Evidencia de Cubierta:

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1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017 Evidencia de Cubierta: Sus Beneficios y Servicios Médicos de Medicare y Su Cubierta de Medicamentos de Receta como Miembro de Olympus Constellation Health (PPO) Este manual le da detalles sobre de su cubierta de atención médica y de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener cubierta para lo servicios de atención médica y medicamentos con receta que necesita. Es un importante documento legal. Por favor, guárdelo en un sitio seguro. Este plan, Olympus Constellation Health (PPO), es ofrecido por Constellation Health. (Cuando en esta Evidencia de Cubierta aparecen las palabras nosotros, o nuestro, significa Constellation Health. Cuando aparecen las palabras plan o nuestro plan, significa Olympus Constellation Health (PPO). Constellation Health es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en Constellation Health depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con Servicio al Cliente llamando al (libre de cargos) o (área Metro) para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ) Nuestros horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicio al Cliente también ofrecen servicios gratuitos de intérprete para las personas que no hablan español. This information is available for free in other languages. For additional information, please call Customer Service number at (Toll Free) or (Metro Area) for additional information. TTY users should call Our service hours are from Monday thru Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Customer Service has free language interpreter services available for non-spanish speakers. Los beneficios, prima, deducible, y los copagos/coaseguro pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. H4876_2017_S017 CMS Accepted

2 Evidencia de Cubierta para el 2017 Olympus Constellation Health (PPO) 1 Índice Evidencia de Cubierta para el 2017 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para localizar más fácilmente la información que usted necesite, consulte la primera página de cualquier capítulo. Usted encontrará una lista detallada sobre de diferentes temas al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Empezando como miembro... 7 Explica lo que significa ser miembro de un plan médico de Medicare y cómo utilizar este manual. Explica los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su expediente de afiliación al día. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le habla de cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Olympus Constellation Health (PPO)) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Ayuda de Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program - SHIP), la Organización de Mejora de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para las personas con bajos ingresos), programas que ayudan a la gente a pagar por sus medicamentos con receta, y la Junta de Retiro Ferroviaria. Capítulo 3. Uso de la cubierta del plan para sus servicios médicos Explica cosas importantes que necesita saber para obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo utilizar los proveedores de la red del plan, y cómo obtener cuidados cuando usted tenga una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y cuánto paga usted) Da los detalles sobre de qué tipos de atención médica están cubiertos y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica qué porción de los costos usted pagará por sus cuidados médicos cubiertos. Capítulo 5. Uso de la cubierta del plan para sus medicamentos de receta de Parte D Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para conocer qué medicamentos están cubiertos. Le dice que tipo de medicamentos no se cubren. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cubierta para ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y administración de medicamentos.

3 Evidencia de Cubierta para el 2017 Olympus Constellation Health (PPO) 2 Índice Capítulo 6. Lo que usted paga para sus medicamentos con receta de la Parte D Habla de las tres etapas de cubierta de medicamentos (Etapa de Cubierta Inicial, Etapa de Falta de Cubierta, Etapa de Cubierta Catastrófica) y la manera en que estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos. Explica los cuatro niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y le informa lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa sobre la penalidad por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo de su servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Indica lo que puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, querellas) Le indica qué hacer paso a paso si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo pedir decisiones de cubierta y hacer apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones extra de su cubierta para medicamentos con receta, y pedirnos que sigamos cubriendo el cuidado de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cubierta va a acabar pronto. Explica cómo presentar quejas sobre de la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente, y otras preocupaciones. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo usted puede cancelar su plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan está obligado a cancelar su membresía. Capítulo 11. Avisos Legales Incluye avisos sobre de la ley aplicable y sobre de la prohibición contra la discriminación.

4 Evidencia de Cubierta para el 2017 Olympus Constellation Health (PPO) 3 Índice Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica el significado de términos importantes utilizados en este manual.

5 CAPÍTULO 1 Empezando como Miembro

6 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 5 Capítulo 1. Empezando como Miembro Capítulo 1. Empezando como Miembro SECCIÓN 1 Introducción... 7 Sección 1.1 Está inscrito en Olympus Constellation Health (PPO), que es un PPO de Medicare... 7 Sección 1.2 En qué consiste el manual Evidencia de Cubierta?... 7 Sección 1.3 Información legal sobre de la Evidencia de Cubierta... 7 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?... 8 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?... 8 Sección 2.3 Área de servicio para Olympus Constellation Health (PPO)... 9 Section 2.4 U.S. Citizen or Lawful Presence... 9 SECCIÓN 3 Qué otros documentos recibirá usted de nosotros?... 9 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener toda la atención médica y medicamentos con recetados cubiertos... 9 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores en la red del plan Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (EOB de la Parte SD): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos de receta de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual para Olympus Constellation Health (PPO) Sección 4.1 Cuánto cuesta su prima del plan? Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía, hay varias formas que puede pagarla Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga su registro de membresía en el plan al día Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta sobre de usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida... 17

7 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 6 Capítulo 1. Empezando como Miembro SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros tipos de seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 17

8 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 7 Capítulo 1. Empezando como Miembro SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Está inscrito en Olympus Constellation Health (PPO), que es un PPO de Medicare Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su atención médica y cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Olympus Constellation Health (PPO). Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Olympus Constellation Health (PPO) es un plan Medicare Advantage PPO (PPO significa Organización de Proveedores Preferidos). Como todos los plan es de salud Medicare, este plan Medicare PPO es aprobado por Medicare y es administrado por una empresa privada. Sección 1.2 En qué consiste el manual Evidencia de Cubierta? Este manual de Evidencia de Cubierta le habla de cómo obtener su atención médica de Medicare y los medicamentos con receta cubiertos a través de nuestro plan. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. La palabra cubierta y servicios cubiertos se refiere a la atención médica y los servicios y los medicamentos con receta disponibles para usted como miembro de Olympus Constellation Health (PPO). Es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué cubierta está disponible para usted. Lo animamos a que dedique un tiempo a hojear este manual de Evidencia de Cubierta. Si está confundido o preocupado o solamente tiene alguna pregunta, sírvase comunicarse con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Sección 1.3 Información legal sobre de la Evidencia de Cubierta Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cubierta es parte de nuestro contrato con usted sobre de cómo Olympus Constellation Health (PPO) cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y los avisos que pueda recibir de nosotros sobre de cambios en su cubierta o condiciones que afecten su cubierta. Estos avisos a veces se llaman cláusulas o enmiendas. El contrato está en vigor por los meses en los que esté inscrito en Olympus Constellation Health (PPO) entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.

9 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 8 Capítulo 1. Empezando como Miembro Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Olympus Constellation Health (PPO) después del 31 de diciembre de También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio distinta, después del 31 de diciembre de Cada año Medicare tiene que aprobar nuestro plan Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid Services) tiene que aprobar Olympus Constellation Health (PPO) cada año. Usted puede seguir recibiendo cubierta de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueven la aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que: Tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare) -- y -- vive en nuestra área geográfica de servicios (la sección 2.3 de más adelante describe nuestra área de servicio) -- y -- no tenga una Enfermedad Renal de Etapa Final (End-Stage Renal Disease - ESRD), con excepciones limitadas, tales como si desarrolla ESRD cuando es ya miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de otro plan que se dio por terminado. -- y Cumpla con ciertos requisitos especiales de elegibilidad decritos a continuación. Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuando se inscribió por primera vez a Medicare, usted recibió información sobre qué servicios están cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicios provistos por hospitales (para servicios de paciente interno, clínicas de enfermería especializada, o agencias de salud en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios del médico y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).

10 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 9 Capítulo 1. Empezando como Miembro Sección 2.3 Área de servicio para Olympus Constellation Health (PPO) Aunque Medicare es un programa Federal, Olympus Constellation Health (PPO) está disponible solamente para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. Esta área de servicio está descrita más abajo. Nuestra área de servicio incluye estos municipios en Puerto Rico: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Rio Grande, San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto and Vieques. Si usted planifica mudarse fuera del área de servicio, por favor, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Cuando se mude, tendrá un Periodo de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan médico o de medicamentos recetados de Medicare que esté disponible en su nueva localización. También es importante que usted llame al Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede localizar los números de teléfono y la información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Section 2.4 U.S. Citizen or Lawful Presence A member of a Medicare health plan must be a U.S. citizen or lawfully present in the United States. Medicare (the Centers for Medicare & Medicaid Services) will notify Olympus Constellation Health (PPO) if you are not eligible to remain a member on this basis. Olympus Constellation Health (PPO) must disenroll you if you do not meet this requirement. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros documentos recibirá usted de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan - Utilícela para obtener toda la atención médica y medicamentos con recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de miembro de nuestro plan siempre que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. Más abajo puede ver un ejemplo de tarjeta de membresía similar a la que usted tendrá:

11 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 10 Capítulo 1. Empezando como Miembro Mientras usted sea miembro de nuestro plan usted no deberá utilizar su tarjeta de Medicare roja, blanca, y azul para obtener servicios médicos cubiertos (exceptuando estudios rutinarios de investigación clínica y servicios de hospicio). Guarde su tarjeta de Medicare roja, blanca, y azul en un lugar seguro por si la necesitara más tarde. Por qué esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en vez de utilizar su tarjeta de miembro de Olympus Constellation Health (PPO) mientras es miembro del plan, puede que tenga que pagar el costo completo usted mismo. Si su tarjeta como miembro del plan es dañada, extraviada, o robada, llame a Servicio al Cliente inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono para Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este manual.) Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores en la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias detalla los proveedores de la red y proveedores de equipo medico duradero. Qué son los proveedores de la red? Los Proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de cuidados médicos, grupos médicos, y proveedores de equipo medico duradero hospitales, y otros centros de cuidados médicos que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestros pagos y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos negociado que estos proveedores faciliten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita usted saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar proveedores de la red para recibir su atención médica y servicios. Las únicas excepciones son emergencias, servicios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando esté fuera del área), diálisis fuera del área, y casos en los que Olympus Constellation Health (PPO) autorice el uso de proveedores de

12 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 11 Capítulo 1. Empezando como Miembro fuera de la red.consulte el Capítulo 3 (Uso de la cubierta del plan para sus servicios médicos) para más información sobre de la cubierta de emergencia, de fuera de la red y de fuera del área de cubierta. Si usted no dispone de su copia de el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una copia a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Usted puede solicitar a Servicio al Cliente más información sobre de nuestra red de proveedores, incluyendo sus cualificaciones. Usted también puede consultar o descargar el Directorio de Proveedores y Farmacias visitando el sitio Web o descargarlo en nuestra página Web. Tanto los Servicio al Cliente como la página Web pueden facilitarle la información más actualizada sobre de los cambios en los proveedores de nuestra red. Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario).La llamamos la Lista de Medicamentos para abreviar. La lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en Olympus Constellation Health (PPO). Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con requisitos establecidos por Medicare y el Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid). Medicare y el Plan de Salud del Gobierno (PSG) (Medicaid) ha aprobado la Lista de Medicamentos de Olympus Constellation Health (PPO). La Lista de Medicamentos le informa si existen normas que restringen la cubierta de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llame a Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este manual). Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (EOB de la Parte SD): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos de receta de la Parte D Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un reporte resumido para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este resumen se llama Explicación de beneficiosde la Parte D (o el EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted u otras personas en su nombre, se han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más

13 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 12 Capítulo 1. Empezando como Miembro información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarle a llevar un registro de su cubierta de medicamentos. Un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D también está disponible a petición. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio al Cliente (los números telefónicos están impresos en la contraportada de este manual). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Olympus Constellation Health (PPO) Cuánto cuesta su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una plima mensual. Para el 2017, la prima mensual de Olympus Constellation Health (PPO) es $48. Además, usted debe continuar pagando su prima mensual de la Parte B de Medicare (a menos que su Parte B sea pagada por usted por Medicaid o un tercero). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor Existen programas que ayudan a personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. El programa de Ayuda Adicional ayuda a personas con recursos limitados a pagar por sus medicamentos. El Capítulo 2m, Sección 7 le habla más sobre este programa. Si cualifica, afiliarse al programa podría reducir su prima mensual del plan. Si usted ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estso programas, la información sobre las primas en esta Evidencia de Cubierta puede que no le aplique. En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que la cantidad mencionada anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos miembros están obligados a pagar una penalidad por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando eran elegibles o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más en lo que no tuvieron cubierta de medicamentos recetados "acreditable". ("Acreditable" significa que se espera que la cubierta pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la penalidad por inscripción tardía a la cuota mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la penalidad por inscripción tardía. o Si usted está obligado a pagar la penalidad por inscripción tardía, la cantidad de la penalidad dependerá de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. Capítulo 6, Sección 10, explica la penalidad por inscripción tardía.

14 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 13 Capítulo 1. Empezando como Miembro o Si tiene una penalidad por inscripción tardía y no la paga, podría ser dado de baja del plan. Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Según se explicó en la Sección 2, para sr elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parta A sin pagar una prima) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Además, la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad extra por Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se llama Cantidades Mensuales Relacionadas con los Ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amounts - IRMAA). Si su ingreso es mayor a $85,000 para una persona (o personas casadas que declaran por separado) o mayor a $170,000 para parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no el plan de Medicare) para su cubierta de medicare parte D. Si debe pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja del plan y perderá la cubierta de medicamentos recetados. Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional. Para obtener más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 11 de este manual. También puede visitar en el Internet o llame al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O usted puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted del 2017 proporciona información sobre las primas de Medicare en la sección llamada Costos de Medicare para Explica la manera en que las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare son distintas para las personas que tienen ingresos distintos. Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada otoño. Aquellos que son nuevos en Medicare la reciben en un plazo de un mes después de inscribirse. Usted también puede descargar una copia de Medicare y Usted del 2017 si visita el sitio web de Medicare ( O, puede solicitar una copia impresa por teléfono llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Sección 4.2 Si usted paga una penalidad por inscripción tardía, hay varias formas que puede pagarla Si usted paga una penalidad por inscripción tardía de la Parte D, existen tres formas en las que puede pagarla. Para informarnos su método de pago o pagara cambiarlo puede llamar a Servicio

15 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 14 Capítulo 1. Empezando como Miembro al Cliente al (libre de costo) o al (área Metro) para más información. (Usuarios TTY deben llamar el ). Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Si decide cambiar la manera en que paga su penalidad por inscripción tardía, puede que se tarde hasta tres meses para que se implemente su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que la penalidadpor inscripción se pague a tiempo. Situación 1: Usted puede pagar por medio de un cheque Usted puede decidir pagar su penalidad por inscripción tardía en la Parte D directamente a nuestro Plan. Su penalidad por inscripción tardía de la Parte D puede ser pagada con cheque ya sea en persona o por correo: Constellation Health PO Box San Juan, PR También, usted puede entregar su cheque personalmente en nuestra oficina. Su pago debe ser antes del día 10 días cada mes. Para su conveniencia usted puede utilizar la factura que le será enviada poco después de la inscripción. Usted también puede llamar o visitar nuestro departamento de Servicio al Cliente si necesita un reemplazo. Opción 2: Puede solicitar que retiren su penalidad por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que retiren su penalidad por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Puede tomar hasta tres pagos para que este método de pago entre en efecto, usted verá la reducción en su cheque de Seguro Social por la cantidad de su penalidad por inscripción tardía. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre como pagar su penalidad de esta manera. (Los números de teléfonos de Servicio al Cliente están al final de este documento.) Opción 3: Usted puede hacer su pago o solicitar que se cargue su pago de la penalidad por inscripción tardía a su tarjeta American Express cada mes Usted puede llamarnos para para realizar su pago o solicitar que carguemos su penalidad por inscripción tardía a su tarjeta American Express. Se cargará su tarjeta al 10mo día del mes por la cantidad de su penalidad por inscripción tardia. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre como pagar su penalidad de esta manera. Le ayudaremos gustosamente a habilitar este método. (Los números de teléfono para Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este manual.)

16 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 15 Capítulo 1. Empezando como Miembro Qué hacer si se le está haciendo difícil pagar su penalidad por inscripción tardía Su penalidad por inscripción tardía debe ser recibida en nuestra oficina antes del día 10 del mes. Si no hemos recibido el pago de su penalidad antes del día 10 del mes, le enviaremos una notificación que la membresía de su plan terminará si no recibimos penalidad por inscripción tardía dentro de 180 días. Si usted está obligado a pagar una penalidad por inscripción tardía, debe pagar la penalidad para matener su cubierta de medicamentos recetados. Si usted está teniendo problemas para pagar su penalidad por inscripción tardía a tiempo, por favor comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayudarán con su penalidad. (Los números de teléfono para Servicio al Cliente se encuentran en la contraportada de este manual.) Si finalizamos su membresía porque usted no pagó su penalidad por inscripción tardía, usted tendrá cubierta de salud bajo Medicare Original. Si cancelamos su membresía en el plan porque no ha pagado su penalidad de inscripción tardía, entonces es posible que no pueda recibir cubierta de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un nuevo plan durante el periodo de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, puede unirse a un plan de medicamentos recetados independiente o a un plan de salud que también tenga cubierta de medicamentos. (Si pasa más de 63 días sin cubierta de medicamentos válida, puede que tenga que pagar una penalidad de inscripción tardía mientras tenga cubierta de la Parte D.) Al momento en que finalizamos su membresía, es posible que nos deba la penalidad que no haya pagado. En el futuro, si quiere inscribirse en nuestro plan otra vez (o en otro plan que ofrezcamos), necesitará pagar la cantidad que deba antes de que pueda inscribirse. Si usted piensa que hemos terminado su membresía erróneamente, usted tiene derecho a solicitar que reconsideremos esta decisión presentando una queja. El Capítulo 9, Sección 10 de este manual indica cómo presentar una queja. Si usted ha tenido una emergencia fuera de su control que causó que usted no pudiera pagar sus primas dentro del periodo de gracia, puede solicitar que Medicare reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Debe hacer su petición no más tarde de 60 días luego de que termine su membresía. Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? No. No estamos autorizados a empezar a cobrar una prima mensual para el plan durante el año. No estamos autorizados a cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el próximo año, se lo informaremos en el mes de septiembre y el cambio será efectivo el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted es elegible para el programa de "Ayuda Adicional " o si

17 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 16 Capítulo 1. Empezando como Miembro pierde su elegibilidad para el programa de "Ayuda Adicional" durante el año. Si un miembro califica para la "Ayuda Adicional" con sus costos de medicamentos recetados, el programa de "Ayuda Adicional" pagará la totalidad o parte de la prima mensual del plan del miembro. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, le factura por la cantidad que Medicare no cubre. Un miembro que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la cuota mensual completa. Puede encontrar más información sobre el programa de "Ayuda Adicional" en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga su registro de membresía en el plan al día Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta sobre de usted Su registro de membresía contiene información facilitada en su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y número de teléfono. Detalla la cubierta de su plan específico incluyendo su Proveedor de cuidados primarios. Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre de usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades de costos compartidos para usted. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información al día. Infórmenos sobre de estos cambios: Cambios en su nombre, su dirección, o su número de teléfono Cambios en la cubierta de cualquier otro seguro médico que usted tenga (tales como de su empleador, el empleador de su cónyuge, seguro del trabajador, o Medicaid) Si usted tiene cualquier reclamo por responsabilidad, tales como un reclamo de seguro de automóvil Si ha sido ingresado en un asilo de ancianos Si usted recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área de servicio o fuera de la red Si cambia la persona responsable por usted (como por ejemplo su cuidador) Si usted está participando en un estudio de investigación clínica Si cualquiera de esta información cambia, por favor, háganoslo saber llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). También es importante que se comunique con el Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

18 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 17 Capítulo 1. Empezando como Miembro Lea toda la información que le enviamos sobre de cualquier otra cubierta de seguro médico que usted tenga Medicare requiere que recopilemos datos sobre de cualquier otro seguro médico o de medicamentos recetados que usted tenga. Eso es debido a que debemos coordinar cualquier otra cubierta que usted tenga, con sus beneficios bajo su plan. (Para obtener más información sobre de cómo su cubierta funciona cuando usted tiene otro seguro médico, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta que detalla cualquier otra cubierta médica o de medicamentos recetados que sepamos usted tenga. Por favor, lea esta información detalladamente. Si es correcta, usted no tendrá que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si usted tiene otra cubierta que no está detallada, por favor, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Además, puede llamarnos en cualquier momento si obtiene otra cubierta. Por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información médica personal Nos aseguramos de que su información médica esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historial médico y su información médica personal. Protegemos su información médica personal según lo requerido por estas leyes. Para más información sobre de cómo protegemos su información médica personal, por favor lea el Capítulo 8, Sección 1.4 de este manual. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros tipos de seguro con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (tal como cubierta grupal a través de un empleador), existen reglas dictadas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina el pagador primario y paga hasta los límites de su cubierta. El seguro que paga después, denominado pagador secundario, sólo paga si existe algún costo que no esté cubierto por la cubertura primaria. El pagador secundario tal vez no pague todos los costos no cubiertos por el pagador primario. Estas reglas aplican a la cubierta de planes médicos a través de empleadores o sindicatos:

19 2017 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) 18 Capítulo 1. Empezando como Miembro Si usted tiene cubierta de retirado, Medicare paga primero. Si su cubierta de plan médico grupal se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, el número de personas que emplea su empleador, y si tiene Medicare basada en edad, incapacidad, o Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD, en inglés): o Si usted tiene menos de 65 años, está discapacitado, y usted o un familiar aún están trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador emplea 100 o más empleados o al menos un empleador en un plan con empleadores múltiples emplea más de 100 empleados. o Si usted tiene 65 años o más y usted o un familiar aún están trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador emplea 20 o más empleados o al menos un empleador en un plan con empleadores múltiples emplea más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a ESRD, su plan médico grupal pagará primero durante los 30 primeros meses después de que usted sea elegible para Medicare. Estos tipos de cubierta usualmente pagan primero por los servicios relacionados a cada tipo: Seguro a todo riesgo (incluyendo seguro de automóvil) Responsabilidad civil (incluyendo seguro de automóvil) Beneficios por pulmón negro Seguro del trabajador Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Únicamente pagan después de que Medicare, los planes de seguro médico grupales, y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, hágaselo saber a su médico, hospital, y farmacia. Si usted tiene preguntas sobre de quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre de su otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Tal vez usted tenga que facilitar su número de identidad con su plan a sus demás aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas correcta y oportunamente.

20 CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos importantes

21 2016 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Números de Contacto de Olympus Constellation Health (PPO) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo contactar Servicio al Cliente del plan) Medicare (Cómo obtener ayuda e información del programa federal de Medicare) Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (ayuda e información gratuitas, y respuestas a sus preguntas sobre de Medicare) Organización de mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de los cuidados para las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCÍON 7 Medicaid (un programa conjunto Federal y estatal que ayuda con costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario... 38

22 2016 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 SECCIÓN 1 Números de Contacto de Olympus Constellation Health (PPO) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo contactar Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan Para ayuda con sus reclamaciones, facturas o preguntas sobre de su tarjeta como miembro, por favor llame o escriba a Servicio al Cliente de Olympus Constellation Health (PPO). Lo ayudaremos gustosamente. Metódo LLAME Servicio al Cliente Información de contacto (área Metro) (libre de costo) Las llamadas a este teléfono son gratis. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicio al Cliente también ofrecen servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablen español. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA SITIO WEB Constellation Health PO Box San Juan, PR

23 2016 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22 Cómo comunicarse con nosotros si está solicitando una decisión de cubierta sobre de su cuidado médico Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre de sus beneficios y cubierta, o sobre del monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información o para pedir decisiones de cubierta sobre de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Usted nos puede llamar si tiene preguntas sobre de nuestros procesos de decisión de cubierta. Metódo LLAME Decisiones de cubierta de atención médica Información de contacto (área Metro) (libre de costo) Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicio al Cliente también ofrecen servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablen español. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA SITIO WEB Constellation Health PO Box San Juan, PR

24 2016 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 23 Cómo comunicarse con nosotros si está presentando una apelación sobre de su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos una decisión de cubierta que hayamos tomado. Para obtener más información sobre de cómo presentar una apelación sobre de su cuidado médico, consulte el Capítulo 9 (qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)). Metódo LLAME Apelaciones relacionadas con la atención médica Información de contacto (área Metro) (libre de costo) Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicio al Cliente también ofrecen servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablen español. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA SITIO WEB Constellation Health PO Box San Juan, PR

25 2016 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 24 Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentando una queja sobre de su atención médica Usted puede presentar una queja sobre de nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja sobre de la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no se relaciona con quejas sobre de cubierta o pagos. (Si su problema es sobre de la cubierta del plan o de pagos, consulte la sección anterior sobre de apelaciones.) Para obtener más información sobre de cómo presentar una queja en cuanto a su cuidado médico, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)). Metódo LLAME Quejas sobre de su atención médica Información de contacto (área Metro) (libre de costo) Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicio al Cliente también ofrecen servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablen español. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA PÁGINA WEB DE MEDICARE Constellation Health PO Box San Juan, PR Usted puede presentar una queja sobre de Olympus Constellation Health (PPO) directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare visite el sitio Web

26 2016 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 25 Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cubierta sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cubierta sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Metódo LLAME Decisiones de Cubierta para Medicamentos de Recetados de la Parte D - Información de Contacto (área Metro) (libre de costo) Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicio al Cliente también ofrecen servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablen español. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA SITIO WEB Constellation Health PO Box San Juan, PR

27 2016 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 26 Cómo comunicarse con nosotros cuando está presentado una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos una decisión de cubierta que hayamos tomado. Para más información sobre de poner apelaciones sobre de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Metódo Apelaciones para Medicamentos Recetados de la Parte D Información de Contacto LLAME (área Metro) (libre de costo) Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicio al Cliente también ofrecen servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablen español. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA SITIO WEB Constellation Health PO Box San Juan, PR

28 2016 Evidencia de Cubierta para Olympus Constellation Health (PPO) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 27 Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Usted puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja de la calidad de su atención. Este tipo de queja no se relaciona con quejas sobre de cubierta o pagos. (Si su problema es sobre de la cubierta del plan o de pagos, consulte la sección anterior sobre de apelaciones.) Para más información sobre de presentar una queja sobre de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Metódo Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D Información de Contacto LLAME (área Metro) (libre de costo) Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicio al Cliente también ofrecen servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablen español. TTY Este número requiere equipo telefónico especial y es únicamente para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. FAX / ESCRIBA PÁGINA WEB DE MEDICARE Constellation Health PO Box San Juan, PR Usted puede presentar una queja sobre de Olympus Constellation Health (PPO) directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a Medicare visite el sitio Web