Evidencia de Cubierta:

Transcripción

1 1ro de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cubierta: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare como afiliado de Platino Optimum (HMO-SNP) Este documento le brinda detalles de su cubierta de cuidado de salud y la cubierta de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid a partir del 1ro de enero hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo puede obtener la cubierta de cuidado de salud que usted necesita. Este es un documento legal importante. Favor de mantenerlo en un lugar seguro. Este plan, Platino Optimum (HMO-SNP), es ofrecido por Triple-S Advantage, Inc. (Cuando en esta Evidencia de Cubierta decimos nuestro o nosotros nos referimos a Triple-S Advantage, Inc. Cuando decimos el plan o nuestro plan nos referimos a Platino Optimum (HMO-SNP). Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare, y con el Plan de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Medicaid).Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Para información adicional por favor comuníquese con Servicios al Cliente al Audio-impedidos (con equipo especializado de TTY) deben comunicarse al Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Servicios al Cliente también tiene interpretes disponibles para personas que no hablan español. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. Customer Services also has free language interpreter services available for non-spanish speakers. Este documento también está disponible en formatos alternos tales como Braille, letra agrandada, cintas de audio e inglés. Beneficios, formulario, red de farmacias, prima, deducible y/o copagos/coaseguros pueden cambiar para el 1ro de enero de H5774 Y0082_1110_15_01_S Archivar y utilizar 9/24/2014

2 Tabla de Contenido 1 Evidencia de Cubierta 2015 Tabla de Contenido Esta lista de capítulos y números de páginas es solo un punto de partida. Para más ayuda en encontrar la información que usted necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas en el comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Afiliado Nuevo... 4 Informa lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este manual. Explica los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de afiliado del plan y cómo mantener actualizado su registro de afiliado. Capítulo 2. Números de teléfono y otros recursos importantes Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Platino Optimum (HMO-SNP) y con otras organizaciones incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de Calidad, Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), programa que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos Explica información importante que usted debe saber acerca de la obtención de atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia Capítulo 4. Tabla de Beneficios (que está cubierta y cuanto paga) Le proporciona detalles acerca de los tipos de atención médica que están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como afiliado del plan. Le informa cuánto pagará de la parte que le corresponde del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Usando la cubierta del plan para los medicamentos recetados de la Parte D Explica las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Le indica tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica distintos tipos de restricciones que se aplican a la cubierta de ciertos medicamentos. Le explica dónde surtir sus recetas médicas. Le informa acerca de los programas del plan para la seguridad de medicamentos y la administración de medicamentos.

3 Tabla de Contenido 2 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Informa sobre las 3 etapas de cubierta de medicamentos (Etapa de Cubierta Inicial, Período sin Cubierta, Etapa de Cubierta Catastrófica) y de qué manera estas etapas afectan a lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los 2 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Capítulo 7. Como solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una facture recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como afiliado de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si piensa que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas) Informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cubierta y realizar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o los medicamentos recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye la solicitud de excepciones a las normas o restricciones adicionales a su cubierta de medicamentos recetados, y la solicitud de continuar la cubierta de cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si considera que la cubierta está terminando antes de tiempo. Explica cómo presentar quejas acerca de la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Terminando la afiliación al plan Informa cuándo y cómo puede terminar su membresía del plan. Explica situaciones en las que nuestro plan requiere terminar su membresía Capítulo 11. Avisos Legales Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminación.

4 Tabla de Contenido 3 Capítulo 12. Definiciones de Términos Importantes Explica términos claves utilizados en este documento.

5 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 4 Capítulo 1. Afiliado Nuevo SECCIÓN 1 Introducción... 6 Sección 1.1 Usted está afiliado a Platino Optimum (HMO-SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado ( Plan de Necesidades Especiales )...6 Sección 1.2 De qué trata el documento Evidencia de Cubierta?...7 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?...7 Sección 1.4 Qué sucede si uno se acaba de afiliar a Platino Optimum (HMO- SNP)?...7 Sección 1.5 Información legal sobre de Evidencia de Cubierta...7 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?... 8 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad...8 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare?...9 Sección 2.3 Qué es Medicaid?...9 Sección 2.4 Aquí está el área de servicio para Platino Optimum (HMO-SNP)...9 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Sección 3.1 Sección 3.2 La tarjeta de afiliado del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos...10 El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía a todos los proveedores que pertenecen a nuestra red...11 Sección 3.3 La lista de medicamentos cubiertos por el plan (Formulario)...13 Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados de la Parte D...13 SECCIÓN 4 Su prima mensual para Platino Optimum (HMO-SNP) Sección 4.1 Cuánto es su prima mensual?...14

6 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 5 Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripcion tardia de la parte D hay varias maneras que usted puede pagar su penalidad...15 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...17 SECCIÓN 5 Favor de mantener su expediente del plan al día Sección 5.1 SECCIÓN 6 Como ayudarnos a asegurar que la información que tenemos sobre usted este correcta...17 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida...18 SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?...19

7 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 6 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está afiliado a Platino Optimum (HMO-SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado ( Plan de Necesidades Especiales ) Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid: Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas incapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (fallo renal). Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a ciertas personas de ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos. La cubierta de Medicaid varía dependiendo del esto y el tipo de plan Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también tienen cubierta para servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare. Usted ha elegido obtener su cuidado de salud y sus medicamentos recetados bajo Medicare y Medicare a través de nuestro plan, Platino Optimum (HMO-SNP). Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Platino Optimum (HMO-SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un plan de Medicare para Necesidades Especiales), lo cual significa que sus beneficios han sido diseñados para personas con necesidades especiales en cuidado de salud. Platino Optimum (HMO-SNP) se ha sido diseñado para personas que tienen Medicare y que también tiene derecho a recibir asistencia de Medicaid. Como usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de cuidado de salud bajo Medicare. Medicaid también le provee otros beneficios ya que cubre servicios de cuidado de salud y medicamentos recetados que por lo general no están cubiertos bajo Medicare. También, usted puede recibir Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados de Medicare. Platino Optimum (HMO-SNP) le ayudara a administrar todos estos beneficios para que pueda disfrutar de los servicios de cuidado de salud y asistencia económica los que tiene derecho. Platino Optimum (HMO-SNP) es administrado por una compañía privada. Como todos los planes Medicare Advantage, este plan de Medicare de Necesidades Especiales ha sido aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el Programa Medicaid de Puerto Rico para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proveerle su cubierta de cuidado de salud de Medicare y Medicaid, incluyendo su cubierta de medicamentos recetados.

8 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 7 Sección 1.2 De qué trata el documento Evidencia de Cubierta? Esta Evidencia de Cubierta le informa cómo recibir la atención médica y los medicamentos recetados cubiertos por Medicare y Medicaid a través de nuestro plan. Este documento le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan. Este plan se ofrece a través de Triple-S Advantage, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cubierta dice nosotros o nuestro, significa Triple-S Advantage, Inc.. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Platino Optimum (HMO-SNP).) Las palabras cubierta y servicios cubiertos se refieren a la cubierta de cuidado médico y servicios y a la cubierta de medicamentos recetados que está disponible para usted como afiliado a Platino Optimum (HMO-SNP). Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Revise el Capítulo 1 de la Evidencia de Cubierta para conocer: Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene actualizada la información de su registro de afiliado? Sección 1.4 Qué sucede si uno se acaba de afiliar a Platino Optimum (HMO-SNP)? Si usted es un afiliado nuevo, entonces es importante que aprenda cómo es que funciona el plan, cuales son las reglas y que servicios están disponibles para usted. Le exhortamos a que saque un tiempo para leer esta Evidencia de Cubierta. Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, por favor, llame a Servicios al Cliente de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la portada posterior de este documento). Sección 1.5 Información legal sobre de Evidencia de Cubierta Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cubierta es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Platino Optimum (HMO-SNP) cubre sus servicios médicos. Otras partes de este contrato incluyen el Formulario de Inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier aviso

9 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 8 que reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cubierta o condiciones que afecten su cubierta. En ocasiones, a estos avisos se les llaman anexos o enmiendas. El contrato está vigente por los meses en que usted este afiliado a Platino Optimum (HMO-SNP), entre el 1 de enero del 2015 y el 31 de diciembre del Cada año, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Platino Optimum (HMO-SNP) después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Platino Optimum (HMO-SNP) cada año. Puede continuar recibiendo la cubierta de Medicare como afiliado de su plan sólo si decidimos continuar ofreciendo el plan durante el año en cuestión y si Medicare renuevan su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? Requisitos de elegibilidad Es elegible para ser afiliado de nuestro plan si: Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio); -- y --es elegible para la Parte A y la Parte B de Medicare; -- y -- no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es afiliado de un plan que ofrecemos, o fue afiliado de un plan diferente que fue anulado. y usted cumple con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan Nuestro plan está diseñado para cumplir con las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un plan conjunto Federal y Estatal que asiste a ciertas personas de ingresos y recursos limitados con sus gastos médicos). Para afiliarse a nuestro plan, debe ser elegible para Medicare y Medicaid.

10 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 9 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare? Cuando se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de cómo obtener las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente cubre los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como hospitales (centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa conjunto Federal y Estatal que ayuda a ciertas personas de ingreso y recursos limitados con sus costos médicos. Cada estado decide qué cuenta como ingreso y recursos, quién es elegible, qué servicios se cubrirán y el costo de dichos servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar sus programas siempre y cuando sigan los reglamentos federales. Sección 2.4 Aquí está el área de servicio para Platino Optimum (HMO-SNP) Aunque Medicare es un programa Federal, Platino Optimum (HMO-SNP) está disponible sólo para aquellos individuos que residan en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer afiliado a nuestro plan, debe seguir residiendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Los pueblos incluidos en nuestra área de servicio son: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco.

11 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 10 Si usted planifica mudarse fuera de nuestra área de servicio, favor de comunicarse con Servicios al Cliente. Cuando se mude, usted tendrá un período especial de inscripción que le permitirá cambiar al Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? La tarjeta de afiliado del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos Mientras usted este afiliado a nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía de nuestro plan para obtener servicios cubiertos por el plan y medicamentos recetados en farmacias de la red. Aquí hay un ejemplo de una tarjeta de membresía para que vea cómo será la suya:

12 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 11 Mientras sea afiliado de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Es muy importante por lo siguiente: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliado de Platino Optimum (HMO- SNP) mientras sea afiliado del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si la tarjeta del plan está dañada, perdida o fue robada, llame sin demora a Servicios al Cliente inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicios al Cliente se encuentran impresos en la portada posterior de este documento.) Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía a todos los proveedores que pertenecen a nuestra red Este directorio incluye nuestra red de proveedores y farmacias participantes del plan. Qué son proveedores de la red? Los proveedores de la red son médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otras facilidades de cuidado de salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier pago de costo compartido del plan por completo. Hemos hecho un acuerdo con estos proveedores para ofrecer servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras sea afiliado de nuestro plan usted debe utilizar los proveedores de la red para recibir la atención y los servicios médicos. También contamos con una red preferida de proveedores para servicios médicos. Proveedores de la Red Preferida pueden tener costos

13 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 12 compartidos más bajos que otros proveedores en la red. Las únicas excepciones son las emergencias, atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que Platino Optimum (HMO- SNP) autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Utilizando la cubierta del plan para sus servicios médicos) para información más específica sobre emergencias, fuera de la red y cubierta fuera del área de servicio. Todos los proveedores en el Directorio de Proveedores y Directorio de Farmacias de Triple-S Advantage aceptan Medicare y Medicaid. Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia de Servicio al Cliente (los números de teléfono están en la parte de atrás de este documento). En cualquier momento, puede llamar a Servicios al cliente para solicitar información actualizada acerca de los cambios en nuestra red de proveedores y de farmacias. También puede encontrar Directorio de Proveedores y Farmacias en página de internet y accederlo de la misma. Ambos, Servicios al Cliente y la página de internet le brindan la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores. Qué son las farmacias de la red? El Directorio de Proveedores y Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto significa todas las farmacias que acordaron suministrar las recetas de medicamentos cubiertos de los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita saber sobre de las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, usted debe presentar sus recetas médicas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). El Directorio de Proveedores y Farmacias también le dirá cuál de las farmacias de nuestra red son farmacias de la red "preferida". Las farmacias preferidas pueden tener un costo compartido menor en los medicamentos cubiertos en comparación con otras farmacias de la red. Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia de Servicios al Cliente (los números de teléfono están en la parte de atrás de este documento). En cualquier momento, puede llamar a Servicios al cliente para solicitar información actualizada acerca de los cambios en nuestra red de proveedores y de farmacias. También puede encontrar Directorio de Proveedores y Farmacias en página de internet y accederlo de la misma. Ambos, Servicios al Cliente y la página de internet le brindan la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.

14 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 13 Sección 3.3 La lista de medicamentos cubiertos por el plan (Formulario) El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Nosotros lo llamamos Lista de Medicamentos. Le enumera cuales medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Platino Optimum (HMO-SNP). Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos estipulados por Medicare. Medicare ha aprobado la lista de Medicamentos de Platino Optimum (HMO-SNP). Además de los medicamentos cubiertos de la Parte D, algunos medicamentos también están cubiertos bajo los beneficios de Medicaid. La lista de medicamentos le informa si existen normas que restringen la cubierta de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de cuáles medicamentos tienen cubierta, puede visitar nuestra página de Internet ( o comunicarse con Servicios al Cliente (los números de contacto están en la portada posterior de este documento). Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados de los medicamentos recetados de la Parte D Cuando utiliza el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un reporte resumido que le ayudar a entender y a dar seguimiento de los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este resume se le conoce como la Explicación de Beneficios de la Parte D (o EOB, por sus siglas en inglés). La Explicación de Beneficios le indica el total de la cantidad que usted ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre el Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a dar seguimiento de la cubierta de sus medicamentos. También está disponible un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D mediante solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este documento).

15 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 14 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Platino Optimum (HMO-SNP) Cuánto es su prima mensual? Usted no tiene que pagar una prima mensual separada para Platino Optimum (HMO-SNP). Además, debe continuar pagando su prima por la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted). En algunas situaciones su prima del plan puede ser mayor En algunas situaciones, su prima del plan podría ser superior al monto mencionado anteriormente en la Sección 4.1. A continuación se describe esta situación. Algunos afiliados deben pagar una penalidad por inscripción tardía (LEP, por sus siglas en inglés) porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más cuando no tenían cubierta de medicamentos recetados "acreditable". ("Acreditable" significa que se espera que la cubierta pague, en promedio, al menos tanto como la cubierta estándar de medicamentos recetados de Medicare.) Para estos afiliados, la penalidad por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de su penalidad por inscripción tardía. o Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, la penalidad por inscripción tardía no le aplica a usted. No tendrá que pagar una penalidad por inscripción tardía, incluso si permanece sin una cubierta de medicamentos recetados "acreditable". o Si alguna vez pierde su subsidio de bajos ingresos ( Ayuda Extra ), usted debe mantener su cobertura de Parte D o usted pudiera estar sujeto a una penalidad de inscripción si alguna vez optará por inscribirse en la parte D en el futuro. o Si usted está obligado a pagar la penalidad por inscripción tardía, el monto de la penalidad dependerá de la cantidad de meses que estuvo sin cubierta de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 le explica sobre la penalidad por inscripción tardía. A algunos asegurados se les requiere pagar otras primas de Medicare Platino Optimum (HMO-SNP) tiene una reducción en la Prima de la Parte B de $ Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Si su ingreso es de $85,000 o más para un individuo (o para individuos casados que rinden por separado) o de $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cubierta de la Parte D de Medicare. Algunos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó en la sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad de

16 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 15 Medicaid, así como tener derecho a Medicare Parte A y parte B. Para miembros de Platino Optimum (HMO-SNP), Medicaid paga los gastos de su Parte A (si usted no cualifica automáticamente) y por su parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare por usted, debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad extra de Parte D debido a sus ingresos anuales, lo que se conoce como los ingresos relacionados con ajuste mensual, también conocido como IRMAA. Si su ingreso es de $ o por encima de una persona (o personas casadas que llenan por separado) o $ dólares o más para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad extra directamente al gobierno (no el plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta que dirá cuál será esa cantidad adicional. Si tuvo un evento que cambió su vida y que provocó una reducción en su ingreso, puede pedirle al Seguro Social que reconsidere su decisión. Si se le requiere pagar la cantidad adicional y no la paga, se cancelará su inscripción al plan. Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en ingresos, vaya al Capítulo 6, la Sección 10 de este documento. También puede visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su ejemplar de Medicare y Usted 2015 le informa sobre las primas de Medicare en la sección titulada Los Costos de Medicare Toda persona con Medicare recibe un ejemplar de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los beneficiarios de nuevo ingreso a Medicare lo reciben un mes después de su inscripción. También puede descargar un ejemplar de Medicare y Usted 2015 del página de Internet de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripcion tardia de la parte D hay varias maneras que usted puede pagar su penalidad Si usted paga una penalidad por su inscripción tardía en la parte D. Hay 3 maneras en las que usted puede pagar la penalidad. Usted puede comunicarse a Servicio al Cliente y solicitar información que le indique como usted desea pagar esta penalidad o si desea cambiar la forma en que está pagando su penalidad. Si decide cambiar la forma de pagar su penalidad por inscripción tardía, puede tardar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago. Usted es responsable de asegurarse de que la penalidad por inscripción tardía se pague a tiempo.

17 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 16 Opción 1: Usted puede pagar a través de cheque Usted puede enviar el pago de la penalidad por inscripción tardía por cheque trimestralmente. El pago debe ser recibido para el día 5 de cada mes. La dirección postal es Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Finanzas, PO Box San Juan Puerto Rico Puede contactar al Departamento de Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar la penalidad de esta manera la información de contacto está en la portada de este documento. Sus pagos se vencerán no más tarde del día 1 ro de cada mes. Triple-S Advantage, Inc. hará un cargo de $20.00 por cualquier cheque devuelto por falta de fondos. Opción 2: Pago automático (previamente autorizado) Esta opción consiste en un débito automático a su cuenta de cheques, cuenta de ahorros, o su tarjeta de crédito por la cantidad de la prima de su plan de salud. Aceptamos cuentas de cualquier banco o institución financiera en los Estados Unidos y Puerto Rico. Opción 3: Teléfono o Internet Con tan sólo una llamada, usted puede pagar la prima de su plan de salud utilizando los servicios provistos por Banco Popular de Puerto Rico (Telepago, Opción 4: Instituciones Bancarias Usted también podrá pagar la prima de su plan de salud directamente a nosotros en Banco Popular Puerto Rico. Opción 5: Usted puede solicitar que la prima de su plan le sea descontada de su cheque de Seguro Social Usted puede solicitar que la prima de su plan le sea descontada mensualmente de su cheque de Seguro Social. Comuníquese con Servicios al Cliente para más información sobre cómo pagar mensualmente su prima del plan de esta manera. Nos será un placer ayudarle con esta opción de pago. Qué debe hacer si tiene problemas para pagar su penalidad por inscripción tardía? Si se le pide que pague una penalidad por inscripción tardía, debe pagar la penalidad para mantener su cobertura de medicamentos recetados. Si usted está teniendo problemas para pagar su penalidad por inscripción tardía a tiempo comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos referirlo a algún programa que lo ayude con la penalidad. Los números de Servicio al Cliente están impresos en contraportada de este documento.

18 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 17 Si usted está teniendo problemas para pagar su penalidad de inscripción tardía, por favor póngase en contacto con servicio al cliente para ver si le podemos indicar a los programas que le ayudará con su penalidad. (Los números de teléfono de servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrarle prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero. No obstante, en algunos casos es posible que usted deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una penalidad por inscripción tardía. (Es posible que la penalidad por inscripción tardía se aplique si usted no tuvo una cubierta acreditable de medicamentos recetados durante un período de 63 días consecutivos o más.) Esto podría suceder si es elegible para el programa de Ayuda Adicional o si pierde la elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año. Si actualmente paga la penalidad por inscripción tardía y reúne los requisitos para recibir Ayuda Adicional durante el año, podría dejar de pagar su penalidad. Si actualmente el programa de Ayuda Adicional paga su penalidad por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar su penalidad. Podrá conocer más acerca del programa de Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Favor de mantener su expediente del plan al día Como ayudarnos a asegurar que la información que tenemos sobre usted este correcta Su expediente de afiliación tiene información de su solicitud de afiliación, incluyendo su dirección y su número de teléfono. Muestra su cubierta específica del plan incluyendo su Médico Primario (PCP, por sus siglas en inglés) o IPA. Los médicos, hospitales, farmacias y demás proveedores en la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de afiliación para saber qué servicios y medicamentos tienen cubierta para usted. Por esta razón es sumamente importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos los siguientes cambios: Cambio de nombre, dirección o número de teléfono

19 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 18 Cambios en cualquier otra cubierta de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su patrono, el patrono de su esposo(a), compensación al patrono o Medicaid) Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico Si fue admitido en un asilo de ancianos Si recibe cuidado en un hospital o sala de emergencia fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo, el cuidador) Si está participando de un estudio de investigación clínica Si cambia alguna de esta información, llame a Servicios al Cliente para informarnos (los números de teléfono están en la portada posterior de este documento). También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del de Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cubierta de seguros que tenga Medicare requiere que obtengamos información de usted sobre alguna otra cubierta médica o de medicamentos que usted tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cubierta que usted tenga con los beneficios de nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cubierta cuando usted tiene otro seguro, verifique la sección 7 de este capítulo) Una vez cada año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otro seguro médico o cubierta de medicamentos que nosotros sepamos que usted tenga. Favor de leer dicha información cuidadosamente. Si esta correcta, no necesita hacer nada. Si la información esta incorrecta, o si tiene alguna otra cubierta que no aparece en la lista, favor de llamar a Servicios al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este documento). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes.

20 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 19 Si desea más información acerca de cómo protegemos la información personal sobre su salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este documento. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como la cubierta de salud grupal de su patrono), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se le conoce como pagador primario y paga hasta el límite de su cubierta. El otro es el pagador secundario, sólo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario podría no pagar por todos los costos que no estén cubiertos por su plan. Se aplican las siguientes normas para la cubierta del plan de salud grupal de su patrono o sindicato: Si usted tiene cubierta de jubilado, Medicare paga primero. Si su cubierta proviene de su patrono actual o de un afiliado de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el patrono y si usted tiene Medicare por su edad, por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD): o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o un afiliado de su familia está trabajando, su plan paga primero si el patrono tiene 100 o más empleados o si por lo menos un patrono de su plan de patronos múltiples, tiene más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su esposo(a) está trabajando, su plan paga primero si el patrono tiene 20 o más empleados o si por lo menos un patrono de su plan de patronos múltiples, tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare porque padece de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD), su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare. Los siguientes tipos de cubiertas, por lo general, pagan primero: Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Seguro médico para mineros ( pulmón negro ) Seguro de accidente de trabajo ( compensación al trabajador )

21 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 20 Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y a su farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicios al Cliente (los números de teléfono están en la parte de atrás de este documento.) Tal vez deba darle a su otro seguro su número de Medicare (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.

22 Capítulo 2: Números de teléfono y otros recursos importantes 21 Capítulo 2. Números de teléfono y otros recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECTION 3 SECCIÓN 4 Contactos de Platino Optimum (HMO-SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al Cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directa del programa Federal de Medicare) Programa de Asistencia en Seguros de Salud del Estado (ayuda, información, y respuestas a sus preguntas de Medicare libre de costo) Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para verificar la calidad del cuidado de personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (un programa estatal y Federal que ayuda a ciertas personas de escasos recursos y bajos ingresos con sus costos médicos) Información sobre los programas de asistencia para pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro grupal o algún otro seguro de salud de un patrono... 37

23 Capítulo 2: Números de teléfono y otros recursos importantes 22 SECCIÓN 1 Contactos de Platino Optimum (HMO-SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al Cliente del plan) Como comunicarse con Servicios al Cliente en el plan Para ayuda con reclamaciones, cobros o preguntas sobre su tarjeta de membresía, favor de llamar o escribir a Servicios al Cliente de Platino Optimum (HMO-SNP). Con gusto le ayudaremos. Método CALL Servicio al Cliente Información de Contacto Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. Servicios al Cliente también ofrece servicios de intérprete gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX WRITE WEBSITE Triple-S Advantage, Inc. PO Box San Juan, Puerto Rico Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cubierta sobre de su atención médica Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cubierta para cuidado médico, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)). Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cubierta, puede comunicarse con nosotros.

24 Capítulo 2: Números de teléfono y otros recursos importantes 23 Método CALL Decisiones de cubierta para la atención médica Información de Contacto Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. Servicios al Cliente también ofrece servicios de intérprete gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX WRITE WEBSITE Triple-S Advantage, Inc. PO Box San Juan, Puerto Rico Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cubierta que hemos tomado. Si desea más información sobre de cómo realizar una apelación relacionada con su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).

25 Capítulo 2: Números de teléfono y otros recursos importantes 24 Método CALL Apelaciones para antención médica Información de Contacto Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX WRITE WEBSITE Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box San Juan, Puerto Rico Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja sobre de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye conflictos de pagos o cubiertas. (Si su problema es sobre la cubierta o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información sobre cómo presentar una queja sobre de su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)). Método LLAME Quejas sobre la atención médica Información de Contacto Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX

26 Capítulo 2: Números de teléfono y otros recursos importantes 25 Método ESCRIBA A PAGINA DE INTERNET DE MEDICARE Quejas sobre la atención médica Información de Contacto Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box San Juan, Puerto Rico Puede someter una queja de Platino Optimum (HMO-SNP) directamente a Medicare. Para someter una queja en línea vaya a la página de internet Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cubierta sobre de los medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más información sobre cómo solicitar decisiones de cubierta sobre los medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)). Método Decisiones de cubierta para medicamentos recetados de la Parte D Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX ESCRIBA A Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box San Juan, Puerto Rico PAGINA DE INTERNET

27 Capítulo 2: Números de teléfono y otros recursos importantes 26 Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cubierta que hemos tomado. Si desea más información sobre cómo realizar una apelación relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)). Método Apelaciones para medicamentos recetados de la Parte D- Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX ESCRIBA A Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box San Juan, Puerto Rico PAGINA DE INTERNET Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye conflictos con pagos o cubiertas. (Si su problema es acerca de la cubierta o pago del plan, debe consultar en la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)).

28 Capítulo 2: Números de teléfono y otros recursos importantes 27 Método LLAME Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D- Información de Contacto Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX ESCRIBA A Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box San Juan, Puerto Rico PAGINA DE INTERNET DE MEDICARE Puede someter una queja de Platino Optimum (HMO-SNP) directamente a Medicare. Para someter una queja en línea vaya a la página de internet Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo que nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido Si desea más información sobre situaciones en las que necesite solicitar un reembolso o pagar una factura recibida de un proveedor, vea el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones y quejas. Método LLAME Solicitudes de Pago Información de Contacto Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM.