Evidencia de cobertura:

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1 Coventry Summit Maximum (HMO SNP) ofrecido por Aetna Health Inc. Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados como afiliado de Coventry Summit Maximum (HMO SNP) Este folleto contiene los detalles sobre su cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo puede obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos recetados que necesita. Es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Coventry Summit Maximum (HMO SNP) es ofrecido por Aetna Health Inc. (Cuando en esta Evidencia de cobertura dice nosotros o nuestro(s)/a(s), se refiere a Aetna Health Inc. Cuando aparece plan o nuestro plan, se hace referencia a Coventry Summit Maximum (HMO SNP)). Aetna Medicare es un plan PDP, HMO, PPO con un contrato Medicare. Nuestros SNP también tienen contratos con programas estatales Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con Servicio al Cliente llamando al número 1 (800) para obtener información adicional. (Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete (7) días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes de idiomas a disposición de las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1 (800) for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 8 am to 8 pm, seven (7) days a week, from October 1 February 14, and 8 am to 8 pm, Monday Friday, from February 15 September 30. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de Y0001_2016_7E_H5414_034_EOC_sp Accepted Form CMS ANOC/EOC (Aprobado en 03/2014) OMB Approval

2 Índice 1 Evidencia de cobertura 2016 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado... 4 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Contiene información sobre los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de afiliación al plan y la forma de mantener su registro de afiliación actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Contiene información sobre cómo comunicarse con nuestro plan (Coventry Summit Maximum (HMO SNP)) y con otras organizaciones, entre ellas, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés), el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a personas a pagar sus medicamentos recetados y el Consejo de Trabajadores Ferroviarios Jubilados (Railroad Retirement Board). Capítulo 3. Capítulo 4. Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios Explica detalles importantes que debe conocer sobre cómo recibir atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y la forma de obtener atención cuando se presenta una emergencia. Cuadro de beneficios (lo que está cubierto y lo que usted paga) Contiene detalles sobre qué tipos de atención médica están cubiertos y qué tipos no están cubiertos como afiliado de nuestro plan. Explica cuánto pagará usted como su parte del costo de su atención médica cubierta. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Contiene información sobre cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) para determinar qué medicamentos están cubiertos. Contiene información sobre qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. Explica

3 Índice 2 dónde surtir sus medicamentos recetados. Contiene información sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y la administración de medicamentos. Capítulo 6. Capítulo 7. Capítulo 8. Capítulo 9. Capítulo 10. Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Contiene información sobre las tres etapas en la cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha en la cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y sobre cómo estas etapas influyen en lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cuatro niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y contiene información sobre lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Contiene información acerca de la multa por inscripción tardía. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde de los costos de sus servicios o medicamentos cubiertos. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene usted como afiliado de nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que sus derechos no están siendo respetados. Qué hacer ante un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Contiene información paso a paso sobre qué hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos recetados que considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que realicemos una excepción a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos recetados, y solicitarnos que continuemos cubriendo atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura está terminando demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Cómo finalizar su afiliación al plan Explica cuándo y cómo usted puede finalizar su afiliación al plan. Explica situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su afiliación.

4 Índice 3 Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre las leyes vigentes y sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos clave utilizados en este folleto

5 CAPÍTULO 1 Cómo comenzar como afiliado

6 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 5 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado SECCIÓN 1 Introducción...6 Sección 1.1 Usted está inscrito en Coventry Summit Maximum (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (plan para personas con necesidades especiales)...6 Sección 1.2 Acerca de qué trata el folleto Evidencia de cobertura?...6 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura...7 SECCIÓN 2 Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un afiliado del plan?...7 Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad que debe tener...7 Sección 2.2 Qué es la Parte A y la Parte B de Medicare?...8 Sección 2.3 Qué es Medicaid?...8 Sección 2.4 Este es el área de servicio de nuestro plan...8 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?...9 Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan Utilícela para recibir toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos...9 Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía a todos los proveedores de la red del plan...10 Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan...11 Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D...11 SECCIÓN 4 Su prima mensual para Coventry Summit Maximum (HMO SNP)..12 Sección 4.1 Cuál es el costo de la prima del plan?...12 Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen varias formas de pagarla...13 Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año?...15 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizados sus registros de afiliación al plan...15 Lo que puede hacer para asegurarse de que tengamos información precisa sobre usted...15 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal sobre la salud...16 Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información sobre la salud...16 SECCIÓN 7 Cómo interactúa otro seguro con nuestro plan...16 Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?...16

7 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 6 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en Coventry Summit Maximum (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (plan para personas con necesidades especiales) Usted está cubierto por ambos Medicare y Medicaid: Medicare es el programa federal de seguros de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades y personas con enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal). Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y la clase de Medicaid que tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare. Usted ha optado por recibir la atención médica y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Coventry Summit Maximum (HMO SNP). Existen diferentes tipos de planes de salud Medicare. Nuestro plan es un plan Medicare Advantage especializado (un plan de Medicare para personas con necesidades especiales), lo cual significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención médica especiales. Nuestro plan está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y también tienen derecho a asistencia de Medicaid. Debido a que obtiene asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también puede brindarle otros beneficios al cubrir servicios de atención médica o medicamentos recetados que en general no están cubiertos por Medicare. Usted puede recibir Ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados de Medicare. Nuestro plan le ayudará a manejar todos estos beneficios para que reciba los servicios de atenciòn médica y la asistencia de pago a los que tiene derecho. Nuestro plan está administrado por una compañía privada. Como todos los planes Medicare Advantage, este plan de Medicare para personas con necesidades especiales está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa Medicaid de Florida para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace brindarle cobertura de atención médica de Medicare, incluidos sus medicamentos recetados. Sección 1.2 Acerca de qué trata el folleto Evidencia de cobertura? Este folleto de la Evidencia de cobertura contiene información sobre cómo obtener la atención médica de Medicare y los medicamentos recetados cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto y qué paga usted como afiliado del plan. Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y los servicios médicos y los medicamentos recetados disponibles para usted como afiliado de nuestro plan.

8 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 7 Es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios se encuentran disponibles para usted. Le recomendamos que se tome el tiempo necesario para leer este folleto, la Evidencia de cobertura. Si algo no le queda claro o tiene alguna inquietud, o simplemente quiere hacer una pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre la forma en que nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y los avisos que le enviaremos en relación con los cambios en su cobertura o las condiciones que afectan a su cobertura. Estos avisos con frecuencia reciben el nombre de anexos o enmiendas. El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted está inscrito en nuestro plan entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y cuando nosotros decidamos continuar ofreciendo el plan y Medicaid renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un afiliado del plan? Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad que debe tener Usted reunirá los requisitos de elegibilidad para nuestro plan siempre y cuando: Usted tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la sección 2.2 contiene información sobre la Parte A y la Parte B de Medicare) -- y -- usted viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.4 más abajo describe nuestra área de servicio) -- y -- no tiene una enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como en el caso de desarrollar una ESRD cuando ya está afiliado a un plan que ofrecemos o haya estado afiliado a un plan diferente que finalizó. -- y -- usted cumple con los requisitos especiales de elegibilidad descritos a continuación.

9 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 8 Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan Nuestro plan está diseñado para cubrir las necesidades de personas que reciben determinados beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados). Para reunir los requisitos de nuestro plan, usted debe ser elegible para la asistencia de costos compartidos de Medicare en virtud de Medicaid. Sección 2.2 Qué es la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios que están cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir servicios brindados por instituciones como hospitales (servicios para pacientes internos, centros de enfermería especializada o agencias de atención de la salud en el hogar). La Parte B de Medicare está destinada a la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios del médico y demás servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué se considera ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y sus costos. Los estados también deciden cómo administrar su programa, siempre y cuando cumplan las pautas federales. Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas de Medicare. Estos Programas de ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años: Beneficiario de Medicare calificado (QMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de las Partes A y B de Medicare y otros costos compartidos (como los deducibles, coseguros y copagos). (Algunas de las personas con QMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [QMB+]). Beneficiario de Medicare con ingresos bajos especificados (SLMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas de las personas con SLMB también son elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]). Individuo que califica (QI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Individuos discapacitados y que trabajan que califican (QDWI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 Este es el área de servicio de nuestro plan Si bien Medicare es un programa federal, nuestro plan se encuentra disponible únicamente para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo afiliado de nuestro plan,

10 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 9 debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe en el Anexo A al final de esta Evidencia de cobertura. Si planea mudarse a otro estado, también debe comunicarse con la oficina de Medicaid de su estado y preguntar de qué modo se verán afectados sus beneficios de Medicaid. Los números de teléfono de Medicaid se encuentran en el Anexo A al final de este folleto. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se muda, cuenta con un Período de inscripción especial que le permite pasar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o medicamentos de Medicare que esté disponible en el nuevo lugar. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de afiliación al plan Utilícela para recibir toda la atención y los medicamentos recetados cubiertos Mientras usted sea un afiliado de nuestro plan, deberá utilizar su tarjeta de afiliación de nuestro plan siempre que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en farmacias de la red. Esta es una tarjeta de afiliación de muestra para que pueda ver cómo será la suya: Mientras usted esté afiliado a nuestro plan, no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de necesitarla en el futuro. Esto es muy importante por lo siguiente: Si usted recibe servicios cubiertos con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de utilizar su tarjeta de afiliación de Coventry Summit Maximum (HMO SNP) mientras está afiliado al plan, es posible que deba pagar el costo total de su propio bolsillo. Si daña, pierde o le roban su tarjeta de afiliación al plan, llame a Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

11 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 10 Sección 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su guía a todos los proveedores y farmacias de la red del plan El Directorio de proveedores y farmacias contiene una lista de nuestros proveedores de la red y los proveedores de equipos médicos duraderos e identifica los proveedores que participan en Medicaid. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de atención médica, grupos de médicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otras instituciones de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago completo. Hemos dispuesto que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por qué es necesario que usted sepa qué proveedores son parte de nuestra red? Es importante que sepa qué proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras usted está afiliado a nuestro plan debe utilizar obligatoriamente proveedores de la red para recibir la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones contempladas son las emergencias, los servicios que se necesitan con urgencia cuando la red no se encuentra disponible (por lo general, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área de servicio y los casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios) para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Qué son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir medicamentos recetados cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por qué debe estar informado sobre las farmacias de nuestra red? Nuestra red ha cambiado más de lo habitual para el año Encontrará una actualización del Directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar información actualizada sobre proveedores o para pedir que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo. Le sugerimos que consulte nuestro Directorio de proveedores y farmacias actual para ver si su farmacia continúa en nuestra red. Esto es importante porque, a excepción de algunos casos, usted debe surtir sus recetas en una farmacia de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Dónde puedo encontrar una copia del Directorio de proveedores y farmacias? Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede obtener una copia en Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para recibir información actualizada sobre los cambios en la red de proveedores o farmacias. Nosotros actualizamos nuestros directorios en Internet siempre que se agregan proveedores o farmacias o estos abandonan nuestra red. Para obtener la lista de proveedores más actualizada, regístrese en nuestro sitio web en medicare.com. Para obtener la información más actualizada de farmacias, regístrese en nuestro sitio web en

12 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 11 Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La llamamos Lista de medicamentos, para abreviar. Esta lista contiene información sobre qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en Coventry Summit Maximum (HMO SNP). Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con ciertos requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Coventry Summit Maximum (HMO SNP). Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, sus beneficios de Medicaid le cubren algunos medicamentos recetados. La lista de medicamentos le informa cómo encontrar qué medicamentos recetados están cubiertos por Medicaid. La Lista de medicamentos también indica si existe alguna regla que restrinja la cobertura de sus medicamentos. Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.4 Explicación de beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, nosotros le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y llevar un registro de los pagos de sus medicamentos recetados. Este informe resumido se llama Explicación de beneficios de la Parte D (o EOB de la Parte D ). La Explicación de beneficios de la Parte D le informa la cantidad total que ha gastado, o que otros han gastado en su nombre, en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado nosotros por cada medicamento recetado de la Parte D en el transcurso del mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de beneficios de la Parte D y la forma en que puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos. La Explicación de beneficios de la Parte D resumida también está a su disposición cuando usted la solicita. Para obtener esta información, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

13 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 12 SECCIÓN 4 Su prima mensual para Coventry Summit Maximum (HMO SNP) Sección 4.1 o o o Cuál es el costo de la prima del plan? Usted no paga una prima mensual del plan por separado por nuestro plan. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B). En algunos casos, la prima de su plan puede ser superior En algunos casos, la prima de su plan puede ser superior a la cantidad que se detalla más arriba, en la Sección 4.1. Esta situación se describe más abajo. Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía por no haber ingresado a un plan de medicamentos de Medicare cuando comenzaron a reunir los requisitos por primera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más durante el cual no tuvieron una cobertura de medicamentos recetados válida. ( Válida significa que se espera que la cobertura de los medicamentos pague lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare, en promedio). Para estos afiliados, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción tardía. Si usted recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos recetados, no deberá pagar una multa por inscripción tardía. Si en alguna oportunidad pierde el subsidio por ingresos bajos ( Ayuda adicional ), debe mantener la cobertura de la Parte D o es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futuro. Si se le solicita que pague una multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa dependerá de los meses que dejó transcurrir sin cobertura de medicamentos una vez que comenzó a reunir los requisitos. En el Capítulo 6, Sección 9, se explica la multa por inscripción tardía. Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 más arriba, para reunir los requisitos para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Para la mayor parte de los afiliados de Coventry Summit Maximum (HMO SNP), Medicaid paga la prima de la Parte A (si no reúne los requisitos en forma automática) y la prima de la Parte B. Si Medicaid no le paga sus primas de Medicare, debe seguir pagando sus primas de Medicare para continuar afiliado al plan. Algunas personas deben pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos o IRMAA (Income Related Monthly Adjustment Amount). Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o para los matrimonios que aportan por separado) o de $170,000 o más para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.

14 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 13 Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta en la que se le indicará cuál será la cantidad adicional. Si sufrió un evento que cambió su vida y sus ingresos se redujeron, puede solicitar al Seguro Social que reconsidere su decisión. Si debe pagar un monto adicional y no lo hace, se le desafiliará del plan. Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D según el ingreso, vaya a la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar en la web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2016 contiene información acerca de estas primas en la sección Costos de Medicare Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en otoño. Los que son nuevos en Medicare la reciben dentro del mes posterior a la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2016 del sitio web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen varias formas de pagarla Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen tres formas de pagarla. Si no seleccionó una opción de pago en la solicitud de inscripción en nuestro plan, automáticamente le enviaremos un talonario de cupones para que pueda pagar la multa por inscripción tardía con cheque. Si en cualquier momento decide cambiar la forma de pago, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si decide cambiar la forma de pagar su multa por inscripción tardía, pueden transcurrir hasta tres meses antes de que su método de pago nuevo entre en vigor. Mientras nosotros procesamos su solicitud de nuevo método de pago, usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que su multa por inscripción tardía se pague puntualmente. Opción 1: Puede pagar con cheque Puede optar por pagar la multa mensual por inscripción tardía con cheque utilizando el método de talonario de cupones. Emita sus cheques a nombre de nuestro plan (que se indica en su talonario de cupones). Los pagos de la multa mensual por inscripción tardía vencen el primer día de cada mes para la cobertura del mes en curso. Debemos recibir su cheque y el cupón del mes correspondiente en nuestra oficina a más tardar el día 10 de cada mes para evitar la mora en su cuenta. Todos los pagos de las multas mensuales por inscripción tardía deben enviarse a la dirección que aparece en los cupones de pago. Si opta por el método de nuestro talonario de cupones, este debería llegar dentro de los 30 días posteriores a su elección o a la fecha en que recibimos su solicitud de inscripción. Asegúrese de incluir su cupón en su cheque para que el crédito correcto se aplique a su cuenta. El plan se reserva el derecho de cobrar hasta $35 por cada cheque rechazado. En caso de que necesite reemplazar su

15 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 14 talonario de cupones o desee cambiar su método de pago, llame a Servicio al Cliente para solicitar asistencia (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto). Opción 2: Puede pagar con débito automático Es posible que la multa mensual por inscripción tardía sea debitada automáticamente de su cuenta bancaria a través de nuestra opción Transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés). Si le interesa inscribirse en estos programas, comuníquese con Servicio al Cliente al número que figura en la contraportada de este folleto. Una vez recibido y procesado el formulario EFT, recibirá una carta de confirmación que le informará la fecha de su primer giro. Puede esperar que las primas mensuales de su plan se debiten automáticamente de su cuenta bancaria el día 10 de cada mes o el día hábil posterior. Opción 3: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía se le descuente de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que su multa por inscripción tardía se le descuente de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para obtener más información acerca de cómo pagar su multa de esta forma. Con gusto le ayudaremos a hacer los arreglos para este método de pago. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Qué debe hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía? El pago de la multa por inscripción tardía debe llegar a nuestra oficina en o antes del primer día de cada mes. Si no recibimos el pago de su multa en o antes del día 10 del mes, haremos lo siguiente: A los afiliados que reciben formalmente Ayuda adicional con el pago para sus primas mensuales del plan o cuyos pagos de primas se componen de solamente importes de multas por inscripción tardía, les enviaremos avisos recordatorios de los importes de las primas que vencieron para ayudarles a mantener sus cuentas al día. A todos los demás afiliados les enviaremos un aviso informando que su afiliación al plan finalizará si no recibimos el pago de su multa por inscripción tardía dentro de los tres meses posteriores a la fecha de vencimiento. Si debe pagar una multa por inscripción tardía, debe pagar la multa para mantener la cobertura de medicamentos recetados. Si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía a tiempo, comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos remitirlo a programas que le ayuden a pagar la multa por inscripción tardía. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Si cancelamos su afiliación porque no pagó su multa por inscripción tardía, tendrá cobertura médica bajo Original Medicare. Siempre y cuando usted reciba Ayuda adicional con los costos de los medicamentos recetados, aún contará con la cobertura de la Parte D para medicamentos. Medicare lo inscribirá en un nuevo plan de medicamentos recetados para su cobertura de la Parte D. Cuando cancelamos su afiliación, es posible que aún nos deba la multa que no pagó. Tenemos derecho a tomar medidas para el cobro de la multa que usted adeuda. Si quiere volver a inscribirse en nuestro plan en el futuro (o a algún otro plan que ofrezcamos), tendrá que pagar la cantidad que debe antes de poder inscribirse. Si cree que cancelamos su afiliación erróneamente, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión mediante una queja. La Sección 9 del Capítulo 11 de este folleto le indica cómo presentar una queja. Si no pudo pagar su prima dentro de nuestro período de gracia debido a una circunstancia

16 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 15 de emergencia fuera de su control, puede pedirle a Medicare que reconsidere su decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar la prima mensual del plan durante el año? No. No podemos comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo, se lo haremos saber en septiembre y el cambio entrará en vigor el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, es posible que tenga que comenzar a pagar o que pueda dejar de pagar la multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si permaneció por un período continuo igual o superior a 63 días sin cobertura de medicamentos recetados válida ). Esto puede ocurrir si reúne los requisitos para el programa de Ayuda adicional o si deja de reunir los requisitos para el programa de Ayuda adicional durante el año: Si actualmente paga la multa por inscripciòn tardía y reúne los requisitos de Ayuda adicional durante el año, puede dejar de pagar la multa. Si alguna vez pierde la Ayuda adicional, debe mantener la cobertura de la Parte D o es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía. Puede averiguar más acerca del programa Ayuda adicional en el Capítulo 2, Secciòn 7. SECCIÓN 5 Mantenga actualizados sus registros de afiliación al plan Sección 5.1 Lo que puede hacer para asegurarse de que tengamos información precisa sobre usted El registro de su afiliación tiene información de su formulario de inscripción, que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan, incluido su proveedor de atención primaria/grupo médico/ipa. Los médicos, los hospitales, los farmacéuticos y otros proveedores que participan en la red del plan necesitan tener información correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red usan su registro de afiliación para saber qué servicios y medicamentos tiene cubiertos y los importes de costo compartido que le corresponden. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos cualquiera de los siguientes cambios: Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como cobertura de su empleador, del empleador de su cónyuge, compensación laboral o Medicaid) Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como reclamaciones por un accidente automovilístico Si fue admitido en un hogar de ancianos Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red

17 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 16 Si cambia la parte responsable designada por usted (como un cuidador) Si está participando en un estudio de investigación clínica Si algo cambia en esta información, avísenos llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea la información que le enviemos respecto de cualquier otra cobertura de seguros que tenga Medicare nos exige que recopilemos información acerca de usted y cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto es así para que podamos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios que le ofrece nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando ya tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta en la que se enumerará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos sobre la que tengamos conocimiento. Lea cuidadosamente esta información. Si es correcta, no tendrá que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no se menciona en la carta, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal sobre la salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información sobre la salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes médicos y su información personal sobre la salud. Protegemos su información personal sobre la salud según lo exigen estas leyes. Para obtener más información acerca de la forma en la que protegemos su información personal sobre la salud, vaya al Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Cómo interactúa otro seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de su empleador), existen ciertas reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro deben pagar en primer término. El seguro que paga en primer término se llama pagador principal y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga en segundo término, llamado pagador secundario, paga solo si hay costos que no cubrió la cobertura principal. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas reglas se aplican para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato: Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga en primer término.

18 Capítulo 1. Cómo comenzar como afiliado 17 Si recibe su cobertura de salud grupal mediante su empleo actual o el de un miembro de su familia, se determinará qué cobertura paga en primer término según su edad, el número de personas empleadas por su empresa y si tiene Medicare por su edad, discapacidad o enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés): o Si es menor de 65 años y es discapacitado, y usted o un miembro de su familia continúan trabajando, su plan de salud grupal paga en primer término si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan de salud grupal paga en primer término si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare debido a su ESRD, su plan de salud grupal pagará en primer término los primeros 30 meses a partir de que comience a reunir los requisitos para Medicare. Estos tipos de cobertura normalmente pagan en primer término los servicios relacionados con cada tipo: Seguros de responsabilidad objetiva (incluidos los seguros automovilísticos) Responsabilidad civil (incluidos los seguros automovilísticos) Beneficios por enfermedad del pulmón negro Compensación laboral Medicaid y TRICARE nunca pagan en primer término los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después que Medicare y/o los planes de salud grupales de su empleador hayan pagado. Si tiene otro seguro, comuníqueselo a su médico, al hospital y a la farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga en primer término o debe actualizar la información sobre otros seguros, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionarles el número de identificación del afiliado del plan a los otros aseguradores (luego de confirmar su identidad) para que sus facturas se paguen correcta y puntualmente.

19 CAPÍTULO 2 Números de teléfono y recursos importantes

20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 19 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 Contactos de Coventry Summit Maximum (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluye cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan)...20 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)...25 Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)...26 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare)...27 Seguro Social...27 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)...28 Información acerca de los programas disponibles para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados...29 Cómo comunicarse con el Consejo de Trabajadores Ferroviarios Jubilados...32

21 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 20 SECCIÓN 1 Contactos de Coventry Summit Maximum (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluye cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con Servicio al Cliente de nuestro plan Para recibir asistencia con las reclamaciones, las facturas o para preguntas sobre la tarjeta del afiliado, llame o escriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Le ayudaremos con mucho gusto. Método Servicio al Cliente - Información de contacto LLAME AL 1 (800) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de intérpretes de idiomas a disposición de las personas que no hablan inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX 1 (866) ESCRÍBANOS SITIO WEB Aetna Medicare PO Box 7808 London, KY Cómo comunicarse con nosotros cuando está solicitando una decisión de cobertura respecto de su atención médica Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos nosotros sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre la solicitud de decisiones de cobertura de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cobertura. Método Decisiones sobre cobertura de atención médica - Información de contacto LLAME AL 1 (800) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre.

22 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 21 Método FAX 1 (855) Decisiones sobre cobertura de atención médica - Información de contacto ESCRÍBANOS SITIO WEB Aetna Medicare Medicare Appeals & Grievance Department PO Box 7776 London, KY Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método LLAME AL Apelaciones sobre atención médica - Información de contacto 1 (800) solo para apelaciones aceleradas Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX 1 (855) ESCRÍBANOS SITIO WEB Aetna Medicare Medicare Appeals & Grievance Department PO Box 7776 London, KY Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de la red, incluidas quejas acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas por cobertura o pagos. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan, consulte la sección anterior acerca de la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

23 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 22 Método Quejas sobre atención médica - Información de contacto LLAME AL 1 (800) Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. FAX 1 (855) ESCRÍBANOS SITIO WEB DE MEDICARE Aetna Medicare Medicare Appeals & Grievance Department PO Box 7776 London, KY Usted puede presentar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar un queja en línea a Medicare, vaya a Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura respecto a los medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos nosotros sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre la solicitud de decisiones de cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer ante un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Método Decisiones de cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Información de contacto LLAME AL 1 (800) TTY 711 FAX 1 (800) Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención de 8 a. m. a 9 p. m., hora del este en EE. UU., de lunes a viernes. Las llamadas a este número son gratuitas. Horario de atención de 8 a. m. a 9 p. m., hora del este en EE. UU., de lunes a viernes. ESCRÍBANOS SITIO WEB Aetna Medicare PO Box 7773 London, KY