Evidencia de cobertura:

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1 1 de enero 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos, así como la Cobertura de medicamentos con receta de Medicare, como miembro de Allegian Advantage (HMO) Esta publicación le brinda los detalles de su atención médica de Medicare y la cobertura de medicamentos con receta desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo obtener cobertura de los servicios de atención médica y medicamentos con receta que necesita. Este es un documento legal importante. Le sugerimos mantenerlo en un lugar seguro. Este plan, Allegian Advantage, es ofrecido por Allegian Health Plans. (Cuando esta Evidencia de cobertura indica nosotros, nos o nuestro, se refiere a Allegian Health Plans. Cuando se refiere al plan, o a nuestro plan, significa Allegian Advantage). Allegian Health Plans es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Allegian Health Plans depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible sin costo alguno en otros idiomas. Si desea información adicional, llame a nuestro departamento de Servicios para miembros, al (855) (Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711). El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. El Departamento de Servicios para miembros también ofrece servicios de interpretación en otros idiomas de manera gratuita para las personas que no hablan inglés. Este documento puede obtenerse en otros formatos (por ejemplo, en el sistema Braile, con letra más grande) o idiomas. Llame a Servicios para miembros de Allegian Advantage al número indicado anteriormente. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles, y/o los copagos/coseguros podrían cambiar a partir del 1 de enero de H8554_ SPA Aceptado Formulario CMS ANOC/EOC Aprobación de la OMB (Aprobado 03/2014)

2 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Tabla de Contenido Evidencia de cobertura de 2016 Tabla de Contenido Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de comienzo. Para más ayuda en la búsqueda de la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro... 5 Explica lo que significa estar en un plan médico de Medicare y cómo usar esta publicación. Habla sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan, y cómo mantener el registro de su membresía al día. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Explica cómo comunicarse con nuestro plan (Allegian Advantage) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa estatal de ayuda con el seguro médico (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico estatal para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta, y la Junta de Jubilación Ferroviaria. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica datos importantes que usted debe saber acerca de cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Guía de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar usted) Ofrece los detalles relativos a los tipos de servicios médicos que están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto deberá pagar por su parte del costo de sus servicios médicos cubiertos.

3 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Tabla de Contenido Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Explica las reglas que usted debe seguir para obtener sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber los medicamentos que están cubiertos. Dice los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde pueden surtirle sus medicamentos recetados. Habla sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y cómo manejarlos. Capítulo 6. Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D Habla sobre las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de período sin cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido de sus medicamentos de la Parte D y le dice lo que deberá pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Explica la penalidad por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos la parte que nos corresponde por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo cómo enviarnos una cuenta cuando desea pedirnos que le paguemos nuestra parte del costo correspondiente a sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y obligaciones Explica los derechos y obligaciones que usted tiene como miembro de nuestro plan. Dice lo que puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos.

4 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Tabla de Contenido Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le explica paso por paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo pedir decisiones de cobertura y cómo apelarlas si está experimentando problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Eso incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos recetados, o pedirnos que continuemos cubriendo servicios hospitalarios y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera, la atención al cliente u otras inquietudes. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede dar por terminada su membresía en el plan. Explica las situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a dar por terminada su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley regente y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Explica los términos más importantes usados en esta publicación

5 CAPÍTULO 1 Sus primeros pasos como miembro

6 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 7 Sección 1.1 Usted está inscrito en Allegian Advantage, que es un HMO de Medicare...7 Sección 1.2 De qué se trata la publicación de Evidencia de cobertura?...7 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura...7 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?... 8 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...8 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?...8 Sección 2.3 He aquí el área de servicio del plan correspondiente a Allegian Advantage...9 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 9 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Su tarjeta de miembro del plan Úsela para recibir todos los servicios y medicamentos con receta cubiertos...9 El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan...10 El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red...11 Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario)...11 Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de los pagos realizados para los medicamentos con receta de la Parte D...12 SECCIÓN 4 Prima mensual de Allegian Advantage Sección 4.1 Cuál es la cantidad de su prima del plan?...12 Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía en la Parte D, hay varias formas en que puede pagar su penalidad...14 Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año?...15

7 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro SECCIÓN 5 Sección 5.1 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo asegurarse de que tenemos información correcta acerca de usted...15 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que su información personal de salud esté protegida...17 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?...17

8 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Allegian Advantage, que es un HMO de Medicare Usted está cubierto por Medicare y ha optado por obtener su atención médica de Medicare y su cobertura de medicamentos con receta a través de nuestro plan Allegian Advantage. Hay diferentes tipos de planes médicos de Medicare. Allegian Advantage es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO corresponde a las siglas en inglés de Organización para el mantenimiento de la salud) aprobado por Medicare y gestionado por una empresa privada. Sección 1.2 De qué se trata la publicación de Evidencia de cobertura? Esta publicación de Evidencia de cobertura le dice cómo obtener la cobertura de su atención médica y medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan. Esta publicación le explica sus derechos y obligaciones, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, Allegian Advantage, es ofrecido por Allegian Health Plans. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros, nos o nuestro se refiere a Allegian Health Plans. Cuando se refiere al plan, o a nuestro plan, significa Allegian Advantage). Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención médica y los servicios, así como los medicamentos con receta disponibles para usted como miembro de Allegian Advantage. Es importante que se informe acerca de las reglas del plan y los servicios que están a su disposición. Le instamos a dedicar algún tiempo a leer esta publicación de Evidencia de cobertura. Si está confundido o preocupado, o simplemente tiene alguna pregunta, comuníquese con los Servicios para miembros del plan (la información de contacto está en la contracubierta de esta publicación). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted en cuanto a la cobertura de su atención médica por parte de Allegian Advantage. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), así como otros avisos que usted puede recibir de nosotros, relativos a cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Esos avisos se denominan algunas veces cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato estará vigente durante los meses en los cuales usted esté inscrito en Allegian Advantage entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.

9 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos modificar los costos y beneficios para Allegian Advantage después del 31 de diciembre de También podemos elegir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar a Allegian Advantage cada año. Usted podrá continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación de dicho plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que: Tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (en la sección 2.2 se le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare) y viva en nuestra área geográfica de servicio (la siguiente sección 2.3 describe nuestra área de servicio) y no tenga Insuficiencia renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) con excepciones limitadas, por ejemplo, si usted contrae ESRD siendo ya miembro de un plan que nosotros ofrecemos, o era miembro de un plan diferente que se dio por terminado. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió originalmente para recibir Medicare, recibió información acerca de los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde lo siguiente: La Parte A de Medicare cubre generalmente servicios proporcionados por hospitales, (para servicios a pacientes hospitalizados, instituciones de enfermería calificada o agencias de servicios de atención médica en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios), así como ciertos artículos (como equipos médicos duraderos y suministros médicos).

10 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro Sección 2.3 He aquí el área de servicio del plan correspondiente a Allegian Advantage Si bien Medicare es un programa federal, Allegian Advantage solo está disponible para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, usted deberá continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación: Nuestra área de servicio incluye estos condados de Texas: Bexar, Cameron, El Paso, Hidalgo, y Willacy. Si piensa mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros (los números telefónicos aparecen en la contracubierta de esta publicación). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Medicare original o inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Podrá encontrar números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de miembro del plan Úsela para recibir todos los servicios y medicamentos con receta cubiertos Mientras usted sea miembro de nuestro plan deberá presentar su tarjeta de miembro del mismo cuando vaya a recibir cualquier servicio cubierto por este plan y para obtener los medicamentos con receta en las farmacias de la red. He aquí una tarjeta de miembro que ilustra cómo será la suya: Mientras usted sea miembro de nuestro plan, no deberá usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica rutinarios y servicios paliativos para enfermos terminales). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita en el futuro.

11 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro He aquí el por qué esto es tan importante: Si usted recibe servicios cubiertos usando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de miembro de Allegian Advantage mientras sea miembro del plan, tal vez deba pagar el costo total de su bolsillo. Si la tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicios para miembros y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números telefónicos de Servicios para miembros aparecen en la contracubierta de esta publicación). Sección 3.2 El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores/Farmacias incluye a los proveedores de nuestra red. Qué son proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores ofrezcan servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante que sepa qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras es miembro de nuestro plan debe usar los proveedores de la red para obtener la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, el servicio de urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando está fuera del área de cobertura), los servicios de diálisis fuera del área de cobertura y los casos en los cuales Allegian Advantage autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener más información acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera del área y fuera de la red. Si no tiene el Directorio de Proveedores/Farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios para miembros (los números telefónicos están en la contracubierta de esta publicación). Puede preguntar a Servicios para miembros para que le proporcione más información acerca de los proveedores de la red, incluidas las calificaciones de éstos. En nuestro sitio web: ofrecemos una herramienta de búsqueda con la que puede crear una lista personalizada de proveedores en su área geográfica haciendo clic en Búsqueda en línea en el Directorio de Proveedores Si bien puede descargar un archivo PDF del Directorio de Proveedores/Farmacias que creamos en agosto de 2015, tanto Servicios para miembros como la herramienta de búsqueda en el Directorio de proveedores pueden brindarle la información más actualizada sobre cambios en nuestra red de proveedores.

12 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro Sección 3.3 El Directorio de Proveedores/Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red Qué son farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas las farmacias con las que hemos acordado dispensar los medicamentos con receta cubiertos para nuestros miembros del plan. Por qué usted debe conocer las farmacias de la red? Podrá usar el Directorio de Proveedores/Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar. Para el próximo año, habrá cambios en nuestra red de farmacias. Puede encontrar el Directorio de Proveedores/Farmacias actualizado en nuestro sitio web: También puede llamar a Servicios para miembros para recibir información actualizada sobre un proveedor o pedirnos que le enviemos un Directorio de Proveedores/Farmacias. Por favor, consulte el Directorio de Proveedores/Farmacias 2016 para ver qué farmacias son parte de nuestra red. Si no tiene el Directorio de Proveedores/Farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios para miembros (los números telefónicos están en la contraportada de esta publicación). En cualquier momento puede llamar a Servicios para miembros para obtener información actualizada sobre cualquier cambio en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web: En nuestro sitio web, ofrecemos una herramienta de búsqueda con la que puede crear una lista personalizada de farmacias en su área geográfica haciendo clic en Localizador en línea de farmacias. Si bien puede descargar un archivo PDF del Directorio de Proveedores/Farmacias que creamos en agosto de 2015, tanto Servicios para miembros como la herramienta de búsqueda en línea de Farmacias pueden brindarle la información más actualizada sobre cambios en nuestra red de proveedores. Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos Lista de medicamentos para abreviar. Le informa qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos según el beneficio de la Parte D incluido en Allegian Advantage. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Allegian Advantage. La Lista de medicamentos también le indica si hay alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada con respecto a los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicios para miembros (los números telefónicos se indican en la contracubierta de esta publicación).

13 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (Part D EOB, por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de los pagos realizados para los medicamentos con receta de la Parte D Cuando utilice los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe de resumen para ayudarlo a comprender y llevar registro de los pagos de sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe de resumen se llama Explicación de beneficios (o el Part D EOB ) de la Parte D. La Explicación de beneficios de la Parte D le indica la cantidad total gastado por usted u otras personas en su nombre, en medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) proporciona más información acerca de la Explicación de beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarlo a rastrear su cobertura de medicamentos. También tiene un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D disponible a solicitud. Para obtener una copia de esa información, llame a Servicios para miembros (los números telefónicos aparecen en la contracubierta de esta publicación). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Prima mensual de Allegian Advantage Cuál es la cantidad de su prima del plan? Usted no paga una prima mensual separada por el plan de Allegian Advantage. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otra entidad pague su prima de la Parte B). En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor En algunos casos, la prima de su plan podría ser superior a la cantidad que se indica anteriormente, en la Sección 4.1. Esos casos se describen a continuación. Algunos miembros deben pagar una penalidad por inscripción tardía porque no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare cuando reunieron los requisitos para hacerlo o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más durante los cuales no mantuvieron una cobertura meritoria de medicamentos con receta. ( Meritoria significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, como promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare). En el caso de estos miembros, la penalidad por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la penalidad por inscripción tardía.

14 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro o Si le exigen pagar la penalidad por inscripción tardía, la cantidad de la misma depende del tiempo que haya esperado para inscribirse en un plan de cobertura de medicamentos, o de la cantidad de meses que estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 6, Sección 9 explica la penalidad por inscripción tardía. o Si tiene una penalidad por inscripción tardía y no la paga, podrían darle de baja del plan. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Según se explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por ese motivo, algunos miembros del plan (los que no son elegibles para recibir la Parte A sin pagar la prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted deberá continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Ello se conoce como las cantidades ajustadas mensualmente en relación con los ingresos, conocido también como IRMAA, por sus siglas en inglés. Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona sola (o personas casadas que presentan declaraciones separadas), o de $170,000 o más para parejas casadas, usted deberá pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted está obligado a pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta. Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta indicándole cuánto será esa cantidad adicional. Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 10 de esta publicación. También puede visitar el sitio web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare & You 2016 (Medicare y usted 2016) habla sobre las primas de Medicare en la sección denominada Costos de Medicare en Esto explica por qué las primas de la Parte B y la Parte D difieren según los ingresos de las personas. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare & You (Medicare y usted) todos los años en el otoño. Quienes son nuevos en Medicare la reciben dentro del primer mes posterior a su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare & You 2016 (Medicare y usted 2016) desde el sitio web de Medicare ( O bien, puede solicitar una copia impresa comunicándose por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

15 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía en la Parte D, hay varias formas en que puede pagar su penalidad Si usted paga una penalidad por inscripción tardía en la Parte D, hay cuatro formas en que puede pagar su penalidad. Para notificar a Allegian Advantage sobre su elección en relación a las opciones de pago, llame a Servicios para miembros al (855) Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Si decide cambiar la forma de pago de su penalidad por inscripción tardía, podría tardarse hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigor. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que la penalidad por inscripción tardía se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque Puede pagar su penalidad por inscripción tardía anualmente por adelantado o mensualmente. Usted recibirá una factura mensual nuestra con nuestra dirección postal, la fecha de vencimiento y la cantidad adeudada. Puede pagar su penalidad por inscripción tardía por correo. Los pagos se pueden hacer por cheque personal, cheque de cajero, giro o cheque de viajero, a nombre de Allegian Health Plans a la dirección que aparece en la factura. (Tome en cuenta que los cheques deben estar a nombre de Allegian Health Plans y no CMS o HHS. Los cheques devueltos por fondos insuficientes estarán sujetos a un cargo de $35). Opción 2: Puede pagar por débito directo de su tarjeta de crédito o cuenta bancaria- EFT, por sus siglas en inglés (Transferencia electrónica de fondos) Si usted le da a Allegian Advantage un número de cuenta bancaria o número de tarjeta de crédito (solo Visa y MasterCard), el pago de su penalidad por inscripción tardía se deducirá automáticamente cada mes de esa cuenta, el día 25 de cada mes, por la cantidad a pagar el mes siguiente. Comuníquese con Servicios para miembros para establecer esta transferencia automática de fondos. (Los números telefónicos de Servicios para miembros aparecen en la contracubierta de esta publicación). Opción 3: Puede hacer que le deduzcan la penalidad por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social Puede hacer que le deduzcan la penalidad por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Llame a Servicios para miembros para obtener más información sobre cómo pagar su penalidad de esta forma. Nos complacerá ayudarle a implementar esta forma de pago. (Los números telefónicos de Servicios para miembros aparecen en la contracubierta de esta publicación). Opción 4: Puede pagar la penalidad por inscripción tardía en nuestro sitio web Visite nuestro sitio web en Haga clic en pague su prima. Aceptamos el pago por tarjeta de débito o crédito (solo Visa o MasterCard) o pago directo por cuenta corriente o cuenta de ahorros.

16 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro Qué hacer si tiene problemas para pagar la penalidad por inscripción tardía El pago de la penalidad por inscripción tardía debe recibirse en nuestras oficinas a más tardar el día primero del mes. Si tiene problemas para pagar su penalidad por inscripción tardía a tiempo, hable con Servicios para miembros para ver si podemos remitirlo a algún programa que pueda ayudarlo con el pago de su penalidad. (Los números telefónicos de Servicios para miembros aparecen en la contracubierta de esta publicación). Tenemos el derecho de ejercer procedimientos de cobro de los pagos de penalidad que usted nos adeude. Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? No. No podemos comenzar a cobrar una prima mensual por el plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia el próximo año, se lo informaremos en septiembre, y el cambio entrará en vigor el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, es posible que necesite comenzar a pagar o tal vez pueda suspender el pago de una penalidad por inscripción tardía. (La penalidad por inscripción tardía podría aplicarse si usted estuvo durante un período continuo de 63 días o más sin cobertura meritoria de medicamentos con receta). Esto podría ocurrir si usted califica para el programa de Ayuda adicional, o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda adicional durante el año: Si usted paga actualmente la penalidad por inscripción tardía y se hace elegible para recibir Ayuda adicional durante el año, dejaría de pagar la penalidad. Si alguna vez pierde la Ayuda adicional, debe mantener la cobertura de la Parte D o podría estar sujeto a una penalidad por inscripción tardía. Puede encontrar más información acerca del programa de Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo asegurarse de que tenemos información correcta acerca de usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y su número telefónico. Indica la cobertura específica del plan, incluyendo su proveedor de atención primaria.

17 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener información correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos tiene cubiertos, y la cantidad de su parte del costo compartido. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Notifíquenos los siguientes cambios: Cambios en su nombre, dirección o número telefónico Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como de su empleador, del empleador de su cónyuge, de la indemnización para trabajadores o de Medicaid) Si tiene reclamos de responsabilidad, como reclamos por un accidente automovilístico Si ha sido admitido en un hogar de ancianos Si recibe atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red Si cambia la persona que usted ha designado como responsable de su cuidado Si está participando en un estudio de investigación clínica Si hay un cambio en alguna de la anterior información, háganoslo saber llamando a Servicios para miembros (los teléfonos aparecen en la contracubierta de esta publicación). También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Podrá encontrar números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que recolectemos información sobre usted y cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso es porque debemos coordinar cualquier cobertura que tenga con sus beneficios según el plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que enumere cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual estemos informados. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si usted tiene otra cobertura que no esté indicada, llame a Servicios para miembros (los números telefónicos están en la contracubierta de esta publicación).

18 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que su información personal de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus historiales médicos e información personal de salud. Protegemos su información personal de salud conforme a las leyes antes mencionadas. Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de esta publicación. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura de seguro médico del empleador), hay reglas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, denominado pagador secundario, solo paga si hay costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas se aplican a la cobertura de planes de seguro médicos de grupo de empleadores o de sindicatos: Si usted tiene cobertura de jubilación, Medicare paga primero. Si la cobertura de su seguro médico de grupo se basa en su empleo actual o en el empleo actual de un familiar, el que pague primero depende de su edad, la cantidad de empleados del empleador, y si usted tiene Medicare basado en edad, discapacidad, o Insuficiencia renal en etapa terminal (ESRD): o Si usted es menor de 65 años y está discapacitado o su familiar aún trabaja, su plan médico de grupo paga primero si el empleador tiene más de 100 empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si usted es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabaja, su plan médico de grupo paga primero si el empleador tiene más de 20 empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a ESRD, su plan médico de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses posteriores a su elegibilidad para Medicare. Estos tipos de coberturas suelen pagar primero los servicios relacionados con cada tipo:

19 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 1. Sus primeros pasos como miembro Seguro de no culpabilidad (incluyendo seguro de auto) Responsabilidad civil (incluyendo seguro de auto) Beneficios de pulmón negro Seguro de accidentes de trabajo Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Ellos solamente pagan después que Medicare, los planes de seguro médico de grupo del empleador, y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, dígale a su médico, al hospital y a la farmacia. Si tiene preguntas relativas a quién paga primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios para miembros (los números telefónicos aparecen en la contracubierta de esta publicación). Es posible que deba proporcionar su número de identificación de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) de manera que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.

20 CAPÍTULO 2 Números telefónicos y recursos importantes

21 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Información de contacto de Allegian Advantage (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios para miembros en el plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa estatal de ayuda con el seguro médico (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) Organización para la mejora de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de atención que reciben los beneficiarios de Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información acerca de los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria Tiene usted seguro de grupo u otro seguro médico de un empleador?... 41

22 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 Información de contacto de Allegian Advantage (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios para miembros en el plan) Cómo comunicarse con Servicios para miembros del plan Para obtener asistencia con reclamaciones, facturación, o preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba a Servicios para miembros de Allegian Advantage. Nos complacerá ayudarle. Método Servicios para miembros Información de contacto LLAME AL (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. El Departamento de Servicios para miembros también ofrece servicios de interpretación en otros idiomas de manera gratuita para las personas que no hablan inglés. TTY (para personas con problemas de la audición) 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. FAX Servicios para miembros: (855) ESCRIBA A SITIO WEB Allegian Advantage Member Services (Servicios para miembros) 7878 N. 16 th Street, Suite 105 Phoenix, AZ

23 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros cuando necesita una decisión de cobertura sobre su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo averiguar sobre las decisiones de cobertura acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cobertura. Método Decisiones de cobertura de medicamentos con receta Información de contacto LLAME AL (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. TTY (para personas con problemas de la audición) FAX ESCRIBA A SITIO WEB 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Decisión de cobertura médica (autorización previa) (855) Allegian Advantage Medical Management (Administración médica) 2005 N Ed Carey Dr Harlingen, TX

24 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo realizar una apelación acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]). Método Apelaciones por atención médica Información de contacto LLAME AL (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. TTY (para personas con problemas de la audición) 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. FAX Apelaciones: (602) ESCRIBA A SITIO WEB Allegian Advantage Grievance & Appeals Department (Departamento de Quejas y reclamaciones) 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ

25 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una queja acerca de su atención médica Usted puede presentar una queja con respecto a nosotros o a uno de los proveedores de nuestra red, incluyendo una queja relativa a la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye las disputas sobre cobertura o pago. (Si su problema se refiere a la cobertura del plan o a algún pago, debe buscar en la sección anterior cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo realizar una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones y quejas]). Método Quejas relativas a servicios médicos Información de contacto LLAME AL (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. TTY (para personas con problemas de la audición) 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. FAX Reclamaciones: (602) ESCRIBA A SITIO WEB DE MEDICARE Allegian Advantage Grievance & Appeals Department (Departamento de Quejas y reclamaciones) 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ Puede presentar una queja sobre Allegian Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, visite

26 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros cuando necesita una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta de la Parte D según los beneficios de la Parte D incluidos en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Decisiones de cobertura de medicamentos con receta de la Parte D Información de contacto LLAME AL (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. TTY (para personas con problemas de la audición) 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. FAX Determinación de cobertura: (888) ESCRIBA A SITIO WEB Allegian Advantage Pharmacy Department (Departamento de Farmacia) 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ

27 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo realizar una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Apelaciones para medicamentos con receta de la Parte D Información de contacto LLAME AL (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. TTY (para personas con problemas de la audición) 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. FAX Apelaciones de farmacia: (888) ESCRIBA A SITIO WEB Allegian Advantage (Pharmacy Department) Departamento de Farmacia 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ

28 Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Usted puede presentar una queja con respecto a nosotros o a una de las farmacias de nuestra red, incluyendo una queja relativa a la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye las disputas sobre cobertura o pago. (Si su problema se refiere a la cobertura del plan o a algún pago, debe buscar en la sección anterior cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo realizar una queja acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Método Quejas relativas a medicamentos con receta de la Parte D Información de contacto LLAME AL (855) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. TTY (para personas con problemas de la audición) 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de servicio es del 1 de octubre de 2015 al 14 de febrero de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, y desde el 15 de febrero de 2016 al 30 de septiembre de 2016: de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. FAX Reclamaciones: (602) ESCRIBA A SITIO WEB DE MEDICARE Allegian Advantage Grievance & Appeals Department (Departamento de Quejas y reclamaciones) 7878 N. 16th Street, Suite 105 Phoenix, AZ Puede presentar una queja sobre Allegian Advantage directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, visite