Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de Medi-Pak Advantage (HMO)

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1 1. de enero de de diciembre de 2015 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de Medi-Pak Advantage (HMO) Este cuadernillo le brinda información detallada sobre su atención de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicare desde el 1. de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención de salud y medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Medi-Pak Advantage (HMO), es ofrecido por Health Advantage. (Cuando en esta Evidencia de cobertura aparecen las palabras nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Health Advantage. Cuando se usan las palabras plan o el plan, se hace referencia a Medi-Pak Advantage [HMO]). Health Advantage es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare y es una organización de Medicare Advantage que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Health Advantage Medi-Pak Advantage (HMO) depende de la renovación del contrato. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Si desea obtener más información, comuníquese con Servicios al Miembro al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. El departamento de Servicios al Miembro también cuenta con servicios gratuitos de interpretación en otros idiomas para las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call 711). Hours are Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información se encuentra disponible en letras grandes. Comuníquese con Servicios al Miembro, llamando al número que figura en la contratapa de este cuadernillo, si necesita información sobre el plan en letras grandes. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.º de enero de H9699_2015_EOC_HMO_accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

2 Índice 1 Evidencia de cobertura para el año 2015 Índice Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para saber cómo encontrar la información que necesita, consulte la primera página de los capítulos. Al comienzo de cada capítulo, encontrará una lista detallada de los temas. Capítulo 1. Su comienzo como miembro... 3 Explica qué significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este cuadernillo. Brinda información acerca de los materiales que le enviaremos, la prima del plan, la tarjeta de membrecía del plan, y acerca de cómo mantener su registro de membrecía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Explica cómo comunicarse con nuestro plan (Medi-Pak Advantage) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa de Asistencia de Seguros de Salud del Estado (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para Mejorar la Calidad (Quality Improvement Organization), el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud del estado para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board). Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica las cosas importantes que debe saber para obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluye cómo consultar a los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Brinda detalles sobre qué tipos de atención médica están cubiertos y cuáles no como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo por la atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para conocer qué medicamentos están cubiertos. Explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas. Brinda información sobre los programas que ofrece el plan para la administración y el manejo seguro de los medicamentos.

3 Índice 2 Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa del deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa sin cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas influyen en el monto que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica cuánto debe pagar por un medicamento según cada nivel de costo compartido. Brinda información acerca de la sanción por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Brinda información sobre lo que puede hacer si considera que sus derechos no son respetados. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados que usted cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitar excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos recetados y solicitar que se continúe la cobertura de atención hospitalaria y de ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cómo finalizar su membrecía en el plan Explica cuándo y cómo usted puede finalizar su membrecía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membrecía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre leyes vigentes y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave que se usan en este cuadernillo.

4 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 3 Capítulo 1. Su comienzo como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 4 Sección 1.1 Usted está inscrito en Medi-Pak Advantage, que es una HMO de Medicare... 4 Sección 1.2 Qué información brinda el cuadernillo de Evidencia de cobertura?... 4 Sección 1.3 Qué información se brinda en este Capítulo?... 4 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en Medi-Pak Advantage?... 5 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 5 SECCIÓN 2 Cuáles son los requisitos para ser elegible como miembro del plan?... 5 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 5 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?... 6 Sección 2.3 Aquí encontrará el área de servicio del plan para Medi-Pak Advantage... 6 SECCIÓN 3 Qué otros materiales le enviaremos?... 7 Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro Úsela para obtener todos sus servicios de atención y medicamentos recetados cubiertos... 7 Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan... 7 Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de farmacias de nuestra red... 8 Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan... 9 Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados para sus medicamentos recetados de la Parte D... 9 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Medi-Pak Advantage... 9 Sección 4.1 Cuál es el monto de su prima mensual?... 9 Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen varias maneras de pagarla Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan en el transcurso del año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membrecía del plan Sección 5.1 Cómo ayudarnos a confirmar que la información que tenemos sobre usted es correcta SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 14

5 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 4 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Medi-Pak Advantage, que es una HMO de Medicare Usted está cubierto por Medicare, y eligió obtener su atención de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Medi-Pak Advantage. Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare Medi-Pak Advantage es un plan de Medicare Advantage HMO (HMO significa Organización para el Mantenimiento de la Salud). Como todo plan de salud de Medicare, este Medicare (HMO) está aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada. Sección 1.2 Qué información brinda el cuadernillo de Evidencia de cobertura? Este cuadernillo de Evidencia de cobertura le informa cómo obtener su atención médica y sus medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este cuadernillo explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que paga como miembro del plan. Este plan, Medi-Pak Advantage (HMO), es ofrecido por Health Advantage. (Cuando en esta Evidencia de cobertura aparecen las palabras nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Health Advantage. Cuando se usan las palabras plan o el plan, se hace referencia a Medi-Pak Advantage). Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención médica, a los servicios y a los medicamentos recetados que están disponibles para usted como miembro de Medi-Pak Advantage. Sección 1.3 Qué información se brinda en este Capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber lo siguiente: Cuáles son los requisitos para ser elegible como miembro del plan? Cuál es su área de servicio del plan? Qué materiales le enviaremos? Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla? Cómo mantener actualizada la información de su registro de membrecía?

6 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 5 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en Medi-Pak Advantage? Si usted es un miembro nuevo, es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que están disponibles para usted. Le recomendamos que se reserve un tiempo para leer este cuadernillo de Evidencia de cobertura. Si está confundido o tiene alguna inquietud o pregunta, comuníquese con nuestro Servicio a Miembros del plan (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Medi-Pak Advantage cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de parte nuestra sobre cambios en su cobertura o condiciones que incidan en su cobertura. Estos avisos suelen denominarse cláusulas o modificaciones. Este contrato tendrá vigencia durante los meses en los que usted esté inscrito en Medi-Pak Advantage entre el 1. de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Medi-Pak Advantage después del 31 de diciembre de Asimismo, podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, luego del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar Medi-Pak Advantage cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cuáles son los requisitos para ser elegible como miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted será elegible para la membrecía de nuestro plan si cumple con lo siguiente: Reside en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio) -- y -- usted tiene tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B

7 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 6 -- y usted no tiene Enfermedad Renal en Etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla la enfermedad cuando ya es miembro del plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que finalizó. Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde: Medicare Parte A generalmente cubre servicios prestados por hospitales (para servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializados o agencias de cuidado de la salud en el hogar). Medicare Parte B es para la mayoría de los demás servicios médicos (tales como servicios del médico y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Aquí encontrará el área de servicio del plan para Medi-Pak Advantage Si bien Medicare es un programa federal, Medi-Pak Advantage está disponible solo para aquellas personas que viven en nuestra área de servicio. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, su residencia debe permanecer en el área de servicio del plan. A continuación, se describe el área de servicio: Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Arkansas: Benton, Carroll, Madison y Washington. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el departamento de Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Cuando se mude, contará con un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. Asimismo, es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

8 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 7 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales le enviaremos? Su tarjeta de identificación de miembro Úsela para obtener todos sus servicios de atención y medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar la tarjeta de membrecía del plan cada vez que reciba servicios cubiertos por el plan y medicamentos recetados en farmacias de la red. Este es un ejemplo de cómo se ve su tarjeta de membrecía: Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (excepto en el caso de estudios de investigación clínica de rutina y servicios para enfermos terminales). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite en el futuro. Por qué esto es tan importante? Si obtiene servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de la tarjeta de membrecía de Medi-Pak Advantage mientras es miembro de nuestro plan, es posible que deba pagar el costo total usted mismo. Si su tarjeta de membrecía se daña, se pierde o se la roban, comuníquese con Servicios al Miembro de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro figuran en la contratapa de este cuadernillo). Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de proveedores enumera los proveedores de nuestra red. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos hecho acuerdos para que estos proveedores les brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

9 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 8 Por qué debe saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red? Es importante saber cuáles son los proveedores que forman parte de nuestra red porque, salvo limitadas excepciones, mientras usted sea miembro de nuestro plan debe usar los proveedores de la red para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y aquellos casos en los que Medi-Pak Advantage autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera del área. Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede llamar a Servicios al Miembro y solicitar una (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Puede solicitar más información sobre nuestros proveedores de la red, incluso su formación, comunicándose con Servicios al Miembro. También puede consultar el Directorio de proveedores en o descargarlo desde este sitio web. Tanto Servicios al Miembro como el sitio web pueden ofrecerle la información más actualizada sobre cambios en nuestros proveedores de la red. Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso significa todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan. Por qué debe saber sobre las farmacias de la red? Puede utilizar el Directorio de farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, debe surtir sus recetas en una de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). El Directorio de farmacias también le informa cuáles son las farmacias de nuestra red que tienen un costo compartido preferido, que puede ser más bajo que el costo compartido estándar que ofrecen otras farmacias de la red. Si no tiene una copia del Directorio de farmacias, puede llamar a Servicios al Miembro y solicitar una (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Puede comunicarse con Servicios al Miembro en cualquier momento para obtener información actualizada sobre cambios en las farmacias de la red. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web

10 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 9 Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos Lista de medicamentos para abreviar. En ella se informa qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Medi-Pak Advantage. Los medicamentos de esta lista fueron seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe satisfacer los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Medi-Pak Advantage. La Lista de medicamentos explica si existe alguna regla que limite la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actual y completa sobre la cobertura de los medicamentos, visite el sitio web del plan ( o llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados para sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y a controlar los pagos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de beneficios de la Parte D (o EOB de la Parte D ). La Explicación de beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otros en su nombre, han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que nosotros pagamos por cada medicamento recetado de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) encontrará más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y sobre cómo esta puede ayudarlo a controlar su cobertura de medicamentos. Un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible si lo solicita. Si desea obtener una copia, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Medi-Pak Advantage Cuál es el monto de su prima mensual? Usted no paga una prima mensual del plan por separado para Medi-Pak Advantage. Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que su prima de la Parte B la pague Medicaid o un tercero en su nombre).

11 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 10 En algunos casos, su prima del plan puede ser mayor En algunos casos, su prima del plan puede ser mayor que el monto que figura arriba en la Sección 4.1. A continuación, describimos esta situación. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare cuando comenzaron a ser elegibles o por haber estado un período de 63 días, o más, consecutivos sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). En el caso de estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. Para ellos, el monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía. o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin una cobertura de medicamentos después de comenzar a ser elegible. En la Sección 10 del Capítulo 6, se explica la multa por inscripción tardía. o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que su inscripción al plan se cancele. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explicó en la Sección 2 anterior, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible para Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por este motivo, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima por Medicare Parte A. La mayoría de los miembros del plan paga una prima por Medicare Parte B. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como Montos de ajuste mensual según el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts, IRMAA). Si su ingreso es de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que se inscriben por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de Medicare Parte D. Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, su inscripción al plan será cancelada y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si usted debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta para informarle cuál será ese monto adicional. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según el ingreso, consulte la Sección 11 del Capítulo 6 de este cuadernillo. También puede visitar la página web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

12 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 11 O puede comunicarse con el Seguro Social llamando al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2015 ofrece información sobre las primas de Medicare en la sección llamada Costos de Medicare para Allí se explica cómo varían las primas de Medicare Parte B y de Medicare Parte D para las personas que tienen ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted todos los años, en otoño. Quienes son nuevos en Medicare reciben dicha copia dentro del primer mes posterior a la inscripción inicial. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 desde el sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen varias maneras de pagarla Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, puede pagarla de estas tres maneras. Comuníquese con Servicios al Miembro si desea cambiar su método de pago. Si decide cambiar la manera de pagar su multa por inscripción tardía, la entrada en vigencia del nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que su multa por inscripción tardía se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque Puede optar por pagar su multa por inscripción tardía directamente a nuestro plan. Le enviaremos una factura todos los meses. Su pago vencerá el 1. día de cada mes. Puede enviar el cheque a la siguiente dirección: Arkansas Blue Cross and Blue Shield P.O. Box St. Louis, MO Los cheques deben emitirse a nombre del plan y ser enviados al plan. Los cheques no deben emitirse a nombre de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicare Services) ni a nombre del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, HHS) de los Estados Unidos, y tampoco deben enviarse a dichos organismos. Opción 2: Débito bancario mensual En lugar de pagar con un cheque, puede hacer que la multa por inscripción tardía se debite automáticamente de su cuenta bancaria. La fecha aproximada en la que se realizará la deducción será el 3. día del mes. Para que su multa por inscripción tardía se deduzca de su cuenta bancaria, comuníquese con Servicios al Miembro y solicite que le envíen el formulario correspondiente.

13 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 12 Opción 3: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que la multa por inscripción tardía se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información sobre cómo pagar su multa de esta manera. Nos complacerá ayudarlo a establecer su nuevo método de pago. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro figuran en la contratapa de este cuadernillo). Qué hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía Su multa por inscripción tardía vence el 1. día de cada mes en nuestra oficina. Si no recibimos el pago de su multa por inscripción tardía antes del 1. día de cada mes, le enviaremos una notificación para informarle que su membrecía del plan finalizará si no recibimos dicho pago en un lapso de 90 días. Si se le exige pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para conservar su cobertura de medicamentos recetados. Si tiene problemas para pagar la multa por inscripción tardía a tiempo, comuníquese con Servicios al Miembro para ver si podemos recomendarle programas que lo ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro figuran en la contratapa de este cuadernillo). Si finalizamos su membrecía del plan porque no pagó su multa por inscripción tardía, usted no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, usted puede inscribirse en un plan independiente de medicamentos recetados o en un plan de salud que también ofrezca cobertura de medicamentos. (Si usted continúa sin una cobertura de medicamentos acreditable por más de 63 días, quizás deba pagar una multa por inscripción tardía por el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D). Si finalizamos su membrecía porque no pagó su multa por inscripción tardía, usted tendrá la cobertura de salud de Original Medicare. Al momento en que finalizamos su cobertura, es posible que usted aún nos adeude la multa que no pagó. Tenemos derecho a exigir el pago de la multa que nos adeuda. En el futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagarnos el monto que adeuda para poder inscribirse. Si usted cree que finalizamos su membrecía injustamente, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión por medio de la presentación de una queja. En la Sección 10 del Capítulo 9 de este cuadernillo encontrará las instrucciones para presentar una queja. Si experimentó una situación de emergencia que no pudo controlar y que le impidió pagar su multa por inscripción tardía dentro del período de gracia, puede solicitarle a Medicare que reconsidere esta decisión si llama al teléfono MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

14 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 13 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan en el transcurso del año? No. No podemos comenzar a cobrarle una prima mensual del plan en el transcurso del año. Sin embargo, en algunos casos, quizás deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si usted experimentó un período continuo de 63 días o más sin una cobertura de medicamentos recetados acreditable ). Esto podría suceder si usted comienza a ser elegible para el programa Ayuda adicional o si pierde su elegibilidad para dicho programa durante el año: Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y comienza a ser elegible para recibir Ayuda adicional en el transcurso del año, podría dejar de pagar su multa. Si el programa Ayuda adicional paga actualmente su multa por inscripción tardía y usted deja de ser elegible en el transcurso del año, debería comenzar a pagar su multa. Encontrará más información sobre el programa Ayuda adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membrecía del plan Cómo ayudarnos a confirmar que la información que tenemos sobre usted es correcta Su registro de membrecía contiene la información del formulario de inscripción, incluidos su domicilio y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan, incluido su proveedor de atención primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener información precisa sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membrecía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y cuáles son los montos de costo compartido para usted. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre los siguientes cambios: Cambios de nombre, domicilio o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, el empleador de su cónyuge, indemnización laboral o Medicaid) Si tiene alguna demanda por responsabilidad, como demandas por un accidente de tránsito Si ha sido admitido en un hogar de ancianos Si recibe atención en un hospital o en una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red Si cambia la parte responsable designada por usted (por ejemplo, un cuidador)

15 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 14 Si está participando de un estudio de investigación clínica Si se producen cambios en cualquiera de estos datos, llame a Servicios al Miembro para informarnos (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Asimismo, es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Lea la información que le enviamos sobre las otras coberturas de seguro Medicare nos exige que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera las coberturas de seguro médico o de medicamentos sobre las que estamos informados. Lea esta información con detenimiento. Si es correcta, no debe hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no está incluida allí, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información personal de salud. Protegemos su información personal de salud tal como lo exigen estas leyes. Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este cuadernillo. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud de grupo ofrecida por su empleador), existen reglas establecidas por Medicare para determinar si nuestro plan o el otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, llamado pagador secundario, solo paga si la cobertura primaria deja costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los costos no cubiertos.

16 Capítulo 1. Su comienzo como miembro 15 Las siguientes reglas se aplican a la cobertura del plan de salud de grupo del empleador o del sindicato: Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia, quien paga primero depende de su edad, la cantidad de personas que trabajan para su empleador, y de si usted tiene Medicare basado en la edad, una discapacidad o la Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): o Si usted tiene menos de 65 años y es discapacitado y usted o un miembro de su familia aún trabaja, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tiene más de 100 empleados. o Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabaja, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples que tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a la ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses posteriores a la fecha en que usted comience a ser elegible para Medicare. Los siguientes tipos de cobertura suelen pagar primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin culpa (incluido el seguro de automóvil) Responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Beneficios por padecer de pneumoconiosis o enfermedad del pulmón negro Indemnización laboral Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos de Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud de grupo del empleador o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, comuníqueselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o si necesita actualizar la información de sus otros seguros, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contratapa de este cuadernillo). Es posible que deba proporcionar el número de identificación de miembro del plan a sus otros seguros (una vez que haya verificado su identidad) para que sus facturas sean pagadas en tiempo y forma.

17 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 16 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Medi-Pak Advantage (Cómo contactarnos y cómo comunicarse con Servicios al Miembro del plan) SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (brinda ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) SECCIÓN 4 Organización para la Mejora de la Calidad (financiada por Medicare para verificar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas que tienen recursos e ingresos limitados) SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene seguro grupal u otro seguro de salud ofrecido por un empleador?... 32

18 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 17 SECCIÓN 1 Contactos de Medi-Pak Advantage (Cómo contactarnos y cómo comunicarse con Servicios al Miembro del plan) Cómo comunicarse con Servicios al Miembro de nuestro plan Si necesita ayuda con los reclamos, la facturación o tiene preguntas relacionadas con la tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicios al Miembro de Medi-Pak Advantage. Nos complacerá ayudarlo. Método Servicios al Miembro Información de contacto LLAME AL TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Servicios al Miembro también cuenta con servicios gratuitos de interpretación en otros idiomas para las personas que no hablan inglés. Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas que tienen dificultad para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. ESCRIBA A SITIO WEB Medi-Pak Advantage P.O. Box 3357 Scranton, PA Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información acerca de cómo solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre el proceso de decisión de cobertura.

19 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 18 Método Decisiones de cobertura de la atención médica Información de contacto LLAME AL TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas que tienen dificultad para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. ESCRIBA A SITIO WEB Medi-Pak Advantage P.O. Box 2181 Little Rock, AR Cómo contactarnos para presentar una apelación sobre su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Apelaciones de atención médica Información de contacto LLAME AL TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas que tienen dificultad para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. ESCRIBA A Medi-Pak Advantage Attn: Appeals P.O. Box 2181 Little Rock, AR 72203

20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 19 Cómo contactarnos para presentar una queja sobre su atención médica Puede presentar quejas sobre nosotros o sobre alguno de los proveedores de nuestra red, incluidas las quejas relacionadas con la calidad de la atención que recibió. Este tipo de quejas no involucran disputas sobre la cobertura o los pagos. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Quejas sobre la atención médica Información de contacto LLAME AL TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas que tienen dificultad para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. ESCRIBA A SITIO WEB DE MEDICARE Medi-Pak Advantage Attn: Grievances P.O. Box 2181 Little Rock, AR Puede presentar una queja sobre Medi-Pak Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, visite Cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información acerca de cómo solicitar una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

21 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20 Método Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto LLAME AL TTY 711 FAX Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas que tienen dificultad para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas El horario de atención es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ESCRIBA A SITIO WEB Medi-Pak Advantage Prime Therapeutics LLC Medicare Appeals Department 1305 Corporate Center Dr., Bldg N10 Eagan, MN Cómo contactarnos para presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Apelaciones sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 Método Apelaciones sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto TTY 711 FAX Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas que tienen dificultad para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas El horario de atención es las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ESCRIBA A SITIO WEB Medi-Pak Advantage Prime Therapeutics LLC Medicare Appeals Department 1305 Corporate Center Dr., Bldg N10 Eagan, MN Cómo contactarnos para presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar quejas sobre nosotros o sobre alguna de las farmacias de nuestra red, incluidas las quejas relacionadas con la calidad de la atención que recibió. Este tipo de quejas no involucran disputas sobre la cobertura o los pagos. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Quejas sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.

23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22 Método Quejas sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto TTY 711 Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas que tienen dificultad para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. ESCRIBA A SITIO WEB DE MEDICARE Medi-Pak Advantage Attn: Grievances P.O. Box 2181 Little Rock, AR Puede presentar una queja sobre Medi-Pak Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, visite Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que recibió Para obtener más información sobre situaciones en las que quizás necesite solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta lo siguiente: si nos envía una solicitud de pago y nosotros denegamos alguna parte de esa solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) para obtener más información. Solicitudes de pago por atención médica Información de contacto ESCRIBA A SITIO WEB Medi-Pak Advantage P.O. Box 2181 Little Rock AR Solicitudes de pago por sus medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto ESCRIBA A Medi-Pak Advantage P.O. Box Lexington, KY SITIO WEB

24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 23 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). El organismo federal a cargo de Medicare se llama Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Este organismo tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros. Método Medicare Información de contacto LLAME AL MEDICARE ( ) TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas que tienen dificultad para hablar o escuchar. Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Allí se proporciona información actualizada de Medicare y de asuntos actuales de Medicare. Además, contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye cuadernillos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare incluso ofrece información detallada sobre su elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripción mediante estas herramientas: Herramienta de elegibilidad para Medicare: Proporciona información sobre el estado de elegibilidad para Medicare. Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro Complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de cuánto será su gasto de bolsillo según los diferentes planes de Medicare.