Evidencia de cobertura:

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1 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta de Medicare como un miembro de Dual Coverage (HMO SNP) Este folleto le proporciona los detalles de su atención médica de la cobertura de medicamentos con receta de Medi-Cal (Medicaid) del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Dual Coverage, lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros o nuestro, significa Brand New Day. Los términos plan o nuestro plan se refieren a Dual Coverage). Brand New Day es una Organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare y un contrato con el Programa Medicaid estatal. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato. Dual Coverage ha sido aprobado por el Comité Nacional para el aseguramiento de la calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2018 con base en una revisión del Modelo de atención de Brand New Day. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con Servicios al miembro al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es: del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al miembro también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios al miembro al para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al El horario de atención es: del 1 octubre al 14 de febrero: 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.; del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratis. Es posible que esta información esté disponible en otro formato o idioma. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de Las primas, copagos y deducibles pueden variar con base en el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese al plan para obtener más detalles. El

2 formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. H0838_2017 ANOC EOC_024_Aceptado Form. CMS ANOC/EOC Aprobación de OMB (Aprobado 03/2014)

3 AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN Brand New Day HMO cumple las leyes de derechos civiles federales y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day no excluye a personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day proporciona ayuda gratuita y servicios a las personas con discapacidades para comunicarse con nosotros, como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Brand New Day también proporciona servicios gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente al: (TTY llame al ). El horario es: del 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8:00 p. m. Si considera que Brand New Day no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo al llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente o envíe por correo postal una carta a: Brand New Day Appeals and Grievances Department Attn: A&G Manager 5455 Garden Grove Blvd, Suite 500 Westminster, California Fax: Correo electrónico: Complaints@universalcare.com Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro Departamento de Servicio al Cliente está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., por vía electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo postal o por teléfono a:

4 U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en Si tiene beneficios completos de Medi-Cal, las primas, copagos, coaseguro y deducibles pueden ser menores para servicios cubiertos por Original Medicare.

5 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 1 Índice Evidencia de cobertura 2017 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Primeros pasos como miembro... 5 Explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y el mantenimiento de su expediente de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Dual Coverage) y con otras organizaciones, incluidos el Programa Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP por sus siglas en inglés), la Organización para la Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos recursos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto bajo la póliza y lo que usted paga) Proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica el monto que pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta. Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus medicamentos con receta. Proporciona

6 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 2 Índice información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Le informa acerca de las cuatro fases de la cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa sin cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo estas etapas afectarán lo que pagará por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa acerca de la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos bajo la póliza Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos bajo la póliza. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, si usted está teniendo problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos con receta, y solicitarnos que mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Si tiene beneficios completos de Medi-Cal, las primas, copagos, coaseguro y deducibles pueden ser menores para servicios cubiertos por Original Medicare.

7 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 3 Índice Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede terminar su afiliación en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan está obligado a terminar su afiliación. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave usados en este folleto Si tiene beneficios completos de Medi-Cal, las primas, copagos, coaseguro y deducibles pueden ser menores para servicios cubiertos por Original Medicare.

8 CAPÍTULO 1 Primeros pasos como miembro

9 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 5 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 6 Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Dual Coverage, que es un plan especializado de Medicare Advantage ( Special Needs Plan )... 6 Sección 1.2 En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura?... 7 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 7 SECCIÓN 2 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?... 8 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare?... 8 Sección 2.3 Qué es Medi-Cal (Medicaid)?... 9 Sección 2.4 Este es el área de servicio del plan para Dual Coverage... 9 Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o presencia legal SECCIÓN 3 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos El Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual de Dual Coverage Sección 4.1 Cuál es el monto de su prima del plan? Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos información exacta sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? Sección 7.1 Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 17

10 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 6 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito actualmente en Dual Coverage, que es un plan especializado de Medicare Advantage ( Special Needs Plan ) Usted tiene cobertura tanto del Programa Medicare como de Medi-Cal (Medicaid): Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medi-Cal (Medicaid) varía según el estado y tipo de Medi-Cal que tenga. Algunas personas con Medi-Cal obtienen ayuda para pagar sus primas y otros costos de Medicare. Otras personas también obtienen cobertura para servicios adicionales y medicamentos que no cubre Medicare. Usted ha elegido obtener la atención médica y su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare y Medi-Cal (Medicaid) a través de nuestro plan, Dual Coverage. Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Dual Coverage es un plan Medicare Advantage Plan especializado (un Plan de necesidades especiales de Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención médica especiales. La cobertura doble (Dual Coverage) se diseña específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir asistencia de Medi-Cal (Medicaid). Debido a que usted recibe ayuda de Medi-Cal (Medicaid), usted pagará menos por algunos de los servicios de atención médica de Medicare. Medi-Cal (Medicaid) también puede brindarle otros beneficios por la cobertura de servicios de atención médica y de medicamentos con receta médica que por lo general no están cubiertos por Medicare. Usted también puede recibir Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica de Medicare. Dual Coverage le ayudará a administrar todos estos beneficios, para que reciba los servicios de atención médica y asistencia para el pago a los que usted tiene derecho. Dual Coverage es ejecutado por una compañía privada. Al igual que todos los planes de salud de Medicare Advantage, este Plan de Necesidades especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el Programa Medicaid de California (Medi-Cal) para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle su cobertura de atención médica de Medicare y Medi-Cal (Medicaid), incluida su cobertura de medicamentos con receta médica.

11 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 7 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Sección 1.2 En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura? Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y de medicamentos con receta del Programa Medicare y Medi-Cal (Medicaid) cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Los términos cobertura y servicios cubiertos bajo la póliza hacen referencia a la atención y a los servicios médicos, y a los medicamentos con receta disponibles para usted como un miembro de Dual Coverage. Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura. Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con el Servicios al miembro de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la contracubierta de este folleto). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Dual Coverage brinda cobertura para su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviaremos sobre los cambios a la cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Dual Coverage, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de Cada año calendario, el Programa Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Dual Coverage después del 31 de diciembre de También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de El Programa Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Dual Coverage todos los años. Usted puede continuar recibiendo cobertura del Programa Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y el Programa Medicare renueve su aprobación del plan.

12 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 8 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando: Cuente con la Parte A y la Parte B, ambas de Medicare (la sección 2.2 le indica acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare) -- y viva en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.3, a continuación, se describe nuestra área de servicios) y no padezca de una enfermedad renal en fase final (End Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló. y cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben determinados beneficios de Medi-Cal (Medicaid). (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados.) Con el fin de ser elegible para nuestro plan, debe ser elegible para Medicare y Medi-Cal (Medicaid). Tenga en cuenta que, si pierde su elegibilidad para Medicaid pero espera de manera razonable recuperar la elegibilidad en un plazo de 6 meses, entonces todavía es elegible para la membresía en nuestro plan (el Capítulo 4, Sección 2.1 le informa acerca de la cobertura durante un período de elegibilidad continua considerada). Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en el Programa Medicare, usted recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A del Programa Medicare y Parte B del Programa Medicare. Recuerde: La Parte A del Programa Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionados por hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (como servicios de médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).

13 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 9 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Sección 2.3 Qué es Medi-Cal (Medicaid)? Medi-Cal (Medicaid) es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide lo que cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar su programa siempre que cumplan con los lineamientos federales. Además, hay programas ofrecidos a través de Medi-Cal (Medicaid) para ayudar a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años: Beneficiario Calificado del Programa Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medi-Cal (Medicaid) (QMB+)). Beneficiario del Programa Medicare de Bajos Ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas que tienen SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medi-Cal (Medicaid) (SLMB+)). Persona calificada (Qualifying Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Personas discapacitadas y trabajadoras calificadas (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 Este es el área de servicio del plan para Dual Coverage Aunque el Programa Medicare es un programa Federal, Dual Coverage está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, usted tiene que continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de cobertura se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados de California: Kern, Kings, Los Ángeles, Orange, Riverside y San Bernardino. Si planea mudarse a otro estado, también debe comunicarse con la oficina de Medicaid del estado y preguntar cómo este cambio afectará sus beneficios de Medicaid. Los números de teléfono de Medicaid están en el Capítulo 2, Sección 6 de este folleto. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

14 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 10 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o presencia legal Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser un ciudadano estadounidense o estar legalmente presente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Dual Coverage si usted no es elegible para seguir siendo miembro sobre esta base. Dual Coverage debe cancelar su inscripción si usted no cumple este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, tiene que usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de miembro, para que la conozca:

15 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 11 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Mientras sea miembro de nuestro plan, no tiene que usar su tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante. Esta es la razón por la que esto es tan importante: Si recibe los servicios cubiertos bajo la póliza usando la tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliación de Dual Coverage mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo por su cuenta. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios al miembro y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan El Directorio de proveedores enumera a nuestros proveedores de la red e indica qué proveedores aceptan Medicare y cuáles aceptan Medi-Cal (Medicaid). La mayoría de nuestros proveedores acepta tanto Medicare como Medi-Cal (Medicaid). Cuáles son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos bajo la póliza a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras permanece inscrito en nuestro plan usted tiene que acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Si su Proveedor de atención primaria es parte de un grupo médico (un grupo de médicos de diferentes especialidades que pueden compartir un edificio de oficinas) o de una Asociación de Proveedores Independientes (Independent Provider Association, IPA), es posible que se pida que use proveedores o especialistas asociados con dicho grupo o con IPA. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente y necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Dual Coverage autorice el uso de los proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencias, de casos que no forman parte de la red y fuera del área de cobertura. Si usted no tiene la copia del Directorio de proveedores de servicios de salud, puede solicitar una copia a Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contracubierta

16 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 12 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro de este folleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede solicitarla a Servicios al miembro. También puede ver el Directorio de proveedores de servicios de salud en o descargarlo de este sitio web. Tanto Atención a los Asegurados como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red. Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Existen cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Una versión actualizada del Directorio de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicios al miembro para obtener información actualizada de proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de farmacias. Por favor, revise el Directorio de farmacias 2017 para ver cuáles farmacias están en nuestra red. Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios al miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios al miembro para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. La denominamos Lista de medicamentos, para abreviar. Esta lista indica cuáles medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D, incluido en Dual Coverage. Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por el Programa Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de Dual Coverage. La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos cubiertos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que se utilizan comúnmente por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios

17 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 13 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro al miembro para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que usted ha gastado u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos. Si lo solicita también hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Dual Coverage Cuál es el monto de su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2016, la prima mensual para Dual Coverage será de $ Debido a que usted tiene Medi-Cal (Medicaid), Medi- Cal (Medicaid paga su prima. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid o un tercero). En algunas situaciones, su prima del plan puede ser mayor En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el importe indicado anteriormente en esta sección. El área de cobertura se describe a continuación. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía, debido a que no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare en el momento que fueron elegibles por primera vez o porque tenían un período continuo de 63 días o más en el que no tuvieron cobertura acreditable de medicamentos con receta. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto

18 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 14 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía. o Si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar por sus medicamentos con receta médica, no pagará una multa por inscripción tardía. o Si en algún momento pierde su subsidio por bajos ingresos ( Ayuda adicional ), debe mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si en algún momento elige inscribirse en la Parte D. o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse a la cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que no tuvo cobertura de medicamentos después de pasar a ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción tardía. Algunos miembros deben pagar otras primas mensuales del Programa Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, algunos miembros deben pagar otras primas del Programa Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medi-Cal (Medicaid) así como tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de Dual Coverage, Medi-Cal (Medicaid) paga su prima de la Parte A (si no califica automáticamente para recibirla) y la prima de la Parte B. Si Medi-Cal (Medicaid) no está pagando las primas de Medicare por usted, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts), también conocido como IRMAA. Si sus ingresos son mayores a $85,000 para una persona individual (o personas casadas que declaren por separado) o mayores a $170,000 para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare. Si es necesario que pague un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta indicándole el valor del monto adicional. Si usted tuvo algún evento que haya producido un cambio en su vida y sus ingresos se hayan reducido, puede solicitar Seguro Social que reconsidere su decisión. Si tiene que pagar la cantidad adicional y no la paga, se cancelará su inscripción en el plan. Si desea más información acerca de las primas de la Parte D, con base en los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 11 de este manual. También puede visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al

19 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 15 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Su copia de Medicare y Usted 2017 brinda información sobre estas primas del Programa Medicare en la sección denominada Costos del Programa Medicare para Esto explica cómo las primas de la Parte B y Parte D del Programa Medicare difieren para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Las personas que recién ingresan en el Programa Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2016 del sitio web de Medicare ( O bien puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY llaman al Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan Hay dos formas de pagar su prima del plan. Puede pagar con cheque o deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Si decide cambiar el modo en que realiza su prima, el nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su petición de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos su prima mensual puntualmente. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede optar por pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan. La prima del plan debe pagarse el día 25 de cada mes. Puede pagar su prima mensual del plan por cheque o giro postal pagadero a Brand New Day. Envíe su pago por correo a la siguiente dirección: Brand New Day Atención: Enrollment Department P.O. Box Long Beach, California Opción 2: Puede solicitar que se descuente la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Puede deducir la multa por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su pago de la multa por inscripción tardía de esta manera, comuníquese con Atención al Cliente. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Lo que debe hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan Si tiene problemas para pagar su prima de forma puntual, comuníquese con Servicios al Afiliado para ver si podemos derivarlo a programas que le ofrecerán ayuda para pagar la prima de su plan. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).

20 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 16 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Tenemos el derecho de cobro de deudas de las primas que usted debe. Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede cuando usted es elegible para el programa Ayuda adicional o cuando pierde su elegibilidad para el programa Ayuda adicional durante el año. Si un afiliado califica para Ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta, el programa Ayuda adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Un miembro que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la prima mensual en su totalidad. Puede obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Cómo asegurarse de que tenemos información exacta sobre usted Su registro de afiliación contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su número de teléfono y dirección. Este muestra su cobertura específica del plan, incluyendo su Proveedor de atención primaria/grupo médico/ipa. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido para usted. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos acerca de estos cambios: Cambios en su nombre, su dirección o su número telefónico Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tiene (tal como su empleador, el cónyuge de su empleador, compensación de los trabajadores o Medicaid) Si tiene algún reclamo de responsabilidad, tales como reclamos de un accidente automovilístico Si le han internado en un hogar de servicios de enfermería Si usted recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o que no forma parte de la red Si su parte responsable designada (como una persona que lo cuida) cambia

21 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 17 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Si está participando en un estudio de investigación clínica Para obtener esta información, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga. El Programa Medicare exige que recopilemos su información acerca de cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que usted tenga. Eso es porque tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre la manera en que funciona su cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, todos los años, le enviaremos una carta que incluirá detalles sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual tengamos información. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está allí, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran estas leyes. Para obtener más información sobre la manera en que podemos proteger su información de salud personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando tiene otro seguro (como la cobertura de salud de grupo del empleador), hay normas que el Programa Medicare establece que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como el pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga después, se conoce como pagador secundario. Este solo paga si

22 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 18 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro hay costos que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas aplican a la cobertura del plan médico del grupo del sindicato o del empleador: Si tiene cobertura para jubilados, el Programa Medicare paga primero. Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número de personas que trabajan con su empleador, y de si tiene Medicare con base en su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD): o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado, y usted o un miembro de su familia todavía está trabajando, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 100 empleados. o Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 20 empleados. Si tiene el Programa Medicare debido a ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para el Programa Medicare. Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro automotriz) Responsabilidad (incluido el seguro automotriz) Beneficios para los pulmones negros Compensación de los trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos bajo la póliza del Programa Medicare. Ellos solo pagan después que el Programa Medicare y/o los planes médicos del grupo del empleador hayan pagado. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Es posible que deba proporcionar el número de identificación de miembro a sus otros aseguradores (una vez que usted confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

23 CAPÍTULO 2 Números de teléfono importantes y recursos

24 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de Dual Coverage (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al miembro del plan) Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa estatal de ayuda para seguro médico (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medi-Cal (Medicaid) (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 39

25 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 21 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Dual Coverage (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al miembro del plan) Cómo comunicarse con Servicios al miembro de nuestro plan Para obtener asistencia para reclamos, facturación o preguntas sobre su tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicios al miembro de Dual Coverage. Nos complacerá ayudarle. Método Servicios al miembro: información de contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al miembro también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. FAX ESCRIBA SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o medicamentos con receta Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta o servicios médicos.

26 Evidencia de cobertura de 2017 de Dual Coverage (HMO SNP) 22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Si desea obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para la atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Método LLAME Decisiones de cobertura para atención médica o medicamentos con receta: Información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. FAX ESCRIBA SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos con receta Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).