Affinity Health Plan 2014 Evidence of Coverage. Affinity Medicare Solutions (HMO SNP)

Transcripción

1 Affinity Health Plan 2014 Evidence of Coverage Affinity Medicare Solutions (HMO SNP)

2 Prueba de Cobertura 2014 para Affinity Medicare Solutions 1 1 de enero 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios de salud y servicios de Medicare y Cobertura de Medicamentos Recetados como miembro de Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) En este folleto se presentan los detalles de su cobertura de salud y medicamentos recetados de Medicare y Medicaid desde el 1 de enero hasta el diciembre 31 de 2014, y se explica cómo obtener la cobertura de los servicios de atención de salud y medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Affinity Medicare Solutions, es ofrecido por Affinity Health Plan (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro quiere decir Affinity Health Plan. Cuando dice plan o nuestro plan quiere decir Affinity Medicare Solutions). Affinity Health Plan es un plan de salud con un contrato de Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de Nueva York. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Para obtener información adicional deberá comunicarse con nuestro Servicio de Atención al Cliente al (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm, y los sábados desde las 9:00 am hasta las 3:00 pm. El Servicio de Atención al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérpretes a disposición de las personas que no hablan inglés (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Esta información está disponible en un formato diferente, incluyendo traducciones al español y también en letra grande, cinta de audio y Braille. Si necesita información del plan en otro formato o idioma llame al Servicio de Atención al Cliente. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos pueden cambiar el 1 de enero de H5991_EOCSOL_14 File & Use 08/21/2013

3 Evidencia de Cobertura 2014 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es meramente su punto de partida. Si desea más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Cómo empezar como miembro... 3 Dice lo que significa estar en un plan de salud Medicare y cómo usar este folleto. Habla de los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía en el plan y cómo mantener al día su registro de membresía. Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes Le dice cómo comunicarse con nuestro plan (Affinity Medicare Solutions (HMO SNP)) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro de Salud (SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico del estado para personas con ingresos bajos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Capítulo 3. Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica cosas importantes que debe saber para obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Cuadro de Beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) Da los detalles de los tipos de atención médica que están cubiertos y que no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. [Encarte para planes con costos compartidos:] Dice cuánto pagará usted por su parte del costo de su atención médica cubierta.

4 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 1 Capítulo 5. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la parte D Explica las reglas que necesita seguir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Dice cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Dice qué clase de medicamentos no están cubiertos. Explica varias clases de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde obtener sus medicamentos recetados. Habla de los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y la administración de las medicaciones Capítulo 6. Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D 100 Etapa de Cobertura Inicial y Etapa de Cobertura Catastrófica, y como esta etapa afecta lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los dos niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le dice qué es lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Habla de la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Pedir que el plan pague una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos Explica cuándo y cómo enviarnos una cuenta cuando quiere pedirnos que le reembolsemos su parte del costo de sus servicios de medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene usted como miembro de nuestro plan. Le dice lo que puede hacer si piensa que sus derechos no son respetados. Capítulo 9. Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice paso por paso lo que debe hacer si tiene problemas o preocupaciones como miembro de nuestro plan. Explica cómo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas en obtener la atención médica o los medicamentos recetados que usted piensa que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos hacer excepciones a las reglas o restricciones extra a su cobertura de medicamentos recetados, y pedirnos que sigamos cubriendo la atención de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto.

5 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 2 Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente, y otras cuestiones. Capítulo 10. La terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo usted puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a terminar su membresía. Capítulo 11. Notificaciones legales Incluye notificaciones acerca de la ley vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos más importantes usados en este folleto.

6 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 3 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 5 Sección 1.1 Usted está inscrito en Affinity Medicare Solutions, que es un plan especializado Medicare Advantage Plan (Special Needs Plan) (un plan para necesidades especiales)...5 Sección 1.2 De qué se trata el folleto titulado Prueba de Cobertura?...6 Sección 1.3 Qué le explica este capítulo?...6 Sección 1.4 Qué ocurre si es nuevo en Affinity Medicare Solutions?...6 Sección 1.5 Información legal sobre la Prueba de Cobertura...7 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?... 7 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...7 Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?...8 Sección 2.3 Qué es Medicaid?...8 Sección 2.4 Ésta es el área de servicio para Affinity Medicare Solutions...8 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 9 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía en el plan Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos...9 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores incluidos en la red del plan...10 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red...11 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan...11 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios ( EOB ): Informes con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos recetados de la Parte D...12 SECCIÓN 4 Su prima mensual para Affinity Medicare Solutions Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan?...12

7 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 4 Sección 4.2 Si debe pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras de pagar esta multa...14 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...15 SECCIÓN 5 Es importante mantener su registro de membresía al día Sección 5.1 Cómo contribuir a garantizar que tengamos información exacta sobre usted...15 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida...16 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?...17

8 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 5 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en Affinity Medicare Solutions, que es un plan especializado Medicare Advantage Plan (Special Needs Plan) (un plan para necesidades especiales) Usted está cubierto por Medicare y por Medicaid: Medicare es el programa de seguro médico del gobierno federal para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 con discapacidades y personas con enfermedad renal en fase final (insuficiencia renal permanente). Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura para servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Usted está cubierto por Medicare, y ha elegido recibir su atención de salud y su cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Affinity Medicare Solutions. Hay tres tipos diferentes de planes Medicare. Affinity Medicare Solutions es un Plan Medicare Advantage especializado (un "Plan para Necesidades Especiales" de Medicare), lo cual significa que sus beneficios son para personas con necesidades especiales de atención de salud. Affinity Medicare Solutions fue creado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a la asistencia de Medicaid. Debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, puede pagar menos por algunos de sus servicios de atención de salud de Medicare. Medicaid también puede proporcionarle otros beneficios al cubrir servicios de atención de salud, como determinados medicamentos recetados (limitados) y otros servicios que normalmente no están cubiertos por Medicare. También recibirá Ayuda Adicional de Medicare para pagar los cosos de sus medicamentos recetados aprobados por Medicare. Affinity Medicare Solutions le ayudará a coordinar todos estos beneficios, de modo que usted reciba los servicios de atención de salud y asistencia para pagar que le correspondan. Affinity Medicare Solutions es dirigido por una organización sin fines de lucro. Al igual que todos los Planes Medicare Advantage, este Plan Medicare para Necesidades Especiales está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid del Estado de Nueva York para coordinar sus beneficios de Medicaid. Affinity Medicare Solutions no paga por estos beneficios de Medicaid; puede obtenerlos directamente de Medicaid si recibe asistencia de servicios médicos, usando su tarjeta de Medicaid. Affinity Medicare Solutions ayudará a coordinar o disponer todos sus servicios.

9 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 6 Nos complace brindarle su cobertura de atención médica Medicare, incluida su cobertura de medicamentos recetados. Sección 1.2 De qué se trata el folleto titulado Evidencia de Cobertura? En este folleto Evidencia de Cobertura se le explica cómo obtener su atención médica de Medicare y medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan. En este folleto se explican sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, Affinity Medicare Solutions, es ofrecido por Affinity Health Plan. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro, se refiere a Affinity Health Plan. Cuando dice plan o nuestro plan quiere decir Affinity Medicare Solutions). Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención y servicios médicos y a los medicamentos recetados que usted tiene a su disposición como miembro de Affinity Medicare Solutions. Sección 1.3 Qué le explica este capítulo? Consulte el capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para informarse de: Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Cuál es su área de servicio del plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla? Cómo puede mantener actualizada la información de su registro de membresía? Sección 1.4 Qué ocurre si es nuevo en Affinity Medicare Solutions? Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que conozca las reglas del plan y los servicios están disponibles para usted. Lo alentamos a reservarse un tiempo para examinar este folleto de Evidencia de Cobertura. Si se siente confundido o preocupado o tiene una pregunta, no dude en comunicarse con el Servicio Atención al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto).

10 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 7 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contacto con usted relacionado con la manera en que Affinity Medicare Solutions cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y las notificaciones que reciba de nosotros relacionadas con cambios en su cobertura o condiciones que puedan afectar su cobertura. Estas notificaciones a veces se llaman "anexos" o "modificaciones". El contrato está vigente durante los meses en los que usted está inscrito en Affinity Medicare Solutions entre el 1 enero de 2014y el 31 diciembre de Cada año, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Affinity Medicare Solutions después del 31 de diciembre de También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar Affinity Medicare Solutions cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan. SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía de nuestro plan siempre que: Viva dentro de nuestra área de servicio geográfica (en la siguiente sección 2.3 se describe nuestra área de servicio) -- y -- tenga tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B -- y -- no tenga enfermedad renal en etapa final (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como en el caso de que usted ya sea un miembro de nuestro plan, o fue miembro de un plan diferente que ha terminado. y -- satisfaga los requisitos de elegibilidad especiales descritos a continuación. Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan Nuestro plan tiene como fin satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar

11 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 8 los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados). Para ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible para Medicare y los beneficios completos de Medicaid y la asistencia de costo compartido de Medicare cubierta por Medicaid. Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios proporcionados por proveedores institucionales, como hospitales (para servicios para paciente hospitalizado), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados. Cada estado decide lo que se cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos, y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo dirigir sus programas siempre que se sigan las normas federales. Además, se ofrecen programas a través de Medicaid que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos, como sus primas de Medicare. Estos Programa de Ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Este programa ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Algunas personas están inscritas tanto en Medicaid como en uno de los Programa de Ahorro de Medicare. Sección 2.4 Ésta es el área de servicio para Affinity Medicare Solutions Aunque Medicare es un programa federal, Affinity Medicare Solutions está disponible solamente para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir como miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en esta área de servicio. A continuación se describe el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Nueva York: Bronx, Kings, Manhattan, Queens y Richmond y Nassau, Suffolk, Westchester, Orange y Rockland.

12 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 9. Si planea mudarse a otro estado, deberá contactar también a la oficina de Medicaid de su estado y preguntar de qué manera su mudanza afectará sus beneficios de Medicaid. Los números de teléfono para Medicaid se encuentran en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto). Cuando usted se muda, tendrá un período especial de inscripción que le permitirá cambiarse al Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva localidad. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Los números de teléfono y la información de contacto para el Seguro Social se encuentran en el Capítulo 2, Sección 5. Sección 3: Qué otros materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía en el plan Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, deberá usar nuestra tarjeta de membresía para nuestro plan toda vez que necesite los servicios cubiertos por este plan y obtener medicamentos recetados en la farmacia de la red. A continuación se presenta una tarjeta de muestra para que vea cómo es: Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar su tarjeta Medicare roja, blanca y azul para obtener los servicios médicos cubiertos (con excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Conserve su tarjeta Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

13 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 10 Por qué esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta de membresía de Affinity Medicare Solutions cuando es miembro del plan, es posible que usted deba pagar el costo íntegro por su cuenta. Si su tarjeta de membresía se daña, se pierde o se la roban, llame enseguida a Servicio de Atención al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio de Atención al Cliente se encuentran en la contratapa de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores incluidos en la red del plan El Directorio de Proveedores contiene la lista de los proveedores de nuestra red. Todos los proveedores de nuestro directorio aceptan tanto Medicare como Medicaid, salvo que se indique con un. El símbolo indica que el proveedor acepta solamente Medicare Quiénes son los proveedores de la red? Proveedores de la red son los médicos, otros profesionales de la atención de salud, hospitales y otros establecimientos de atención médica que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y todo costo compartido del plan como pago íntegro. Hemos logrado que estos proveedores se comprometan a brindar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan deberá usar los proveedores de la red para obtener su atención y sus servicios médicos. Las únicas excepciones son los casos de emergencia, atención que necesite urgentemente cuando la red no esté disponible (por lo general, cuando usted está fuera del área), servicio de diálisis fuera del área y casos en los que Affinity Medicare Solutions autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Vea el capítulo 3 (Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para más información sobre la cobertura para emergencias y servicios fuera de la red y fuera del área. Es importante saber cuál de nuestros doctores acepta Medicaid porque sólo esos doctores podrán facturar los copagos a Medicaid. Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Puede pedir al Servicio de Atención al Cliente más información sobre los proveedores de nuestro Plan, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de Proveedores en o descargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio de Atención al Cliente como el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios relacionados con sus proveedores de la red.

14 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 11 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red Cada año en que usted sea un miembro de nuestro plan, le enviaremos ya sea un nuevo Directorio de Farmacias o una actualización para su Directorio de Farmacias. Este directorio contiene la lista de las farmacias de nuestra red. Cuáles son las "farmacias de la red"? Nuestro Directorio de Farmacias contiene una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir de todas las farmacias que se han comprometido a extender recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber cuáles son las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted quiera usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe tener sus medicamentos recetados en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan cubra (le ayude a pagar) dichos medicamentos. Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted quiera usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe tener sus medicamentos recetados en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan cubra (le ayude a pagar) dichos medicamentos. Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia a través del Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). En cualquier momento podrá llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información al día sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para decirlo rápido lo llamamos la "lista de medicamentos". El formulario indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Affinity Medicare Solutions. Los medicamentos de la lista son seleccionados por nuestro plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe satisfacer los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de Affinity Medicare Solutions. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le explica cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos por Medicaid. La Lista de Medicamentos también le dice si hay reglas que restringen la cobertura para sus medicamentos.

15 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 12 Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información de los medicamentos cubiertos que son los más comúnmente utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está enumerado en la Lista de Medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicio de Atención al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y al día acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios ( EOB ): Informes con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando usted usa su beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe para ayudarle a entender y llevar la cuenta de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe sumario se llama Explicación de Beneficios (o la "EOB", por sus iniciales en inglés). La Explicación de Beneficios indica la cantidad total que usted ha gastado en sus medicamentos recetados y la cantidad total que nosotros hemos pagado por sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El capítulo 6 (Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D) contiene más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarlo a llevar la cuenta de la cobertura de sus medicamentos. Un resumen de la Explicación de Beneficios puede obtenerse también si se la pide. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). SECCIÓN 4 Su prima mensual para Affinity Medicare Solutions Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan? Usted no paga una prima mensual del plan aparte para Affinity Medicare Solutions (HMO SNP). Deberá seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (salvo que Medicaid u otra entidad pague su prima de la Parte B. En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor que la suma listada arriba en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación. Algunos miembros deberán pagar una multa por inscripción tardía porque no se incorporaron a un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque tenían un período continuo de 63 días o más cuando no tenían una cobertura de

16 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 13 medicamentos recetados "válida". ( válida significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, como promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare.) Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su multa por inscripción tardía. o Si usted recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados, las reglas de multa por inscripción tardía no se aplican a su caso. Usted no pagará una multa por inscripción tardía, aun cuando esté sin cobertura de medicamentos recetados "válida". o Si se le exige pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de su multa dependerá del número de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de haber sido elegible para dicha cobertura. En el Capítulo 6, Sección 10 se explica la multa por inscripción tardía. Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid, así como tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Para la mayoría de los miembros de Affinity Medicare Solutions, Medicaid paga su prima de la Parte A (si usted no califica para esta automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo un miembro del plan. Algunas personas pagan una suma adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más para in individuo (o personas casadas que presentan las declaraciones de impuesto por separado) o de $170,000 o más para parejas casadas, usted deberá pagar una suma adicional directamente al gobierno (no al plan Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si tiene que pagar una suma adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será esa suma adicional. Si experimenta un evento que tiene el efecto de reducir su ingreso, puede pedir al Seguro Social que reconsideren su decisión. Si se le exige pagar la suma adicional y no la paga, se le desinscribirá del plan. Siempre que reciba "Ayuda Adicional" para sus costos de medicamentos recetados, seguirá teniendo la cobertura de la Parte D. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en el ingreso, vaya al Capítulo 4, Sección 11 de este folleto. También puede visitar en internet o llamar a MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

17 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2014 le da información acerca de estas primas en la sección titulada "Los Costos de Medicare 2013". Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben en menos de un mes después de inscribirse. Usted también puede bajar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio web de Medicare ( También puede encargar un ejemplar impreso por teléfono llamando al MEDICARE ( ) las 24 horas, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Si debe pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras de pagar esta multa Si debe pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras de pagar esta multa. En el momento de su inscripción, puede comunicarnos cómo desea pagar en caso de tener que pagar la multa. Tenga en cuenta que la mayoría de las personas con multa Medicaid no pagan la multa por inscripción tardía. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente en cualquier momento durante el año si deseara elegir una opción diferente para pagar la multa. Si decide cambiar la forma de pago de su multa por inscripción tardía, puede llevar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su pedido de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su multa por inscripción tardía se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque Los cheques deben ser pagaderos a Affinity Health Plan y deberán recibirse no más tarde del 5to. día de cada mes. Los cheques deben enviarse por correo o entregarse en Affinity Health Plan, Customer Service, 2500 Halsey Street, Bronx, NY No escriba ni envíe cheques a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Opción 2: Puede elegir que la multa por inscripción tardía se pague como una deducción de su cheque mensual del Seguro Social Puede elegir que la multa por inscripción tardía se pague como una deducción de su cheque mensual del Seguro Social Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar su multa mensual de esta manera. Tendremos mucho gusto en ayudarle a establecer esta forma de pago. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente aparecen en la contratapa de este folleto). Qué puede hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía] La mayoría de las personas que se inscriben en Affinity no pagan una multa por inscripción tardía. Si usted debe una multa por inscripción tardía y tiene dificultad para pagarla a tiempo, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente para ver si podemos referirlo a programas

18 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 15 que lo ayuden con su multa. (Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente aparecen en la contratapa de este folleto). Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite empezar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el a`no próximo se lo comunicaremos en septiembre y el cambio tendrá lugar el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, usted podría tener que empezar a pagar o dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si usted tuvo un período ininterrumpido de 63 días o más durante el cual no tuvo cobertura de medicamentos recetados "válida". Eso podría suceder si usted pasa a ser elegible para el programa de Ayuda Adicional" si pierde su elegibilidad para el programa de "Ayuda Adicional" durante el año: Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y se hace elegible para "Ayuda Adicional" durante el año, podría dejar de pagar su multa. Si el programa de "Ayuda Adicional" actualmente paga su multa por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, tendría que empezar a pagar su multa. Puede encontrar más información sobre el programa de "Ayuda Adicional" en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Es importante mantener su registro de membresía al día Cómo contribuir a garantizar que tengamos información exacta sobre usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y su número de teléfono. Esto muestra su cobertura específica del plan incluido su Proveedor de Atención Primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Los proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido para usted. Debido a esto, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos acerca de estos cambios:

19 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 16 Cambios de su nombre, su dirección o su número de teléfono Cambios de cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como ser de su empleador, el empleador de su cónyuge, el seguro de indemnización por accidentes de trabajo, o Medicaid) Si tiene reclamaciones por responsabilidad civil, tales como las de accidentes automovilísticos Si ha ingresado en un hogar de ancianos Si recibe atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área de cobertura o fuera de la red Si cambia la persona designada como responsable de usted (como un cuidador) Si participa en un estudio de investigación clínica Si cambia alguna parte de esta información, es importante que nos lo comunique llamando al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que recojamos información de usted acerca de toda otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar bajo nuestro plan cualquier otra cobertura con sus beneficios que usted tenga. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que indique toda otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Es importante que lea esta información cuidadosamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si usted tiene otra cobertura que no esté en la lista, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y la información de salud personal. Nosotros protegemos la información de su salud personal de conformidad con estas leyes. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su información de salud personal, consulte el capítulo 8, sección 1.4 de este folleto.

20 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 17 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como el seguro médico patronal de grupo), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama el "pagador primario" y paga hasta los límites de su cobertura. Segundo, llamado del "pagador secundario", sólo paga si quedaron costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos descubiertos. Estas reglas se aplica para los seguros de planes de salud del grupo patronales o sindicales: Si usted tiene cobertura para jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura del plan de salud del grupo se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia, quien paga primero dependerá de su edad, el tamaño de la empresa de su empleador, y si usted tiene Medicare debido a su edad, discapacidad, o enfermedad renal en fase final (ESRD): o Si usted es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o el miembro de su familia todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos uno de los empleadores en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si usted es mayor de 65 años de edad o su cónyuge todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o al menos uno de los empleadores en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a la enfermedad renal, su plan de salud del grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare. Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguros sin culpabilidad (incluido el seguro del automóvil) Seguro de responsabilidad civil (incluido el seguro del automóvil) Beneficios por "pulmón negro" Indemnización por accidente de trabajo Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Pagan solamente después de que hayan pagado Medicare, los planes de salud de grupo patronales, y/o Medigap. Si ustedes tiene otro seguro, dígase lo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene otras preguntas acerca de quién paga primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este

21 Capítulo 1: Cómo empezar como miembro 18 folleto). Es posible que necesite dar su número de identidad de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado la identidad de estos) para que sus facturas se paguen correctamente y puntualmente.

22 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 19 Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos con Affinity Medicare Solutions (cómo puede contactarnos, incluido cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información del programa federal Medicare) Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud del Estado (ayuda gratis, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para vigilar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados) Información sobre programas que ayudan a pagar medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo contactar a la Junta de Jubilación para Ferroviarios... 36

23 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 20 SECCIÓN 1 Contactos con Affinity Medicare Solutions (cómo puede contactarnos, incluido cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente del plan) Cómo contactar al Servicio de Atención al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con las reclamaciones, la facturación o las preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Servicio de Atención al Cliente de Affinity Medicare Solutions. Tendremos mucho gusto en ayudarle. Servicio de Atención al Cliente LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. El Servicio de Atención al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérpretes a disposición de las personas que no hablan inglés. TTY Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. FAX ESCRIBA Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street SITIO WEB Bronx, NY Cómo contactarnos cuando pida una decisión de cobertura sobre su atención médica

24 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 21 Una decisión de cobertura es la que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la suma que pagaremos por sus servicios médicos. Para recibir más información relacionada con las decisiones de cobertura de su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisión sobre su cobertura. Decisiones de cobertura de atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. El Servicio de Atención al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérpretes a disposición de las personas que no hablan inglés. TTY Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Estamos abiertos de 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes y de 9:00 am a 3:00 pm los sábados. Puede llamarnos después de hora y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día laborable. FAX Paciente ambulatorio: ESCRIBA Paciente hospitalizado: Affinity Health Plan Medical Management Department 2500 Halsey Street SITIO WEB Bronx, NY Cómo contactarnos cuando presente una apelación por su atención médica La apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para recibir más información relacionada con una apelación

25 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 22 por su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones por atención médica LLAME TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm. Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm. FAX ESCRIBA Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street SITIO WEB Bronx, New York Cómo contactarnos cuando presente una queja por su atención médica Usted puede presentar una queja en contra de nosotros o de uno de los proveedores de nuestra red, incluye una queja sobre la calidad de la atención que recibe. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura del plan o con un pago, deberá consultar entonces la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para recibir más información relacionada con quejas por su atención médica, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

26 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 23 Quejas por atención médica LLAME TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm. Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. ESCRIBA Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 3:00 pm. Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street SITIO WEB DE MEDICARE Bronx, New York Puede presentar una queja sobre Affinity Medicare Solutions directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a Cómo contactarnos cuando usted solicita decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es la que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la suma que pagaremos por sus medicamentos recetados. Para recibir más información relacionada con las decisiones de cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D

27 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 24 LLAME Para proveedores: Para miembros: Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención para miembros es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El horario de atención para proveedores es de lunes a viernes, de 9:00 am a 7:00 pm Para medicamentos especializados: Correo electrónico de emergencia: customerservicefax@caremark.com Horario de atención: Para proveedores: De lunes a viernes, de 7:30 am a 9:00 pm Para miembros: línea de enfermería las 24 horas para llamadas urgentes de los miembros. TTY Para miembros: Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención para miembros es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. FAX ESCRIBA CVS Caremark Part D Appeals Department MC109 P.O. Box Phoenix, AZ Correo electrónico de emergencia para medicamentos especializados: customerservicefax@caremark.com SITIO WEB Cómo contactarnos cuando presente una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

28 Capítulo 2 Recursos y números de teléfono importantes 25 La apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para recibir más información relacionada con apelación por sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones para medicamentos recetados de la Parte D LLAME Para apelaciones aceleradas: Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para medicamentos especializados: Correo electrónico de emergencia: customerservicefax@caremark.com Horario de atención: Para proveedores: De lunes a viernes, de 7:30 am a 9:00 pm Para miembros: línea de enfermería las 24 horas para llamadas urgentes de los miembros. TTY Para apelaciones aceleradas: Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. FAX Para apelaciones estándar: Para apelaciones aceleradas: ESCRIBA SITIO WEB CVS Caremark Part D Appeals Department MC109 P.O. Box Phoenix, AZ Correo electrónico de emergencia para medicamentos especializados: customerservicefax@caremark.com