. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Simply Healthcare Plans - Resumen de s 3

3 Secciones de este folleto Aspectos importantes sobre Simply Level (HMO SNP) Primas mensuales, deducibles y límites en las cantidades que usted paga por los servicios cubiertos s médicos y hospitalarios cubiertos s de medicamentos recetados s médicos y hospitalarios cubiertos adicionales Este documento está disponible en otros formatos como letra grande y Braille. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicios al Afiliado sin cargo al /TTY: 711. Desde el 1 de octubre al 14 de febrero atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre atendemos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services toll-free number at /TTY: 711. From October 1 to February 14, we are open 7 days a week from 8 a.m. - 8 p.m., EST. Beginning February 15 until September 30, we are open Monday through Friday, 8 a.m. - 8 p.m. EST. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. Aspectos importantes sobre Simply Level (HMO SNP) Horarios de atención Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, atendemos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Números de teléfono y sitio web de Simply Level (HMO SNP) Si está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al (877) (TTY/TDD 711). Si no está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al (888) (TTY/TDD 711). Nuestro sitio web: 4 Simply Healthcare Plans - Resumen de s

4 Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Simply Level (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, haber sido diagnosticado con diabetes mellitus y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Orange, Osceola y Seminole. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Simply Level (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web ( Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web ( O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia del directorio de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. Los afiliados de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los afiliados de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Medicare Original. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: ( simplyhealthcareplans.com/medicare/prescription-drug-benefit/formularies) También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Simply Healthcare Plans - Resumen de s 5

5 Cómo calculo el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco niveles. Deberá consultar el formulario para saber el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega después de pagar el deducible: cobertura inicial, brecha en la cobertura y cobertura catastrófica. Es importante que le tratemos de forma justa Por eso cumplimos con las leyes sobre derechos civiles en nuestros programas y actividades de salud. No discriminamos, excluimos a las personas ni las tratamos diferente por su raza, color, origen, sexo, edad o discapacidad. Ofrecemos recursos y servicios gratis para personas con alguna discapacidad. Si el inglés no es su lengua materna, le ofrecemos ayuda gratis en otros idiomas a través del servicio de intérpretes e información traducida. Está interesado en estos servicios? Llame a Servicios al Afiliado para recibir ayuda (TTY: 711). Si cree que no hemos cumplido en ofrecerle estos servicios o se ha sentido discriminado por su raza, color, origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una reclamación o queja formal. Puede presentar una reclamación a nuestro Departamento de Quejas y Apelaciones, por correo postal a 9250 W. Flagler Street, Suite 600; Miami, FL O puede presentar una reclamación a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. en 200 Independence Avenue, SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C o llamando al (TTY: ) o en la página web Los formularios de reclamación están disponibles en 6 Simply Healthcare Plans - Resumen de s

6 Servicios de intérprete multilingüe English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Amharic: ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ (መስማት ለተሳናቸው: 711). Arabic: ملحوظة: ا ذا كنت تتحدث اذكر اللغة فا ن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم هاتف الصم والبكم: 117). Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY:711) French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : 711). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). Haitian: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). Y0114_17_28458_I_SP 08/10/2016 Simply Healthcare Plans - Resumen de s 7

7 Servicios de intérprete multilingüe - (continuación) Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). Portuguese: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). Thai: เรยน: ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร (TTY: 711). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). Y0114_17_28458_I_SP 08/10/ Simply Healthcare Plans - Resumen de s

8 RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de Enero del 2017 al 31 de Diciembre del 2017 PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES Y LÍMITES EN LAS CANTIDADES QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la prima mensual? Parte B de Medicare. Cuál es el costo del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por los cuidados médicos u hospitalarios que reciba. Límites anuales de este plan: $3,400 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos la cantidad total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Existe un límite en lo que paga el plan? Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios de la red. Contáctenos para conocer los servicios correspondientes. Simply Healthcare Plans - Resumen de s 9

9 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Cuidados Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de hospitalarios atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los para pacientes períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza hospitalizados el día en que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. de $105 por día a partir del día 1 hasta el día 8 por día desde el día 9 hasta el día 90 por día a partir del día 91 en adelante Consultas en el consultorio del médico Consultas con el médico de cabecera: Consultas con un especialista: de $ Simply Healthcare Plans - Resumen de s

10 Cuidado preventivo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, por ejemplo, los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por alcoholismo Medición de masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedad cardiovascular Prueba de detección de cáncer de cuello uterino y de vagina Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba para detectar la depresión Pruebas de detección de la diabetes Prueba de detección de VIH Prueba para detectar Cáncer de pulmón con tomografía computarizada de dosis baja (LDCT) Servicios de terapia nutricional médica Exámenes y asesoramiento de la obesidad Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) Detección y asesoramiento de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluso vacunas contra la gripe, contra la hepatitis B y contra el neumococo Simply Healthcare Plans - Resumen de s 11

11 Cuidado preventivo (Cont.) Cuidados de emergencia Servicios de urgencia Pruebas de diagnóstico, servicios de radiología y laboratorio, y radiografías (los costos para estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un entorno de cirugía para pacientes ambulatorios) Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. de $75 Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por los cuidados de emergencia que reciba. Consulte la sección Cuidados hospitalarios para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. Está cubierto por hasta $50,000 para los cuidados de emergencia en todo el mundo. Esto NO es cuidado de emergencia. Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): de $0 a 100, según el servicio prestado Exámenes y procedimientos de diagnóstico: de $0 a 100, según el servicio prestado Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: de $0 a 100, según el servicio prestado Servicios de radiología terapéuticos (como radioterapia contra el cáncer): de $0 a 60, según el servicio prestado 12 Simply Healthcare Plans - Resumen de s

12 Servicios auditivos Servicios dentales Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Evaluación/ colocación de audífonos (hasta 1 por año): Audífonos: de $0 Nuestro plan cubre hasta $1,000 para audífonos por año. Límite de cobertura de beneficios de $500 por oreja, por año para lo siguiente: hasta 2 audífonos para oido interno por año hasta 2 audífonos para oido externo por año hasta 2 audífonos sobre el oido por año Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, colocación, extracción o reemplazo de dientes): Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 por año): Radiografías dentales (hasta 3 por año): Exámenes orales (hasta 2 por año): El plan ofrece otros beneficios dentales integrales suplementarios. Para obtener más información, póngase en contacto con el departamento de Servicios para afiliados. Simply Healthcare Plans - Resumen de s 13

13 Servicios de la visión Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluso la prueba anual de detección de glaucoma): Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Lentes de contacto: de $0 Anteojos (lentes y marcos) (1 por año): de $0 Marcos para anteojos (1 por año): de $0 Lentes para anteojos (1 por año): de $0 Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Nuestro plan cubre hasta $100 para artículos de la vision por año. Cuidado de la salud mental Atención para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidados hospitalarios para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. 14 Simply Healthcare Plans - Resumen de s

14 Cuidado de la salud mental (Cont.) Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si debe permanecer internado durante más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. de $105 por día a partir del día 1 hasta el día 8 por día desde el día 9 hasta el día 90 Consulta para terapia grupal para pacientes ambulatorios: de $15 Consulta para terapia individual para pacientes ambulatorios: de $15 Simply Healthcare Plans - Resumen de s 15

15 Centro de cuidados de enfermería especializada (SNF) Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de cuidados de enfermería especializada (SNF). por día desde el día 1 hasta el día 7 de $20 por día desde el día 8 hasta el día 20 de $40 por día desde el día 21 hasta el día 100 Servicios de Rehabilitación Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones por hasta 36 semanas): Consulta para terapia ocupacional: de $15 Consulta para fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: de $15 Servicio de ambulancia de $150 Si ingresa al hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia. Los afiliados deben contar con una autorización para recibir los servicios de Medicare que no sean de emergencia. Transporte Se cubren hasta 24 viajes en una sola dirección en un van para recibir atención médica. 16 Simply Healthcare Plans - Resumen de s

16 Cuidado para los pies (servicios de podología) Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) Servicios y suministros para la diabetes Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso a causa de la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Cuidado de rutina para los pies (hasta 12 consultas por año): 0 a 20% del costo, según el equipo Dispositivos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Suministros para el control de la diabetes: Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Calzado terapéutico o plantillas: Afiliación para el gimnasio - SilverSneakers Cobertura para una afiliación mensual en el programa de acondicionamiento físico de SilverSneakers, incluidos programas en el hogar y en el gimnasio y uso de los centros de ejercicios de la red que tengan contrato. Simply Healthcare Plans - Resumen de s 17

17 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 0 a 20% del costo, según el medicamento Cobertura inicial Para medicamentos de la Parte D usted debe pagar lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos llegue a los $3,700. El costo total anual de los medicamentos es el costo total de los medicamentos que paga usted y la Parte D de nuestro plan. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Costo compartido minorista estándar Suministro Suministro Suministro Nivel para un mes para dos meses para tres meses Nivel 1 (medicamento genérico preferido) $0 $0 $0 Nivel 2 (medicamento genérico) Nivel 3 (medicamento de marca preferida) Nivel 4 (medicamento de marca no preferida) Nivel 5 (nivel especializado) de $5 de $35 de $75 33% del costo de $10 de $70 No ofrecido No ofrecido de $15 de $105 No ofrecido No ofrecido 18 Simply Healthcare Plans - Resumen de s

18 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cobertura Costo compartido estándar para pedido por correo inicial Suministro Suministro (Cont.) Nivel para un para dos Nivel 1 (medicamento genérico preferido) Nivel 2 (medicamento genérico) Nivel 3 (medicamento de marca preferida) Nivel 4 (medicamento de marca no preferida) Nivel 5 (nivel especializado) mes meses $0 $0 $0 de $5 de $35 de $75 de $15 de $105 No ofrecido Suministro para tres meses de $15 de $105 No ofrecido 33% del costo No ofrecido No ofrecido Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Fuera de la red: los medicamentos del plan pueden tener cobertura en situaciones especiales, como en el caso de enfermedades que tenga mientras esté de viaje fuera del área de servicio del plan donde no haya una farmacia de la red. Es posible que tenga que pagar una cantidad mayor si compra los medicamentos en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, póngase en contacto con nuestro plan. Simply Healthcare Plans - Resumen de s 19

19 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Brecha La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una en la brecha en la cobertura (también denominado período de carencia ). Esto cobertura significa que, temporalmente, habrá un cambio en lo que paga por sus medicamentos. La brecha en la cobertura comienza después de que el costo total anual de medicamentos (incluido lo que usted pagó y lo que pagó el plan) llegue a los $3,700. Durante la brecha en la cobertura, usted debe pagar el 40% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 51% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que los costos lleguen a $4,950, en ese momento finaliza la brecha en la cobertura. No todos los afiliados tienen una brecha en la cobertura. En este plan, es posible que pague aún menos por los medicamentos genéricos y de marca incluidos en el formulario. Los costos varían según el nivel. Consulte el formulario para saber el nivel en el que se encuentra su medicamento. Consulte la siguiente tabla para saber cuánto le costará. Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 (medicamento genérico preferido) Nivel 2 (medicamento genérico) Nivel 3 (medicamento de marca preferida) Nivel 4 (medicamento de marca no preferida) Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para dos meses Todos $0 $0 $0 Todos Algunos Algunos de $5 de $35 de $75 de $10 de $70 No ofrecido Suministro para tres meses de $15 de $105 No ofrecido 20 Simply Healthcare Plans - Resumen de s

20 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Brecha Costo compartido estándar para pedido por correo en la cobertura Nivel Medicamentos Suministro (Cont.) cubiertos para un mes Nivel 1 (medicamento genérico preferido) Nivel 2 (medicamento genérico) Suministro para dos meses Todos $0 $0 $0 Todos de $5 de $15 Suministro para tres meses de $15 Nivel 3 (medicameto de marca preferida) Algunos de $35 de $105 de $105 Nivel 4 (medicamento de marca no preferida) Algunos de $75 No ofrecido No ofrecido Cobertura catastrófica Cuando alcance la cantidad de $4,950, por los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), deberá pagar la cantidad que sea mayor entre lo siguiente: 5% del costo; o un copago de $3.30 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.25 por todos los otros medicamentos. Simply Healthcare Plans - Resumen de s 21

21 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS ADICIONALES Acupuntura No está cubierto Cuidado quiropráctico Cuidado de la salud a domicilio Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Consulta quiropráctica de rutina (hasta 12 por año): Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Consulta para terapia grupal: de $50 Consulta para terapia individual: de $50 Servicios de cirugía para pacientes ambulatorios Servicios en centro quirúrgico ambulatorio: Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: de $ Simply Healthcare Plans - Resumen de s

22 Artículos de venta libre Servicios de diálisis renal Hospicio Programa de comidas posterior a la hospitalización Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos. Es elegible para un beneficio máximo mensual de $15 para comprar artículos de venta libre cubiertos (OTC) y productos de salud y bienestar. 0 a 20% del costo, según el servicio si recibe atención en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de medicamentos y cuidados de relevo a corto plazo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Para obtener más detalles, contáctenos. Después de recibir el alta como paciente hospitalizado de un hospital o centro de enfermería, reúne los requisitos para tener hasta diez días (1 comida por día) de comidas congeladas, precocidas y nutritivas que se le entregarán sin cargo. Simplemente llame a Servicios para Afiliados después de su alta, brinde su número de identificación de afiliado de Simply y otra información básica, y un representante coordinará para que un administrador de atención se comunique con usted para completar una evaluación nutricional y brindarle asesoramiento nutricional. El administrador de atención puede programar la entrega según sus necesidades de atención médica, diagnóstico o recomendaciones realizadas por su proveedor. Simply Healthcare Plans - Resumen de s 23

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