2015 Formulario para solicitar la inscripción individual

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1 2015 Formulario para solicitar la inscripción individual Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete 1. Para inscribirse en UHC Community Plan, proporcione la siguiente información: UnitedHealthcare Dual Complete LP (HMO SNP) H ULP 1 de 8 2. Información sobre el solicitante (escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul) o Sr. o Sra. o Srta. Apellido Primer nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento Número de teléfono principal ( ) - Sexo omasculino ofemenino Número de teléfono alternativo ( ) - Número del Seguro Social - - Dirección de residencia permanente (no se permite casilla de correo) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solamente si es diferente de su dirección de residencia permanente; se permite casilla de correo solo para correspondencia) Ciudad Estado Código postal Dirección de correo electrónico. Envíenme a mi correo electrónico novedades e información sobre el plan. Nombre del afiliado:

2 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.

3 3. Proporcione su información de seguro de Medicare 2 de 8 Consulte su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para llenar esta sección o adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Nombre (exactamente como aparece en la tarjeta de Medicare) MEDICARE ( ) NAME OF BENEFICIARY JANE DOE MEDICARE CLAIM NUMBER SEX A FEMALE IS ENTITLED TO EFFECTIVE DATE HOSPITAL MEDICAL (PART A) (PART B) SIGN HERE Número de reclamo de pago de Medicare Letra(s) - - Sexo o Masculino o Femenino Fecha de vigencia de la Parte A (cobertura hospitalaria) Fecha de vigencia de la Parte B (cobertura médica) Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage. 4. Opciones de pago de la prima de su plan Usted puede pagar la prima mensual de su plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que actualmente tenga o deba) por correo (le enviaremos un estado de cuenta mensual) o transferencia electrónica de fondos todos los meses. También puede optar por pagar la prima de su plan mediante deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB). Si se le impuso una cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D, recibirá una notificación de la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad extra, aparte de la prima de su plan. La cantidad se le retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o se la facturará directamente Medicare o la Junta de Retiro Ferroviario. NO pague al plan la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D. Es posible que las personas que tienen ingresos limitados reúnan los requisitos del programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos recetados. Si usted reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75% o más del costo de sus medicamentos, incluyendo las primas, los deducibles anuales y coaseguros de medicamentos recetados. Además, quienes reúnan los requisitos de participación no estarán sujetos a una etapa sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en Nombre del afiliado:

5 Si reúne los requisitos del programa Ayuda Adicional para recibir ayuda con los costos de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le recomendamos que elija la opción de transferencia electrónica de fondos o que reciba un estado de cuenta mensual por la cantidad que Medicare no cubra. 3 de 8 Si no selecciona una opción de pago, recibirá un estado de cuenta mensual por la cantidad que Medicare no cubra. Si desea habilitar la transferencia electrónica de fondos, adjunte un cheque en blanco con la palabra "VOID" (anulado) escrita en el frente. Seleccione una opción de pago para la prima: o Estado de cuenta mensual o Transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta bancaria todos los meses. Adjunte un cheque en blanco con la palabra VOID (anulado) escrita en el frente o indique lo siguiente: Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: o Cuenta de cheques o Cuenta de ahorros o Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). (Una vez que el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario aprueban la deducción correspondiente, esta puede demorar dos meses o más en comenzar. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario incluirá todas las primas del plan que usted deba desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos un estado de cuenta mensual para las primas mensuales de su plan). 5. Lea y responda las siguientes preguntas importantes: Tiene enfermedad renal en etapa terminal? o Sí o No Si le hicieron un trasplante de riñón con buenos resultados o si ya no necesita diálisis regular, adjunte una nota o registros de su médico que lo demuestre; de lo contrario, probablemente tendremos que comunicarnos con usted para obtener más información. Si respondió afirmativamente, actualmente es miembro de una compañía de cuidado de la salud? o Sí o No Nombre de la compañía N.º de id. del miembro Nombre del afiliado:

7 Es posible que algunas personas tengan otra cobertura de medicamentos, incluyendo otro seguro privado, TRICARE, la cobertura federal de beneficios de salud para empleados, los beneficios del Departamento de Asuntos de los Veteranos o los programas de asistencia farmacéutica del estado. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además del plan? o Sí o No Nombre de la otra cobertura Si respondió afirmativamente, escriba el n.º de id. del miembro de la cobertura 4 de 8 N.º de grupo de la cobertura Fecha de vigencia Reside en una instalación de cuidado a largo plazo, como un asilo de convalecencia? o Sí o No Si respondió afirmativamente, indique el nombre de la institución Dirección de la institución Ciudad Estado Código postal Número de teléfono de la institución Fecha de admisión en la institución ( ) - Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? o Sí o No Si respondió afirmativamente, escriba su número de Medicaid: Trabaja usted o su cónyuge? o Sí o No - 6. Elección de médicos de cuidado primario, clínicas o centros de salud. Para elegir uno, consulte el sitio web del plan o el Directorio de Proveedores. Nombre completo del médico de cuidado primario N.º de id. del proveedor o médico de cuidado primario: Escriba los 10 u 11 dígitos del número de identificación del médico de cuidado primario tal como aparece en el sitio web o en el directorio. Incluya los ceros sin guiones. (Si su número de identificación tiene 10 dígitos, deje el último espacio en blanco.) N.º de id. del proveedor o médico de cuidado primario Número de teléfono del proveedor o médico de cuidado primario ( ) - Consulta a este médico o lo ha consultado recientemente? Sí No Nombre del afiliado:

9 7. Formatos alternativos (marque solo uno): 5 de 8 Marque una de las casillas de abajo si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés o en otro formato: o Español o Chino o Otro Si necesita información en otro formato o idioma que no aparezca arriba, comuníquese con el plan al , (TTY 711). Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, o visítenos en internet en Lea esta información importante. Si en este momento tengo una cobertura de salud a través de un empleador o sindicato, podría perder esa cobertura si me inscribo en este plan. Leeré las comunicaciones que me envíe mi empleador o sindicato y, si tengo preguntas, visitaré sus sitios web o llamaré a mi administrador de beneficios o a la oficina que se encarga de responder preguntas sobre la cobertura de mi empleador o sindicato. Elegí un plan diseñado para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Si no pueden verificar que soy beneficiario de Medicaid, es posible que el plan se comunique conmigo para pedirme un comprobante. Si el plan no recibe el comprobante dentro del plazo asignado, no me inscribirán en este plan. 8. Lea y firme a continuación. Al llenar este formulario de solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Este es un plan Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno federal. No es un plan complementario de Medicare. Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare, y debo seguir pagando mi prima de la Parte B de Medicare, si tengo una, si no la paga Medicaid u otro tercero. Otra cosa que debo saber es que solamente puedo estar inscrito en un plan Medicare Advantage o de medicamentos recetados a la vez. Mi inscripción en este plan cancelará automáticamente mi inscripción en otro plan Medicare Advantage o de medicamentos recetados. Si tengo una cobertura de medicamentos recetados o si obtengo una que no sea de este plan, se lo informaré a ustedes. Es posible que deba pagar una multa de inscripción tardía por la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Solamente me correspondería pagarla si no me inscribí ni mantuve una cobertura de medicamentos recetados acreditable en cuanto reuní los requisitos de Medicare. Si tengo una multa por inscripción tardía de Medicare, recibiré una carta que me informará sobre la multa y los pasos siguientes que puedo dar. Generalmente, la inscripción en este plan es para todo el año calendario. Solamente puedo dejar o cambiar este plan durante el período de elección anual (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o en circunstancias especiales. Este plan cubre un área de servicio específica. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para cancelar mi inscripción y encontrar otro plan en mi nueva área. Es probable que no esté cubierto por Medicare mientras esté fuera del país, a excepción de una cobertura limitada cerca de la frontera estadounidense. Cuando me inscriba, recibiré una Guía de Bienvenida que incluye un documento Evidencia de Cobertura. Este documento tendrá más información sobre los servicios que cubre el plan, así como los términos y las condiciones. Si un servicio no figura en el documento Evidencia de Cobertura, o no es autorizado, ni Nombre del afiliado:

11 Medicare ni el plan lo pagará. Tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre el pago o los servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Entiendo que a partir de la fecha en que comience la cobertura del plan, debo recibir todos los servicios de cuidado de la salud del plan, a excepción de servicios de emergencia o requeridos de urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Los servicios que estarán cubiertos serán los que autorice el plan y otros servicios incluidos en el documento Evidencia de Cobertura (también conocido como contrato del miembro o convenio del suscriptor) del plan. Sin autorización, NI MEDICARE NI EL PLAN PAGARÁN LOS SERVICIOS. 6 de 8 Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap), debo cancelarla por escrito. Entiendo que yo (no mi agente) tengo que enviar una solicitud de cancelación de seguro complementario de Medicare después de que reciba la confirmación de inscripción en mi nuevo plan. Mi información que incluye los datos de eventos asociados a mis medicamentos recetados, se divulgará a Medicare y otros planes, solo en la medida de lo necesario, para tratamiento, pago y tareas administrativas de cuidado de la salud. Medicare también puede divulgar mi información con fines de investigación u otros que cumplan todos los estatutos y normas federales correspondientes. Entiendo que si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona empleada o contratada por el plan, este puede recibir una comisión como resultado de mi inscripción en este plan. Mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre conforme a las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y entiendo el contenido de esta solicitud. Si la firma es de una persona autorizada (según lo descrito arriba), dicha firma certifica que: (1) la persona está autorizada a realizar esta inscripción conforme a las leyes estatales; y (2) la documentación de esta autorización se encuentra disponible a pedido de Medicare. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que, si proporciono información falsa intencionalmente en este formulario, se podrá cancelar mi inscripción en el plan. Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan cada año y pueden cambiar de un año a otro. Las calificaciones con estrellas de todos los planes se pueden encontrar en Medicare.gov. Firma del solicitante/miembro/representante autorizado Fecha de hoy Nombre del afiliado:

13 9. Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información. Apellido Primer nombre 7 de 8 Dirección Ciudad Estado Código postal Número de teléfono ( ) - Relación con el solicitante 10. Para uso exclusivo de la agencia o del representante de ventas con licencia. o Miembro nuevo o Cambio de plan Nombre del grupo del empleador Id. del grupo del empleador Dónde se originó esta solicitud? o Reunión en la comunidad Id. de la sucursal o Programa de tienda al por menor/centro comercial o Reunión de miembros o Alcance local de empresa a empresa o Alcance en evento local o Otro Cómo se presentó esta solicitud? o Cita o Otro o Correo Id. del agente o representante de ventas con licencia Fecha de recibo inicial Nombre del agente o representante de ventas con licencia Número de teléfono del agente de ventas con licencia ( ) - Fecha de vigencia propuesta Nombre del afiliado:

15 8 de 8 El agente debe llenar lo siguiente o AEP o ICEP (afiliados a MA) o IEP (afiliados a MA-PD) o IEP (afiliados a MA-PD que reúnen los requisitos para un segundo período de inscripción inicial) o OEPI o SEP o SEP (personas con o SEP (personas con (enfermedades elegibilidad doble elegibilidad doble parcial) crónicas) completa) o SEP (motivo para el período de elección especial) o SEP fecha de elegibilidad para el período de elección especial Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria) Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Si necesita información en otro formato o idioma que no aparezca arriba, comuníquese con el plan al , TTY 711, Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, o visítenos en internet en Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número , TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 本資訊免費提供其他語言版本請聯絡我們的客戶服務部, 電話 , 聽力語言殘障服務專線月 1 日至 2 月 14 日間, 每週 7 天, 當地時間上午 8 時至下午 8 時間提供服務 2 月 15 日至 9 月 30 日間, 週一至週五, 當地時間上午 8 時至下午 8 時間提供服務 Y0066_140707_100648A_SP UHWI15HM _001