EVIDENCIA DE COBERTURA. Sus servicios y beneficios de Medicare como miembro de PPO III 1 de enero a 31 de diciembre de 2013.

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1 EVIDENCIA DE COBERTURA Sus servicios y beneficios de Medicare como miembro de PPO III 1 de enero a 31 de diciembre de 2013 H5528_123134s

2 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III i 1 de enero a 31 de diciembre de 2013 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare y cobertura de medicamentos de receta como miembro de PPO III (PPO) Este folleto le proporciona los detalles de su cobertura de atención médica y medicamentos de receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre del El mismo explica cómo obtener cobertura de servicios de atención médica y los medicamentos de receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan PPO III, lo ofrece Group Health Incorporated (GHI)/EmblemHealth. (Cuando esta Evidencia de cobertura indica nosotros o nuestro significa GHI/EmblemHealth. Cuando indica plan o nuestro plan significa PPO III.) Group Health Incorporated (GHI) es una organización de Medicare Advantage y un plan de medicamentos de receta con un contrato con Medicare. GHI es una compañía de EmblemHealth. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. El Servicio al cliente además cuenta con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call ). El horario de atención es de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Customer Service also offers free language interpreter services for those who don't speak English. Esta información también está disponible en formatos alternativos tales como impresión en letra grande y Braille. Llame a Servicio al cliente a los números antes indicados para obtener más información. Es posible que a partir del 1 de enero de 2014 cambien los beneficios, la farmacopea, la red de farmacias y los importes de primas, deducibles, copagos y coseguros. H5528_123134

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4 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Índice iii Evidencia de cobertura 2013 Índice La lista de capítulos y números de página es su punto de inicio. Para obtener ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al inicio de cada capítulo. Capítulo 1. Primeros pasos como miembro... 1 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Contiene información sobre los materiales que le enviamos, su prima del plan, su tarjeta de membresía del plan y sobre cómo mantener actualizado su registro de la membresía. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (PPO III) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa estatal de asistencia con seguros de salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)), la Organización de mejora de la calidad, el Seguro Social, los programas de Medicaid (el programa de seguros estatal para personas con bajos ingresos), que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos de receta y la Junta de Jubilación para Ferroviarios. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica los aspectos importantes que debe saber acerca de la obtención de su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y la obtención de atención en situaciones de emergencia. (lo que está cubierto y lo que usted paga) Contiene los detalles sobre cuáles tipos de atención médica están cubiertos y cuales no están cubiertos para los miembros de nuestro plan. Explica cuánto debe pagar por su parte del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos de receta Parte D Explica las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan para saber cuáles medicamentos están cubiertos. Indica cuáles tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica en dónde surtir sus recetas médicas. Contiene información sobre los programas de seguridad de medicamentos del plan y el manejo de los medicamentos.

5 iv Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Índice Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos de receta Parte D Contiene información de las cuatro etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de interrupción de cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y la forma en que las etapas afectan el importe que usted paga por sus medicamentos. Explica los cuatro niveles de costo compartido de los medicamentos Parte D e indica lo que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido. Contiene información sobre la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo pedirnos que le paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le devolvamos el importe correspondiente a nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si piensa que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Indica paso a paso lo que puede hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos de receta que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos de receta y solicitarnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos, si piensa que la cobertura está terminando muy pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cómo terminar su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede terminar su inscripción en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan se ve obligado a terminar su membresía en el plan. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley aplicable y sobre la no discriminación Explica los términos clave que se utilizan en este folleto.

6 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción...3 Sección 1.1 Usted está inscrito en PPO III, que es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare...3 Sección 1.2 Qué es el folleto de Evidencia de cobertura?...3 Sección 1.3 Qué información contiene este capítulo?...3 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan?...3 Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura...4 SECCIÓN 2 Qué necesita para ser elegible para ser miembro del plan?... 4 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...4 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?...4 Sección 2.3 El área de servicio de nuestro plan es la siguiente...5 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?...5 Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de receta cubiertos...5 El Directorio de proveedores/farmacias: Su guía para todos los proveedores y farmacias dentro de la red del plan...6 Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan...7 Sección 3.4 La Explicación de beneficios (la EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos de receta Parte D...7 SECCIÓN 4 Su prima mensual de nuestro plan...7 Sección 4.1 Cuánto debe pagar por su prima del plan?...7 Sección 4.2 Hay varias formas de pagar su prima del plan...9 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...11 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan...11 Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurarnos de que tenemos su información exacta...11

7 2 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida...12 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro?...12

8 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 3 SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN Sección 1.1 Usted está inscrito en PPO III, que es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare Usted está cubierto por Medicare y eligió obtener su cobertura de atención médica y medicamentos de receta de Medicare, a través de nuestro plan, PPO III. Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. PPO II es un Plan Medicare Advantage PPO (PPO significa Organización de proveedores preferidos). Al igual que los planes de salud de Medicare, esta PPO de Medicare está aprobada por Medicare y es administrada por una compañía privada. Sección 1.2 Qué es el folleto de Evidencia de cobertura? Este folleto de Evidencia de cobertura le explica lo que debe hacer para que nuestro plan cubra su atención médica y sus medicamentos de receta de Medicare. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que debe pagar como miembro del plan. Este plan PPO III, lo ofrece Group Health Incorporated (GHI)/EmblemHealth. (Cuando esta Evidencia de cobertura indica nosotros o nuestro significa GHI/EmblemHealth. Cuando indica plan o nuestro plan significa PPO III.) Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y servicios médicos, así como los medicamentos de receta disponibles para los miembros de nuestro plan. Sección 1.3 Qué información contiene este capítulo? Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber: Qué necesita para ser elegible para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es su prima del plan y cómo la puede pagar? Cómo se mantiene actualizada la información de su registro de membresía? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en nuestro plan? Si es un nuevo miembro, es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que están disponibles para usted. Lo invitamos a tomarse unos minutos para revisar este folleto de Evidencia de cobertura. Si está confundido, preocupado o solo tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto).

9 4 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Sección 1.5 Información legal de la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted e indica cómo cubre su atención nuestro plan. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de cambios a su cobertura o a las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se llaman cláusulas adicionales o enmiendas. Este contrato tendrá vigencia durante los meses en que usted esté inscrito en nuestro plan, del 1 de enero al 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 QUÉ NECESITA PARA SER ELEGIBLE PARA SER MIEMBRO DEL PLAN? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía en nuestro plan, siempre que: viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3, a continuación, describe nuestra área de servicio) -- y -- tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B -- y -- no padece una enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease (ESRD)), con excepciones limitadas como, por ejemplo, si desarrolla la ESRD cuando ya es un miembro del plan que ofrecemos o era miembro de otro plan que se canceló. Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuando se inscribió la primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios cubiertos por Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde: Medicare Parte A por lo general ayuda a cubrir los servicios prestados por proveedores institucionales, tales como los hospitales (servicios para pacientes ingresados), sanatorios especializados o agencias de salud en el hogar. Medicare Parte B es para la mayor parte de los demás servicios médicos (tales como los servicios de un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (tales como los equipos médicos duraderos y suministros).

10 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 5 Sección 2.3 El área de servicio de nuestro plan es la siguiente A pesar de que Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible para todas las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings, Queens, Nueva York, Richmond, Nassau, Suffolk, Westchester y Rockland Si tiene planes de mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Si se muda fuera del área, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. SECCIÓN 3 QUÉ OTROS MATERIALES RECIBIRÁ DE NOSOTROS? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de receta cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía de nuestro plan cada vez que obtenga servicios cubiertos por este plan y para adquirir sus medicamentos de receta en las farmacias de la red. La siguiente es una muestra de la tarjeta de membresía para que conozca su aspecto: MUESTRA MUESTRA Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto los servicios de rutina de los estudios clínicos de investigación y de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita más adelante. Esto es muy importante porque:si usa su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios cubiertos en lugar de usar su tarjeta de membresía del plan mientras sea miembro del plan, es posible que usted tenga que pagar el costo total. Si su tarjeta de miembro se daña, pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicio al cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al cliente se encuentran en la contracubierta de este folleto).

11 6 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Sección 3.2 El Directorio de proveedores/farmacias: Su guía para todos los proveedores y farmacias dentro de la red del plan Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros y aceptan nuestro pago y cualquier costo compartido como el pago completo. Hemos coordinado con estos proveedores la prestación de los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué es necesario que sepa cuáles proveedores forman parte de nuestra red? Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores dentro de la red y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por servicios cubiertos puede ser más alta. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información específica. Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de proveedores/farmacias proporciona una lista completa de las farmacias de nuestra red; esto significa que todas las farmacias han aceptado surtir las recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan. Por qué debe saber la información sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de proveedores/farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe surtir sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (ayude a pagarlas). Si no tiene una copia del Directorio de proveedores/farmacias, puede solicitar una en Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Puede solicitar a Servicio al cliente más información sobre los proveedores de nuestra red, incluyendo su calificación académica y sobre los cambios realizados en nuestra red de farmacias. También puede consultar el Directorio de proveedores/farmaciasen www. emblemhealth.com/medicare, o descargarlo del sitio web. Tanto Servicio al cliente como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambios de nuestros proveedores de la red y de nuestra red de farmacias.

12 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 7 Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Farmacopea). Para abreviar, la llamamos la Lista de medicamentos. Indica cuáles medicamentos de receta Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. La Lista de medicamentos también indica si hay alguna regla de restricción de la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( medicare) o llamar a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Sección 3.4 La (la EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos de receta Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos de receta Parte D le enviaremos un informe con el resumen para ayudarle a entender y llevar el control de los pagos de sus medicamentos de receta Parte D. Este informe de resumen se llama Explicación de beneficios (o EOB ). La Explicación de beneficios le indica el importe total que ha gastado en sus medicamentos de receta Parte D y el importe total que hemos pagado nosotros por cada uno de sus medicamentos de receta Parte D durante el mes. Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos de receta Parte D) proporciona más información sobre la Explicación de beneficios y sobre cómo le puede ayudar a llevar el control de su cobertura de medicamentos. El resumen de Explicación de beneficios también está disponible a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). SECCIÓN 4 SU PRIMA MENSUAL DE NUESTRO PLAN Sección 4.1 Cuánto debe pagar por su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La tabla a continuación muestra el importe de la prima mensual del plan para cada plan que ofrecemos en el área de servicio. Además, debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B). Región Nueva York, Queens, Kings, Richmond y Bronx Prima mensual $54.50 Nassau, Rockland y Westchester $ Suffolk $123.50

13 8 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro En algunas situaciones, el importe de su prima del plan podría ser más bajo Hay programas que ayudan a personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen los programas de "ayuda adicional" y Asistencia farmacéutica del Estado. Capítulo 2, Sección 7 proporciona más información sobre estos programas. Si califica, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan. Si ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, posiblemente la información sobre primas en esta Evidencia de cobertura no aplica para usted. Le enviamos un inserto por separado, llamado Cláusula a la Evidencia de Cobertura para quienes reciben ayuda adicional para sus medicamentos de receta" (también conocida como Cláusula de subsidio por bajos ingresos" o Cláusula adicional LIS ), que contiene información sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene el inserto, llame a Servicio al cliente y pida la Cláusula adicional LIS. (Los números de teléfono de Servicio al cliente se encuentran en la contracubierta de este folleto). En algunas situaciones, el importe de su prima del plan podría ser más alto En algunas situaciones su prima del plan podría ser mayor que el importe que se indica en la Sección 4.1 anterior. Estas situaciones se describen a continuación. Algunos miembros tienen el requisito de pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando se convirtieron en elegibles la primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura acreditada de medicamentos de receta. ( Acreditada significa que la cobertura de medicamentos es como mínimo tan buena como la cobertura de medicamentos estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El importe de su prima mensual será el valor de la prima mensual más el importe de la multa por inscripción tardía. Si tiene que pagar la multa por inscripción tardía, el importe de su multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. En el Capítulo 6, Sección10 se explica la multa por inscripción tardía. Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, lo podrían desinscribir del plan. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Por esa razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles a la Parte A libre de prima) pagan una prima de Medicare Parte A. La mayoría de miembros del plan pagan una prima de Medicare Parte B.Debe continuar pagando sus primas de Medicare para permanecer como miembro del plan. Algunas personas pagan un importe adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más en el caso de personas individuales (o personas casadas que presentan por separado) o de $170,000 o más en el caso de matrimonios, debe pagar un importe adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de Medicare Parte D.

14 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 9 Si tiene que pagar el importe extra y no lo paga, lo desinscribirán del plan y perderá su cobertura de medicamentos de receta. Si tiene que pagar un importe adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál es el importe adicional que debe pagar. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D con base en los ingresos, consulte el Capítulo 4, Sección 11 de este folleto. También puede visitar en el Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social local al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y usted 2013 le brinda información sobre estas primas de Medicare en la sección llamada Costos de Medicare Esto explica cómo las primas de Medicare Parte B y Parte D son diferentes para personas con ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año, durante el otoño. Las personas nuevas para Medicare lo reciben en un plazo de un mes después de su inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2013 del sitio web de Medicare ( medicare.gov). O bien, puede ordenar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Hay varias formas de pagar su prima del plan Hay cuatro formas en las que puede pagar su prima del plan. Comuníquese con el Servicio al Cliente al número que aparece en la contracubierta de este folleto para cambiar su opción de pago de primas. Si no selecciona una, le enviaremos una factura por la prima mensual. Si decide cambiar la forma de pago de su prima, pueden pasar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud del nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque Recibirá una factura de nosotros aproximadamente dos semanas antes del mes de vencimiento de la prima. Su prima vence el primer día de cada mes. Debe girar los cheques a nombre de nuestro plan, no de CMS. Puede solicitar la facturación mensual, trimestral o anual. Opción 2: Pago en línea Puede pagar su prima por Internet mediante el sistema de pago seguro en línea de EmblemHealth. Para hacerlo, ingrese en su cuenta del sitio web de EmblemHealth y seleccione Pay My Bill (Pagar mi factura). Será transferido al sistema de pagos de nuestro banco asociado, en donde puede hacer pagos únicos o recurrentes, utilizando las opciones de cheque electrónico (e-check), tarjetas de crédito o débito Visa y MasterCard, egún su conveniencia. El acceso en línea está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana.

15 10 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Opción 3: Puede solicitar que su prima del plan se deduzca del cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que su prima del plan se deduzca del cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima del plan de esta forma. Le ayudaremos gustosamente establecer su configuración. (Los números de teléfono de Servicio al cliente se encuentran en la contracubierta de este folleto). Opción 4: Débito directo de su cuenta corriente Puede elegir que sus primas se deduzcan automáticamente de su cuenta corriente. Comuníquese con Servicio al cliente o visite nuestro sitio web en para obtener un formulario de débito directo. Qué hacer si tiene problema para pagar su prima del plan Su prima del plan se considerará adeudada en nuestra oficina después del primer día del mes. Si no hemos recibido el pago de su prima antes del 15 del mes, le enviaremos un aviso informándole que su membresía del plan terminará sino recibimos su prima del plan en el periodo de tiempo que se indica en la carta. Si tiene problema para pagar su prima a tiempo, comuníquese con Servicio al cliente para averiguar si podemos dirigirlo a los programas que ayudan con la prima del plan. (Los números de teléfono de Servicio al cliente se encuentran en la contracubierta de este folleto). Si terminamos su membresía con el plan debido que no pagó su prima, y actualmente no tiene cobertura de medicamentos de receta, entonces es posible que reciba cobertura de la Parte D hasta el siguiente año si se inscribe en un nuevo plan durante el período anual de inscripción. Durante el periodo anual de inscripción, puede inscribirse a un plan independiente de medicamentos de receta o a un plan de salud que también ofrezca cobertura de medicamentos. (Si lleva más de 63 días sin cobertura de medicamentos "acreditada", es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía por el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D). Si terminamos su membresía debido al incumplimiento de pago de su prima, tendrá cobertura de salud bajo Original Medicare. Cuando cancelemos su membresía, todavía nos deberá las primas que no pagó. Tenemos derecho a cobrar las primas que usted adeude. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos) deberá pagar el importe adeudado antes de poder inscribirse. Si piensa que cancelamos injustamente su membresía, tiene derecho a presentar una queja y pedirnos que reconsideremos la decisión. El Capítulo 9, Sección 10 de este folleto explica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia ajena a su voluntad y eso ocasionó que no pudiera pagar sus primas en nuestro período de gracia, puede pedir a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

16 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 11 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No estamos autorizados para cambiar en el transcurso del año el importe que cobramos por la prima mensual del plan. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar, puede cambiar durante el año. Esto sucede si se convierte en elegible para el programa Extra Help o pierde su elegibilidad para el programa Extra Help durante el año. Si un miembro califica para ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos de receta, el programa Extra Help pagará parte de la prima mensual del miembro del plan. Entonces, un miembro que se convierte en elegible para recibir ayuda adicional durante el año empieza a pagar menos por su prima mensual. Además, un miembro que pierde su elegibilidad durante el año tendrá que empezar a pagar su prima mensual completa. Puede encontrar más información sobre el programa Extra Help en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 MANTENGA ACTUALIZADO SU REGISTRO DE MEMBRESÍA DEL PLAN Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurar que tenemos su información exacta Su registro de membresía contiene la información que proporcionó en el formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. El mismo muestra su cobertura específica del plan. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan necesitan tener su información correcta. Estos proveedores del plan usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los importes de costo compartido que usted debe pagar. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos sobre cualquiera de los siguientes cambios: cambios en su nombre, dirección o número de teléfono cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (tal como la cobertura de su empleador, del empleador de su cónyuge, compensación laboral o Medicaid) si tiene alguna reclamación por responsabilidad, tal como las reclamaciones por un accidente automovilístico si lo admitieron en un centro de atención para adultos mayores si recibe atención fuera del área de servicio o en un hospital o sala de emergencias fuera de la red si cambia su tercero responsable designado (tal como la persona a cargo de su cuidado) si está participando en un estudio de investigación clínica

17 12 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro Si cambia esta información, llame a Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que le pidamos que nos proporcione información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que pueda tener. Esto se debe a que tiene que coordinar con cualquier otra cobertura que usted tenga los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otra cobertura, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año le enviaremos una carta enumerando cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Lea cuidadosamente esta información. Si está correcta, no es necesario que haga nada. Si la información no está correcta o si usted tiene otra cobertura que no aparezca en la lista, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). SECCIÓN 6 PROTEGEMOS LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal de conformidad con estas leyes. Para obtener más información sobre cómo proteger su información médica personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 CÓMO FUNCIONAN OTROS SEGUROS CON NUESTRO PLAN Sección 7.1 Qué plan paga primero si usted tiene otro seguro? Si tiene otro seguro (como la cobertura de salud del grupo de un empleador), Medicare ha establecido reglas para decidir si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama pagador primario y paga hasta los límites establecidos por su cobertura. El que paga después, se llama pagador secundario y solo paga si hay costos que quedaron pendientes de cobertura después del pago de la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Las siguientes reglas se aplican para la cobertura del plan de salud de un grupo de un empleador o sindicato: Si tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si la cobertura del plan de salud de su grupo se basa en su empleo actual o el de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, el tamaño de la empresa del empleador y de que usted tenga Medicare por su edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (End-stage Renal Disease (ESRD)): Si es menor de 65 años de edad y tiene alguna discapacidad y usted o un miembro de su familia todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o por lo menos uno de los empleadores de un plan de varios empleadores tiene más de 100 empleados.

18 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 13 Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o por lo menos uno de los empleadores de un plan de varios empleadores tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a que tiene una enfermedad renal en etapa terminal, el plan de salud de su grupo pagará primero durante los primeros 30 meses a partir de que se convierta en elegible para Medicare. Por lo general estos tipos de cobertura pagan primero los servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin culpa (incluye el seguro de automóvil) Responsabilidad (incluye el seguro de automóvil) Beneficios por neumoconiosis Compensación laboral Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare, los planes de salud de grupos de un empleador o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna duda respecto a quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto). Podría tener que proporcionar su número de identificación de miembro del plan a su otra compañía aseguradora (cuando haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

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20 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 15 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de nuestro plan (cómo contactarnos, incluye cómo comunicarse con el Servicio al cliente en el plan) SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa estatal de asistencia con seguros de salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) Organización de mejora de la calidad (Medicare paga para que revisen la calidad de la atención que proporcionan a las personas que tienen Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (un programa conjunto de gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos para ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados) Información sobre los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos de receta SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación para Ferroviarios SECCIÓN 9 Tiene seguro colectivo u otro seguro médico de un empleador?... 33

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22 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17 SECCIÓN 1 CONTACTOS DE NUESTRO PLAN (CÓMO CONTACTARNOS, INCLUYE CÓMO COMUNICARSE CON EL SERVICIO AL CLIENTE EN EL PLAN) Cómo comunicarse con Servicio al cliente de nuestro plan Para obtener ayuda con las preguntas sobre reclamaciones, facturación o la tarjeta de membresía, llame o escriba a Servicio al cliente de nuestro plan. Le ayudaremos gustosamente. Customer Service LLAME TTY FAX Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. El Servicio al cliente además cuenta con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no hablan inglés. Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. ESCRIBA SITIO WEB EmblemHealth Medicare PPO Con atención a: Customer Service 55 Water Street New York, NY

23 18 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos respecto a sus beneficios y cobertura o sobre el importe que pagamos por sus servicios médicos. Para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura sobre la atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso para las decisiones de cobertura. Decisiones de cobertura de atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. TTY FAX De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. ESCRIBA SITIO WEB EmblemHealth Medicare PPO Con atención a: Utilization Management 55 Water Street New York, NY

24 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos una evaluación y un cambio en la decisión de cobertura que tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre la atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones por atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. TTY FAX de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Para solicitar apelaciones rápidas: Este mero necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Para solicitar apelaciones rápidas: Para solicitar apelaciones rápidas: ESCRIBA SITIO WEB EmblemHealth Medicare PPO Con atención a: Grievance and Appeals PO Box 2807 New York, NY

25 20 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas relacionadas con cobertura o pago. (Si tiene un problema que está relacionado con la cobertura del plan o un pago, consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre la atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas sobre la atención médica LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. TTY FAX Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. ESCRIBA SITIO WEB DE MEDICARE EmblemHealth Medicare PPO Con atención a: Grievance and Appeals PO Box 2807 New York, NY Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a

26 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 Cómo contactarnos cuando solicita una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos de receta Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios y cobertura o con el importe que pagamos por sus medicamentos de receta Parte D. Para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura sobre los medicamentos de receta Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Decisiones de cobertura de medicamentos de receta Parte D LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. TTY FAX Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. ESCRIBA SITIO WEB EmblemHealth Medicare PPO Con atención a: Pharmacy Services 55 Water Street New York, NY

27 22 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre sus medicamentos de receta Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos una evaluación y un cambio en la decisión de cobertura que tomamos. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con los medicamentos de receta Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).. Apelaciones relacionadas con medicamentos de receta Parte D LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Para solicitar apelaciones rápidas: TTY Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Para solicitar apelaciones rápidas: FAX Para solicitar apelaciones rápidas: ESCRIBA SITIO WEB EmblemHealth Medicare PPO Con atención a: Grievance and Appeals PO Box 2807 New York, NY

28 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 23 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre sus medicamentos de receta Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas relacionadas con cobertura o pago. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior que explica como solicitar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos de receta Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas sobre los medicamentos de receta Parte D LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. TTY Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. FAX Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. ESCRIBA SITIO WEB DE MEDICARE EmblemHealth Medicare PPO Con atención a: Grievance and Appeals PO Box 2807 New York, NY Puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare vaya a

29 24 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes A dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo compartido de la atención médica o el medicamento que ya recibió Para obtener más información sobre las situaciones en las que puede solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Pedirnos que paguemos nuestra parte de la factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tome nota: si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información. Solicitudes de pago LLAME TTY FAX Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. ESCRIBA SITIO WEB EmblemHealth Medicare PPO PO Box 2807 New York, NY

30 Evidencia de cobertura 2013 para PPO III Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 25 SECCIÓN 2 MEDICARE (CÓMO OBTENER AYUDA E INFORMACIÓN DIRECTAMENTE DEL PROGRAMA FEDERAL MEDICARE) Medicare es el programa de salud del gobierno federal para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 años de edad con discapacidades y personas con Enfermedad Renal en Fase Terminal (insuficiencia renal). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (algunas veces se llama CMS ). Esta agencia hace contratos con las organizaciones Medicare Advantage, incluyéndonos. Medicare LLAME MEDICARE o TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Este número necesita de un equipo especial para el teléfono y únicamente es para personas que tienen dificultades para escuchar o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Ahí encuentra información actualizada y temas actuales de Medicare. También tiene información de hospitales, hogares de ancianos, médicos, organizaciones de atención médica y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre sus opciones de elegibilidad e inscripción en Medicare con los siguientes recursos: : Proporciona información del estado de elegibilidad para Medicare. : proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos de receta de Medicare disponibles, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro complementario de Medicare) en su área. Estos recursos proporcionan un cálculo aproximado de lo que sus costos de bolsillo podrían ser en diferentes planes de Medicare. También puede usar el sitio web para informarle a Medicare sobre cualquier queja que tenga de nuestro plan: