L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO SNP Tenemos la obligación de respetar sus derechos como miembro de nuestro plan

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1 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage HMO SNP Tenemos la obligación de respetar sus derechos como miembro de nuestro plan Debemos darle información en una manera que resulte conveniente para usted (en otros idiomas distintos del inglés que se hablen en el área de servicio del plan, en Braille, en letra de tamaño grande o en otros formatos alternativos, entre otros). Llame a Servicios para los Miembros para que le brindemos la información de manera conveniente para usted. Nuestro plan dispone de personal y servicios de traducción para responder las preguntas de miembros que no hablen inglés. También podemos darle información en Braille, en letra de tamaño grande o en otros formatos alternativos si lo necesita. Si usted es elegible para acceder a Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de darle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Si tiene algún inconveniente para recibir información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y diga que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al Tenemos la obligación de tratarlo con equidad y respeto en todo momento Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos a las personas por razones de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o procedencia. Si desea recibir más información o tiene inquietudes acerca de la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) al (los usuarios de TTY deben llamar al ) o a la Oficina de Derechos Civiles local. Si tiene alguna discapacidad y necesita asistencia para acceder a la atención, llame a Servicios para los Miembros. Si tiene una queja, como un problema sobre accesibilidad para personas en sillas de ruedas, Servicios para los Miembros puede brindarle ayuda. Tenemos la obligación de asegurarnos de que usted acceda a sus servicios y medicamentos cubiertos de manera oportuna Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un médico de atención primaria (primary care provider, PCP) de la red del plan para que le brinde y coordine sus servicios cubiertos (en el Capítulo 3 de la Constancia de Cobertura (EOC) se explica más sobre este tema). Llame a Servicios para los Miembros para saber qué médicos aceptan pacientes nuevos. También tiene derecho a consultar a un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin necesidad de contar con una referencia. Como miembro del plan, tiene derecho a conseguir citas y a obtener servicios cubiertos de la red de proveedores del plan en un plazo razonable. Esto incluye el derecho a acceder en

2 tiempo y forma a servicios brindados por especialistas cuando los necesite. También tiene derecho a surtir sus recetas u obtener una reposición en cualquier farmacia de la red sin experimentar largas demoras. Si considera que no recibe atención médica ni los medicamentos de la Parte D en un plazo razonable, consulte el Capítulo 9 de la Constancia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para saber qué puede hacer. Tenemos la obligación de proteger la privacidad de su información médica personal Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de su información médica personal y de sus expedientes médicos. Protegemos su información médica personal tal como lo disponen dichas leyes. Su información médica personal incluye la información personal que nos dio cuando se inscribió en este plan además de sus expedientes médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados al modo en que se accede a la información y al control de cómo se usa su información médica. Le entregamos una notificación por escrito, llamada Notificación de prácticas de privacidad, que le informa sobre estos derechos y le explica cómo protegemos la privacidad de su información médica. Cómo protegemos la privacidad de su información médica? Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada vea o modifique sus registros. En la mayoría de los casos, si damos su información médica a alguien que no esté brindando ni pagando su atención, es nuestra obligación obtener primero una autorización por escrito de su parte. Usted o la persona a quien le haya otorgado poder legal para tomar decisiones en su nombre, pueden emitirla. Existen algunas excepciones en las que no es necesario que obtengamos primero dicha autorización. Estas excepciones están contempladas o exigidas por la ley. - Por ejemplo, tenemos la obligación de divulgar información médica a agencias gubernamentales que supervisan la calidad de la atención. - Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, tenemos la obligación de dar a Medicare su información médica, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare la divulga para fines de investigación u otros usos, lo hará según lo establecido por las leyes y reglamentaciones federales. Usted puede ver la información en sus registros y saber de qué manera se la ha divulgado Tiene derecho a ver sus expedientes médicos que están en poder del plan y obtener copias. Quizás le cobremos un cargo por ellas. También tiene derecho a pedirnos que agreguemos o hagamos correcciones a sus expedientes médicos. Si lo hace, consideraremos su solicitud y decidiremos si se deben hacer los cambios.

3 Tiene derecho a saber de qué manera se ha divulgado su información médica para fines que no son de rutina. Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información médica personal, llame a Servicios para los Miembros. Tenemos la obligación de proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores y los servicios cubiertos de los que usted dispone Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a acceder a varios tipos de información. (Como se explicó arriba, tiene derecho a que le demos información de tal manera que pueda entenderla. Esto incluye recibir información en otros idiomas que no sean inglés [por ejemplo, español], en letra de tamaño grande o en otros formatos alternativos.) Si desea obtener alguno de los siguientes tipos de información, llame a Servicios para los Miembros: Información sobre nuestro plan Esto incluye, por ejemplo, información sobre el estado financiero del plan, información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y la evaluación de desempeño del plan, además de cómo lo han evaluado sus miembros y qué similitudes y diferencias existen entre nuestro plan y los demás planes de salud de Medicare Advantage. Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias - Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre la preparación de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y sobre cómo pagamos a los proveedores de nuestra red. Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores. Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Farmacias. Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, puede llamar a Servicios para los Miembros o visitar nuestro sitio web en Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir para usarla En los Capítulos 3 y 4 de la EOC, le explicamos cuáles son los servicios que tienen cobertura, sus restricciones y las reglas que debe cumplir para recibirlos. Para obtener los detalles acerca de la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de la EOC y la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos, le informan qué medicamentos están cubiertos y le explican las reglas que debe cumplir y las restricciones que puede tener su cobertura para determinados medicamentos. Si tiene preguntas acerca de estas reglas o restricciones, llame a Servicios para los Miembros.

4 Información sobre el motivo por el cual algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto para usted o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene derecho a que le demos esta explicación aun cuando haya recibido el servicio médico o el medicamento de parte de un proveedor o farmacia fuera de la red. Si no está conforme o no está de acuerdo con nuestra decisión respecto de qué servicios de atención médica o qué medicamentos de la Parte D tienen cobertura para usted, tiene derecho a pedirnos que la cambiemos. Consulte el Capítulo 9 de esta EOC si desea obtener más información sobre qué debe hacer si algo no está cubierto de la manera en que considera que debería estarlo. Allí encontrará los detalles para pedir al plan que tome una decisión relacionada con su cobertura y presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (Ese mismo capítulo incluye información acerca de cómo presentar una queja referida a la calidad de la atención, las horas de espera y otras inquietudes.) - Si desea pedir a nuestro plan que pague la parte que le corresponde de una factura que usted recibió por atención médica o por un medicamento recetado de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de la EOC. Tenemos la obligación de respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones acerca de su atención médica Tiene derecho a que sus médicos y otros proveedores de atención médica le den información detallada cuando necesite atención médica. Sus proveedores deben explicarle su afección médica y sus opciones de tratamiento de manera que usted pueda comprender. También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones relacionadas con su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones junto con sus médicos sobre el tratamiento que es mejor para usted, sus derechos incluyen: Conocer todas sus opciones. o Esto significa que usted tiene derecho a que le informen todas las opciones de tratamiento recomendadas para su enfermedad, sin importar los costos o si nuestro plan las cubre. También implica que deben informarle sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a sus miembros a administrar sus medicamentos y a usarlos de manera segura. Conocer los riesgos. o Tiene derecho a que le informen sobre todos los riesgos involucrados en su atención. Le deben informar con anticipación si algún tratamiento o tipo de atención médica propuesta es parte de un estudio de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

5 Derecho a decir no. o Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento que le hayan recomendado. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otro establecimiento médico, aun cuando su médico le aconseje no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si rechaza un tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, asume la responsabilidad total de lo que le suceda a su cuerpo como consecuencia de ello. Recibir una explicación si le negamos la cobertura de su atención. o Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le ha negado la atención que usted cree que debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá pedirnos que tomemos una decisión relacionada con la cobertura. En el Capítulo 9 de la EOC se informa cómo pedir al plan que tome este tipo de decisión. Tiene derecho a dar instrucciones sobre qué se debe hacer si no puede tomar decisiones médicas por usted mismo A veces, debido a accidentes o enfermedades graves, las personas pueden perder su capacidad de tomar decisiones por sí mismas con respecto a la atención médica. Usted tiene derecho a decir qué desea que se haga si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede: Completar un formulario por escrito para otorgarle a una persona la autorización legal que le permita tomar decisiones médicas en su lugar, en caso de que usted no pueda hacerlo por sí mismo. Indicar a los médicos por escrito cómo desea que procedan con su atención médica si usted no se encontrara en condiciones de tomar decisiones. Los documentos legales que puede usar a fin de dar instrucciones previas para estas situaciones se denominan poder médico por adelantado. Existen distintos tipos que reciben nombres diferentes. Los documentos llamados testamento en vida y poder notarial para la atención médica son ejemplos de poderes médicos por adelantado. Si desea usar un poder médico por adelantado para dar sus instrucciones, debe hacer lo siguiente: Obtener el formulario. Si quiere tener un poder médico por adelantado, puede obtener un formulario a través de su abogado, un trabajador social o en algunas tiendas de artículos de oficina. También existen organizaciones que brindan información sobre Medicare y pueden dárselo. Completarlo y firmarlo. Sin importar dónde obtuvo este formulario, recuerde que es un documento legal. Debe considerar buscar la ayuda de un abogado para completarlo. Entregar copias a las personas adecuadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario para que tome decisiones en su nombre en caso de que usted no pueda hacerlo. Puede también entregar copias a familiares o amigos cercanos. Asegúrese de guardar una copia en su hogar.

6 Si sabe con antelación que lo van a hospitalizar y ha firmado un poder médico por adelantado, lleve una copia al hospital. Si lo hospitalizan, le preguntarán si ha firmado un formulario de poder médico por adelantado y si lo tiene con usted. Si no lo ha hecho, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea completar uno. Recuerde que completar un poder de este tipo o no (incluso firmarlo cuando está en el hospital) es su elección. De acuerdo con la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo según haya firmado un poder médico por adelantado o no. Qué ocurre si no se siguen sus instrucciones? Si firmó un poder médico por adelantado y cree que un médico u hospital no ha seguido las instrucciones que allí se encuentran, puede presentar una queja ante: Medical Board of California Central Complaint Unit 1426 Howe Avenue, Suite 54 Sacramento, CA Tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hayamos tomado En el Capítulo 9 de esta EOC se explica qué puede hacer si tiene algún problema o inquietud acerca de su atención o servicios cubiertos. Allí encontrará detalles sobre cómo resolver todos los tipos de problemas y quejas. Como se explica en el Capítulo 9 de la EOC, lo que debe hacer para hacer un seguimiento de un problema o inquietud depende de la situación. Es posible que tenga que pedir a nuestro plan que tome una decisión relacionada con su cobertura, presentar una apelación para cambiarla o presentar una queja. Independientemente de lo que haga (pedir una decisión relacionada con la cobertura, presentar una apelación o una queja), debemos darle un trato justo. Tiene derecho a acceder a un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que otros miembros hayan presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener dicha información, llame a Servicios para los Miembros (los números de teléfono figuran en la última página). Qué debe hacer si piensa que lo tratan injustamente o que no se respetan sus derechos? Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si piensa que lo trataron injustamente o que no se respetaron sus derechos por razones de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o procedencia, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Department of Health and Human Services al (TTY ) o bien a la Oficina de Derechos Civiles local. Se trata de alguna otra cuestión?

7 Si considera que lo trataron injustamente o que no se respetaron sus derechos y no se trata de discriminación, puede pedir ayuda para resolver su problema: Puede llamar a Servicios para los Miembros. Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program). Si desea obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2 de la EOC. Cómo obtener más información sobre sus derechos Existen varios lugares en donde puede obtener más información sobre sus derechos: Puede llamar a Servicios para los Miembros. Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Si desea obtener detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2 de su EOC. Puede comunicarse con Medicare. Puede visitar el sitio web de Medicare ( para leer o descargar la publicación Your Medicare Rights & Protections (Sus derechos y protecciones de Medicare). O bien, puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Cuáles son sus responsabilidades? A continuación se mencionan sus responsabilidades como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para los Miembros. Estamos para ayudarle. Familiarícese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe cumplir para recibirlos. Use la Constancia de Cobertura (EOC) para conocer sus servicios cubiertos y las reglas que debe cumplir para obtenerlos. - Los Capítulos 3 y 4 de la EOC contienen detalles sobre sus servicios médicos, lo que está cubierto y lo que no lo está, las reglas que debe cumplir y el monto que debe pagar. - Los Capítulos 5 y 6 de la EOC contienen detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Si tiene alguna otra cobertura médica o cobertura de medicamentos recetados aparte de nuestro plan, debe informarnos al respecto. Infórmenos llamando a Servicios para los Miembros. - Tenemos la obligación de cumplir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que está usando todas sus coberturas en combinación cuando recibe los servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se llama coordinación de beneficios porque implica que se combinen los beneficios de medicamentos y atención médica que obtiene de nuestro plan con todos los demás beneficios de medicamentos y atención médica que están a su disposición. Le ayudaremos con esto.

8 Informe a su médico y demás proveedores de atención médica que está inscrito en nuestro plan. Presente su tarjeta de miembro siempre que reciba atención médica o sus medicamentos recetados de la Parte D. Guarde su tarjeta de azul, blanca y roja de Medicare y su tarjeta de identificación de beneficios (Benefits Identification Card, BIC) del estado en un lugar seguro. Mientras sea miembro de nuestro plan, sólo usará su tarjeta BIC para obtener servicios de Medi-Cal que no están cubiertos por nuestro plan. Permita que sus médicos y demás proveedores lo ayuden, brindándoles información, haciéndoles preguntas y llevando a cabo su tratamiento. Para ayudar a sus médicos y demás proveedores de atención a brindarle la mejor atención, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud y déles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga las instrucciones y los planes de tratamiento que usted y sus médicos hayan acordado. - Si tiene alguna pregunta, hágala. Se supone que sus médicos y demás proveedores de atención médica deben darle explicaciones que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que recibe, vuelva a preguntar. Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los otros pacientes. También esperamos que se comporte de modo tal que no interfiera con el buen funcionamiento de hospitales, consultorios y otras oficinas. Pague lo que adeuda. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos: - En el caso de algunos de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar la parte del costo que le corresponde cuando los recibe, que será un copago (un monto fijo). El Capítulo 4 le informa el monto que debe pagar por los servicios médicos. El Capítulo 6 le informa el monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D. - Si obtiene servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted tenga, deberá pagar el costo total. Infórmenos si se muda. Si piensa mudarse, es importante que nos informe de inmediato. Llame a Servicios para los Miembros. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo miembro del plan. Podemos ayudarle a averiguar si se mudará fuera de nuestra área de servicio. Si abandonará nuestra área de servicio, podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área. Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aun necesitamos saberlo para poder mantener su registro de afiliación actualizado y saber cómo comunicarnos con usted. Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicios para los Miembros para recibir ayuda. También agradecemos sus sugerencias para mejorar nuestro plan. Los números de teléfono y el horario de atención de Servicios para los Miembros son: ( para usuarios de TTY), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (incluso los días festivos).