EVIDENCIA DE COBERTURA. Sunshine Health Medicare Advantage (HMO SNP)

Transcripción

1 2017 EVIDENCIA DE COBERTURA Sunshine Health Medicare Advantage (HMO SNP) 2017 Sunshine Health Medicare Advantage. All rights reserved. H _20176_ ANOC_EOCB$FFHSWHG

2

3 1 de enero - 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare y su cobertura de medicamentos de receta como afiliado de Sunshine Health Medicare Advantage (HMO SNP) Este manual le da detalles acerca de su cobertura de atención médica y de medicamentos de receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura para lo servicios de atención médica y medicamentos de receta que necesita. Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Sunshine Health Medicare Advantage, está ofrecido por Sunshine Health Plan, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Sunshine Health Plan, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, quiere decir Sunshine Health Medicare Advantage.) Sunshine Health Medicare Advantage tiene contrato con Medicare para planes de HMO y HMO SNP, y con el programa Medicaid de Florida. La inscripción en Sunshine Health Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicios para Afiliados en el para obtener información adicional. (Usuarios de TTY deben llamar al 711.) Nuestro horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana (del 1 de octubre al 14 de febrero) y de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes (del 15 de febrero al 30 de septiembre). Servicios para Afiliados también tiene servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week (October 1 to February 14) and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday (February 15 to September 30). Esta información se encuentra disponible en formatos alternativos (Braille, letra grande, cintas auditivas, etc.). Los beneficios, la prima, el deducible, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de, El formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Cuando sea necesario, será notificado. H _2017S_ANOC_EOC_Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

4 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 2 Contenido Evidencia de Cobertura para 2016 Contenido Esta lista de capítulos y números de página es donde debe usted empezar. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesite, consulte la primera página del capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Empezando como afiliado... 6 Explica lo que estar en un plan médico de Medicare implica y cómo utilizar este manual. Le habla de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía en el plan, y mantener su registro de afiliado al día. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importante Le habla de cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Sunshine Health Medicare Advantage) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program - SHIP), la Organización de Mejora de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para las personas con bajos ingresos), programas que ayudan a la gente a pagar por sus medicamentos de receta, y la Junta de Retiro Ferroviaria. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos Explica las cosas importantes que necesita saber acerca de obtener su atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios (lo que está cubierto y lo que paga usted) Da los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo de su atención médica cubierta. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos de receta de Parte Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de Parte D. Habla de cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Habla de qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde hacer que se le surtan las recetas. Habla de los programas del

5 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 3 Contenido plan para la seguridad de medicamentos y para administrar los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos de receta de Parte D Habla de las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Falta de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y la manera en que estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costos compartidos para sus medicamentos de Parte D y le dice lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costos compartidos. Habla de la sanción por inscribirse tarde. Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le reembolsemos por la parte que nos corresponde del costo del costo de su servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como afiliado de nuestro plan. Habla de lo que puede hacer si cree que no se le están respetando los derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice, paso a paso, lo que tiene que hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan. Explica cómo pedir decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos de receta que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extra de su cobertura para medicamentos de receta, y pedirnos que sigamos cubriendo el cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura va a acabar pronto. Explica cómo hacer quejas acerca de la calidad de la atención médica, los tiempos de espera, el servicio al cliente, y otros problemas. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que se requiere que nuestro plan termine su membresía.

6 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 4 Contenido Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos acerca de la ley aplicable y acerca de la prohibición contra la discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos claves utilizados en este manual.

7 CAPÍTULO 1 Empezando como afiliado

8 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 6 Capítulo 1. Empezando como afiliado Capítulo 1. Empezando como afiliado SECCIÓN 1 Introducción... 7 Sección 1.1 Usted está inscrito en Sunshine Health Medicare Advantage, que es un Plan de Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales)... 7 Sección 1.2 De qué trata el manual de Evidencia de Cobertura?... 8 Sección 1.3 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura... 8 SECCIÓN 2 Qué hace que sea elegible para ser afiliado del plan?... 9 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 9 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?... 9 Sección 2.3 Qué es Medicaid? Sección 2.4 Ésta es el área de servicio de Sunshine Health Medicare Advantage Sección 2.5 Ciudadano o residente legal de Estados Unidos SECCIÓN 3 Qué más materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener toda la atención médica y medicamentos de receta cubiertos Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits - EOB ) de Parte D: Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos de receta de Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual para Sunshine Health Medicare Advantage Sección 4.1 Cuánto es su prima del plan? Sección 4.2 Hay varias maneras en las que puede pagar su prima del plan Sección 4.3 Podemos cambiar su prima de plan mensual durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga su registro de membresía en el plan al día Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta acerca de usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros tipos de seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 19

9 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 7 Capítulo 1. Empezando como afiliado SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Sunshine Health Medicare Advantage, que es un Plan de Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid: Medicare es el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas de menos de 65 años con discapacidades específicas y para personas que padecen de enfermedad renal en etapa final (insuficiencia al riñón). Medicaid es un programa del gobierno federal en conjunción con el gobierno estatal que ayuda con costos médicos para ciertas personas de recursos e ingresos limitados. La cobertura de Medicaid varía dependiendo del estado y del tipo de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas y costos de Medicare. Otras personas reciben también cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no se encuentran cubiertos por Medicare. Usted eligió recibir su cuidado de la salud de Medicare y su cobertura de recetas médicas a través de nuestro plan, Sunshine Health Medicare Advantage. Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Sunshine Health Medicare Advantage es un plan especializado Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare), es decir que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de atención médica. Sunshine Health Medicare Advantage está diseñado específicamente para personas que cuentan con Medicare y que además tienen derecho a recibir asistencia de Medicaid. Ya que recibe asistencia de Medicaid, usted pagará menos por algunos servicios de cuidado de salud de Medicare. Medicaid proporciona también otros beneficios para usted al cubrir sus servicios de cuidado médico que usualmente no son cubiertos por Medicare. Usted podría recibir además Asistencia Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos de receta de Medicare. Sunshine Health Medicare Advantage ayudará a manejar todos estos beneficios por usted, para que así reciba los servicios de cuidado de salud y asistencia de pago a los cuales tiene derecho. Sunshine Health Medicare Advantage es ofrecido por una compañía privada. Al igual que todos los planes de salud Advantage de Medicare, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan tiene además un contrato con el programa Medicaid de Florida para coordinar sus beneficios de Medicaid. Estamos encantados de brindarle su cobertura de cuidado médico de Medicare, incluyendo su cobertura de medicamentos de receta.

10 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 8 Capítulo 1. Empezando como afiliado Sección 1.2 De qué trata el manual de Evidencia de Cobertura? Este manual de Evidencia de Cobertura le habla de cómo obtener su atención médica de Medicare y las recetas médicas cubiertas a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan. La palabra cobertura y servicios cubiertos se refiere a la atención médica y los servicios y los medicamentos de receta disponibles para usted como afiliado de Sunshine Health Medicare Advantage. Es importante que conozca cómo funciona el plan, cuáles son las reglas y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este manual de Evidencia de Cobertura Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, comuníquese con Servicios para Afiliados de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Sección 1.3 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Sunshine Health Medicare Advantage cubre su cuidado de la salud. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En ocasiones, estos avisos se denominan anexos o enmiendas. El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en Sunshine Health Medicare Advantage entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Sunshine Health Medicare Advantage después del 31 de diciembre de, También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar Sunshine Health Medicare Advantage cada año. Puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre que decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

11 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 9 Capítulo 1. Empezando como afiliado SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué hace que sea elegible para ser afiliado del plan? Sus requisitos de elegibilidad Es elegible para ser afiliado de nuestro plan siempre que: Usted tiene la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare (sección 2.2 le da información sobre la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare) -- y -- Usted vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio) -- y usted es ciudadano de Estados Unidos o está legalmente en los Estados Unidos -- y -- Usted no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es afiliado de un plan que ofrecemos, o fue afiliado de un plan diferente que fue anulado. -- y -- Usted cumple con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especializadas de personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa del gobierno federal en conjunción con el gobierno estatal que ayuda con costos médicos para ciertas personas de recursos e ingresos limitados.) Para ser elegible para nuestro plan, usted debe calificar tanto para Medicare como para Medicaid. Tenga presente: Si usted pierde su elegibilidad para Medicaid pero es razonable esperar que recupere su elegibilidad dentro de 6 meses, entonces usted es todavía elegible para ser afiliado de nuestro plan (capítulo 4, sección 2.1 le explica sobre la cobertura durante un período de elegibilidad considerada continua). Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios proporcionados por hospitales (para servicios de internación, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros).

12 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 10 Capítulo 1. Empezando como afiliado Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa del gobierno federal en conjunción con el gobierno estatal que ayuda con costos médicos para ciertas personas de recursos e ingresos limitados. Cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados pueden decidir también cómo manejar su programa mientras sigan las regulaciones federales. Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos Programas de Ahorro de Medicare ayudan a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario de Medicare Calificado (Qualified Medicare Beneficiary - QMB): Ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, y otros costos compartidos (como los deducibles, el coseguro, y los copagos). (Algunas personas con QMB son también elegibles para beneficios completos de Medicaid (QMB+).) Beneficiario de Medicare Especificado de Bajos Ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary - SLMB): Ayuda a pagar las primas de Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para beneficios de Medicaid completos (SLMB+).) Persona Elegible (Qualified Individual - QI): Ayuda a pagar las primas de Parte B. Personas Elegibles Incapacitadas y que Trabajan (Qualified Disabled & Working Individuals - QDWI): Ayuda a pagar las primas de Parte A. Sección 2.4 Ésta es el área de servicio de Sunshine Health Medicare Advantage Aunque Medicare es un programa Federal, Sunshine Health Medicare Advantage está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como afiliado de nuestro plan, debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Florida: Miami-Dade. Si usted planea mudarse fuera del área de servicios llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Cuando se mude, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

13 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 11 Capítulo 1. Empezando como afiliado Sección 2.5 Ciudadano o residente legal de Estados Unidos Un afiliado de un plan médico de Medicare debe ser ciudadano de Estados Unidos o estar presente en Estados Unidos de manera legal. Medicare (Los Centros para Servicios de Medicare & Medicaid) le dará aviso a Sunshine Health Medicare Advantage (HMO SNP) si usted no es elegible para permanecer como afiliado debido a este estatus. Sunshine Health Medicare Advantage deberá desafiliarle si usted no cumple con este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué más materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener toda la atención médica y medicamentos de receta cubiertos Mientras esté afiliado a nuestro plan, debe usar la tarjeta de afiliado de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para las recetas médicas que obtiene en las farmacias de la red. A continuación le presentamos una muestra de la tarjeta de afiliado para mostrarle cómo se verá la suya: Mientras sea afiliado de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Esto es muy importante por la siguiente razón: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliado de Sunshine Health Medicare Advantage mientras sea afiliado del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de afiliado del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios para Afiliados y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados se encuentran en la parte de atrás de este manual.)

14 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 12 Capítulo 1. Empezando como afiliado Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias ofrece un listado de los proveedores, farmacias y proveedores de equipo médico duradero de nuestra red. Todos los proveedores de la red enumerados en el Directorio de Proveedores y Farmacias se encuentran participando en la fecha de esta publicación. Los proveedores que se encuentran participando además en nuestra red de Medicaid son identificados como tal con una nota a pie de página Qué son proveedores de red? Proveedores de red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, proveedores de equipo médico duradero, hospitales, y otras clínicas de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea afiliado de nuestro plan, debe utilizar proveedores de red para recibir su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, servicios que se necesitan urgentemente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando esté fuera del área), diálisis fuera del área, y casos en los que Sunshine Health Medicare Advantage autorice el uso de proveedores de fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para mayor información acerca de la cobertura de emergencia, de fuera de la red, y de fuera del área Su Directorio de Proveedores y Farmacias identifica a los proveedores de la red que acepten Medicaid; no obstante, usted no está restringido(a) a usar solamente proveedores de la red que acepten Medicaid para servicios cubiertos. Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitarle una copia a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). Puede pedirle a Servicios para Afiliados más información acerca de nuestros proveedores de red, incluyendo sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en o bajarlo de este sitio web. Tanto Servicios para Afiliados como el sitio web pueden darle la información más al día con respecto a los cambios en nuestros proveedores de red. Qué son farmacias de red? Farmacias de la red son todas las farmacias que han accedido a surtir recetas cubiertas para los afiliados de nuestro plan.

15 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 13 Capítulo 1. Empezando como afiliado Por qué necesita estar enterado de las farmacias de red? Puede utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de red que quiera utilizar. Nuestra red ha cambiado para el año que viene. Hay un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener información o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de Proveedores y Farmacias. Examine el Directorio de Proveedores y Farmacias 2017 para ver cuáles farmacias están en nuestra red. Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede obtener una copia de Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). En cualquier momento, puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener información al día acerca de los cambios en nuestra red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Lo llamamos la Lista de Medicamentos para abreviarlo. Indica qué medicamentos de receta de Parte D están cubiertos a través del beneficio Parte D incluido en Sunshine Health Medicare Advantage. Los medicamentos de esta lista los ha seleccionado el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe reunir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Sunshine Health Medicare Advantage. Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos de receta se encuentran cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de medicamentos le indica cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos bajo Medicaid. La Lista de Medicamentos le dice también si hay alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos comúnmente usados por nuestros afiliados. No obstante, cubrimos medicamentos adicionales que no aparecen en la Lista de medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no se encuentra enumerado en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicios para Afiliados para averiguar si lo cubrimos. Para recibir la información más completa y actual acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de esta manual.

16 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 14 Capítulo 1. Empezando como afiliado Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits - EOB ) de Parte D: Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos de receta de Parte D Cuando use los beneficios de medicamentos de receta de Parte D le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos de receta de Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de beneficios de la Parte D (o EOB Parte D, por sus siglas en inglés). La Explicación de beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos de receta de Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos de receta de Parte D) da más información acerca de la Explicación de Beneficios de Parte D y cómo puede ayudarlo a mantener un registro de su cobertura de medicamentos. También hay un resumen de Explicación de Beneficios de Parte D disponible si lo solicita. Para recibir una copia, póngase en contacto con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Sunshine Health Medicare Advantage Cuánto es su prima del plan? Como afiliado de nuestro plan, paga una prima mensual de plan. Para 2017, la prima mensual para Sunshine Health Medicare Advantage es $ Su prima mensual será menor si está recibiendo "Ayuda adicional", con los costos de sus medicamentos de receta. Consulte por favor su "Anexo de Evidencia de Cobertura, Subsidio para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus recetas médicas" (también conocido como el "Anexo de subsidio de bajos ingresos " o el "Anexo LIS") para obtener información específica acerca de la prima mensual del plan. Además, debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B (a menos que su prima de Parte B la pague Medicaid u otro tercero). En algunos casos, su prima del plan podría ser más alta En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor a la cantidad enumerada anteriormente en Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía ya que no se afiliaron a un plan de medicamentos de Medicare cuando primero comenzó su elegibilidad o porque tuvieron un período de 63 días consecutivos o más durante los cuales no tenían cobertura de medicamentos de receta acreditable. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de recetas médicas estándar de Medicare). Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía es añadida a la

17 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 15 Capítulo 1. Empezando como afiliado prima mensual del plan. El monto de su prima mensual será la prima mensual de su plan más la multa por su inscripción tardía. o Si recibe Asistencia Adicional de Medicare para pagar sus medicamentos de receta, no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía. o Si alguna vez pierde su subsidio de bajos ingresos ("Ayuda adicional"), usted debe mantener su cobertura de la Parte D o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía si elige alguna vez inscribirse en la Parte D en el futuro o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de su multa depende de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de haberse hecho elegible. El capítulo 6, sección 10 le explica la multa por inscripción tardía. Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid además de tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage, Medicaid paga sus primas de la Parte A (si no reúne los requisitos automáticamente) y sus primas de la Parte B. Si Medicaid no paga por usted las primas de Medicare, usted debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo afiliado del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual; esto es llamado Cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos, también conocido como IRMAA, por su sigla en inglés. Si su ingreso es más de $85,000 para una persona (o personas casadas que realizan la presentación por separado) o más de $170,000 para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional. Si sus ingresos disminuyeron debido a un hecho significativo en su vida, puede solicitarle al Seguro Social que reconsidere la decisión. Si debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja del plan. Si desea más información acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso, consulte la Sección 11 en el Capítulo 6 de este manual. Además, puede visitar el sitio web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2017 le informa acerca de las primas de Medicare en la sección denominada Costos de Medicare Todas las personas que tienen Medicare reciben una

18 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 16 Capítulo 1. Empezando como afiliado copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2017 del sitio Web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Hay varias maneras en las que puede pagar su prima del plan Hay dos maneras en las que puede pagar su prima del plan. Usted eligió una opción de pago cuando se inscribió en nuestro plan de salud. Si desea cambiar esta opción comuníquese con Servicios para Afiliados (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Si decide cambiar la manera en que paga su prima, puede que se tarde hasta tres meses para que se implemente su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud de nuevo método de pago, es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague a tiempo. Opción 1: Puede pagar con un cheque Si desea pagar su prima mensual con cheques puede hacerlo enviando el pago a la siguiente dirección: Sunshine Health Medicare Advantage PO Box Atlanta, GA Haga los cheques a nombre de Sunshine Health Medicare Advantage. Los pagos deben ser recibidos para el primer día de cada mes. Por favor no haga cheques a nombre de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) o a nombre de U.S. Department of Health & Human Services (HHS). Opción 2: Puede hacer que la prima del plan se le quite de su cheque mensual del Seguro Social Puede hacer que la prima del plan se le quite de su cheque mensual del Seguro Social. Póngase en contacto con Servicios para Afiliados para mayor información acerca de cómo pagar su prima del plan mensual de esta manera. Nos complacerá ayudarlo a hacer estos arreglos. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están impresos en la cubierta trasera de este manual.) Qué hacer si se le está haciendo difícil pagar su prima del plan Su prima del plan debe llegar a nuestra oficina para el primer día de cada mes. Si se le requiere que pague una sanción de inscripción tardía, debe pagar la sanción para mantener su cobertura de medicamentos de receta.

19 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 17 Capítulo 1. Empezando como afiliado Si se le está haciendo difícil pagar su prima a tiempo, póngase en contacto con Servicios para Afiliados para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden con su prima del plan. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están impresos en la cubierta trasera de este manual.) Sección 4.3 Podemos cambiar su prima de plan mensual durante el año? No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que tiene usted que pagar puede cambiar durante el año. Esto ocurre si se hace elegible para el programa de Ayuda adicional o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda adicional durante el año. Si un afiliado es elegible para Ayuda adicional con sus costos de medicamentos de receta, el programa Ayuda adicional pagará parte de la prima de plan mensual del afiliado. Así que un afiliado que se hace elegible para Ayuda adicional durante el año empezaría a pagar menos por su prima mensual. Si Medicare paga solo una porción de esta prima, le enviaremos una factura por la cantidad que Medicare no cubra. Y un afiliado que pierda su elegibilidad durante el año necesitará empezar a pagar su prima mensual completa. Puede averiguar más acerca del programa de Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga su registro de membresía en el plan al día Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta acerca de usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Indica su cobertura de plan específica incluyendo su Proveedor de Cuidado Primario/Grupo Médico. Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta acerca de usted. Estos proveedores de red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades de costos compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al día. Comuníquenos estos cambios: Cambios de nombre, dirección, o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores, o Medicaid) Si tiene reclamos de responsabilidad legal, como reclamos de un accidente automovilístico

20 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 18 Capítulo 1. Empezando como afiliado Si se le ha admitido a un hogar de enfermería Si recibe cuidados en un hospital o sala de urgencias de fuera del área o de fuera de la red Si cambia su parte responsable designada (como un cuidador) Si está participando en un estudio de investigación clínica Si cambia esta información, comuníquenoslo llamando a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). También puede actualizar su dirección en línea a través de la página web segura para afiliados del plan. Visite y haga clic en el botón "Login/Register". Ingrese a su cuenta o cree una nueva cuenta. Seleccione el icono "Messaging", y luego haga clic en "Compose". Elija el sujeta que desee de la lista desplegable, escriba su mensaje, y cliquee "Send". También es importante ponerse en contacto con el Seguro Social si se traslada o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección. Examine la información que le enviemos acerca de otras coberturas de seguros que tenga (Puede que le preguntemos sobre otro seguros que tiene) Medicare requiere que recolectemos información suya acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. La razón es que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para mayor información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Examine esta información detalladamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está indicada, llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). Puede que le preguntemos sobre otro seguros que tiene. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información médica personal Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal según lo requieren estas leyes. Para mayor información acerca de la manera en que protegemos su información médica personal, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual.

21 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 19 Capítulo 1. Empezando como afiliado SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros tipos de seguro con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se le conoce como pagador primario y paga hasta el límite de su cobertura. El otro es el pagador secundario, sólo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario podría no pagar por todos los costos que no estén cubiertos por su plan. Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato: Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura proviene de su empleador actual o de un afiliado de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga su empleador y si usted tiene Medicare por su edad, por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD): o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o el afiliado de su familia trabaja todavía, el plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge trabajan todavía, el plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan médico grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted se haga elegible para Medicare. Generalmente, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguro independiente de culpabilidad (incluyendo el seguro de automóvil) Responsabilidad legal (incluyendo el seguro de automóvil) Beneficios de pulmón negro Compensación de trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después que Medicare y/o los planes de salud grupal del empleador hayan pagado. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicios para

22 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 20 Capítulo 1. Empezando como afiliado Afiliados (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual.) Tal vez deba darle a su otro seguro su número de Medicare (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y puntualmente.

23 CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos importantes

24 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de Sunshine Health Medicare Advantage (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo ponerse en contacto con Servicios para Afiliados en el plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa Federal de Medicare) Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas acerca de Medicare) Organización de Mejora de Calidad (pagada por Medicare para inspeccionar la calidad de la atención médica de las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (un programa conjunto Federal y estatal que ayuda con costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información acerca de programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos de receta SECCIÓN 8 Cómo ponerse en contacto con la Junta de Retiro Ferroviaria... 40

25 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Sunshine Health Medicare Advantage (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo ponerse en contacto con Servicios para Afiliados en el plan) Cómo ponerse en contacto con Servicios para Afiliados de nuestro plan Para obtener ayuda con reclamos, facturas, o preguntas de tarjeta de afiliado, llame o escriba a Servicios para Afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage. Nos complacerá ayudarlo. Método Servicios para Afiliados Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM. Los Servicios para Afiliados también tienen servicios de intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM. ESCRIBA Sunshine Health Medicare Advantage 1301 International Parkway Suite 400 Sunrise, FL SITIO WEB

26 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a pedir una decisión de cobertura acerca de su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios o cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para mayor información o para pedir decisiones de cobertura acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisión de cobertura. Método Decisiones de Cobertura de Atención Médica Información de Contacto LLAME TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM. ESCRIBA Sunshine Health Medicare Advantage 1301 International Parkway Suite 400 Sunrise, FL 33323

27 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 25 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a poner una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para mayor información acerca de poner una apelación respecto a su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Apelaciones de Atención Médica Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM. ESCRIBA Sunshine Health Medicare Advantage Attn: Appeals and Grievances Medicare Operations 7700 Forsyth Blvd St. Louis MO 63105

28 2017 Evidencia de Cobertura para Sunshine Health Medicare Advantage 26 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Cómo ponerse en contacto con nosotros si va a poner una queja acerca de su atención médica Puede poner una queja acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores de red, incluyendo una queja acerca de la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior acerca de poner una apelación.) Para mayor información acerca de poner una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Quejas Acerca de la Atención Médica Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o de voz. Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 AM a 8:00 PM. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 AM a 8:00 PM. ESCRIBA MEDICARE SITIO WEB Sunshine Health Medicare Advantage Attn: Appeals and Grievances Medicare Operations 7700 Forsyth Blvd St. Louis MO Puede poner una queja acerca de Sunshine Health Medicare Advantage directamente a Medicare. Para poner una queja en línea a Medicare, vaya a