Evidencia de Cobertura:

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1 1 de enero - 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios Médicos de Medicare y Su Cobertura de Medicamentos recetados como Beneficiario de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) Este manual le da detalles acerca de su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que necesita. Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP), es ofrecido por Constellation Health, LLC. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Constellation Health, LLC. Cuando dice plan o nuestro plan, quiere decir Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP).) Constellation Health es un plan HMO con un contrato Medicare y con un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en Constellation Health depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga ambos, Asistencia Médica del Estado y Medicare. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Cliente al (libre de cargos) o (Área Metro), para información adicional. (Usuarios TTY deben llamar al ). Nuestro horario de servicio es lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicio al Cliente tiene servicios de intérprete del lenguaje libre de costo para personas que no hablan español. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at (787) (Metro Area), (Toll Free) for additional information. TTY users should call Our service hours are Monday through Sunday, from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible en distintos formatos incluyendo, Braille, en lenguaje inglés, letra agrandada y otros formatos. Por favor, comuníquese con Servicio al Cliente si necesita information del plan en otro formato o idioma. Beneficios, formularios, red de farmacias, prima, deducibles, y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de H3054_2016_S010 CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

2 Evidencia de Cobertura para Orion Constellation Health (HMO) Tabla de Contenido 1 Evidencia de Cobertura para 2016 Tabla de Contenido Esta lista de capítulos y números de página es donde debe usted empezar. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesite, consulte la primera página del capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Empezando como miembro... 4 Explica lo que estar en un plan médico de Medicare implica y cómo utilizar este manual. Le habla de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía en el plan, y mantener su registro de beneficiario al día. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le habla de cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP)) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program - SHIP), la Organización de Mejora de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para las personas con bajos ingresos), programas que ayudan a la gente a pagar por sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviaria. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica las cosas importantes que necesita saber acerca de obtener su atención médica como beneficiario de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted) Da los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no están cubiertos para usted como beneficiario de nuestro plan. Explica cuánto pagará como su parte del costo de su atención médica cubierta. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de Parte D Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de Parte D. Habla de cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Vademécum) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Habla de qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican a la cobertura para ciertos medicamentos. Explica dónde hacer que se le surtan las recetas. Habla de los programas del

3 Evidencia de Cobertura para Orion Constellation Health (HMO) Tabla de Contenido 2 plan para la seguridad de medicamentos y para administrar los medicamentos. Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Habla de las tres (3) etapas de cobertura de medicamentos Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Falta de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y la manera en que estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Explica los cuatro (4) niveles de costos compartidos para sus medicamentos de Parte D y le dice lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costos compartidos. Habla de la penalidad por inscribirse tarde. Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como beneficiario de nuestro plan. Habla de lo que puede hacer si cree que no se le están respetando los derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice, paso a paso, lo que tiene que hacer si tiene problemas o inquietudes como beneficiario de nuestro plan. Explica cómo pedir decisiones de cobertura y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extra de su cobertura para medicamentos recetados, y pedirnos que sigamos cubriendo el cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura va a acabar pronto. Explica cómo presentar quejas acerca de la calidad de la atención médica, los tiempos de espera, el servicio al cliente, y otros problemas. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que se requiere que nuestro plan termine su membresía.

4 Evidencia de Cobertura para Orion Constellation Health (HMO) Tabla de Contenido 3 Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos acerca de la ley aplicable y acerca de la prohibición contra la discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos claves utilizados en este manual

5 Capítulo 1 Empezando como miembro

6 Capítulo 1. Empezando como Miembro 4 Capítulo 1. Empezando como Miembro SECCIÓN 1 Introducción... 6 Sección 1.1 Está inscrito en Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado ( Plan de Necesidades Especiales )... 6 Sección 1.2 De qué trata el manual de Evidencia de Cobertura?... 7 Sección 1.3 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura... 7 SECCIÓN 2 Qué hace que sea elegible para ser beneficiario del plan?... 8 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?... 8 Sección 2.3 Qué es el Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid)?... 8 Sección 2.4 Ésta es el área de servicio del plan para Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP)... 9 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 9 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener toda la atención médica y medicamentos recetados cubiertos... 9 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de Parte D (el EOB de Parte D ): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual para Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) Sección 4.1 Cuánto es su prima del plan? Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía en la Parte D, hay varias maneras en las que puede pagar penalidad Sección 4.3 Podemos cambiar su prima de plan mensual durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga su registro de membresía en el plan al día Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta acerca de usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida... 17

7 Capítulo 1. Empezando como Miembro 5 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros tipos de seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 17

8 Capítulo 1. Empezando como Miembro 6 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Está inscrito en Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado ( Plan de Necesidades Especiales ) Usted está cubierto por ambos Medicare, y el Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid): Medicare es el programa de seguro de salud Federal para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas incapacidades, y gente con enfermedad renal en etapa terminal (fallo renal). El Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid) es un programa Federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cubierta del Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid) varía dependiendo del estado y el tipo de Medicaid que usted tiene. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para el pago de sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también reciben cubierta adicional para servicios y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Usted ha elegido obtener su atención médica de Medicare y su cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP). Hay distintos tipos de planes médicos de Medicare. Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) es un Plan Medicare Advantage especializado (un Plan de Necesidades Especiales ), lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades de salud especiales. Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a asistencia del Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid). Como usted recibe asistencia del Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid), usted pagará menos para algunos de sus beneficios de salud de Medicare. El Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid) podría proveerle también otros beneficios al cubrir servicios que no están cubiertos por Medicare usualmente. Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) ayudará a manejar todos estos beneficios para usted, de manera que usted obtenga todos los beneficios de salud y asistencia de pago a los cuales tiene derecho. Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) es dirigido por una compañía privada. Al igual que todos los planes Medicare Advantage, este Plan Medicare de Necesidades Especiales es aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa de Medicaid de Puerto Rico para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proveerle su cobertura de cuidado de salud de Medicare y Medicaid, incluyendo su cobertura de medicamentos recetados.

9 Capítulo 1. Empezando como Miembro 7 Sección 1.2 De qué trata el manual de Evidencia de Cobertura? Este manual de Evidencia de Cobertura le habla de cómo obtener su atención médica del Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid) y los medicamentos recetados cubiertos a través de nuestro plan. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que se cubre, y lo que paga usted como beneficiario del plan. La palabra cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención médica y los servicios y los medicamentos recetados disponibles para usted como beneficiario de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP). Es importante que aprenda las reglas del plan y qué servicio hay disponibles para usted. Le exhortamos a que se tome el tiempo de mirar este manual a de Evidencia de Cubierta. Si usted está confundido o preocupado o solo tiene una pregunta, por favor contacte nuestro Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en el la portada de atrás de este manual). Sección 1.3 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y los avisos que pueda recibir de nosotros acerca de cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos se llaman a veces cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato permanece en vigor durante los meses en que está usted inscrito en Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de Cada año de calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto quiere decir que podemos cambiar los costos y beneficios de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) después del 31 de diciembre de También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio distinta, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) cada año. Puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como beneficiario de nuestro plan siempre que decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. Su plan también está aprobado por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) para ofrecer beneficios de Medicare.

10 Capítulo 1. Empezando como Miembro 8 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué hace que sea elegible para ser beneficiario del plan? Sus requisitos de elegibilidad Es elegible para ser beneficiario de nuestro plan siempre que: Viva en nuestra área geográfica de servicios (la sección 2.3 de más adelante describe nuestra área de servicio) -- y -- tenga tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B -- y -- no tenga Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, tales como si desarrolla ESRD cuando es ya beneficiario de un plan que ofrecemos, o si era beneficiario de otro plan que se dio por terminado. -- and -- reúna los requisitos de elegibilidad especiales, según se describen a continuación. Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan Nuestro plan está diseñado para cumplir con las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos de ciertas personas de ingresos y recursos limitados). Para ser elegible a nuestro plan tiene que ser elegible tanto para Medicare como para el Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid). Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? La primera vez que se apuntó en Medicare, recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde: Generalmente, Medicare Parte A ayuda a cubrir servicios provistos por hospitales (para servicios de paciente interno, clínicas de enfermería especializada, o agencias de salud en el hogar). Medicare Parte B es para la mayoría de los otros servicios médicos (tales como servicios de médico y otros servicios de paciente ambulatorio) y ciertos artículos (tales como equipo médico duradero e insumos). Sección 2.3 Qué es el Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid)? El Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid) es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a ciertas personas de ingresos y recursos limitados. Cada estado decide lo que cuenta como ingreso y recursos, quién es elegible, qué servicios son cubiertos y el costo por los

11 Capítulo 1. Empezando como Miembro 9 servicios. Los estados pueden decidir cómo administrar el programa siempre y cuando sigan las guías federales. Sección 2.4 Ésta es el área de servicio del plan para Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) Aunque Medicare es un programa Federal, Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como beneficiario de nuestro plan, debe continuar viviendo en dicha área de servicio. El área de servicio se describe a continuación: Nuestra área de servicio incluye estos municipios en Puerto Rico: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Rio Grande, San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto and Vieques. Si usted planifica mudarse fuera del área de servicios llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Cuando se mude, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener toda la atención médica y medicamentos recetados cubiertos Mientras sea beneficiario de nuestro plan, debe usar la tarjeta de beneficiario de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para los medicamentos recetados que obtiene en farmacias de la red. Aquí le presentamos una muestra de la tarjeta de beneficiario para mostrarle cómo se verá la suya:

12 Capítulo 1. Empezando como Miembro 10 Mientras sea beneficiario de nuestro plan, no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de necesitarla más adelante. Ésta es la razón por la que esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de beneficiario de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) mientras es beneficiario del plan, puede que tenga que pagar el costo completo usted mismo. Si su tarjeta de beneficiario del plan se daña, se pierde, o se roba, llame a Servicio al Cliente inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta trasera de este manual.) Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias enumera nuestros proveedores de red. Qué son proveedores de red o farmacias de la red? Proveedores de red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales, y otras clínicas de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Farmacias de la red son farmacias que han acordado despachar todas las recetas cu viertas para los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores y farmacias son parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea beneficiario de nuestro plan, debe utilizar proveedores de la red para recibir su atención médica, servicios y recetas. Las únicas excepciones son emergencias, cuidado que se

13 Capítulo 1. Empezando como Miembro 11 necesita urgentemente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando esté fuera del área), diálisis fuera del área, y casos en los que Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) autorice el uso de proveedores de fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) Para más información acerca de la cobertura de emergencia, de fuera de la red, y de fuera del área. Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitarle una copia a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). Puede pedirle a Servicio al Cliente más información acerca de nuestros proveedores de red, incluyendo sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en o bajarlo de esta página web. Tanto Servicio al Cliente como la página web pueden darle la información más al día con respecto a los cambios en nuestros proveedores de red. Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Lo llamamos la Lista de Medicamentos para abreviarlo. Indica qué medicamentos recetados de Parte D están cubiertos por Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP). Los medicamentos de esta lista los ha seleccionado el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe reunir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP). Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos para uted bajo sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le indica como conocer acerca de que medicamentos están cubiertos bajo el Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid). La Lista de Medicamentos le dice también si hay alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para recibir la información más completa y actual acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar la página web del plan ( o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de esta manual). Sección 3.4 La Explicación de Beneficios de Parte D (el EOB de Parte D ): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de Parte D Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a entender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama la Explicación de Beneficios de Parte D (también llamado EOB de Parte D ). La Explicación de Beneficios de Parte D le indica la cantidad total que usted u otros en su lugar, han gastado para sus medicamentos recetados de Parte D y la cantidad total que hemos pagado

14 Capítulo 1. Empezando como Miembro 12 para cada uno de sus medicamentos recetados de Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que paga por sus medicamentos recetados de Parte D) da más información acerca de la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarlo a mantener un registro de su cobertura de medicamentos. También hay un resumen de Explicación de Beneficios de Parte D disponible si lo solicita. Para recibir una copia, póngase en contacto con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). SECCIÓN 4 Su prima mensual para Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) Sección 4.1 Cuánto es su prima del plan? Usted no paga prima mensual por separado para Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP). Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que el Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid) o terceros paguen la prima de la Parte B por usted). En algunos casos, la prima de su plan puede ser mayor En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que la cantidad que figura anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos miembros deben pagar una penalidad por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un período de 63 días consecutivos o más sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio y cómo mínimo, la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos beneficiarios, la penalidad por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su penalidad por inscripción tardía. o o o Si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por sus medicamentos recetados, usted no pagará la penalidad por inscripción tardía. Si usted pierde el subsidio por bajo ingreso ( Ayuda Adicional ), usted debe mantener su cobertura de la Parte D o usted podría estar sujeto a una penalidad por inscripción tardía si escoge inscribirse en la Parte D en el futuro. En caso en que deba pagar la penalidad por inscripción tardía, la cantidad de la penalidad dependerá de cuánto se demoró en inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la penalidad por inscripción tardía.

15 Capítulo 1. Empezando como Miembro 13 Muchos beneficiarios deben pagar otras primas de Medicare En el 2016 Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) reducirá su prima mensual de la Parte B de Medicare por $ Algunos beneficiarios deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica en la Sección 2 anterior, usted debe mantener su elegibilidad al Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid), además de tener derecho a la Parte A y estar suscrito a la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los beneficiarios de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP), el Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid) paga por la prima de la Parte A (si no cualifica automáticamente) y por su prima de la Parte B. Si el Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid) no paga sus primas de Medicare, usted deberá mantenerse pagando sus primas de Medicare para permanecer como beneficiario de este plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o personas casadas que realizan la presentación por separado) o $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare. Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional. Si usted tiene un evento que cambia su vida y que ha hecho que su ingreso disminuya, puede comunicarse con el Seguro Social para que reconsideren su decisión. Si se le requiere pagar una cantidad adicional que no pagó, usted será desafiliado del plan. Mientras continúe recibiendo Ayuda Adicional con los costos de sus medicamentos recetados, continuará con la coberturade la Parte D. Si desea más información acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso, consulte la Sección 11 en el Capítulo 4 de este manual. Además, puede visitar la página web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2016 le informa acerca de las primas de Medicare en la sección denominada Costos de Medicare Esta sección explica cómo las primas de las Partes B y D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos beneficiario s de Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2016 de la página web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

16 Capítulo 1. Empezando como Miembro 14 Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía en la Parte D, hay varias maneras en las que puede pagar penalidad Si usted paga una penalidad por inscripción tardía en la Parte D, hay dos maneras de pagar la penalidad. Si usted decide cambiar la manera en que paga de su penalidad por inscripción tardía, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en efecto. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse que su penalidad por inscripción tardía es pagada a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede decidir pagar su penalidad por inscripción tardía en la Parte D directamente a nuestro Plan. Si penalidad por inscripción tardía de la Parte D puede ser pagada con cheque ya sea en persona o por correo: Constellation Health PO Box San Juan, PR También, usted puede entregar su cheque personalmente en nuestra oficina. Su pago debe ser recibido dentro de 60 días cada mes. Para su conveniencia usted puede utilizar la factura que le será enviada poco después de la inscripción. Usted también puede llamar o visitar nuestro Departamento de Servicio al Cliente si necesita una nueva o cuando la pierda. Opción 2: Puede solicitar que retiren su penalidad por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que retiren su penalidad por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre como pagar su penalidad de esta manera. (Los números de teléfonos de Servicio al Cliente están al final de este documento.) Qué hacer en caso de tener problemas para pagar la penalidad por inscripción tardía Su penalidad por inscripción tardía vence en nuestra oficina el 15 del mes. Si no recibimos el pago de su penalidad antes de día 15 del mes, le enviaremos un aviso informándole la terminación de su plan si no recibimos la penalidad por inscripción tardía dentro de 180 días. Si le hes requerido pagar su penalidad por inscripción tardía, usted debe pagar su penalidad para mantener su cobertura de medicamentos recetados. En caso de tener problemas para pagar la penalidad por inscripción tardía a tiempo, comuníquese con Servicio al Cliente para saber si le podemos recomendar programas que lo

17 Capítulo 1. Empezando como Miembro 15 ayudarán con la penalidad. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la parte de atrás de este manual). Si terminamos su membresía debido a la falta de pago de la penalidad por inscripción tardía, usted tal vez no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el próximo año si se afilia a un nuevo plan durante el periodo anual de inscripción. Durante el periodo anual de inscripción, usted puede afiliarse ya sea a un plan individual de medicamentos recetados o a un plan de salud que también provea cobertura de medicamentos recetados. (Si se queda sin una cobertura de medicamentos acreditable por más de 63 días, usted podría tener que pagar una penalidad por inscripción tardía mientras tenga una cobertura de la Parte D.) Si terminamos su membresía porque usted no pago su penalidad por inscripción tardía, usted tendrá cobertura bajo Medicare Original. Mientras usted esté recibiendo Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos recetados, usted continuará teniendo cobertura de medicamentos de la Parte D. Al momento en que terminemos su membresía, usted podría debernos por la penalidad que no ha pagado. Tenemos el derecho de hacer esfuerzos de cobro de la cantidad de la penalidad que nos debe, y/o en el futuro, si usted desea afiliarse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan que ofrecemos), usted tendría que pagar la cantidad que nos debe antes de afiliarse. Si piensa que dimos por terminada su membresía por error, tiene el derecho de solicitarnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. El Capítulo 9, Sección 10 de este manual le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una situación de emergencia fuera de su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima de plan mensual durante el año? No. No se nos permite que empecemos a cobrar una prima de plan mensual durante el año. Si la prima de plan mensual cambia para el año que viene, se lo diremos en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, es posible que necesite empezar a pagar o pueda dejar de pagar una penalidad de inscripción tardía. (La penalidad de inscripción tardía puede aplicar si ha tenido un periodo continuo de 63 días o más en el que no ha tenido cobertura acreditable de medicamentos recetados.) Esto podría ocurrir si se hace elegible para el programa de Ayuda Adicional o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año: Si está pagando actualmente la penalidad de inscripción tardía y se hace elegible para Ayuda Adicional durante el año, podría dejar de pagar su penalidad.

18 Capítulo 1. Empezando como Miembro 16 Si el programa de Ayuda Adicional está pagando su penalidad de inscripción tardía actualmente y pierde su elegibilidad durante el año, necesitaría empezar a pagar su penalidad. Puede obtener mayor información acerca del programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga su registro de membresía en el plan al día Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta acerca de usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Indica su cobertura de plan específica Proveedor de Cuidado Primario/Grupo Médico/IPA. Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta acerca de usted. Estos proveedores de red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades de costos compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al día. Comuníquenos estos cambios: Cambios de nombre, dirección, o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores, o el Plan de Salud de Gobierno (PSG) (Medicaid) Si tiene reclamos de responsabilidad legal, como reclamos de un accidente automovilístico Si se le ha admitido a un hogar de ancianos Si recibe cuidados en un hospital o sala de urgencias de fuera del área o de fuera de la red Si cambia su parte responsable designada (como un cuidador) Si está participando en un estudio de investigación clínica Si cambia esta información, comuníquenoslo llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). También es importante ponerse en contacto con el Seguro Social si se traslada o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

19 Capítulo 1. Empezando como Miembro 17 Examine la información que le enviemos acerca de otras coberturas de seguros que tenga Medicare requiere que recolectemos información suya acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. La razón es que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que estemos enterados. Examine esta información cuidadosamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está indicada, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información médica personal Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal según lo requieren estas leyes. Para más información acerca de la manera en que protegemos su información médica personal, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros tipos de seguro con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando tiene otro seguro (como cobertura médica grupal de empleador), hay reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama el pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, llamado el pagador secundario, paga solamente si hay costos que la cobertura primaria ha dejado sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas aplican para la cobertura de plan médico grupal de empleador o unión: Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero.

20 Capítulo 1. Empezando como Miembro 18 Si su cobertura de plan médico grupal se basa en el empleo actual suyo o de un beneficiario de su familia, quién paga primero depende de su edad, el número de personas que emplea su empleador, y si tiene Medicare basada en edad, incapacidad, o Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease - ESRD): o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o el beneficiario de su familia trabaja todavía, el plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge trabajan todavía, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a ESRD, su plan médico grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted se haga elegible para Medicare. Generalmente, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguro independiente de culpabilidad (incluyendo el seguro de automóvil) Responsabilidad legal (incluyendo el seguro de automóvil) Beneficios de pulmón negro Compensación de trabajadores El Plan de Salud de Gobierno (PSG) (Medicaid) y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que Medicare y los planes médicos grupales de empleador han pagado. Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al Cliente(los números de teléfono están impresos en la cubierta trasera de este manual). Puede que necesite dar su número de identificación de beneficiario del plan a sus otros aseguradores (una vez haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

21 Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes

22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECTION 3 SECCIÓN 4 Contactos de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) cómo contactarnos, incluyendo cómo contactar a Servicio al Cliente en el plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa Federal de Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (ayuda, información y respuestas libre de costo a sus preguntas acerca de Medicare) Organización de Mejora de Calidad (pagada por Medicare para inspeccionar la calidad de la atención médica de las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 El Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid) (un programa conjunto Federal y estatal que ayuda con costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información acerca de programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados Cómo ponerse en contacto con la Junta de Retiro Ferroviaria... 38

23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 SECCIÓN 1 Contactos de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) cómo contactarnos, incluyendo cómo contactar a Servicio al Cliente en el plan) Cómo ponerse en contacto con Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener ayuda con reclamaciones, facturas, o preguntas de tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicio al Cliente de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP). Nos complacerá ayudarlo. Método LLAME Servicio al Cliente Información de Contacto (Área Metro) (Libre de Costo) Las llamadas a este número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. Servicio al Cliente tiene también servicios de interpretación de idiomas disponibles para personas que no hablan español. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o habla. Las llamadas a éste número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA PÁGINA WEB Constellation Health PO Box San Juan, PR Cómo contactarnos cuando va a pedir una decisión de cobertura acerca de su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios o cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información o para pedir decisiones de cobertura acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisión de cobertura.

24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22 Método LLAME Decisiones de cobertura de atención médica Información de contacto (Área Metro) (Libre de Costo) Las llamadas a este número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o habla. Las llamadas a este número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA PÁGINA WEB Constellation Health PO Box San Juan, PR

25 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 23 Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a solicitar una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para más información acerca de solicitar una apelación respecto a su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Método LLAME Apelaciones de atención médica Información de contacto (Área Metro) (Libre de Costo) Las llamadas a este número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o habla. Las llamadas a éste número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA PÁGINA WEB Constellation Health PO Box San Juan, PR

26 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 24 Cómo ponerse en contacto con nosotros si va a presentar una queja acerca de su atención médica Puede presentar una queja acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior acerca de solicitar una apelación.) Para más información acerca de presentar una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Método LLAME Quejas acerca de la atención médica Información de contacto (Área Metro) (Libre de Costo) Las llamadas a este número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o habla. Las llamadas a éste número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA PÁGINA WEB MEDICARE Constellation Health PO Box San Juan, PR Puede presentar una queja acerca de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a

27 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 25 Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando pide una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para más información acerca de pedir decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Método LLAME Decisiones de cobertura para medicamentos recetados de la Parte D - Información de contacto (Área Metro) (Libre de Costo) Las llamadas a este número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o habla. Las llamadas a éste número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA PÁGINA WEB Constellation Health PO Box San Juan, PR

28 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 26 Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a solicitar una apelación acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para más información acerca de solicitar apelaciones acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas). Método Apelaciones de medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto LLAME (Área Metro) (Libre de Costo) Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o habla. Las llamadas a éste número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA PÁGINA WEB Constellation Health PO Box San Juan, PR

29 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 27 Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando va a presentar una queja acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar una queja acerca de nosotros o uno de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no tiene que ver con disputas de cobertura o de pagos. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior acerca de solicitar una apelación.) Para más información acerca de presentar una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).) Método Quejas acerca de los medicamentos recetados de Parte D Información de Contacto LLAME (Área Metro) (Libre de Costo) Las llamadas a este número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audición o habla. Las llamadas a éste número son libre de costo. Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA PÁGINA WEB MEDICARE Constellation Health PO Box San Juan, PR Puede presentar una queja acerca de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, vaya a