Evidencia de cobertura:

Transcripción

1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como Miembro de Hope Drug Savings (HMO SNP) Este folleto le brinda los detalles de su atención médica de Medicare y de la cobertura de medicamentos recetados entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de Le explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Hope Drug Savings, es ofrecido por Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros o nuestro, significa Brand New Day. Los términos plan o nuestro plan, significan Hope Drug Savings.) Brand New Day es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato. Hope Drug Savings ha sido aprobado por el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2018 con base en una revisión del Modelo de la Atención de Brand New Day. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicios al Miembro al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ) Los horarios son: del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p. m. Servicios al Miembro también cuenta con servicios gratuitos de interpretación disponibles para personas que no hablan inglés (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Esta información se encuentra disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios al Miembro al para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al Las horas de atención son: del 1 octubre al 14 de febrero: los 7 días a la semana de 8:00 a. m.-8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes, 8:00 a. m. -8:00 p. m. Las llamadas a estos números son gratuitas. Este documento puede estar disponible en un idioma o formato diferente. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le notificará cuando sea necesario. H0838_ 2017 ANOC EOC_032_SP Formulario CMS ANOC/ EOC (Aprobado 06/02/2017) Aprobación de OMB

2 AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN Brand New Day HMO cumple las leyes de derechos civiles federales y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day no excluye a personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day proporciona ayuda gratuita y servicios a las personas con discapacidades para comunicarse con nosotros, como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Brand New Day también presta servicios gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, como: Intérpretes calificados Información por escrito en otros idiomas. Si usted necesita estos servicios, comuníquese con Brand New Day, Departamento de Servicio al Cliente al: (TTY ). Los horarios son: del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p. m. Si considera que Brand New Day no ha prestado estos servicios o ha discriminado de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo al llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente o enviar por correo una carta a: Brand New Day Appeals and Grievances Department Attn: A&G Manager 5455 Garden Grove Blvd, Suite 500 Westminster, California Fax: Correo electrónico: Complaints@universalcare.com Puede presentar un reclamo en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro Departamento de Servicio al Cliente está disponible para ayudarle. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., electrónicamente a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo postal o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Los formularios de quejas están disponibles en

3 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 1 Índice Evidencia de Cobertura 2017 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página del capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Primeros pasos como miembro... 4 Explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y el mantenimiento de su expediente de membresía actualizado. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Hope Drug Savings) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa de asistencia estatal sobre seguro médico (SHIP), la Organización de mejoramiento de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board). Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) Proporciona los detalles de los tipos de atención médica que tiene cubiertos o no como miembro de nuestro plan. Explica el monto que pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican para la cobertura de determinados medicamentos. Explica dónde surtir sus medicamentos con receta. Proporciona información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.

4 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 2 Índice Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Le informa acerca de las 3 fases de la cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Interrupción en la Cobertura, Etapa de Cobertura en Caso de Catástrofe) y cómo afectan estas etapas lo que paga por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa acerca de la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido por servicios o medicamentos cubiertos Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos con receta, y solicitarnos que mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan está obligado a terminar su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave usados en este folleto

5 CAPITULO 1 Primeros pasos como miembro

6 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 4 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 5 Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Hope Drug Savings, que es un plan especializado de Medicare Advantage ( Special Needs Plan )... 5 Sección 1.2 En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura?... 5 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 5 SECCIÓN 2 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?... 6 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad... 6 Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?... 6 Sección 2.3 Descripción del área de servicios del plan de Hope Drug Savings... 7 Sección 2.4 Ciudadano de EE.UU. o residencia legal... 7 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 7 Sección 3.1 Sección 3.2 La tarjeta de membresía de su plan: utilícela para obtener toda la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos... 7 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan... 8 Sección 3.3 El Directorio de proveedores: Su guía de las farmacias de nuestra red Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual en Hope Drug Savings Sección 4.1 Cuánto es su prima del plan? Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, hay varias maneras de pagarla Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan Sección 5.1 Cómo puede ayudar a asegurarse de que la información que tenemos acerca de usted sea correcta SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal. 15 Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional?... 15

7 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 5 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito actualmente en Hope Drug Savings, que es un plan especializado de Medicare Advantage ( Special Needs Plan ) Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Hope Drug Savings. Hope Drug Savings es un plan Medicare Advantage especializado (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare); es decir, que sus beneficios están dirigidos a personas con necesidades especiales de atención médica. Hope Drug Savings es un plan diseñado para proporcionar beneficios de salud adicionales que ayudan específicamente a las personas que tienen afecciones de salud mental crónicas e incapacitantes. Nuestro plan proporciona acceso a la red de proveedores de servicios de salud que se especializan en el tratamiento de afecciones de salud mental crónicas y discapacitantes. También incluye programas de salud diseñados para atender las necesidades especializadas de las personas con estas afecciones. Además, nuestro plan cubre los medicamentos con receta para tratar la mayoría de afecciones médicas, incluyendo los medicamentos utilizados usualmente para tratar afecciones crónicas y discapacitantes de salud mental. Como miembro del plan, recibe beneficios personalizados especialmente para su afección y toda su atención será coordinada a través de nuestro plan. Al igual que todos los planes de salud Medicare, este Plan de Necesidades especiales del Programa Medicare Advantage está aprobado por Medicare y es ejecutado por una empresa privada. Sección 1.2 En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura? Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y de medicamentos con receta de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y a los servicios médicos y a los medicamentos recetados que tiene a su disposición como miembro de Hope Drug Savings. Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura. Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con el Servicios al Miembro de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la contraportada de este folleto). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted La presente Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted y se relaciona con la forma en que Hope Drug Savings cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen su

8 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 6 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviaremos sobre los cambios a la cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Hope Drug Savings, entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Hope Drug Savings después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Hope Drug Savings todos los años. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Requisitos de elegibilidad Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando: Cuente con la Parte A y la Parte B, ambas de Medicare (la sección 2.2 le indica acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare) -- y -- viva en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.3, a continuación, se describe nuestra área de servicios) -- y si es ciudadano estadounidense o posee residencia legal en los Estados Unidos y no padezca de una enfermedad renal en fase final (End Stage Renal Disease, ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló. y cumpla los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especializadas de las personas que tienen determinadas afecciones médicas. Con el fin de calificar para nuestro plan, tiene que tener una afección de salud mental crónica y discapacitante. Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:

9 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 7 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro La Parte A del Programa Medicare, por lo general, cubre los servicios prestados por hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (como servicios de atención médica y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipamiento y suministros médicos duraderos). Sección 2.3 Descripción del área de servicios del plan de Hope Drug Savings Aunque Medicare es un programa federal, Hope Drug Savings está disponible solo para personas que viven en el área de servicios de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, usted tiene que continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de cobertura se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados de California: Kern, Kings, Los Ángeles, Orange, Riverside y San Bernardino. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Sección 2.4 Ciudadano de EE.UU. o residencia legal Un miembro de un plan médico de Medicare debe ser un ciudadano de EE.UU. o residir legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) notificarán a Brand New Day si usted no califica para seguir siendo un miembro según este criterio. Brand New Day debe cancelar su inscripción si usted no cumple este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? La tarjeta de membresía de su plan: utilícela para obtener toda la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, tiene que usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de miembro, para que la conozca:

10 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 8 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Mientras sea miembro de nuestro plan, no tiene que usar su tarjeta roja, blanca ni azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante. Este es el motivo por el que es tan importante: si usted recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de membresía de Hope Drug Savings mientras es miembro del plan, es posible que usted deba pagar el costo total. Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios al Miembro y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto.) Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan El Directorio de proveedores de servicios de salud enumera a nuestros proveedores de la red.

11 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 9 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Cuáles son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos dispuesto que estos proveedores de servicios de salud para brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras permanece inscrito en nuestro plan usted tiene que acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Si su Proveedor de atención primaria es parte de un grupo médico o de una Asociación de Proveedores Independientes (IPA), es posible que se pida que use proveedores o especialistas asociados con dicho grupo o con IPA. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente y necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Hope Drug Savings autorice el uso de los proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencias, de casos que no forman parte de la red y fuera del área de cobertura. Definiciones Asociación de Médicos Independientes (IPA): una Asociación de Médicos Independientes o IPA consiste en un grupo de médicos que están contratados en planes de salud y hospitales para proporcionar atención completa a los miembros. Grupo médico: un grupo de médicos de diferencias especialidades que pueden compartir un edificio de oficinas o suite. Brand New Day contrata grupos médicos para proporcionar atención médica a los miembros de Brand New Day. Algunos grupos médicos tienen un contrato especial con Brand New Day para pagar reclamos y autorizar atención médica. Si selecciona a un PCP que pertenezca a un grupo médico, es posible que se le solicite usar médicos que sean parte del grupo de su atención médica. Si usted no tiene la copia del Directorio de proveedores de servicios de salud, puede solicitar una copia a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede solicitarla a Servicios al Miembro. También puede ver el Directorio de proveedores de servicios de salud en o descargarlo de este sitio web. Tanto Atención a los Asegurados como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red.

12 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 10 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Sección 3.3 El Directorio de proveedores: Su guía de las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Hay cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Una versión actualizada del Directorio de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener información actualizada de proveedores o para solicitar que le enviemos un directorio de farmacias. Consulte el Directorio de Farmacias de 2017 para ver qué farmacias están en nuestra red. Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios al Miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios al Miembro para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) El plan tiene una Listado de medicamentos cubiertos (Formulario). La denominamos Lista de medicamentos, para abreviar. Le indica cuáles medicamentos recetados de Parte D están cubiertos por la Parte D de beneficios que se incluye en Hope Drug Savings. Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Hope Drug Savings. La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos cubiertos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que se utilizan comúnmente por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios al Miembro para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicios al Miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

13 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 11 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que usted ha gastado u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos. Si lo solicita también hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual en Hope Drug Savings Cuánto es su prima del plan? Usted no paga una prima mensual por separado del plan por Hope Drug Savings. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero le paguen su prima de la Parte B). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el importe indicado anteriormente en esta sección 4.1. A continuación se describe esa situación. Algunos miembros deberán pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se unieron a un plan Medicare de Medicamentos la primera vez que reunieron los requisitos o porque tuvieron un período igual o superior a 63 días consecutivos sin cobertura acreditable de medicamentos recetados. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura pague, en promedio y como mínimo, tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). En el caso de estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía. o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse a la cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que no tuvo cobertura de medicamentos después de calificar. La Sección 10 del Capítulo 6 explica la multa por inscripción tardía.

14 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 12 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se cancele su inscripción en el plan. Muchos miembros deben pagar otras primas mensuales de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 de más arriba, para poder calificar para nuestro plan, debe mantener su elegibilidad para Medicaid como así también tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por ese motivo, algunos miembros del plan (aquellos que no califican para las primas gratuitas de la Parte A) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima para la Parte B de Medicare. Debe seguir pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts), también conocido como IRMAA. Si sus ingresos son superiores a los $85,000 por una persona (o para personas casadas que presentan sus ingresos por separado), o superiores a los $170,000 por matrimonio, le debe pagar un monto adicional directamente al Gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta. Si es necesario que pague un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta indicándole el valor del monto adicional. Si desea más información acerca de las primas de la Parte D, con base en los ingresos, consulte la Sección 11 del Capítulo 6 de este manual. También puede visitar el sitio web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2017 le ofrece información sobre estas primas en la sección titulada Costos de Medicare Esto explica cómo las primas de la Parte B y Parte D de Medicare difieren para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Las personas que recién ingresan en Medicare la reciben en el plazo de un mes después de suscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2017 en el sitio web de Medicare ( O bien puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, hay varias maneras de pagarla En caso de que deba pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras para hacerlo. Cuando se inscribe en el plan, puede elegir pagar su multa por inscripción tardía en el formulario de inscripción. Para cambiar el modo de pagar la multa, debe comunicarse con el Departamento de Servicios al Miembro llamando al (los usuarios de TTY deben llamar al ). Nuestros horarios de atención son del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los

15 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 13 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. Si decide cambiar la manera en que paga su multa por membresía tardía, la entrada en vigencia de su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su pedido de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos puntualmente su multa mensual por membresía tardía. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede optar por pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan. La prima del plan debe pagarse el día 25 de cada mes. Puede pagar su prima mensual del plan por cheque o giro postal pagadero a Brand New Day. Envíe su pago por correo a la siguiente dirección: Brand New Day Attn: Enrollment Department P.O. Box Long Beach, California Opción 2: La multa por inscripción tardía puede ser deducida de su cheque mensual del Seguro Social La multa por inscripción tardía puede ser deducida de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su multa de esta manera, comuníquese con Servicios al Miembro. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto.) Qué debe hacer si tiene dificultades para pagar la multa de inscripción tardía de la Parte D Su multa por inscripción tardía se debe pagar en nuestras oficinas al 25 de cada mes. Si no hemos recibido el pago de su multa el día 25del mes, le enviaremos un aviso donde se le informará que su membresía en el plan podrá finalizar si no recibimos su pago en el plazo de 5 días después del vencimiento del pago de su multa. Si usted debe pagar una multa por inscripción tardía, tiene que pagar la multa para mantener su cobertura de medicamentos con receta. Si tiene dificultades para pagar su multa por inscripción tardía de forma puntual, comuníquese con Servicios al Miembro para ver si podemos derivarlo a programas que le ofrecerán ayuda para pagar la multa. (Los números de teléfono de Servicios al miembro se encuentran impresos en la contraportada de este folleto.) Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

16 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 14 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Sin embargo, en algunos casos, usted podría necesitar empezar a pagar o dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía podría corresponder si usted tuvo un período de 63 días consecutivos o más sin cobertura acreditable de medicamentos con receta.) Esto podría suceder si para el programa de Ayuda Adicional o si pierde su elegibilidad para el programa Ayuda Adicional durante el año: Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y califica para obtener Ayuda adicional durante el año, usted podría dejar de pagar su multa. Si alguna vez le pierde Ayuda adicional, usted debe mantener su cobertura de la parte D, o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía. Puede obtener más información sobre el programa de Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan Cómo puede ayudar a asegurarse de que la información que tenemos acerca de usted sea correcta Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su número de teléfono y dirección. Muestra su cobertura de plan específica incluido su Proveedor de Atención Primaria, Grupo Médico y/o Asociación Independiente de Médicos (La Asociación Independiente de Médicos o IPA consiste en un panel de médicos con contratos con planes de salud y hospitales para proporcionar atención completa a los miembros.). Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido para usted. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos acerca de estos cambios: Cambios en su nombre, dirección o número telefónico Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tiene (tal como su empleador, el cónyuge de su empleador, indemnización por accidentes laborales o Medicaid) Si tiene algún reclamo de responsabilidad, tales como reclamos por un accidente automovilístico Si le han ingresado en un hogar de servicios de enfermería. Si usted recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o que no forma parte de la red Si cambia su parte responsable designada (como una persona que lo cuida) Si participa en un estudio de investigación clínica Para obtener esta información, llame a Servicios al miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

17 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 15 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga. El Programa Medicare exige que recopilemos su información acerca de cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que usted tenga. Eso es porque tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios conforme a nuestro plan. (Para obtener más información sobre la manera en que funciona su cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, todos los años, le enviaremos una carta que incluirá detalles sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual tengamos información. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está allí, comuníquese con Servicios al miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo exijan estas leyes. Para obtener más información sobre la manera en que podemos proteger su información de salud personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional? Cuando tiene otro seguro (como la cobertura de salud de grupo del empleador), hay normas que Medicare establece que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como el pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga después, se conoce como pagador secundario. Este solo paga si hay costos que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas se aplican a la cobertura del plan médico del grupo del sindicato o del empleador: Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero. Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número de personas que trabajan con

18 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 16 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro su empleador, y de si tiene Medicare con base en su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD): o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado, y usted o un miembro de su familia todavía está trabajando, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 100 empleados. o Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que califique para Medicare. Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro contra todo riesgo (incluyendo el seguro automotriz) Responsabilidad (incluyendo el seguro automotriz) Beneficios por neumoconiosis Indemnización por accidentes laborales Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Ellos solo pagan después que Medicare, los planes médicos del grupo del empleador y/o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionar el número de identificación de miembro a sus otros aseguradores (una vez que usted confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

19 CAPITULO 2 Números telefónicos y recursos importantes

20 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 18 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de Hope Drug Savings (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al Miembro del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia para Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (Medi-Cal) (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene algún seguro grupal o algún otro seguro médico de un empleador?... 36

21 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 19 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Hope Drug Savings (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al Miembro del plan) Cómo comunicarse con Servicios al Miembro de nuestro plan Para recibir asistencia por reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame a o escriba a Servicios al Miembro de Hope Drug Savings. Nos complacerá ayudarle. Método Servicios al Miembro: información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Servicios al Miembro también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o medicamentos con receta Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta o servicios médicos. Si desea obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para la atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

22 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 20 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Método LLAME AL Decisiones de cobertura para atención médica o medicamentos con receta: Información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos con receta Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

23 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 21 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Método LLAME AL Apelaciones por atención médica o medicamentos con receta: información de contacto Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8 p. m Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica conflictos por cobertura o pagos. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección anterior que trata sobre cómo hacer una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).

24 Evidencia de Cobertura 2017 de Hope Drug Savings (HMO SNP) 22 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Método Quejas acerca de atención médica o medicamentos con receta: información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p. m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. FAX ESCRIBA A SITIO WEB DEL PROGRAM A MEDICARE Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA Puede enviar una queja sobre Hope Drug Savings directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare en línea, vaya a Dónde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o un medicamento que haya recibido Para obtener más información sobre las situaciones en las que pudiera necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor de servicios de salud, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que haya recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).