Evidencia de cobertura:

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1 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Cobertura de Medicamentos con Receta de Medicare como Asegurado de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP). Este folleto le proporciona los detalles de su atención médica de Medicare y de la cobertura de medicamentos con receta a partir del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Healthy Heart Extra Care (HMO SNP), lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros o nuestro, significa Brand New Day. Cuando dice plan o nuestro plan se refieren a Healthy Heart Extra Care (HMO SNP)). Brand New Day es una Organización Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en Brand New Day depende de la renovación del contrato. Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) ha sido aprobado por el Comité Nacional para el aseguramiento de la calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2017 con base en una revisión del Modelo de atención de Brand New Day. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con Servicios al Asegurado al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas: del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al Asegurado también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios para Asegurados al para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al Las horas de atención son: del 1 octubre al 14 de febrero: 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratis. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de H0838_2015 EOC_031_SPA_Accepted Formulario CMS ANOC/EOC OMB Aprobación (Aprobado 03/2014)

2 Índice 1 Evidencia de cobertura 2015 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado... 4 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, su tarjeta de membresía del plan y el mantenimiento de su expediente de membresía actualizado. Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Healthy Heart Extra Care (HMO SNP)) y con otras organizaciones, incluidos Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP por sus siglas en inglés), la Organización para la Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico estatal para personas de bajos recursos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su atención médica como asegurado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no cubiertos para usted como asegurado de nuestro plan. Explica el monto que pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos. Explica

3 Índice 2 dónde surtir sus medicamentos con receta. Proporciona información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Le informa acerca de las cuatro fases de la cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de lapso en la cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo estas etapas afectarán lo que pagará por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted tiene que pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa acerca de la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos bajo la póliza. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como asegurado de nuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como asegurado de nuestro plan. Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, si usted está teniendo problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos con receta, y solicitarnos que mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

4 Índice 3 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento. Explica las situaciones en que nuestro plan está obligado a terminar su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave usados en este folleto

5 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 4 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado SECTION 1 Introduction... 5 Section 1.1 You are currently enrolled in Healthy Heart Extra Care (HMO SNP), which is a specialized Medicare Advantage Plan ( Special Needs Plan )... 5 Section 1.2 What is the Evidence of Coverage booklet about?... 5 Section 1.3 What does this Chapter tell you?... 6 Section 1.4 What if you are new to Healthy Heart Extra Care (HMO SNP)?... 6 Section 1.5 Legal information about the Evidence of Coverage... 6 SECTION 2 What makes you eligible to be a plan member?... 7 Section 2.1 Your eligibility requirements... 7 Section 2.2 What are Medicare Part A and Medicare Part B?... 7 Section 2.3 Here is the plan service area for Healthy Heart Extra Care (HMO SNP)... 8 SECTION 3 What other materials will you get from us?... 8 Section 3.1 Your plan membership card Use it to get all covered care and prescription drugs... 8 Section 3.2 The Provider Directory: Your guide to all providers in the plan s network. 10 Section 3.3 The Pharmacy Directory: Your guide to pharmacies in our network Section 3.4 The plan s List of Covered Drugs (Formulary) Section 3.5 The Part D Explanation of Benefits (the Part D EOB ): Reports with a summary of payments made for your Part D prescription drugs SECTION 4 Your monthly premium for Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) Section 4.1 How much is your plan premium? Section 4.2 There are several ways you can pay your plan premium Section 4.3 Can we change your monthly plan premium during the year? SECTION 5 Please keep your plan membership record up to date Section 5.1 How to help make sure that we have accurate information about you SECTION 6 We protect the privacy of your personal health information Section 6.1 We make sure that your health information is protected SECTION 7 How other insurance works with our plan Section 7.1 Which plan pays first when you have other insurance?... 17

6 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 5 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito actualmente en Healthy Heart Extra Care (HMO SNP), que es un plan especial de Medicare Advantage ("Special Needs Plan") Usted tiene cobertura de Medicare y ha elegido obtener su atención médica y su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, Healthy Heart Extra Care (HMO SNP). Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) es un plan especial de Medicare Advantage (un "Special Needs Plan" de Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para las personas con necesidades de atención médica especiales. Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) es un plan diseñado para proporcionar beneficios de salud adicionales que ayudan específicamente a las personas que tienen Insuficiencia cardíaca congestiva. Nuestro plan proporciona acceso a la red de proveedores de servicios de salud que se especializan en el tratamiento de la Insuficiencia cardíaca congestiva. También incluye programas de salud designados para atender las necesidades especializadas de las personas con estas condiciones. Además, nuestro plan cubre los medicamentos con receta para tratar la mayoría de condiciones médicas, incluyendo los medicamentos utilizados usualmente para tratar la Insuficiencia cardíaca congestiva. Como asegurado del plan, recibe beneficios personalizados especialmente para su condición y toda su atención será coordinada a través de nuestro plan. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, este plan de necesidades especiales de Medicare está aprobado por Medicare y es dirigido por una compañía privada. Sección 1.2 En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura? Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y de medicamentos con receta de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como asegurado del plan. Este plan, Healthy Heart Extra Care (HMO SNP), lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros o nuestro, significa Brand New Day. Cuando dice plan o nuestro plan se refieren a Healthy Heart Extra Care (HMO SNP)). Los términos cobertura y servicios cubiertos bajo la póliza hacen referencia a la atención y a los servicios médicos, y a los medicamentos con receta que tiene a su disposición como asegurado de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP).

7 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 6 Sección 1.3 Qué le informa este Capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para conocer: Qué lo califica para ser asegurado del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales le proporcionaremos? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantener actualizada la información en su registro de membresía? Sección 1.4 Qué pasa si es nuevo en Healthy Heart Extra Care (HMO SNP)? Si es un asegurado nuevo, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios tiene disponibles. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura. Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con el Servicios al asegurado de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la contraportada de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) brinda cobertura para su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviaremos sobre los cambios a la cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) tienen aprobar Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) cada año. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como

8 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 7 asegurado de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos debe reunir para ser asegurado del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando: Viva en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 anterior describe nuestra área de servicio) -- y -- cuente con la Parte A y Parte B de Medicare -- y -- no padezca de una enfermedad renal en fase final (End Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es asegurado de un plan que ofrecemos o si era asegurado de un plan diferente que se canceló. y -- cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especializadas de las personas que tienen ciertas condiciones médicas. Para ser elegible para nuestro plan, tiene que tener Insuficiencia cardíaca congestiva. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A de Medicare y Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionados por hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (como servicios de médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).

9 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 8 Sección 2.3 Esta es el área de servicio de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) Aunque Medicare es un programa Federal, Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo asegurado de nuestro plan, usted tiene que continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de cobertura se describe a continuación: Condado Kern, condado Kings, condado de Los Ángeles, condado Orange, condado Riverside, condado San Bernardino en California. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos bajo la póliza Mientras sea asegurado de nuestro plan, tiene que usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de membresía, para que la conozca: ANVERSO DE LA TARJETA DE MUESTRA:

10 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 9 REVERSO DE LA TARJETA DE MUESTRA: Mientras sea asegurado de nuestro plan, no tiene que usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante. Esta es la razón por la que esto es tan importante: Es muy importante por lo siguiente: si recibe los servicios cubiertos bajo la póliza usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresía de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) mientras sea asegurado del plan, es posible que deba pagar el costo completo.

11 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 10 Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios al asegurado y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 El Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan El Directorio de proveedores de servicios de salud enumera a nuestros proveedores de la red. Cuáles son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos bajo la póliza a los asegurados de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras permanece como asegurado en nuestro plan usted tiene que acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente y necesaria cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) autoriza el uso de los proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencias, de casos fuera de la red y fuera del área de cobertura. Si usted no tiene la copia del Directorio de proveedores de servicios de salud, puede solicitar una copia a Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede solicitarla a Servicios al asegurado. También puede ver el Directorio de proveedores de servicios de salud en o descárguelo de este sitio web. Tanto Servicios al asegurado como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red.

12 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 11 Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con receta cubiertos para los asegurados de nuestro plan. Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, usted tiene que obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (ayude a pagarlas). Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios al asegurado para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Listado de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. La denominamos Lista de medicamentos, para abreviar. La lista indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por Healthy Heart Extra Care (HMO SNP). Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP). La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos cubiertos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que se utilizan comúnmente por nuestros asegurados. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios al asegurado para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( ) o llamar a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

13 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 12 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que usted ha gastado u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos. Si lo solicita también hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) Cuál es el monto de su prima del plan? Como asegurado de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2015, la prima mensual para Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) será de $ Además, tiene que seguir pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid u otro tercero). En algunas situaciones, su prima del plan puede ser menor El programa de "Ayuda adicional" ayuda a las personas con bajos recursos a pagar por sus medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7 proporciona información adicional sobre este programa. Si califica, es posible que la prima mensual de su plan sea menor cuando se inscriba en el programa. Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de alguno de estos programas, la información acerca de las primas en esta Evidencia de cobertura posiblemente no aplique en su caso. Le enviamos un inserto separado, denominado la Cláusula de evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (también denominada Cláusula de ayuda financiera para personas de bajos recursos" o la "Cláusula LIS ), que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios al

14 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 13 asegurado y solicite el Anexo de LIS. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado están impresos en la contraportada de este folleto). En algunas situaciones, su prima del plan puede ser mayor En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el importe indicado anteriormente en esta sección 4.1. El área de cobertura se describe a continuación. Algunos asegurados deben pagar una multa por inscripción tardía, debido a que no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare en el momento que fueron elegibles por primera vez o porque tenían un período continuo de 63 días o más en el que no tuvieron cobertura acreditable de medicamentos con receta. ("Acreditable" significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos asegurados, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía. o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse a la cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que no tuvo cobertura de medicamentos después de pasar a ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción tardía. o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se cancele su inscripción en el plan. Muchos asegurados deben pagar otras primas mensuales de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos asegurados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por ese motivo, algunos asegurados del plan (que no son elegibles para obtener la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de asegurados del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare. Usted tiene que continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo asegurado del plan. Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts), también conocido como IRMAA. Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que se presenten por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta. Si es necesario que pague un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole el valor del monto adicional.

15 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 14 Si desea más información acerca de las primas de la Parte D, en base al ingreso, consulte el Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2015 brinda información sobre las primas de Medicare en la sección denominada Costos de Medicare para Esto explica cómo las primas de la Parte B y Parte D de Medicare difieren para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Las personas que recién ingresan en Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2015 del sitio web de Medicare ( O bien puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY llaman al Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan Hay dos formas de pagar su prima del plan. Puede pagar con cheque o deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Si decide cambiar el modo en que realiza su prima, el nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su petición de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos su prima mensual puntualmente. Si decide cambiar el modo en que realiza su prima, el nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su petición de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos su prima puntualmente. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede optar por pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan. Prima de Brand New Day es $ La prima del plan debe pagarse el día 25 de cada mes. Puede pagar su prima mensual del plan por cheque o giro postal pagadero a Brand New Day. Envíe su pago por correo a la siguiente dirección: Brand New Day, Attention Enrollment Department, P.O. Box 93122, Long Beach, California

16 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 15 Opción 2: Puede solicitar que se descuente la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social Puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera, comuníquese a Servicios al asegurado. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Lo que debe hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan Si tiene problemas para pagar su prima de forma puntual, comuníquese con Servicios al asegurado para ver si podemos derivarlo a programas que le ofrecerán ayuda para pagar su prima. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede cuando usted es elegible para el programa "Ayuda adicional" o cuando pierde su elegibilidad para el programa "Ayuda adicional" durante el año. Si un asegurado califica para "Ayuda adicional" para pagar los costos de sus medicamentos con receta, el programa "Ayuda adicional" pagará parte de la prima mensual del plan del asegurado. Así que el asegurado que es elegible para "Ayuda adicional" durante el año comenzaría a pagar menos por la prima mensual. Además, un asegurado que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la prima mensual en su totalidad. Puede obtener más información sobre el programa de Ayuda adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo hacer para asegurarse que tengamos información exacta sobre usted Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su número de teléfono y dirección. Muestra su cobertura específica del plan, incluyendo su Proveedor de cuidado de salud primario/grupo médico/asociación Independiente de Proveedores. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía

17 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 16 para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido para usted. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos acerca de estos cambios: Cambios en su nombre, su dirección o su número telefónico Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tiene (tal como su empleador, el cónyuge de su empleador, compensación de los trabajadores o Medicaid) Si tiene algún reclamo de responsabilidad, tales como reclamos de un accidente automovilístico Si le han internado en un hogar de servicios de enfermería. Si usted recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red Si su parte responsable designada (como una persona que lo cuida) cambia Si está participando en un estudio de investigación clínica. Si cambia alguna de esta información, déjenos saber al llamar a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga. Medicare exige que recopilemos su información acerca de cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que usted tenga. Eso es porque tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre la manera en que funciona su cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, todos los años, le enviaremos una carta que incluirá detalles sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual tengamos información. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está allí, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto).

18 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 17 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran estas leyes. Para obtener más información sobre la manera en que podemos proteger su información de salud personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando tiene otro seguro (como la cobertura de salud de grupo del empleador), hay normas que Medicare establece que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como el pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga después, se conoce como pagador secundario y solo paga si hay costos que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas aplican a la cobertura del plan médico del grupo del sindicato o del empleador: Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número de personas que trabajan con su empleador, y de si tiene Medicare con base en su edad, discapacidad o Enfermedad renal en etapa terminal (End-stage Renal Disease, ESRD): o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o un miembro de su familia está todavía trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados. o Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía están trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para Medicare.

19 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 18 Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro contra todo riesgo (incluyendo el seguro automotriz) Responsabilidad (incluyendo el seguro automotriz) Beneficios para los pulmones negros Compensación de los trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos bajo la póliza de Medicare. Ellos solo pagan después que Medicare, los planes médicos del grupo del empleador y Medigap han pagado. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionar el número de identificación de asegurado a sus otros aseguradores (una vez que usted confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 19 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECTION 1 SECTION 2 SECTION 3 SECTION 4 Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) contacts (how to contact us, including how to reach Member Services at the plan) Medicare (how to get help and information directly from the Federal Medicare program) State Health Insurance Assistance Program (free help, information, and answers to your questions about Medicare) Quality Improvement Organization (paid by Medicare to check on the quality of care for people with Medicare) SECTION 5 Social Security SECTION 6 SECTION 7 Medi-Cal (a joint Federal and state program that helps with medical costs for some people with limited income and resources) Information about programs to help people pay for their prescription drugs SECTION 8 How to contact the Railroad Retirement Board SECTION 9 Do you have group insurance or other health insurance from an employer?... 38

21 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20 SECCIÓN 1 Contactos de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al asegurado del plan) Cómo comunicarse con Servicios al asegurado de nuestro plan Para recibir ayuda con reclamos, facturación o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de membresía, llame o escriba a Servicios al asegurado de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP). Nos complacerá ayudarle. Método Servicio al asegurado: información de contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al Asegurado también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX ESCRIBA SITIO WEB Brand New Day, 5455 Garden Grove, Suite 500, Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o medicamentos con receta Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta o servicios médicos. Si

22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 desea obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para la atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Método LLAME TTY Decisiones de cobertura para atención médica o medicamentos con receta: información de contacto Las llamadas a este número son gratis. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX ESCRIBA SITIO WEB Brand New Day, 5455 Garden Grove, Suite 500, Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos con receta Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22 Método LLAME TTY Apelaciones para la atención médica o medicamentos con receta: información de contacto Las llamadas a este número son gratis. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX ESCRIBA SITIO WEB Brand New Day, 5455 Garden Grove, Suite 500, Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de quejas no involucra disputas por cobertura o pagos. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección anterior que trata sobre cómo hacer una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método LLAME Quejas para la atención médica o medicamentos con receta: información de contacto Las llamadas a este número son gratis. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 23 Método TTY Quejas para la atención médica o medicamentos con receta: información de contacto Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX ESCRIBA SITIO WEB DE MEDICARE Brand New Day, 5455 Garden Grove, Suite 500, Westminster, CA Puede presentar una queja acerca de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) directamente al Programa Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, visite MedicareComplaintForm/home.aspx. Dónde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o un medicamento con receta que ha recibido Para obtener más información sobre las situaciones en las que pudiera necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor de servicios de salud, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos). Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información. Método LLAME Solicitudes de pago: información de contacto (para obtener información sobre dónde enviar su solicitud por escrito para el pago) Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

25 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 24 Método TTY Solicitudes de pago: información de contacto (para obtener información sobre dónde enviar su solicitud por escrito para el pago) Este número requiere equipamiento telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o de habla. Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX ESCRIBA Para pedir el pago de facturas o atención médica envíe una carta a: Brand New Day P.O. Box 794 Park Ridge, Illinois Para pedir el pago de facturas por medicamentos envíe una carta a: Brand New Day c/o MedImpact Claims Department Treena Street San Diego, California SITIO WEB SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de servicio a los programas de Medicare y Medicaid (en ocasiones, denominados CMS ). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros. Método Medicare: información de contacto LLAME MEDICARE o Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

26 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 25 Método Medicare: información de contacto TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.

27 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 26 Método SITIO WEB Medicare: información de contacto Este es el sitio web oficial del gobierno sobre Medicare, que le brinda información actualizada sobre Medicare y asuntos actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de servicios de enfermería, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información del estado de elegibilidad de Medicare. Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos con receta de Medicare disponibles, planes de salud de Medicare así como las pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estos recursos ofrecen un cálculo aproximado de los gastos de bolsillo de los distintos planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre Healthy Heart Extra Care (HMO SNP): Informe a Medicare acerca de su queja: Puede presentar una queja acerca de Healthy Heart Extra Care (HMO SNP) directamente al Programa Medicare. Para presentar una queja al Programa Medicare, vaya a El Programa Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene una computadora, es posible que en la biblioteca o el centro para adultos mayores de su localidad le permitan usar la computadora para visitar este sitio web. O bien, puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Este buscará la información en el sitio web, la imprimirá y se la enviará. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ).