Planes SeniorHealth Basic y Plus

Transcripción

1 Planes SeniorHealth Basic y Plus Aviso Anual de Cambio, Evidencia de Cobertura y Directorio de Proveedores Año Contractual 2018

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3 Plan SeniorHealth de Contra Costa Health Plan, un Plan de Costos de Medicare ofrecido por Contra Costa Health Plan Aviso Anual de Cambios para 2018 Usted está inscrito actualmente como miembro de los Planes SeniorHealth de CCHP. El próximo año habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le explica esos cambios. Si desea inscribirse en un plan de salud de Medicare Advantage o en un plan de medicamentos recetados de Medicare, tiene del 15 de octubre al 7 de diciembre para hacer cambios en su cobertura de Medicare para el año siguiente. Si considera que la cobertura de otro plan de costos se adapta mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan de costos en cualquier momento en que el plan acepte miembros. También puede cambiarse al plan Medicare Original. Para obtener más información, consulte la Sección 4.2 de este documento. Qué debe hacer ahora? 1. CONSULTE: Qué cambios se aplican a usted Revise los cambios de nuestros beneficios y costos para saber si le afectan. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que responda a sus necesidades el año próximo. Los cambios afectan los servicios que usted usa? Consulte la Sección 2.4 para obtener información sobre los cambios de beneficios y costos de nuestro plan. Revise si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el año próximo. Sus médicos están en nuestra red? Y los hospitales y otros proveedores que usa? Consulte la Sección 2.3 para obtener información sobre el Directorio de Proveedores. Piense en los costos generales de su atención médica. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y los medicamentos recetados que usa regularmente? Cuánto gastará en su prima y sus deducibles? Cómo se comparan sus costos totales del plan con otras opciones de cobertura de Medicare? Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)

4 Piense si está o no está contento con nuestro plan. 2. COMPARE: Conozca otras opciones de planes Revise la cobertura y los costos de los planes en su área. Use la herramienta de búsqueda personalizada en el buscador de planes de Medicare en el sitio web Haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos ( Find health & drug plans ). Revise la lista al reverso de su manual Medicare y usted (Medicare & You). Consulte la Sección 3.2 para conocer más sobre sus opciones. Cuando encuentre un plan preferido, confirme los costos y la cobertura en el sitio web del plan. 3. ELIJA: Decida si quiere cambiar su plan Si desea permanecer con los Planes SeniorHealth de CCHP, no necesita hacer nada. Permanecerá con los Planes SeniorHealth de CCHP. Para cambiarse a un plan diferente que podría adaptarse mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. 4. INSCRÍBASE: Para cambiar de plan, inscríbase a uno entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de Si no se inscribe antes del 7 de diciembre de 2017, permanecerá con los Planes SeniorHealth de CCHP. Si se inscribe antes del 7 de diciembre de 2017, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de Recursos adicionales Este documento está disponible en español sin costo. Para obtener más información, llame a nuestro número de Servicios a Miembros al (marque 2) (los usuarios del Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD deben llamar al ). Los horarios son de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Contacte a Servicios a Miembros al número (oprima 2) (los usuarios del Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD deben llamar al ), para obtener información adicional. El horario es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. El departamento de Servicios a Miembros tiene intérpretes disponibles de manera gratuita para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en un formato diferente, por ejemplo, en letra grande. Llame a Servicios a Miembros al número mencionado anteriormente, si necesita información del plan en otro formato o idioma.

5 Sobre los Planes SeniorHealth de CCHP Plan de Costos aprobado de Medicare. Cuando en este folleto se hable de "nosotros" o "nuestro", se refiere a Contra Costa Health Plan. Cuando diga plan o nuestro plan, se refiere a los Planes SeniorHealth de CCHP. [H0502_18007c File & Use [ ]

6 Aviso Anual de Cambios para 2018 en los Planes SeniorHealth de CCHP 1 Resumen de costos importantes para 2018 La siguiente tabla compara los costos de 2017 con los costos de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP en varias áreas importantes. Observe que éste es sólo un resumen de los cambios. Es importante leer todo el Aviso Anual de Cambios y revisar la Evidencia de Cobertura adjunta para saber si le afectan otros cambios en los beneficios y los costos. Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año) Prima mensual del plan* SeniorHealth Básico $59.00 SeniorHealth Básico $59.00 Cantidad máxima a desembolsar directamente Esto es lo máximo que usted desembolsará directamente por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. (Consulte los detalles en la Sección 2.2.) $1, $1, Consultas médicas Consultas de atención medica primaria: $0 por consulta Consulta con un especialista: $0 por consulta Consultas de atención medica primaria: $0 por consulta Consulta con un especialista: $0 por consulta Servicios de hospitalización para pacientes internados Incluye cuidados intensivos y servicios de rehabilitación para pacientes internados, hospitales de atención médica a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención hospitalaria para pacientes internados inicia el día en que es internado formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día anterior a su alta es el último día como paciente internado. $0 $0

7 Aviso Anual de Cambios para 2018 en los Planes SeniorHealth de CCHP 2 Aviso Anual de Cambios para 2018 Índice Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, automáticamente estará inscrito en los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP en SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el año próximo... 3 Sección 2.1 Cambios en su prima mensual... 3 Sección 2.2 Cambios en el desembolso directo máximo... 3 Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores... 4 Sección 2.4 No hay cambios en sus beneficios o en las cantidades que usted paga por sus servicios médicos SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan escoger... 5 Sección 3.1 Si desea permanecer en uno de los Planes SeniorHealth de CCHP... 5 Sección 3.2 Si desea cambiar de plan... 5 SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de planes... 6 SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoría gratuita sobre Medicare... 7 SECCIÓN 6 Programas que le ayudan a pagar sus medicamentos recetados... 7 SECCIÓN 7 Preguntas?... 8 Sección 7.1 Cómo obtener ayuda de los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP... 8 Sección 7.2 Cómo obtener ayuda de Medicare... 8

8 Aviso Anual de Cambios para 2018 en los Planes SeniorHealth de CCHP 3 SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, automáticamente estará inscrito en los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP en 2018 Si no hace nada para cambiar su cobertura de Medicare antes del 31 de diciembre de 2017, automáticamente lo inscribiremos en uno de nuestros Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP. Usted tiene opciones sobre cómo obtener su cobertura de Medicare. Si desea cambiar a un plan de costos diferente, puede hacerlo en cualquier momento en el que el plan acepte miembros. Si desea cambiar al plan Medicare Advantage o cambiar la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, deberá hacerlo entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de Si desea cambiar a Medicare Original, puede hacerlo en cualquier momento. Si reúne los requisitos para recibir un Subsidio por ingresos bajos, puede cambiar de plan en cualquier momento. La información de este documento le explica las diferencias entre sus beneficios actuales de los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP y los beneficios que tendrá a partir del 1 de enero de 2018 como miembro de los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP. SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y costos para el año próximo Sección 2.1 Cambios en su prima mensual Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año) Prima mensual (También debe seguir pagando la prima por la Parte B de Medicare.) SeniorHealth Básico $59.00 SeniorHealth Plus $78.00 SeniorHealth Básico $59.00 SeniorHealth Plus $78.00 Sección 2.2 Cambios en el desembolso directo máximo Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad que usted "desembolsa directamente" durante el año. Este límite se llama "cantidad máxima de desembolso directo". Una vez que haya alcanzado esta cantidad, generalmente ya no paga nada por los servicios cubiertos en la Parte A y la Parte B el resto del año.

9 Aviso Anual de Cambios para 2018 en los Planes SeniorHealth de CCHP 4 Costo 2017 (este año) 2018 (próximo año) Cantidad máxima a desembolsar directamente Sus costos por servicios médicos cubiertos (como los copagos) cuentan dentro de la cantidad máxima a desembolsar directamente. $1, $1, Una vez que haya desembolsado $1, directamente por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, ya no pagará nada por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B durante el resto del año calendario. Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores Hay cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. Incluimos una copia de nuestro Directorio de Proveedores en el sobre que acompaña este folleto. Encontrará un Directorio de Proveedores actualizado en nuestro sitio web en También puede llamar a Servicios a Miembros para obtener información actualizada sobre proveedores o solicitarnos que le enviemos por correo el Directorio de Proveedores. Revise el Directorio de Proveedores 2018 para saber si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red. Es importante que sepa que podríamos hacer cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Hay varias razones por las que su proveedor podría no seguir con su plan, pero si su médico o especialista lo hace, usted cuenta con ciertos derechos y protecciones, resumidos a continuación: Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le dotemos de acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Haremos todo lo posible para avisarle al menos con 30 días de anticipación que su proveedor ya no estará en nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar un proveedor nuevo. Le ayudaremos a seleccionar un proveedor calificado nuevo para seguir manejando sus necesidades de atención de la salud. Si está en tratamiento médico, tiene derecho a solicitarlo y trabajaremos con él para garantizar que el tratamiento necesario médicamente que está recibiendo no sea interrumpido. Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para remplazar a su proveedor anterior o que su atención no está siendo manejada de manera apropiada, tiene el derecho de interponer una apelación a nuestra decisión.

10 Aviso Anual de Cambios para 2018 en los Planes SeniorHealth de CCHP 5 Si se entera de que su médico o especialista va a dejar su plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y manejar su atención. Sección 2.4 No hay cambios en sus beneficios o en las cantidades que usted paga por sus servicios médicos. Nuestros beneficios y lo que usted paga por estos servicios médicos cubiertos serán exactamente los mismos en 2018 que en SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan escoger Sección 3.1 Si desea permanecer en uno de los Planes SeniorHealth de CCHP Para permanecer en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si usted no se inscribe en un plan de costo diferente ni se cambia al plan de Medicare Original antes del 31 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito como miembro de nuestro plan para Sección 3.2 Si desea cambiar de plan Esperamos que siga siendo miembro el próximo año, pero si desea cambiar en 2018 siga los pasos a continuación: Paso 1: Conozca y compare sus opciones Puede inscribirse en un plan de salud Medicare diferente, -- O-- puede cambiar al plan Medicare Original. Si cambia al plan Medicare Original, necesitará decidir si se inscribe al plan de medicamentos de Medicare, si todavía no tiene uno. Para obtener más información sobre el plan Medicare Original y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea el manual Medicare y usted 2018, llame a nuestro Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (ver Sección 5) o llame a Medicare (ver Sección 7.2). También puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área con el Buscador de Planes de Medicare que está en el sitio web de Medicare. Visite y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos ( Find health & drug plans ). Aquí puede obtener información sobre costos, coberturas y clasificaciones de calidad para los planes de Medicare. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente será dado de baja de los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP.

11 Aviso Anual de Cambios para 2018 en los Planes SeniorHealth de CCHP 6 Para añadir un plan de medicamentos recetados de Medicare o cambiar a un plan diferente de medicamentos, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Seguirá recibiendo sus beneficios médicos de los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP. Para cambiar al plan Medicare Original con medicamentos recetados, debe inscribirse al nuevo plan de medicamentos y pedir que le den de baja de los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP. El inscribirse al nuevo plan no lo dará de baja automáticamente de los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP. Para darse de baja de los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP, debe: o Enviarnos una solicitud por escrito para que lo demos de baja. En caso de que necesite más información acerca de cómo hacer esto, comuníquese a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto). o O póngase en contacto con Medicare, al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y pida que lo den de baja. Los usuarios de TTY deberán llamar al Para cambiar al plan Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, debe: o Enviarnos una solicitud por escrito para que lo demos de baja. En caso de que necesite más información acerca de cómo hacer esto, comuníquese a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto). o O póngase en contacto con Medicare, al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y pida que lo den de baja. Los usuarios de TTY deberán llamar al SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de planes Si desea cambiar a un tipo diferente de plan, como el plan Medicare Advantage, o cambiar la cobertura de medicamentos recetados para el año próximo, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigor el 1 de enero de Si desea cambiar a un plan de costos diferente, puede hacerlo en cualquier momento en el que el plan acepte miembros. El nuevo plan le informará cuándo entrará en vigor el cambio. Si desea darse de baja de nuestro plan y tener el plan Medicare Original para el año próximo, puede cambiar hasta el 31 de diciembre. Los cambios entrarán en vigor el 1 de enero de 2018.

12 Aviso Anual de Cambios para 2018 en los Planes SeniorHealth de CCHP 7 Hay otros momentos en el año para hacer cambios? En ciertas situaciones también se pueden hacer cambios en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas con Medicaid, quienes obtienen una "ayuda adicional" para pagar por sus medicamentos y quienes se mudan fuera del área de servicio pueden hacer cambios en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte en el Capítulo 8, Sección 2.1 de la Evidencia de Cobertura. SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoría gratuita sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En California, al SHIP se le conoce como el Departamento para las Personas Mayores de California. El Departamento para las Personas Mayores de California es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o algún plan de salud). Es un programa estatal financiado por el gobierno federal para proporcionar asesoría local gratuita sobre los seguros de salud a las personas que cuentan con Medicare. Los asesores del Departamento para las Personas Mayores de California le pueden ayudar con sus preguntas y problemas de Medicare. Pueden ayudarle a entender las opciones del plan de Medicare y a responder las preguntas con respecto al cambio de plan. Puede llamar al Departamento para las Personas Mayores de California al Para obtener más información sobre el Departamento para las Personas Mayores de California, visite el sitio web ( SECCIÓN 6 Programas que le ayudan a pagar sus medicamentos recetados Usted podría reunir los requisitos para recibir ayuda para pagar los medicamentos recetados. Ayuda Adicional de Medicare. Debido a que tiene Medicaid, usted ya está inscrito a "Ayuda Adicional", también conocido como Subsidio por Bajos Ingresos. Ayuda Adicional paga algunas de las primas de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Ya que usted cumple con los requisitos, no tendrá ausencia de cobertura ni pagará una multa por inscripción tardía. Si tiene alguna pregunta sobre Ayuda Adicional, llame al: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY pueden llamar al las 24 horas del día, los siete días de la semana. o A la Oficina del Seguro Social al , entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY pueden llamar al (solicitudes); o o A la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).

13 Aviso Anual de Cambios para 2018 en los Planes SeniorHealth de CCHP 8 SECCIÓN 7 Preguntas? Sección 7.1 Cómo obtener ayuda de los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios a Miembros al (marque 2) para obtener más información (los usuarios de TTY [Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD, solamente] deberán llamar al ). Recibimos llamadas de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Evidencia de Cobertura 2018 (contiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año) Este Aviso Anual de Cambios le presenta un resumen de los cambios que habrá en sus beneficios y costos para Para conocer más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura 2018 para los Planes de Beneficios SeniorHealth de CCHP. La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. En ella se explican sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios cubiertos y los medicamentos recetados. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de Cobertura. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Como recordatorio, nuestro sitio web contiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores). Sección 7.2 Cómo obtener ayuda de Medicare Para recibir información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Llamando al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Contiene información sobre costos, coberturas y clasificaciones de calidad que le ayudarán a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área con el Buscador de Planes de Medicare que está en el sitio web de Medicare (Para ver la información sobre los planes, visite y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos ( Find health & drug plans.)

14 Aviso Anual de Cambios para 2018 en los Planes SeniorHealth de CCHP 9 Lea el manual Medicare y usted 2018 Puede leer el manual Medicare y usted Todos los años durante el otoño se envía este folleto por correo a las personas que cuentan con Medicare. El folleto incluye un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, así como respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede conseguirla en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al

15 10 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de salud de Medicare como miembro de los Planes SeniorHealth de CCHP. Un Plan de Costos de Medicare. Este folleto le ofrece detalles sobre su cobertura de atención médica de Medicare, del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica que usted necesita. Éste es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro. Los Planes Senior Health de CCHP, son ofrecidos por Contra Costa Health Plan. (Cuando esta Evidencia de Cobertura diga nosotros, nos o nuestro, se refiere a Contra Costa Health Plan. Cuando diga plan o nuestro plan, se refiere a los Planes SeniorHealth de CCHP.) Plan de Costos aprobado de Medicare This document is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at (Press 2) for additional information. (TTY users should call [California Relay/TTY/TDD only, call ].) Hours are Monday through Friday, 8:00 A.M. until 5:00 P.M. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Para obtener más información, llame a nuestro número de Servicios a Miembros al (marque 2) (los usuarios del Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD deben llamar al ). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los Servicios a Miembros también ofrecen servicios de interpretación gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible en formatos diferentes, por ejemplo, en letra grande. Llame a Servicios a Miembros al número mencionado anteriormente, si necesita información del plan en otro formato o idioma. Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)

16 11 Los beneficios, las primas, los deducibles, los copagos o los coseguros pueden cambiar el 1 de enero de El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Le avisaremos cuando sea necesario. H0502_18007c SeniorHealth ANOCEOC File & Use [ ] Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017)

17 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 1 Índice Evidencia de Cobertura 2018 Índice Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. La primera página de cada capítulo le ayudará a encontrar la información que necesita. Al principio de cada capítulo encontrará una lista detallada de los temas. Capítulo 1. Para comenzar como miembro... 4 Le explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Habla sobre el material que le enviaremos, la prima de su plan, la multa por inscripción tardía de la Parte D, la tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado el registro de su membresía. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Le informa cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Planes SeniorHealth de CCHP) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos) y la Junta de Jubilación para Trabajadores Ferroviarios (Railroad Retirement Board). Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Le explica los detalles importantes que debe saber sobre cómo recibir atención médica, como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen la utilización de los proveedores que forman parte de la red del plan y cómo recibir atención médica cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Proporciona información detallada sobre los tipos de atención médica que están cubiertos y los que no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica la cantidad que pagará como su parte del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura, si desea solicitarnos la devolución del pago de nuestra parte del costo de los servicios cubiertos.

18 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 2 Índice Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que puede hacer si considera que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Le indica, paso a paso, lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Le explica cómo solicitar decisiones sobre la cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o que considera que cubre nuestro plan. Esto incluye cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura termina muy pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, los tiempos de espera, la atención al cliente y otros problemas. Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan Explica cuándo y cómo puede cancelar su membresía en el plan. Le explica las situaciones en las que se exige a nuestro plan cancelar su membresía. Capítulo 9. Avisos legales Incluye avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación. Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Explica los términos fundamentales que se utilizan en este folleto.

19 CAPÍTULO 1 Para comenzar como miembro

20 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 4 Capítulo 1. Para comenzar como miembro Capítulo 1. Para comenzar como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 5 Sección 1.1 Usted está inscrito en los Planes SeniorHealth de CCHP, que son un Plan de Costos de Medicare... 5 Sección 1.2 De qué trata el folleto de la Evidencia de Cobertura?... 5 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 5 SECCIÓN 2 Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un miembro del plan?... 6 Sección 2.1 Requisitos necesarios... 6 Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?... 6 Sección 2.3 Aquí se muestra el área de servicio para los Planes SeniorHealth de CCHP... 7 Sección 2.4 Ciudadano de Estados Unidos o presencia legal... 7 SECCIÓN 3 Qué otros materiales le proporcionaremos?... 7 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para recibir la atención médica cubierta por los Planes SeniorHealth de CCHP... 7 Sección 3.2 El Directorio de su guía sobre todos los proveedores de la red del plan SECCIÓN 4 Su prima mensual para los Planes SeniorHealth de CCHP... 9 Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan?... 9 SECCIÓN 5 Más información sobre su prima mensual... 9 Sección 5.1 Usted puede pagar su prima del plan de distintas maneras... 9 Sección 5.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 6 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 6.1 Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre usted SECCIÓN 7 Protegemos la confidencialidad de su información personal de salud Sección 7.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 8 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Sección 8.1 Cuál de los planes paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 12

21 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 5 Capítulo 1. Para comenzar como miembro SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en los Planes SeniorHealth de CCHP, que son un Plan de Costos de Medicare Su cobertura es a través de Medicare y ha elegido recibir la cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestros Planes SeniorHealth de CCHP. Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Los Planes SeniorHealth de CCHP son un Plan de Costos de Medicare. Este plan no incluye la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, este Plan de Costos está aprobado por Medicare y dirigido por una empresa privada. Sección 1.2 De qué trata el folleto de la Evidencia de Cobertura? Este folleto de Evidencia de Cobertura le indica cómo obtener la atención médica de Medicare cubierta a través de nuestro plan. Además, le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y servicios médicos disponibles para usted como miembro de los Planes SeniorHealth de CCHP. Es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que reserve un tiempo para revisar este folleto de Evidencia de Cobertura. Si tiene alguna confusión, inquietud o simplemente alguna pregunta, póngase en contacto con Servicios a Miembros de nuestro plan (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte del contrato que tenemos con usted sobre la manera en que los Planes SeniorHealth de CCHP cubren su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción y cualquier aviso que le demos con respecto a cambios a la cobertura o condiciones adicionales que puedan afectar su cobertura. En ocasiones, a estos avisos se les llama anexos o modificaciones. El contrato se encuentra en vigor por los meses en los que esté inscrito en los Planes SeniorHealth de CCHP, entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de Cada año natural, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de los Planes SeniorHealth de CCHP después

22 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 6 Capítulo 1. Para comenzar como miembro del 31 de diciembre de También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año. Medicare (los centros de servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar los Planes SeniorHealth de CCHP cada año. Usted podrá seguir recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre y cuando nosotros decidamos seguir ofreciendo el plan, y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué hace que usted reúna los requisitos para ser un miembro del plan? Requisitos necesarios Usted reúne los requisitos para la membresía en nuestro plan, siempre y cuando: Tenga la Parte B de Medicare (o tenga la Parte A y la Parte B) (la Sección 2.2 le informa sobre la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare). -- Y -- viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 que se menciona más adelante describe nuestra área de servicio). Si usted ha sido miembro de nuestro plan ininterrumpidamente desde antes de enero de 1999 y ya vivía fuera de nuestra área de servicio antes de enero de 1999, aún reúne los requisitos, siempre y cuando no se haya mudado desde antes de enero de Y -- sea un ciudadano de los Estados Unidos o resida legalmente en los Estados Unidos. -- Y -- no padezca una enfermedad renal en fase terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con algunas excepciones; por ejemplo, si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de algún plan que ofrezcamos. Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Al principio, cuando se inscribió en Medicare, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: Por lo general, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios que brindan los hospitales (para servicios a pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (por ejemplo, los servicios de un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos materiales (como equipo médico duradero [durable medical equipment, DME] y suministros).

23 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 7 Capítulo 1. Para comenzar como miembro Sección 2.3 Aquí se muestra el área de servicio para los Planes SeniorHealth de CCHP Aunque Medicare es un programa federal, los Planes SeniorHealth de CCHP sólo están disponibles para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en el área de servicios del plan. Se describe el área de servicio: Condado de Contra Costa Si piensa mudarse fuera del área de servicio, póngase en contacto con Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Luego de mudarse, usted contará con un Periodo Especial de Inscripción que le permitirá cambiarse al plan Medicare Original o inscribirse en un plan de medicamentos o un plan de salud de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Sección 2.4 Ciudadano de Estados Unidos o presencia legal Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano o residente legal de los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) avisarán a los Planes SeniorHealth de CCHP, si usted no reúne los requisitos para seguir siendo un miembro en base a lo anterior. Los Planes SeniorHealth de CCHP lo darán de baja si no cumple con este requisito. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales le proporcionaremos? Su tarjeta de membresía del plan: úsela para recibir la atención médica cubierta por los Planes SeniorHealth de CCHP Le enviaremos una tarjeta de membresía del plan. Usted deberá usar esta tarjeta siempre que necesite los servicios cubiertos de un proveedor de la red de los Planes SeniorHealth de CCHP. También debe mostrar a su proveedor su tarjeta de Medicaid, si corresponde. Su tarjeta de membresía será como la siguiente tarjeta de membresía de muestra:

24 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 8 Capítulo 1. Para comenzar como miembro Si su tarjeta de membresía sufre algún daño, se la roban o la extravía, llame de inmediato a Servicios a Miembros. Nosotros le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números telefónicos de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto.) Debido a que los Planes SeniorHealth de CCHP son un Plan de Costos de Medicare, también deberá guardar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Como miembro del Plan de Costos, si usted recibe cobertura de los servicios de Medicare (a excepción de la atención médica urgente o de emergencia) de un proveedor fuera de la red o fuera de nuestra área de servicio, estos servicios serán pagados por Medicare Original, y no por los Planes SeniorHealth de CCHP. En estos casos, usted será responsable por los deducibles y el coseguro de Medicare Original. (Si usted recibe atención médica urgente o de emergencia de un proveedor fuera de la red o fuera de nuestra área de servicio, los Planes SeniorHealth de CCHP pagarán por estos servicios). Es importante que tenga a la mano su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare cuando reciba algún servicio pagado por Medicare Original. Sección 3.2 El Directorio de su guía sobre todos los proveedores de la red del plan. El Directorio de Proveedores incluye nuestros proveedores de la red y proveedores de equipo médico duradero. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, proveedores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un convenio con nosotros para aceptar como pago total nuestro pago y cualquier costo compartido del plan. Hemos hecho los arreglos para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. La lista más reciente de proveedores está disponible en nuestro sitio web en Sin embargo, los miembros de nuestro plan también pueden recibir servicios de proveedores fuera de la red. Si recibe atención de algún proveedor fuera de la red, usted pagará la suma del costo compartido de acuerdo con Medicare Original. Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). En

25 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 9 Capítulo 1. Para comenzar como miembro Servicios a Miembros puede solicitar más información sobre los proveedores de nuestra red, incluida la preparación de estos. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para los Planes SeniorHealth de CCHP Cuánto cuesta la prima de su plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para 2018, la prima mensual para el plan SeniorHealth Básico es de $ Si usted se registró para tener beneficios adicionales en el Plan SeniorHealth Plus, usted pagará por mes una cantidad adicional de $19.00 que se sumará a los $59.00 del plan SeniorHealth Básico. Además, usted deberá seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B). SECCIÓN 5 Más información sobre su prima mensual Hay muchos miembros que deben pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare. Algunos miembros del plan (los que no reúnen los requisitos para la Parte A sin primas) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima para la Parte B de Medicare. Usted deberá seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Su copia de Medicare y usted 2018 le brinda información sobre estas primas en la sección titulada Costos de Medicare En ella se explica cómo cambia la prima de la Parte B de Medicare para las personas con ingresos diferentes. Cada año, en otoño, las personas que cuentan con Medicare reciben una copia del folleto Medicare y Usted. Las personas nuevas en Medicare lo reciben un mes después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2018 del sitio web de Medicare ( O puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para pedir una copia impresa. Los usuarios de TTY deberán llamar al Sección 5.1 Usted puede pagar su prima del plan de distintas maneras Usted puede pagar su prima del plan de dos maneras. Si decide cambiar la forma de pagar su prima, pueden pasar hasta tres meses antes de que sea efectivo su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted será responsable de asegurarse que su prima del plan sea pagada a tiempo.

26 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 10 Capítulo 1. Para comenzar como miembro Opción 1: Puede pagar con cheque o giro postal Los miembros del Plan SeniorHealth de CCHP pueden pagar su prima mensual del plan de salud con un cheque. Para hacerlo, deben enviar por correo el cheque o giro postal con el comprobante de pago dentro del sobre prepagado proporcionado junto con el recibo mensual que se envía por correo el primer día laboral del mes. La fecha en el sello de los pagos debe ser anterior al último día del mes anterior al mes de la cobertura. El miembro también puede llevar el cheque o el giro postal a la oficina de CCHP, la cual se ubica en 595 Center Ave, Suite 100, Martinez, CA El cheque se procesará mediante el sistema financiero de JPoint y se generará un recibo que se dará al miembro. Los pagos se deben recibir antes del último día del mes anterior al mes de la cobertura. Opción 2: Puede pagar con tarjeta de crédito o débito Los miembros del Plan SeniorHealth de CCHP pueden pagar su prima mensual del plan de salud por teléfono con su tarjeta de crédito o débito llamando a la Unidad de Mantenimiento de la Membresía al El pago se procesa mediante el sistema financiero de JPoint con su información de tarjeta de crédito, es decir, el número de tarjeta de crédito, la fecha de vencimiento y el número del código de verificación de la tarjeta (Card Verification Code, CVC) El miembro también puede pagar con su tarjeta de crédito o débito en persona en la oficina de CCHP, la cual se ubica en 595 Center Ave, Suite 100, Martinez, CA Se generará un recibo y se dará al miembro. Los pagos se deben recibir antes del último día del mes anterior al mes de la cobertura. Qué hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan La prima de su plan debe estar cubierta en nuestra oficina antes del último día del mes. Si no hemos recibido el pago de su prima antes del último día del mes, le enviaremos una notificación para informarle que su membresía del plan expirará si no recibimos su prima en un plazo de 30 días. Si tiene problemas para pagar a tiempo su prima del plan, contacte a la Unidad de Mantenimiento de la Membresía al para ver si es posible ponerlo en contacto con otros programas que lo ayuden con la prima del plan. Si anulamos su membresía porque no pagó sus primas del plan, usted recibirá cobertura de salud por medio de Medicare Original. Es posible que tenga que pagar las primas del plan que tenga pendientes luego de que anulemos su membresía. Tenemos derecho de realizar el cobro de las primas que deba. En el futuro, si quiere volver a inscribirse a nuestro plan (u otro plan que ofrezcamos), deberá pagar la cantidad que deba antes de inscribirse. Si considera que cometimos un error al anular su membresía, tiene derecho de presentar una queja para pedirnos que reconsideremos esta decisión. El Capítulo 7de este folleto le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una emergencia que estaba fuera de su control y que provocó que no pudiera pagar sus primas dentro del plazo indicado, puede pedirnos que reconsideremos esta decisión llamando a Servicios a Miembros al (marque 2) o al Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD para las personas con problemas auditivos al , de lunes a viernes, de 8:00 a.m.

27 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 11 Capítulo 1. Para comenzar como miembro a 5:00 p.m., hora del Pacífico. Debe presentar su solicitud antes de que pasen 60 días a partir de la fecha en la que terminó su membresía. Sección 5.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No podemos cambiar la cantidad del pago por la prima mensual del plan en el transcurso del año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre, y el cambio empezará a partir del 1 de enero. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobre usted Su registro de membresía tiene información que proviene de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura de su plan específico. Los médicos, hospitales y otros proveedores que forman parte de la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores que forman parte de la red utilizan el registro de su membresía para saber qué servicios están cubiertos y los costos compartidos para usted. Por ello, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Avísenos si hay alguno de estos cambios: Cambios en su nombre, dirección o número telefónico. Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (de su empleador, el empleador de su cónyuge, indemnización para trabajadores o Medicaid). Si tiene alguna demanda por responsabilidad civil; por ejemplo, una demanda derivada de un accidente automovilístico. Si ha ingresado a un hogar de ancianos. Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia que esté fuera del área o fuera de la red. Si cambia la persona responsable que haya designado (por ejemplo, un cuidador). Si participa en un estudio de investigación médica. Llame a Servicios a Miembros para avisarnos sobre cualquier cambio en esta información (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2.

28 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 12 Capítulo 1. Para comenzar como miembro Vuelva a leer la información que le enviamos sobre la cobertura de algún otro seguro que tenga Medicare exige que recopilemos información suya con respecto a cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que tenemos que coordinar los beneficios derivados de nuestro plan con cualquier otra cobertura que tenga. (Para obtener más información acerca de la manera en que funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, revise la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta que detalle cualquier otra cobertura médica o de seguro de la que estemos enterados. Vuelva a leer con cuidado esta información. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o tiene alguna otra cobertura que no se mencione, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 7 Sección 7.1 Protegemos la confidencialidad de su información personal de salud Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus expedientes médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud como lo exigen estas leyes. Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, revise la Sección 1.4 del Capítulo 6 de este folleto. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Cuál de los planes paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal proporcionada por su empleador), Medicare tiene reglas que establecen si debe pagar primero nuestro plan o su otro seguro. Se le denomina seguro primario a la aseguradora que pague primero y que lo haga hasta los límites de su cobertura. Se le denomina seguro secundario al que pague después, y sólo pagará si hay tarifas que no hayan sido cubiertas por el seguro primario. Es posible que el seguro secundario no pague todas las tarifas que no hayan sido cubiertas. Estas reglas son válidas para la cobertura del plan de salud grupal o del empleador: Si usted tiene cobertura por jubilación, Medicare pagará primero.

29 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 13 Capítulo 1. Para comenzar como miembro Si la cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o en el de un familiar, la elección del seguro primario dependerá de su edad, del número de personas empleadas por su empleador y de si usted cuenta con Medicare debido a su edad, una discapacidad o una enfermedad renal en fase terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD): o Si tiene menos de 65 años de edad y está discapacitado, y usted o su familiar aún trabaja, su plan de salud grupal pagará primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o si tiene al menos a un empleador en un plan de empleadores múltiples que tenga más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años de edad y usted o su cónyuge aún trabaja, su plan de salud grupal pagará primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o si tiene al menos a un empleador en un plan de empleadores múltiples que tenga más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses luego de haber cumplido los requisitos para tener un plan de Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero los servicios relacionados con cada tipo: seguro sin culpa (incluido el seguro automovilístico) responsabilidad (incluido el seguro automovilístico) beneficios por neumoconiosis indemnización para trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagarán primero los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagarán después de Medicare, de un plan grupal de atención médica por parte de empleadores o de Medigap. Si usted tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene dudas acerca de quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a los Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Quizá tenga que dar su número de identificación de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

30 CAPÍTULO 2 Números telefónicos y recursos importantes

31 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 15 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de los Planes SeniorHealth de CCHP (cómo ponerse en contacto con nosotros o con Servicios a Miembros del plan) Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del Programa Federal de Medicare) Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (asistencia gratuita, información y respuesta a sus preguntas sobre Medicare) Organización de Mejora de la Calidad (Medicare paga a esta organización para que verifique la calidad de la atención médica que se da a las personas que cuentan con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas de ingresos y recursos limitados) Cómo ponerse en contacto con la Junta de Jubilación para Trabajadores Ferroviarios Es usted parte de un seguro grupal o de algún otro seguro de salud por parte de un empleador?... 26

32 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 16 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de los Planes SeniorHealth de CCHP (cómo ponerse en contacto con nosotros o con Servicios a Miembros del plan) Cómo ponerse en contacto con Servicios a Miembros de nuestro plan Para recibir asistencia con respecto a solicitudes de reembolso, facturación o preguntas sobre la tarjeta de miembro, llame o escriba a Servicios a Miembros de los Planes SeniorHealth de CCHP. Con gusto le ayudaremos. Método Servicios a Miembros: información de contacto LLAME AL (marque 2) Las llamadas a este número son gratuitas. Los Servicios a Miembros también ofrecen servicios de interpretación gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Contra Costa Health Plan Member Services Department 595 Center Ave, Suite 100 Martinez, CA

33 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 17 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando está solicitando la decisión sobre la cobertura de su atención médica La decisión que tomamos respecto a sus beneficios y su cobertura o con respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos es una decisión sobre su cobertura. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones sobre la cobertura de su atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas]). Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de decisión sobre la cobertura. Método Decisiones sobre la cobertura de atención médica: información de contacto LLAME AL (marque 2) Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Contra Cost Health Plan Member Services Department 595 Center Ave, Suite 100

34 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 18 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos la decisión que hemos tomado sobre su cobertura. Para obtener más información sobre cómo presentar apelaciones sobre su atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas]). Método Apelaciones sobre la atención médica: información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Contra Costa Health Plan Member Services Department 595 Center Ave, Suite 100 Martinez, CA

35 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 19 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando está presentando una queja sobre su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguno de los proveedores o farmacias de nuestra red. Incluye las quejas referentes a la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o de pago. (Si su problema tiene que ver con el pago o la cobertura del plan, debe revisar la sección anterior sobre cómo realizar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas]). Método Quejas sobre la atención médica: información de contacto LLAME AL (marque 2) Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. FAX ESCRIBA A SITIO WEB DE MEDICARE Contra Costa Health Plan Member Services Department 595 Center Ave, Suite 100 Martinez, CA Puede presentar una queja sobre los Planes SeniorHealth de CCHP directamente ante Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare, ingrese a A dónde enviar una solicitud en la que nos pida pagar nuestra parte del costo de la atención médica que recibió Para obtener más información sobre las situaciones en las que podría necesitar solicitarnos un reembolso o que paguemos alguna factura que haya recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos). Tenga en cuenta lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de ésta, puede apelar nuestra decisión. Consulte más información en el Capítulo 7

36 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 20 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ( Qué hacer si tiene un problema o una queja? [decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas]). Método LLAME AL TTY Solicitudes de pago: información de contacto (marque 2). Las llamadas a este número son gratuitas Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. FAX ESCRIBA A SITIO WEB Contra Costa Health Plans Attention: Claims 595 Center Avenue, Suite #100 Martinez, CA SECCIÓN 2 Medicare (cómo recibir ayuda e información directamente del Programa Federal de Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años que tienen alguna discapacidad y para personas que padecen una enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (en ocasiones llamados CMS ). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage y de Planes de Costos de Medicare, entre las cuales nos encontramos nosotros. Método Medicare: información de contacto LLAME AL MEDICARE o al Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.

37 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 21 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Método SITIO WEB SITIO WEB (continúa) Medicare: información de contacto Éste es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le proporciona información actualizada sobre Medicare y los asuntos actuales de Medicare. También incluye información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar e instalaciones para diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare también le ofrece información detallada sobre las opciones que usted tiene con respecto a los requisitos que debe reunir y su inscripción a Medicare con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad de Medicare: Proporciona información sobre los requisitos que debe reunir para Medicare. Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan un estimado de cómo serían sus costos de desembolso directo en los distintos planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare de cualquier queja que tenga sobre los Planes SeniorHealth de CCHP: Informe a Medicare sobre su queja: puede presentar una queja sobre los Planes SeniorHealth de CCHP directamente ante Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese a Medicare toma muy en serio sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare. Si no tiene computadora, la biblioteca local o el centro para personas de edad avanzada puede ayudarle a visitar este sitio web en su computadora. O puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al ). SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (asistencia gratuita, información y respuesta a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En California, al SHIP se le conoce como el Departamento para las Personas Mayores de California.

38 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 22 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes El Departamento para las Personas Mayores de California es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros o algún plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proporcionar asesoría local gratuita sobre seguros de salud a personas que cuentan con Medicare. Los asesores del Departamento para las Personas Mayores de California pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con respecto a Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos ante Medicare, a presentar quejas con respecto a su atención o tratamiento médico, así como a resolver los problemas con las facturas Medicare. Los asesores del Departamento para las Personas Mayores de California también pueden ayudarle a entender las opciones de planes de Medicare que tiene y a responder sus preguntas sobre el cambio de plan. Método Departamento para las Personas Mayores de California: información de contacto LLAME AL TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. ESCRIBA A 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA SITIO WEB SECCIÓN 4 Organización de Mejora de la Calidad (Medicare paga a esta organización para que verifique la calidad de la atención médica que se da a las personas que cuentan con Medicare) Hay una Organización de Mejora de la Calidad designada para atender a los beneficiarios de Medicare en cada estado. En California, a la Organización de Mejora de la Calidad se le llama Livanta. Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud a quienes les paga el gobierno federal. Medicare paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atención médica que se da a las personas que cuentan con Medicare. Livanta es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan. Deberá ponerse en contacto en cualquiera de las siguientes situaciones: Si tiene alguna queja sobre la calidad de la atención médica que ha recibido. Si considera que la cobertura de su hospitalización está terminando demasiado rápido.

39 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 23 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Si considera que la cobertura de su atención médica en el hogar, atención de un centro de enfermería especializada o servicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) está terminando demasiado rápido. Método Livanta, Organización de Mejora de la Calidad de California: información de contacto LLAME AL TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. ESCRIBA A SITIO WEB Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD SECCIÓN 5 Seguro Social El Seguro Social es el responsable de determinar si una persona reúne los requisitos para el plan y de gestionar el proceso de inscripción de Medicare. Los ciudadanos y los residentes permanentes legales de los Estados Unidos que sean mayores de 65 años, que tengan una discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones reúnen los requisitos para un plan de Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, su inscripción a Medicare es automática. De lo contrario, tiene que inscribirse a Medicare. El Seguro Social gestiona el proceso de inscripción de Medicare. Llame al Seguro Social o visite su oficina local del Seguro Social para solicitar Medicare. Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social.

40 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 24 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Método Seguro Social: información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para acceder a la información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. SITIO WEB SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas de ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa federal y estatal conjunto del gobierno que ayuda con los costos médicos de algunas personas de ingresos y recursos limitados. Algunas personas que cuentan con Medicare también reúnen los requisitos para Medicaid. Además, existen programas que Medicaid ofrece para ayudar a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare como, por ejemplo, las primas de Medicare. Estos Programas de Ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también reúnen los requisitos para obtener los beneficios completos de Medicaid [QMB+]). Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos Especificados (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también reúnen los requisitos para obtener los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]). Personas Calificadas (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Personas Discapacitadas Aptas y con Empleo (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.

41 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 25 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, póngase en contacto con EDS Medi-Cal. Método Departamento de Servicios de Atención Médica (Department of Health Care Services) (programa de Medicaid de California): información de contacto LLAME AL ESCRIBA A P.O. Box MS 400 Sacramento, CA SITIO WEB SECCIÓN 7 Cómo ponerse en contacto con la Junta de Jubilación para Trabajadores Ferroviarios La Junta de Jubilación para Trabajadores Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra los programas integrales de beneficios de los trabajadores ferroviarios de la nación y de sus familias. Si tiene alguna pregunta con respecto a sus beneficios derivados de la Junta de Jubilación para Trabajadores Ferroviarios, póngase en contacto con la agencia. Si recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Trabajadores Ferroviarios, es importante que les informe si se muda o si cambia su dirección postal.

42 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 26 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes Método Junta de Jubilación para Trabajadores Ferroviarios: información de contacto LLAME AL Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 3:30 p.m. Si tiene teléfono de teclado de tonos, puede acceder a la información grabada y utilizar los servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y días festivos. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas. SITIO WEB SECCIÓN 8 Es usted parte de un seguro grupal o de algún otro seguro de salud por parte de un empleador? Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios del grupo de su empleador o de jubilados (o el de su cónyuge) como parte de este plan, puede llamar al administrador de beneficios del empleador o sindicato, o a Servicios a Miembros para resolver sus dudas. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el periodo de inscripción del grupo de su empleador o de jubilados (o el de su pareja). (Los números telefónicos de Servicios a Miembros están impresos en la contraportada de este folleto.) También puede llamar al MEDICARE ( ; TTY: ) si tiene cualquier pregunta relacionada con su cobertura de Medicare en este plan.

43 CAPÍTULO 3 Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos

44 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 28 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo recibir su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan Sección 1.1 Qué son los proveedores de la red y los servicios cubiertos? Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Acuda con los proveedores que forman parte de la red del plan para recibir su atención médica Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) que le brinde y supervise su atención médica Qué tipos de atención médica puede recibir sin la aprobación por anticipado de su PCP? Sección 2.3 Cómo recibir atención médica de especialistas y de otros proveedores de la red SECCIÓN 3 Cómo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención médica o durante un desastre Sección 3.1 Cómo recibir atención médica si tiene una emergencia médica Sección 3.2 Cómo recibir atención médica cuando requiere servicios urgentemente Sección 3.3 Cómo recibir atención médica durante un desastre SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Qué ocurre si se le factura directamente el costo total de los servicios cubiertos? Puede solicitarnos el pago de nuestra parte de los costos de los servicios cubiertos Si Medicare Original o nuestro plan no cubren los servicios, usted deberá pagar el costo total SECCIÓN 5 Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un estudio de investigación clínica? Sección 5.1 Qué es un estudio de investigación clínica? Sección 5.2 Quién paga qué cuando usted participa en un estudio de investigación clínica? SECCIÓN 6 Reglas para recibir la atención médica cubierta en una institución religiosa no médica de cuidados de salud Sección 6.1 Qué es una institución religiosa no médica de cuidados de salud? Sección 6.2 Qué atención médica que brinde una institución religiosa no médica de cuidados de salud cubre nuestro plan?... 41

45 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 29 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos SECCIÓN 7 Reglas de propiedad del equipo médico duradero Sección 7.1 Usted será dueño del equipo médico duradero después de hacer un cierto número de pagos bajo su plan? SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo recibir su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan Este capítulo explica lo que usted debe saber sobre cómo utilizar el plan para recibir la atención médica cubierta. Le proporciona definiciones de términos y le explica las reglas que debe cumplir para recibir los tratamientos médicos, los servicios y otra atención médica que cubra el plan. Para obtener información detallada sobre la atención médica que cubre nuestro plan y la cantidad que usted paga cuando recibe dicha atención médica, consulte la tabla de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga). Sección 1.1 Qué son los proveedores de la red y los servicios cubiertos? Éstas son algunas definiciones que pueden ayudarle a entender cómo recibir la atención médica y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan: Los proveedores son médicos y otros profesionales del cuidado de la salud autorizados por el estado para brindar atención y servicios médicos. El término proveedores también incluye hospitales y otros centros de atención médica. Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un convenio con nosotros para aceptar como pago total nuestro pago y su costo compartido del plan. Hemos hecho los arreglos para que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los servicios cubiertos incluyen toda la atención médica, los servicios de atención médica, los suministros y el equipo que cubre nuestro plan. Sus servicios de atención médica cubiertos se detallan en la tabla de beneficios en el Capítulo 4. Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan Los Planes SeniorHealth de CCHP, como planes de salud de Medicare, deben cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y seguir las reglas de cobertura de Medicare Original. Normalmente, los Planes SeniorHealth de CCHP cubrirán su atención médica siempre y cuando:

46 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 30 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos La atención médica que reciba se incluya en la Tabla de beneficios médicos del plan (la tabla se incluye en el Capítulo 4 de este folleto). La atención médica que reciba sea considerada médicamente necesaria. Médicamente necesarios significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su estado de salud, y que cumplen los estándares aceptados para la práctica médica. Por lo general, un proveedor de la red debe brindarle la atención médica para que los Planes SeniorHealth de CCHP cubran los servicios. o Si nosotros no cubrimos los servicios que usted recibe de un proveedor fuera de la red, los servicios serán cubiertos por Medicare Original, en el caso de que sean servicios cubiertos por Medicare. Si recibe algún servicio cubierto por Medicare Original de un proveedor fuera de la red, usted deberá pagar las tarifas de los costos compartidos de Medicare Original, a excepción de que se trate de servicios necesarios de urgencia o de emergencia. Para obtener información acerca de las tarifas de costos compartidos de Medicare Original, llame al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al o Usted debe obtener beneficios suplementarios por parte de un proveedor de la red. Si usted recibe beneficios suplementarios cubiertos, como acupuntura, servicios quiroprácticos de rutina y cierta cobertura limitada de medicamentos recetados que no sean de la Parte D para pacientes ambulatorios conforme a SeniorHealth Plus, de un proveedor fuera de la red, tendrá que pagar el costo total del servicio. o Si un proveedor fuera de la red le envía una factura que usted considera que nosotros deberíamos pagar, póngase en contacto con Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Por lo general, es mejor pedir a un proveedor fuera de la red que pase la factura primero a Medicare Original y después nos facture la cantidad restante. Es posible que necesitemos que el proveedor fuera de la red pase la factura a Medicare Original. Después pagaremos a su nombre cualquier coseguro aplicable a Medicare y cualquier deducible menos sus copagos. Usted cuenta con un proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) de nuestra red que brinda y supervisa su atención médica. Como miembro de nuestro plan, usted debe elegir a un PCP de nuestra red (consulte más información al respecto en la Sección 2.1 de este capítulo). o En la mayoría de las situaciones, su PCP de la red deberá dar su aprobación antes de que usted pueda acudir con otros proveedores de la red del plan; por ejemplo, especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar.. A esto se le llama remisión. Consulte más información al respecto en la Sección 2.3 de este capítulo. o Para la atención médica de emergencia o los servicios necesarios de urgencia no se requiere la remisión por parte de su PCP. También existen otros tipos de atención médica que puede recibir sin la aprobación por anticipado de su PCP (consulte más información al respecto en la Sección 2.2 de este capítulo).

47 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 31 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos SECCIÓN 2 Sección 2.1 Acuda con los proveedores que forman parte de la red del plan para recibir su atención médica Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) que le brinde y supervise su atención médica Qué es un PCP y qué hace el PCP por usted? Al convertirse en miembro de los Planes SeniorHealth de CCHP, debe elegir a un proveedor del plan para que sea su PCP. Su PCP es un médico, un enfermero practicante u otro profesional del cuidado de la salud que cumpla los requisitos estatales y esté capacitado para proporcionarle la atención médica básica. Como se explica a continuación, su PCP le brindará la atención médica de rutina y básica. Su PCP también coordinará el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como miembro del plan. Por ejemplo, para ver a un especialista, usted, por lo regular, primero necesita recibir la aprobación de su PCP (a esto se le llama remisión a un especialista). Su PCP le brindará la mayoría de la atención médica y le ayudará a hacer los arreglos y a coordinar el resto de los servicios cubiertos que recibe como miembro de nuestro plan. Esto incluye: radiografías pruebas de laboratorio tratamientos atención de médicos especialistas ingreso a hospitales, y atención médica de seguimiento. La coordinación de sus servicios, que incluye verificar y consultar con otros proveedores del plan lo relacionado con su atención médica y cómo se desarrolla. Si usted necesita ciertos tipos de servicios o artículos cubiertos, debe recibir la aprobación por anticipado de su PCP (por ejemplo, su remisión a un especialista). En algunos casos, su PCP necesitará recibir una autorización previa (aprobación previa) por parte de nosotros. Dado que su PCP brindará y coordinará su atención médica, usted deberá enviar todos sus expedientes médicos pasados al consultorio de su PCP. La Sección 1.4 del Capítulo 6 le explica cómo protegeremos la confidencialidad de sus expedientes médicos e información personal de salud. Qué ocurre si su médico o algún otro proveedor deja su plan? En ocasiones puede ocurrir que algún PCP, especialista, clínica, hospital o algún otro proveedor del plan con el que esté acudiendo deje el plan. Si esto ocurre, tendrá que cambiar a otro proveedor que forme parte de nuestro plan. Si su PCP deja nuestro plan, nosotros se lo informaremos y le ayudaremos a elegir otro PCP a fin de que pueda seguir recibiendo los servicios cubiertos. Probablemente pueda obtener una continuación de la atención. Puede escribir a CCHP o acudir a nuestras oficinas y solicitar que se continúe con su atención médica. Su solicitud será entregada a

48 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 32 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Gestión de Utilización (Utilization Management, UM); siempre que sea posible, su solicitud deberá dirigirse a la atención de UM en: Contra Costa Health Plan, 595 Center Avenue, Suite 100, Martinez, CA 94553, o al (marque 4), o para los usuarios del Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Si solicita continuar con los servicios de atención médica, la Unidad de Autorización, bajo la autoridad de Gestión de Utilización, documentará la solicitud y se comunicará con usted al momento en que se haga la misma. Toda solicitud verbal o por escrito deberá incluir lo siguiente: El nombre y la información de contacto de su proveedor actual; El tiempo que ha estado viendo al proveedor actual; Los servicios que ha estado proporcionando el proveedor actual; y El motivo por el que piensa que debería continuar con el proveedor actual. Tan pronto como reciba la información razonablemente necesaria, la UM hará una revisión y decidirá si se concede o se niega la solicitud de continuación de la atención médica. Esta decisión se hará de una manera oportuna que sea apropiada para el tipo de cuadro clínico del miembro. Cuando se conceda o se niegue una solicitud, CCHP le informará por escrito en un lapso de 5 días hábiles, o de hasta 30 días cuando se solicite más información por ser necesaria para tomar una decisión. Si desea solicitar una copia de nuestra política para continuar con la atención médica, llame a Autorizaciones al (marque 4), o al para los usuarios del Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Nota: Las personas afiliadas al plan de costos pueden obtener servicios fuera de la red incluso si el plan en el que están inscritos tiene una red de proveedores. En estos casos, los afiliados pagan el costo compartido según Medicare Original. Cómo elegir a su PCP? CCHP tiene una filosofía de la Medicina Familiar. Esto significa que usted tiene el beneficio de elegir a un médico familiar de nuestra larga lista. Estos PCP altamente calificados llegan a familiarizarse con usted y con su historial médico. Lo orientan durante las pruebas y revisiones médicas que necesita para mantenerse saludable y lo cuidan en los resfriados, gripes o malestares y lesiones leves que a todos nos ocurren. Las enfermeras practicantes de medicina familiar también pueden brindarle atención médica de rutina bajo la supervisión directa de nuestros médicos familiares. Estos profesionales altamente capacitados y especializados aumentan el alcance de los médicos y se aseguran de que usted reciba toda la atención personal que necesita. Usted acudirá con su PCP para toda la atención médica de rutina y, si necesita a un especialista, su PCP lo autorizará y le hará una recomendación.

49 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 33 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Los Representantes de Servicios a Miembros pueden hablar con usted con respecto a sus necesidades y asistirle en la elección del mejor proveedor para usted. Contamos tanto con hombres como con mujeres en el grupo de médicos y en el de enfermeras practicantes de medicina familiar. Muchos de ellos hablan otros idiomas además del inglés. Es importante que usted se sienta cómodo y desarrolle una relación a largo plazo con su médico familiar. Si desea cambiar de proveedor de atención primaria o necesita ayuda para elegir a uno, llame a Servicios a Miembros al (marque 2), o al Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD para las personas con problemas auditivos al , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. El Directorio de Proveedores contiene un listado de todos los médicos de la Red Regional de Centros Médicos. Los miembros del Plan SeniorHealth Plus tienen acceso a la Red de Proveedores Comunitarios y también podrán encontrar una lista de los médicos de la Red de Proveedores Comunitarios en el Directorio de Proveedores. Cómo cambiar de PCP Si desea cambiar de proveedor de atención primaria o necesita ayuda para elegir a uno, llame a Servicios a Miembros al (marque 2), o al Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDDE para las personas con problemas auditivos al , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. El Directorio de Proveedores contiene un listado de todos los médicos de la Red de Proveedores Comunitarios y de la Red Regional de Centros Médicos. Sección 2.2 Qué tipos de atención médica puede recibir sin la aprobación por anticipado de su PCP? Puede recibir los servicios que se mencionan a continuación, sin la aprobación por anticipado de su PCP. Atención médica de rutina para mujeres. Incluye exámenes de los senos, mamografías de exploración (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando se los realice con un proveedor de la red. Vacunas contra la gripe, Hepatitis B y neumonía, siempre y cuando sean con un proveedor de la red. Servicios de emergencia con proveedores de la red o con proveedores fuera de la red. Servicios necesarios de urgencia con proveedores de nuestra red o fuera de la red, cuando los proveedores de la red no se encuentren disponibles o accesibles temporalmente; por ejemplo, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

50 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 34 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Sección 2.3 Cómo recibir atención médica de especialistas y de otros proveedores de la red Un especialista es un médico que brinda servicios de atención médica para una enfermedad o una parte del cuerpo específica. Existen muchos tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos: Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer. Los cardiólogos atienden a pacientes con enfermedades cardiacas. Los ortopedistas atienen a pacientes con ciertas enfermedades en los huesos, las articulaciones o los músculos. Cuando su PCP considere que usted necesita tratamiento especializado, hará la remisión (aprobación por anticipado) al especialista o a algún otro proveedor. Para algunos tipos de remisiones, su PCP podría necesitar la aprobación por anticipado de nuestro plan (a esto se le llama recibir autorización previa ). Es muy importante que su PCP haga la remisión (aprobación por anticipado) al especialista del plan, antes de que usted acuda con éste o con algunos otros proveedores (existen algunas excepciones que incluyen la atención médica de rutina para mujeres que explicaremos más adelante en esta sección). Si no cuenta con la remisión al especialista (aprobación por anticipado) antes de recibir los servicios de éste, es probable que usted mismo tenga que pagar los servicios. Si el especialista quiere que regrese para recibir más atención médica, primero deberá asegurarse de que la remisión (aprobación por anticipado) que haya hecho su PCP para la primera visita cubra más visitas con el especialista. Si hay algunos especialistas específicos con los que desee acudir, averigüe si su PCP envía pacientes a esos especialistas. Cada PCP del plan tiene algunos especialistas del plan que utiliza para las remisiones. Esto significa que el PCP que usted seleccione puede determinar qué especialistas puede ver usted. En general, usted puede cambiar a su PCP en cualquier momento, si desea ver a un especialista del plan al que su PCP actual no lo puede remitir. Consulte la Sección anterior Cómo cambiar de PCP, en la que le informamos cómo hacer un cambio de PCP. Si hay algunos hospitales específicos que usted desee utilizar, primero debe verificar si su PCP utiliza estos hospitales.

51 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 35 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Qué ocurre si algún especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan? Podríamos hacer cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Hay varias razones por las que su proveedor podría no seguir con su plan, pero si su médico o especialista lo hace, usted cuenta con ciertos derechos y protecciones, que resumimos a continuación: Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le dotemos de acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Haremos todo lo posible para avisarle al menos con 30 días de anticipación que su proveedor ya no estará en nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar un proveedor nuevo. Le ayudaremos a seleccionar un proveedor calificado nuevo para seguir manejando sus necesidades de atención de la salud. Si está en tratamiento médico, tiene derecho a solicitarlo y trabajaremos con él para garantizar que el tratamiento necesario médicamente que está recibiendo no sea interrumpido. Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para remplazar a su proveedor anterior o que su atención no está siendo manejada de manera apropiada, tiene el derecho de interponer una apelación a nuestra decisión. Si se entera de que su médico o especialista va a dejar su plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y manejar su atención. Llame a Servicios a Miembros al (marque 2), o al Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD para las personas con problemas auditivos al , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención médica o durante un desastre Cómo recibir atención médica si tiene una emergencia médica Qué es una emergencia médica y qué deberá hacer si tiene una? Una emergencia médica es cuando usted o cualquier persona prudente pero sin formación médica y con un conocimiento regular sobre medicina y salud cree que presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de las funciones de un miembro, el miembro mismo o la vida. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor severo o estado de salud que empeora rápidamente.

52 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 36 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Si usted tiene una emergencia médica: Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para recibir ayuda o vaya a la sala de emergencia u hospital que se encuentre más cerca. Si es necesario, pida una ambulancia. No necesita obtener aprobación. Asegúrese, lo más pronto posible, de que se le haya informado a nuestro plan sobre su emergencia. Necesitamos dar seguimiento a su atención médica de emergencia. Usted o alguien más deberá llamar para informarnos sobre su atención médica de emergencia, por lo general, en un lapso de 48 horas. Llame a su PCP o al enfermero asesor de CCHP al (marque 1) las 24 horas del día, los 7 días de la semana (o al Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD para las personas con problemas auditivos al ). Qué se cubre si tiene una emergencia médica? Puede recibir la atención médica de emergencia cubierta siempre que la necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones en las que el trasladarse a la sala de emergencia por cualquier otro medio podría poner en peligro su salud. Consulte más información en la Tabla de beneficios médicos, en el Capítulo 4 de este folleto. Si usted es miembro de SeniorHealth Plus, le ofrecemos cobertura en todo el mundo en caso de emergencia. Consulte más información en el Capítulo 4. Si tiene una emergencia, nosotros hablaremos con los médicos que le estén brindando la atención médica de emergencia para ayudar a gestionar y dar seguimiento a su atención médica. Los médicos que le estén brindando la atención médica de emergencia decidirán el momento en que su situación sea estable y se termine la emergencia médica. Después de que termine la emergencia, usted tendrá derecho a la atención médica de seguimiento para asegurarse de que su situación siga siendo estable. Nuestro plan cubrirá la atención médica de seguimiento. Si algún proveedor fuera de la red le brinda la atención médica de emergencia, nosotros trataremos de hacer los arreglos para que los proveedores de la red retomen su atención médica tan pronto como lo permitan las circunstancias y su enfermedad. Qué ocurre si no era una emergencia médica? En ocasiones puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, podría acudir por servicios de emergencia porque piensa que su salud está en grave peligro, y el médico podría señalar que, después de todo, no era una emergencia médica. Si resulta que no se trataba de una emergencia, pero usted tuvo razones para pensar que su salud se encontraba en grave peligro, nosotros cubriremos su atención médica.

53 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 37 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos No obstante, una vez que el médico decida que no es una emergencia, cubriremos la atención médica adicional sólo si usted la recibe con un proveedor de nuestra red. Si recibe atención médica adicional de un proveedor fuera de la red después de que el médico haya decidido que no se trataba de una emergencia, la mayoría de las veces usted tendrá que pagar el porcentaje de los costos de Medicare Original. Sección 3.2 Cómo recibir atención médica cuando requiere servicios urgentemente Qué son los servicios necesarios de urgencia? Los servicios necesarios de urgencia se dan cuando una afección médica, lesión o enfermedad imprevista que no se consideren como emergencia requieren atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia pueden prestarlos proveedores de nuestra red o proveedores que no formen parte de ella, cuando los proveedores de la red no se encuentren disponibles o accesibles temporalmente. Por ejemplo, la enfermedad imprevista podría ser una crisis imprevista de una enfermedad que usted sabe que tiene. Qué ocurre si usted se encuentra en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención médica? Siempre debe tratar de obtener los servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles o no tiene acceso a ellos temporalmente y no es razonable esperar para obtener atención médica de su proveedor de la red cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios necesarios de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red. Para servicios urgentes llame a su PCP o al enfermero asesor de CCHP al (marque 1) las 24 horas del día, los 7 días de la semana (o al Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD para las personas con problemas auditivos al ). Qué ocurre si usted se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención médica? Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda recibir la atención médica con alguno de los proveedores de la red, nuestro plan cubrirá los servicios necesarios de urgencia que le brinde cualquier proveedor. Nuestro plan no cubre servicios necesarios de urgencia, ni ninguna otra atención médica, si usted recibe atención médica fuera de los Estados Unidos. Sin embargo, si usted es miembro del Plan SeniorHealth Plus, tendrá una cobertura mundial de atención médica urgente.

54 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 38 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Sección 3.3 Cómo recibir atención médica durante un desastre Si el gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, o el presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, aún tiene derecho a recibir atención médica de su plan. Visite el siguiente sitio web: para consultar información sobre cómo obtener la atención médica necesaria durante un desastre. Por lo general, si no puede usar a un proveedor de la red durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención médica de proveedores fuera de la red con un costo compartido dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre, podría surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5, para obtener más información. SECCIÓN 4 Qué ocurre si se le factura directamente el costo total de los servicios cubiertos? Sección 4.1 Puede solicitarnos el pago de nuestra parte de los costos de los servicios cubiertos Si usted pagó más que su parte por los servicios cubiertos o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos) para saber qué hacer. Sección 4.2 Si Medicare Original o nuestro plan no cubren los servicios, usted deberá pagar el costo total SeniorHealth Plus cubre todos los servicios médicos que sean médicamente necesarios, que aparezcan en la Tabla de beneficios médicos del plan (esta tabla aparece en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtengan de acuerdo con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por Medicare Original o no están cubiertos por nuestro plan. También será responsable del pago si obtiene un servicio del plan que fue obtenido fuera de la red y no fue autorizado. También tiene derecho a buscar atención médica con cualquier proveedor capacitado para atender a miembros de Medicare. Sin embargo, Medicare Original pagará sus solicitudes de reembolso y usted deberá pagar su parte de los costos. Si tiene alguna pregunta con respecto a si pagaremos algún servicio o atención médica que usted esté contemplando, tiene derecho a preguntarnos, antes de que lo reciba. También tiene el derecho de pedirlo por escrito. Si le informamos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención médica. El Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas]) incluye más información sobre lo que debe hacer si desea solicitarnos una

55 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 39 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos decisión sobre la cobertura o apelar una decisión que hayamos tomado. Si desea recibir más información, también puede llamar a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Para los servicios cubiertos en los que hay un límite de beneficio, usted pagará el costo total de cualquier servicio que reciba una vez que haya agotado el beneficio para este tipo de servicio cubierto, a menos que el plan ofrezca un tipo cobertura que exceda los límites de Medicare Original como un beneficio complementario cubierto. El pago de los costos una vez que se ha alcanzado el límite del beneficio contará para el máximo de desembolso directo. Puede llamar a Servicios a Miembros cuando desee saber qué proporción del límite del beneficio ha utilizado. SECCIÓN 5 Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un estudio de investigación clínica? Sección 5.1 Qué es un estudio de investigación clínica? Un estudio de investigación clínica (también llamado ensayo clínico ) es una manera en que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de atención médica; por ejemplo, qué tan bien funciona un nuevo medicamento para el cáncer. Ellos prueban nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos con la ayuda de voluntarios a quienes piden que ayuden en el estudio. Este tipo de estudios es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y a los científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y es seguro. No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para los miembros de nuestro plan. Primero, Medicare debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en algún estudio que no haya aprobado Medicare, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio. Una vez que Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en él se pondrá en contacto con usted para explicarle más sobre éste y ver si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que llevan a cabo el estudio. Puede participar en el estudio, siempre y cuando cumpla con los requisitos del mismo y entienda y acepte, por completo, lo que implica su participación en el estudio. Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando participa en un estudio de investigación clínica, puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención médica (la atención médica que no está relacionada con el estudio) a través de nuestro plan. Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita recibir aprobación de nosotros o de su PCP. Los proveedores que le brindan atención médica como parte del estudio de investigación clínica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro plan.

56 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 40 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Aunque no necesita recibir el permiso del plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí debe informarnos antes de empezar a participar en uno. Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) para informarles que participará en una investigación clínica y para conocer detalles más específicos sobre lo que pagará su plan. Sección 5.2 Quién paga qué cuando usted participa en un estudio de investigación clínica? Una vez que se incorpore a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, quedarán cubiertos los servicios y artículos de rutina que reciba como parte del estudio, incluidos los siguientes: El alojamiento y los alimentos para una hospitalización que Medicare pagaría, incluso si usted no participara en un estudio. Una operación u otro procedimiento médico, si forma parte del estudio de investigación. El tratamiento de las complicaciones y efectos secundarios de la nueva atención médica. Medicare Original pagará la mayoría de los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando usted forme parte de algún estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente: En general, Medicare no pagará el artículo o servicio nuevo que se esté probando en el estudio, a menos que Medicare tuviera que cubrir el artículo o servicio incluso si usted no participara en un estudio. Los artículos y servicios que el estudio le proporciona a usted o a cualquier participante de manera gratuita. Los artículos o servicios que se proporcionan sólo para recopilar datos y que no se utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagaría las tomografías computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio, cuando, por lo general, su estado de salud sólo requiera una tomografía computarizada. Quiere saber más? Lea más información sobre cómo incorporarse a un estudio de investigación clínica en la publicación Medicare and Clinical Research Studies (Medicare y los estudios de investigación clínica) en el sitio web de Medicare ( También puede llamarnos al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al

57 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 41 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos SECCIÓN 6 Sección 6.1 Reglas para recibir la atención médica cubierta en una institución religiosa no médica de cuidados de salud Qué es una institución religiosa no médica de cuidados de salud? Una institución religiosa no médica de cuidados de salud es un centro que brinda atención médica para una enfermedad que, por lo general, se trataría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si el recibir la atención médica en un hospital o en un centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de algún miembro, nosotros le brindaremos cobertura para la atención médica en una institución religiosa no médica de cuidados de salud. En cualquier momento, por cualquier motivo, usted puede decidir solicitar atención médica. Este beneficio sólo se brinda para los servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios no médicos para el cuidado de la salud). Medicare sólo pagará los servicios no médicos para el cuidado de la salud que brinden las instituciones religiosas no médicas de cuidados de salud. Sección 6.2 Qué atención médica que brinde una institución religiosa no médica de cuidados de salud cubre nuestro plan? Para recibir atención médica en una institución religiosa no médica de cuidados de salud, debe firmar un documento legal que señale que, de manera consciente, se opone a recibir tratamiento médico que no está excluido. El tratamiento o atención médica que no está excluido es cualquier tratamiento o atención médica que es voluntario y no lo exige ninguna ley federal, estatal o local. El tratamiento médico excluido es la atención médica o tratamiento que recibe y que no es voluntario o se exige de conformidad con la ley federal, estatal o local. Para que nuestro plan cubra la atención médica que recibe en una institución religiosa no médica de cuidados de salud, usted debe cumplir con las siguientes condiciones: La institución que brinde la atención médica debe estar certificada por Medicare. La cobertura de servicios que recibe se limita a aspectos no religiosos de la atención médica. Si esta institución le brinda los servicios en un centro, se deberán cumplir las siguientes condiciones: o Debe padecer una enfermedad que le permitiría recibir los servicios cubiertos de atención hospitalaria para pacientes internados o atención médica de un centro de enfermería especializada; o y antes de ingresar al centro, debe recibir la aprobación por anticipado de nuestro plan o no se cubrirá su hospitalización.

58 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 42 Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan en sus servicios médicos Nota: Los límites de la cobertura de atención hospitalaria de Medicare se aplican a este beneficio (consulte la tabla de beneficios del Capítulo 4). SECCIÓN 7 Sección 7.1 Reglas de propiedad del equipo médico duradero Usted será dueño del equipo médico duradero después de hacer un cierto número de pagos bajo su plan? El equipo médico duradero (DME) incluye artículos como equipo y suministros de oxígeno, sillas de ruedas, andaderas, sistemas de colchones eléctricos, muletas, artículos relacionados con la diabetes, dispositivos generadores de voz, bombas de infusión intravenosa, nebulizadores y camas de hospital ordenadas por un proveedor para su uso en el hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, son siempre propiedad del miembro. En esta sección, hablamos sobre otros tipos de DME que usted debe rentar. En Medicare Original, las personas que alquilan cierto tipo de DME se convierten en propietarios del equipo después de realizar los copagos del artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de los Planes SeniorHealth de CCHP, por lo general usted no se convertirá en propietario de artículos de DME, sin importar cuántos copagos haga por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan. La propiedad del artículo de DME se transferirá bajo ciertas circunstancias limitadas. Llame a Servicios a Miembros para conocer los requisitos que debe cumplir y la documentación que necesita proporcionar. Qué sucede con los pagos que realizó por el equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original? Si no adquirió la propiedad del artículo de DME mientras estaba en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos después de cambiarse a Medicare Original para ser propietario del artículo. Los pagos que hizo mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos. Si realizó menos de 13 pagos por el artículo de DME bajo Medicare Original antes de unirse a nuestro plan, estos pagos anteriores tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Usted tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos después de regresar a Medicare Original para ser propietario del artículo. No hay excepciones para este caso cuando usted regresa a Medicare Original.

59 CAPÍTULO 4 Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)

60 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 44 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) SECCIÓN 1 Sección 1.1 Entienda sus costos de desembolso directo por los servicios cubiertos Tipos de costos de desembolso directo que podría pagar por los servicios cubiertos Sección 1.2 Sección 1.3 Cuánto es lo más que pagará por los servicios médicos cubiertos de Medicare Parte A y Parte B? Nuestro plan no permite que los proveedores le hagan facturación de saldos SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios médicos para informarse sobre lo que se le cubre y cuánto pagará Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan Sección 2.2 Beneficios complementarios opcionales adicionales que usted puede adquirir SECCIÓN 3 Qué servicios no cubre el plan? Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)... 81

61 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 45 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) SECCIÓN 1 Entienda sus costos de desembolso directo por los servicios cubiertos Este capítulo se centra en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por los beneficios médicos. Incluye una Tabla de beneficios médicos que presenta una lista de sus servicios cubiertos y le indica lo que pagará por cada servicio cubierto como miembro de los Planes SeniorHealth de CCHP. Más adelante, en este capítulo, puede encontrar información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. Esto también explica los límites sobre determinados servicios. Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que podría pagar por los servicios cubiertos Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, necesita conocer los tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por sus servicios cubiertos. Un copago significa que paga una cantidad fija cada vez que recibe un servicio médico. Usted cubre un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios médicos de la Sección 2 contiene más información sobre sus copagos.) Coseguro es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted cubre un coseguro en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla de beneficios médicos de la Sección 2 contiene más información sobre su coseguro.) La mayoría de las personas que reúnen los requisitos para Medicaid o para el programa Beneficiario Calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) nunca deben pagar deducibles, copagos ni coseguros. Asegúrese de mostrar la prueba de que reúne los requisitos para Medicaid o QMB a su proveedor, si corresponde. Si cree que le están cobrando de manera incorrecta, comuníquese a Servicios a Miembros. Sección 1.2 Cuánto es lo más que pagará por los servicios médicos cubiertos de Medicare Parte A y Parte B? Hay un límite a la cantidad que deberá pagar cada año como desembolso directo por los servicios médicos cubiertos por su plan (consulte la Tabla de beneficios médicos en la Sección 2, a continuación). Ese límite se llama cantidad máxima de desembolso directo por servicios médicos. Como miembro de los Planes SeniorHealth de CCHP, el máximo que tendrá que pagar como desembolso directo por los servicios de la Parte A y la Parte B en 2018 será $1, Las cantidades que usted pague por copagos y coseguros por servicios cubiertos cuentan para esta cantidad máxima de desembolso directo. (Las cantidades que pague por las primas de su plan no cuentan para su cantidad máxima de desembolso directo.además, las cantidades que pague por algunos servicios no cuentan para su cantidad máxima de desembolso directo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de beneficios médicos.) Si usted alcanza la cantidad

62 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 46 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) máxima de $1, de desembolso directo, no tendrá que pagar ningún costo de desembolso directo por el resto del año en los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Sin embargo, deberá seguir pagando la prima de su plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero paguen su prima de la Parte B). Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le hagan facturación de saldos Como miembro de los Planes SeniorHealth de CCHP, una de las protecciones importantes para usted es que sólo tiene que pagar la parte que le corresponde de los costos cuando reciba servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, lo que se conoce como facturación de saldos. Esta protección (que significa que usted nunca pagará más que la parte que le corresponde de los costos compartidos) se aplica aunque le paguemos al proveedor menos de lo que el proveedor cobre por un servicio y aunque haya una disputa y no paguemos algunos de los conceptos que el proveedor cobre. Esta protección funciona de la siguiente forma: Si sus costos compartidos son un copago (una cantidad determinada de dólares, por ejemplo, $15.00), usted pagará sólo esa cantidad por cualquier servicio cubierto de parte de un proveedor de la red. Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), nunca pagará más que ese porcentaje. Sin embargo, sus costos dependen de la clase de proveedor al que visite: o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted pagará el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según lo establecido en el contrato entre el proveedor y el plan). o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare, usted pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red sólo en situaciones determinadas, como cuando lo remiten.) o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, usted pagará el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red sólo en situaciones determinadas, como cuando lo remiten.) Si cree que un proveedor le ha hecho una facturación de saldo, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

63 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 47 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) SECCIÓN 2 Sección 2.1 Utilice la Tabla de beneficios médicos para informarse sobre lo que se le cubre y cuánto pagará Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan La Tabla de beneficios médicos que aparece en las siguientes páginas detalla los servicios que los Planes SeniorHealth de CCHP cubren y lo que usted desembolsa directamente por cada servicio. Los servicios mencionados en la Tabla de beneficios médicos están cubiertos sólo cuando se cumplen todos los requisitos de la cobertura: Los servicios cubiertos de Medicare deben proporcionarse de conformidad con los lineamientos de cobertura que establece Medicare. Sus servicios (incluida la atención médica, servicios, suministros y equipo) deben ser médicamente necesarios. Médicamente necesarios significa que los servicios, los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su estado de salud, y que cumplen los estándares aceptados para la práctica médica. Un proveedor de la red le brinda la atención médica. En la mayoría de los casos, la atención médica que le brinde un proveedor fuera de la red no será cubierta por los Planes SeniorHealth de CCHP. El Capítulo 3 presenta más información sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios que proporcione un proveedor fuera de la red. o Si nosotros no cubrimos los servicios que usted recibe de un proveedor fuera de la red, los servicios serán cubiertos por Medicare Original. Por los servicios cubiertos por Medicare Original en vez de nuestro plan, usted debe pagar una cantidad de costo compartido. Usted cuenta con un proveedor de atención primaria (un PCP) que brinda y supervisa su atención médica. En la mayoría de las situaciones, antes de que pueda acudir con otros proveedores de la red del plan, su PCP debe darle su aprobación por anticipado. A esto se le llama remisión. El Capitulo 3 presenta más información sobre cómo recibir una remisión y las situaciones en que no necesita una. Algunos de los servicios mencionados en la Tabla de beneficios médicos se cubren sólo si su médico o algún otro proveedor de la red recibe nuestra aprobación por anticipado (en ocasiones llamada autorización previa ). Los servicios cubiertos que necesitan aprobación por anticipado se señalan en negritas en la Tabla de beneficios médicos: Además, los siguientes servicios que no figuran en la Tabla de beneficios requieren autorización previa: el cuidado de una institución religiosa no médica de salud, tal como se describe en la sección 6.2 del Capítulo 3. También podemos cobrarle "cuotas administrativas" por citas a las que no haya ido o por no pagar su costo compartido requerido al momento de recibir el servicio. Llame a Servicios a Miembros si tiene alguna pregunta sobre estas cuotas administrativas. (Los números telefónicos de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto.)

64 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 48 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Otras cosas importantes que debe saber sobre nuestra cobertura: Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original. En el caso de algunos de estos beneficios, usted pagará más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros beneficios, usted pagará menos. (Si quiere saber más de la cobertura y los costos de Medicare Original, revise su manual Medicare y usted Consúltelo en línea en o llame para pedir una copia al MEDICARE [ ], las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al ) Para todos los servicios preventivos que Medicare Original cubre sin ningún costo, también cubrimos el servicio sin costo alguno para usted. Sin embargo, si también recibe tratamiento o se le da seguimiento a su estado de salud al momento de recibir el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida en relación con el estado de salud existente. A veces Medicare agrega cobertura de Medicare Original para servicios nuevos durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2018, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirá dichos servicios.

65 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 49 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Usted verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.

66 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 50 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Tabla de beneficios médicos Servicios que están cubiertos para usted Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Se requiere autorización previa. Un solo ultrasonido de detección para las personas en riesgo. El plan sólo cubre este examen si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una remisión de su médico, asistente médico, enfermero practicante o especialista de enfermería clínica. Servicios de ambulancia Se requiere una autorización previa, excepto para los servicios de emergencia o urgentes fuera del área. Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia en avioneta, helicóptero y vehículo terrestre, a la institución adecuada más cercana que pueda brindar la atención médica. Esto se aplica únicamente si el servicio se brinda a un miembro que padece una enfermedad por la cual otros medios de transporte pueden poner en peligro la salud de la persona, o si está autorizado por el plan. El traslado en ambulancia que no sea de emergencia es adecuado si se documenta que la enfermedad del miembro es tal que otros medios de transporte pueden poner en peligro la salud de la persona y que el traslado en ambulancia es médicamente necesario. Visita anual de salud Si usted ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede hacer una visita anual de salud para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado con base en su salud actual y factores de riesgo. Esto se cubre una vez cada 12 meses. Nota: Su primera visita anual de salud no puede llevarse a cabo durante los 12 meses después de su consulta preventiva de Bienvenida a Medicare. Sin embargo, no es necesario haber tenido una consulta de Bienvenida a Medicare para tener cobertura para las visitas anuales de salud después de haber tenido la Parte B durante 12 meses. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por las pruebas de detección cubiertas por Medicare. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red. Usted paga $0 por servicios de ambulancia cubiertos por Medicare dentro del Condado de Contra Costa. Usted paga $50 por servicios de ambulancia cubiertos por Medicare fuera del Condado de Contra Costa. No hay coseguro, copago o deducible para la visita anual de salud.

67 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 51 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Densitometría ósea Se requiere autorización previa. Para las personas calificadas (por lo general, esto se refiere a las personas en riesgo de perder masa ósea o con riesgo de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia si son médicamente necesarios: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida de masa ósea, o determinar la calidad de los huesos, incluida la interpretación de los resultados por parte de un médico. Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Los servicios cubiertos incluyen: Una mamografía inicial entre los 35 y los 39 años. Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de 40 años en adelante. Exámenes clínicos de los senos una vez cada 24 meses. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por las densitometrías óseas cubiertas por Medicare. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red. Usted paga $0 por los beneficios cubiertos por Medicare. Debe acudir con los proveedores de la red. Servicios de rehabilitación cardiaca Se requiere autorización previa. Los programas integrales de rehabilitación cardiaca que incluyen ejercicio, educación y ayuda psicológica están cubiertos para los miembros que cumplan ciertas condiciones con una orden del médico. El plan también cubre los programas intensivos de rehabilitación cardiaca que suelen ser más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardiaca. Usted paga $0 por los beneficios cubiertos por Medicare.

68 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 52 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Consulta de reducción de riesgos de enfermedades cardiovasculares (terapia para enfermedades cardiovasculares) Cubrimos una consulta al año con su médico de atención primaria para ayudarle a reducir su riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Durante esta consulta, su médico podría hablarle sobre el uso de la aspirina (si es adecuado), revisarle la presión arterial y darle consejos para asegurarse de que coma bien. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por los exámenes cubiertos por Medicare. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red. Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anomalías relacionadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada 5 años (60 meses). Detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos incluyen: Para todas las mujeres: las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos se cubren una vez cada 24 meses. Si el riesgo de que usted padezca cáncer cervical o vaginal es alto o se encuentra en edad fértil, y tuvo una prueba de Papanicolaou cuyos resultados no fueron normales en los últimos 3 años: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses. Usted paga $0 por los exámenes cubiertos por Medicare. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red. Usted paga $0 por los exámenes cubiertos por Medicare. No es necesaria la remisión si los proveedores forman parte de la red. Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos incluyen: Sólo cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones. Consulte los beneficios adicionales para miembros de SeniorHealth Plus en la Sección 2.2. Usted paga $0 por las consultas cubiertas por Medicare (manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones).

69 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 53 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Detección de cáncer colorrectal Se requiere autorización previa. Para las personas mayores de 50 años se cubre lo siguiente: Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario para diagnóstico, como alternativa) cada 48 meses. Prueba de sangre oculta en heces cada 12 meses. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por las pruebas de detección cubiertas por Medicare. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red. Para las personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: Colonoscopia de diagnóstico (o enema de bario para diagnóstico, como alternativa) cada 24 meses. Para las personas sin alto riesgo de padecer cáncer colorrectal, cubrimos: Colonoscopia de diagnóstico cada 10 años (120 meses), aunque no en los 48 meses siguientes a una sigmoidoscopia de diagnóstico. Servicios dentales Los servicios dentales no cubiertos pueden requerir autorización previa. En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y rayos x dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Cubrimos: Beneficios dentales básicos limitados, que Medicare no cubre, para miembros de SeniorHealth Plus. Consulte la descripción de copagos, lo que está cubierto y lo que se excluye en la Sección 2.2, Beneficios adicionales. Detección de depresión Cubrimos una prueba de detección de depresión al año. La prueba debe llevarse a cabo en una instalación de atención médica primaria que pueda ofrecer tratamientos de seguimiento y remisiones. En general, usted paga el 100% de los servicios dentales que no están cubiertos por Medicare, a menos que sea miembro de SeniorHealth Plus. Usted paga $0 por los exámenes cubiertos por Medicare. Debe acudir con los proveedores de la red.

70 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 54 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Detección de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si usted tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o historial de niveles altos de azúcar en la sangre (glucosa). Las pruebas también pueden cubrirse si usted cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y antecedentes familiares de diabetes. Con base en los resultados de estas pruebas, usted puede ser elegible para un máximo de dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por las pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red. Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios para diabéticos y artículos relacionados con la diabetes Se requiere autorización previa. Para todas las personas que padecen diabetes (personas que utilizan insulina y las que no la utilizan). Los servicios cubiertos incluyen: Artículos para supervisar su glucosa en la sangre: monitor de glucosa en la sangre; tiras de prueba de glucosa en la sangre; dispositivos con lancetas y lancetas, y soluciones de control de la glucosa para verificar la precisión de las tiras de prueba y el monitor. Para las personas con diabetes que padecen enfermedad del pie diabético severa: un par de zapatos terapéuticos moldeados a la medida por año natural (incluye las plantillas que vendrán con los zapatos) y dos pares de plantillas adicionales, o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (no incluye las plantillas separables que no estén hechas a la medida y que vienen con los zapatos). La cobertura incluye el ajuste. La capacitación para el autocontrol de la diabetes se cubre de acuerdo con ciertas condiciones. Usted paga 20% del costo de cada artículo suministrado para la diabetes cubierto por Medicare. Usted paga $0 por la capacitación para el autocontrol.

71 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 55 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados Se requiere autorización previa. (En el Capítulo 10 de este folleto encontrará una definición de equipo médico duradero.) Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchones eléctricos, artículos relacionados con la diabetes, camas de hospital ordenadas por un proveedor para su uso en el hogar, bombas de infusión intravenosa, dispositivos generadores de voz, equipos de oxígeno, nebulizadores y andaderas. Cubrimos todo el DME médicamente necesario que Medicare Original cubre. Si nuestro proveedor en su zona no vende una marca o los productos de un fabricante en particular, puede preguntarle si puede hacer un pedido especial para usted. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $10 por un artículo comprado cubierto por Medicare. Usted paga $10 mensuales por un artículo rentado cubierto por Medicare. Debe acudir con los proveedores de la red. También puede obtener DME médicamente necesario con cualquier proveedor que tenga contrato con Medicare de Pago por Servicios (Medicare Original). Sin embargo, si los Planes SeniorHealth de CCHP no tienen contrato con este proveedor, usted tendrá que pagar el costo compartido de acuerdo con Medicare de Pago por Servicios.

72 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 56 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención médica de emergencia La atención médica de emergencia contempla los servicios que: proporcione un proveedor calificado para dar servicios de emergencia, y sean necesarios para evaluar o estabilizar un estado de salud de emergencia. Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier persona prudente pero sin formación médica y con un conocimiento regular sobre medicina y salud, cree que presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de las funciones de un miembro, el miembro mismo o la vida. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor severo o estado de salud que empeora rápidamente. El costo compartido de los servicios de emergencia necesarios prestados fuera de la red es el mismo que para este tipo de servicios prestados dentro de la red. La cobertura para los miembros de SeniorHealth Básico abarca EE. UU. y la cobertura para los miembros de SeniorHealth Plus es mundial. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por cada visita a la sala de emergencias cubierta por Medicare. No se cubre fuera de los Estados Unidos, excepto en determinadas circunstancias. Los miembros de SeniorHealth Plus tienen cobertura en todo el mundo. Si usted recibe atención médica de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención médica para pacientes internados luego de que se estabilice su estado de salud de emergencia, debe regresar a un hospital de la red para seguir con la cobertura o debe conseguir la autorización del plan para recibir atención médica para pacientes internados en el hospital fuera de la red; su costo será el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

73 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 57 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Programas de educación para la salud y el bienestar Se requiere autorización previa para algunos servicios. Póngase en contacto con el plan para obtener más información Material escrito para la educación sobre la salud Capacitación nutricional Beneficio nutricional Dejar de fumar Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por estos servicios. Servicios para la audición Se requiere autorización previa. Las evaluaciones diagnósticas de audición y equilibrio que se realice para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención médica para pacientes ambulatorios cuando son provistas por un médico, un especialista en audición u otro proveedor calificado. Una evaluación de ajuste se cubre para los miembros del plan SeniorHealth Plus según sea médicamente necesario para un aparato auditivo cada cinco años. Usted paga $0 por los exámenes de audición cubiertos por Medicare. Usted paga $0 por los exámenes diagnósticos de audición, según sean médicamente necesarios. Los miembros de SeniorHealth Plus pagan un copago del 45% sobre las tarifas contratadas con CCHP para un aparato auditivo, cubierto una vez cada cinco años. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red. Detección de VIH Para las personas que solicitan una prueba de detección de VIH o que están en mayor riesgo de infección por VIH, cubrimos: Un examen de detección cada 12 meses. Para las mujeres embarazadas, cubrimos: Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo. Usted paga $0 por las pruebas de detección cubiertas por Medicare. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red.

74 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 58 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención de una agencia de atención médica en el hogar Se requiere autorización previa. Antes de recibir servicios de atención médica en el hogar, un médico debe certificar que necesita el servicio y ordenará que lo proporcione una agencia de atención médica en el hogar. Usted debe estar confinado en su hogar, lo que significa que salir de casa representa un esfuerzo considerable. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Servicios de enfermería especializada y de asistencia a la atención médica en el hogar de medio tiempo o intermitentes (Se cubrirán conforme al beneficio de atención médica en el hogar. Sus servicios de enfermería especializada y de asistencia a la atención médica en el hogar deben sumar, juntos, un total de menos de 8 horas por día y de 35 horas por semana). Fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. Servicios sociales y médicos. Suministros y equipos médicos. Cuidados paliativos Puede recibir atención médica por medio de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted es elegible para el beneficio de cuidados paliativos cuando su médico y el director médico de cuidados paliativos le han dado un pronóstico terminal que certifique que su enfermedad es terminal y tiene 6 meses o menos de vida si su enfermedad sigue su curso normal. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos incluyen: Medicamentos para controlar síntomas y aliviar dolores. Cuidado de relevo a corto plazo. Atención médica en el hogar. En el caso de servicios de cuidados paliativos y de servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que estén relacionados con su pronóstico terminal: Medicare Original (y no nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A o la Parte B que esté relacionado con su pronóstico terminal. Mientras usted esté en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de cuidados paliativos cobrará a Medicare Original los servicios que Medicare Original paga. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay copago para todas las consultas en casa cubiertas. Cuando usted se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, sus servicios de cuidados paliativos y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su pronóstico terminal son pagados por Medicare Original, no por los Planes SeniorHealth de CCHP.

75 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 59 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Cuidados paliativos (continuación) En caso de servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no estén relacionados con su pronóstico terminal: Si usted necesita servicios que no sean necesarios de urgencia ni de emergencia, que estén cubiertos por Medicare Parte A o B y que no estén relacionados con su pronóstico terminal, el costo de estos servicios dependerá de si usa un proveedor de la red de nuestro plan: Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, sólo pagará el costo compartido del plan para los servicios de la red. Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera a la red, pagará el costo compartido de Pago por Servicios de Medicare (Medicare Original). Nota: Si necesita cuidados no paliativos (cuidados que no estén relacionados con su pronóstico terminal), deberá comunicarse con nosotros y hacer los arreglos necesarios para recibir los servicios. Recibir atención médica de cuidados no paliativos a través de nuestra red de proveedores reducirá su parte de los costos de los servicios. Nuestro plan cubre servicios de consulta sobre cuidados paliativos (una sola ocasión) para las personas con enfermedades terminales que no han elegido el beneficio de cuidados paliativos. Vacunas Se requiere autorización previa. Los servicios cubiertos por la Parte B de Medicare incluyen: Vacuna contra la neumonía. Vacunas contra la gripe una vez al año; durante el otoño o el invierno. Vacuna contra la hepatitis B, si su riesgo de contraer hepatitis B es alto o medio. Otras vacunas, si usted está en riesgo y éstas cumplen las normas de cobertura de la Parte B de Medicare. Usted paga $0 por la vacuna contra la neumonía neumocócica. Usted paga $0 por la vacuna contra la influenza. Para la vacuna contra la influenza no es necesaria la remisión. Usted paga $0 por la vacuna contra la hepatitis B.

76 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 60 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención hospitalaria para pacientes internados Se requiere autorización previa para los servicios opcionales y programados para pacientes internados. Usted cuenta con una cobertura de 90 días en cada periodo de beneficios, que incluye una reserva vitalicia de 60 días. Habitación semiprivada (o habitación privada, cuando sea médicamente necesario). Alimentos, incluidas las dietas especiales. Servicios de enfermería normales. Costos de unidades de atención especiales (por ejemplo, unidades de atención intensiva o coronaria). Medicamentos. Pruebas de laboratorio. Radiografías y otros servicios de radiología. Artículos quirúrgicos y médicos necesarios. Utilización de aparatos, como sillas de ruedas. Costos de quirófano y sala de recuperación. Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y lenguaje. Servicios para el abuso de sustancias para pacientes internados. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por cada estancia en un hospital de la red cubierta por Medicare. (Un periodo de beneficios empieza el día en que ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada. El periodo de beneficios termina cuando no ha recibido atención en un hospital o atención de enfermería especializada en un periodo de 60 días seguidos. Si ingresa en un hospital después de que haya terminado un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo. No existe un límite respecto al número de periodos de beneficios que puede tener).

77 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 61 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención hospitalaria para pacientes internados (continuación) Bajo ciertas condiciones, se cubren los siguientes tipos de trasplantes: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmón, cardio-pulmonar, médula ósea, células madre e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos los arreglos necesarios para que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare. El centro de trasplantes decidirá si usted es candidato para recibirlo. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplante dentro de la red están fuera de la modalidad de atención médica de la comunidad, usted puede elegir ir a una ubicación local, siempre y cuando los proveedores locales de trasplante estén dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original. Si los Planes SeniorHealth de CCHP ofrecen servicios de trasplante en un lugar fuera de la modalidad de atención médica para trasplantes en su comunidad y usted elige esta ubicación distante para obtener los trasplantes, haremos los arreglos o pagaremos por el alojamiento y los costos de transporte adecuados para usted y un acompañante. Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cobertura de la sangre completa y el concentrado de eritrocitos comienza sólo a partir de la cuarta pinta de sangre que necesite: usted deberá pagar las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año natural o donar la sangre, ya sea personalmente o a través de otra persona. El resto de los componentes de la sangre se cubre a partir de la primera pinta que se utiliza. Servicios de los médicos. Nota: Para ser paciente internado, su proveedor debe elaborar una orden para admitirlo formalmente como paciente internado en el hospital. Incluso si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado un paciente ambulatorio. Si no está seguro de si es un paciente internado o ambulatorio, deberá preguntar a los empleados del hospital. También puede encontrar mayor información en la hoja informativa de Medicare llamada Es usted un paciente internado o ambulatorio? Si tiene Medicare, pregunte! Esta hoja informativa está disponible en Internet en o puede obtenerla si llama al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por cada estancia en un hospital de la red cubierta por Medicare. (Un periodo de beneficios empieza el día en que ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada. El periodo de beneficios termina cuando no ha recibido atención en un hospital o atención de enfermería especializada en un periodo de 60 días seguidos. Si ingresa en un hospital después de que haya terminado un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo. No existe un límite respecto al número de periodos de beneficios que puede tener).

78 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 62 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención de la salud mental para pacientes internados Para la atención de la salud mental opcional para pacientes internados se requiere autorización previa Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención de la salud mental que requieren una hospitalización. Existe un límite de por vida de 190 días para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados en una unidad psiquiátrica de un hospital general. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por cada estancia en un hospital de la red cubierta por Medicare del día 1 al día 190.

79 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 63 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Estancia de paciente internado: servicios cubiertos recibidos en un hospital o institución de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) durante una estancia como paciente internado no cubierta. Se requiere una autorización previa, excepto para los servicios de emergencia o urgentes fuera del área. Si ha agotado sus beneficios de paciente internado o si la estancia como paciente internado no es razonable ni necesaria, no cubriremos su estancia como paciente internado. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que usted reciba mientras está en el hospital o en la institución de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Servicios de los médicos. Exámenes de diagnóstico (como pruebas de laboratorio). Radiografías, radioterapia y terapia con radioisótopos, incluidos los materiales y los servicios del técnico. Apósitos quirúrgicos. Férulas, yesos y otros aparatos que se utilizan para reducir fracturas y dislocaciones. Prótesis y aparatos ortopédicos (no dentales) que sustituyen, total o parcialmente, un órgano interno del cuerpo (incluye el tejido adyacente), o la función de un órgano interno del cuerpo que ya no funciona o funciona mal de manera permanente. Esto incluye el reemplazo o la reparación de dichos aparatos. Dispositivos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello; férulas, y prótesis de piernas, brazos y ojos, incluidos los ajustes, las reparaciones y los reemplazos necesarios en caso de que se rompan, se desgasten o se pierdan, o si cambia la condición física del paciente. Fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional. Usted paga $0 por los beneficios cubiertos por Medicare por cada visita al médico de atención primaria. Servicio de laboratorio de diagnóstico cubierto por Medicare. Usted paga $0 por cada visita a rayos X cubierta por Medicare. Usted paga $0 por cada radioterapia cubierta por Medicare. Usted paga $0 por cada sesión de fisioterapia o de patología del habla, o terapia ocupacional cubierta por Medicare. Debe acudir con los proveedores de la red.

80 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 64 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Terapia médica de nutrición Se requiere autorización previa. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga el 20 % del costo de la terapia médica de nutrición. Este beneficio es para personas que padezcan diabetes o enfermedad renal (del riñón) que no requiera diálisis, o después de un trasplante de riñón, cuando su médico lo ordene. Cubrimos tres horas de servicios de asesoría individual durante el primer año en que usted reciba servicios de terapia de nutrición médica con Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original), y dos horas al año en los años siguientes. Si su enfermedad, tratamiento o diagnóstico cambian, usted podría recibir más horas de tratamiento con la remisión de un médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar su remisión anualmente si su tratamiento es necesario durante otro año natural.

81 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 65 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP) Los servicios del Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (Medicare Diabetes Prevention Program, MDPP) serán cubiertos para los beneficiarios de Medicare que reúnan los requisitos en todos los planes de salud de Medicare. El MDPP es una intervención estructurada para el cambio en una conducta de salud que proporciona capacitación práctica sobre un cambio de largo plazo en la alimentación, el aumento de la actividad física y las estrategias de resolución de problemas para superar los retos que conllevan el mantener una pérdida de peso y un estilo de vida saludable. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por el Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare. Usted paga $0 por los medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare. Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare Estos medicamentos se cubren según la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben la cobertura de estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: Medicamentos que el paciente, por lo regular, no se autoadministra y que se inyectan o infunden mientras recibe los servicios de un médico, de una unidad para pacientes ambulatorios del hospital o de un centro quirúrgico ambulatorio. Medicamentos que toma cuando utiliza el equipo médico duradero (como nebulizadores) que haya autorizado el plan. Factores de coagulación que usted mismo se inyecta, si es hemofílico. Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en la Parte A de Medicare cuando se realizó el trasplante de órgano. Medicamentos inyectables para la osteoporosis, en caso de que no pueda salir de su hogar, tenga una fractura que un médico certifique que estuvo relacionada con la osteoporosis posmenopáusica y no pueda autoadministrarse el medicamento. Antígenos. Algunos medicamentos orales contra el cáncer y contra las náuseas. Algunos medicamentos para la diálisis en casa, incluida la heparina, el antídoto de la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetina Alfa, Aranesp o Darbepoetina Alfa) Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en casa de enfermedades de inmunodeficiencia primaria.

82 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 66 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Detección de obesidad y terapia para promover la reducción sostenida de peso Si su índice de masa corporal es de 30 o más, cubrimos la asesoría intensiva para ayudarle a bajar de peso. Esta asesoría está cubierta si la recibe en un sitio de atención primaria, en donde pueda coordinarse con su plan de prevención integral. Hable con su practicante o médico de atención primaria para saber más. Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios y servicios y suministros terapéuticos La autorización previa puede ser necesaria para ciertas pruebas de laboratorio que no sean de rutina. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Radiografías. La radioterapia (radio e isótopos), incluidos los suministros y materiales técnicos. Suministros quirúrgicos, como vendajes. Férulas, yesos y otros aparatos que se utilizan para reducir fracturas y dislocaciones. Pruebas de laboratorio. Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cobertura de la sangre completa y el concentrado de eritrocitos comienza sólo a partir de la cuarta pinta de sangre que necesite: usted deberá pagar las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año natural o donar la sangre, ya sea personalmente o a través de otra persona. El resto de los componentes de la sangre se cubre a partir de la primera pinta que se utiliza. Otros exámenes de diagnóstico para pacientes ambulatorios Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por las pruebas de detección cubiertas por Medicare. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red. Servicio de laboratorio de diagnóstico cubierto por Medicare. Usted paga $0 por cada visita a rayos X cubierta por Medicare. Usted paga $0 por cada radioterapia cubierta por Medicare. Debe acudir con los proveedores de la red.

83 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 67 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Se requiere autorización previa, a excepción de los servicios del PCP y de los médicos en el Centro Médico Regional, así como los servicios de emergencia y urgentes fuera del área. Cubrimos los servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Los servicios en un departamento de emergencias o clínica para pacientes ambulatorios, como servicios de observación o cirugía para pacientes ambulatorios. Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital. Atención médica de salud mental, incluida la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que sin ésta se requeriría tratamiento de hospitalización. Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital. Suministros médicos como férulas y yeso. Ciertos medicamentos y productos biológicos que no puede aplicarse por sí mismo. Nota: A menos que el proveedor haya ordenado por escrito su admisión como paciente internado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y pagará las cantidades de costo compartido de los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado un paciente ambulatorio. Si usted no está seguro de ser un paciente internado, deberá preguntar a los empleados del hospital. También puede encontrar mayor información en la hoja informativa de Medicare llamada Es usted un paciente internado o ambulatorio? Si tiene Medicare, pregunte! Esta hoja informativa está disponible en Internet en o puede obtenerla si llama al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al Usted puede llamar a estos números de forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por los beneficios de servicios para pacientes ambulatorios del hospital cubiertos por Medicare.

84 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 68 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios Se requiere una autorización previa, excepto para los servicios de emergencia o urgentes fuera del área. Los servicios cubiertos incluyen: Los servicios de salud mental que brinde un psiquiatra o médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero practicante o auxiliar médico autorizados por el estado, u otro tipo de profesional del cuidado de la salud mental calificado por Medicare, según se permita de conformidad con las leyes estatales aplicables. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por cada visita individual para recibir los beneficios cubiertos por Medicare. Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Se requiere autorización previa. Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje. Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se ofrecen en diferentes instalaciones, tales como los departamentos para pacientes ambulatorios de hospitales, consultorios de terapeutas independientes, y Centros de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). Servicios para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Se requiere autorización previa. Usted paga $0 por cada sesión de terapia ocupacional cubierta por Medicare. Usted paga $0 por cada sesión de fisioterapia o de patología del habla y lenguaje cubierta por Medicare. Usted paga $0 por cada visita individual para recibir los beneficios cubiertos por Medicare.

85 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 69 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios que se proporcionan en las instalaciones para pacientes ambulatorios del hospital y en centros quirúrgicos ambulatorios Se requiere una autorización previa, excepto para los servicios de emergencia o urgentes fuera del área. Nota: Si van a realizarle una cirugía en un centro hospitalario, deberá confirmar con su proveedor si usted será un paciente internado o ambulatorio. A menos que el proveedor haya ordenado por escrito su admisión como paciente internado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y pagará las cantidades de costo compartido de los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado un paciente ambulatorio. Servicios de hospitalización parcial La hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que se brinda como un servicio para pacientes ambulatorios del hospital o en un centro de salud mental comunitario, y que es más intenso que la atención médica que se recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es otra alternativa a la hospitalización para pacientes internados. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por cada visita individual para recibir los beneficios cubiertos por Medicare. Usted paga $0 por cada visita a un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. Usted paga $0 por cada visita individual para recibir los beneficios cubiertos por Medicare.

86 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 70 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios de los médicos o practicantes, incluidas las visitas al consultorio Se requiere autorización previa, a excepción de los servicios del PCP y de los médicos en el Centro Médico Regional. Los servicios cubiertos incluyen: Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente necesarios, proporcionados en un consultorio médico, centro de cirugía ambulatoria certificado, departamento de pacientes ambulatorios del hospital, o cualquier otro lugar. Consulta, diagnóstico y tratamiento con un especialista. Exámenes básicos auditivos y de equilibrio que lleve a cabo su PCP cuando los indique su médico para ver si necesita tratamiento médico. Ciertos servicios de salud a distancia, que incluyen consultas, diagnósticos y tratamiento por parte de un médico o practicante, para pacientes en ciertas zonas rurales u otros sitios aprobados por Medicare. Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía. Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos se limitan a cirugías de la mandíbula o de estructuras relacionadas, tratamiento de fracturas en la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos con radiación de enfermedad neoplásica maligna, o los servicios que están cubiertos si los proporciona un médico). Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por los beneficios cubiertos por Medicare por cada visita al médico de atención primaria. Su médico de atención primaria estará en uno de los centros de salud. Usted paga $0 por los beneficios cubiertos por Medicare por cada visita a un especialista. Consulte más información en la sección de Exámenes físicos de rutina. Servicios de podiatría Se requiere autorización previa. Los servicios cubiertos incluyen: Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones o enfermedades de los pies (como dedo en martillo o espolón calcáneo). Atención médica de rutina para los pies para miembros con ciertas enfermedades que afectan las extremidades inferiores. Usted paga $0 por cada visita individual para recibir los beneficios cubiertos por Medicare.

87 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 71 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Exámenes de detección del cáncer de próstata Los servicios cubiertos para hombres mayores de 50 años incluyen lo siguiente, una vez cada 12 meses: Tacto rectal. Prueba de antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen, PSA). Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por los exámenes cubiertos por Medicare. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red. Prótesis y artículos relacionados Se requiere autorización previa. Aparatos (que no sean dentales) que sustituyan, parcialmente o en su totalidad, una parte o función del cuerpo. Estos incluyen, entre otros: bolsas de colostomía y artículos directamente relacionados con el cuidado de la colostomía, marcapasos, aparatos de apoyo, zapatos protésicos, extremidades artificiales y prótesis de senos (esto incluye un sujetador quirúrgico después de una mastectomía). Incluye algunos artículos relacionados con las prótesis y la reparación o el cambio de las prótesis. También incluye alguna cobertura después de la eliminación de cataratas o la cirugía de cataratas. Consulte información más detallada en el apartado Atención oftálmica más adelante en esta sección. Servicios de rehabilitación pulmonar Se requiere autorización previa. Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están cubiertos para miembros que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de moderada a muy severa y cuentan con una remisión para rehabilitación pulmonar del médico que trata su enfermedad respiratoria crónica. Usted paga $10 por un artículo cubierto por Medicare. Debe acudir con los proveedores de la red. Usted paga $0 por cada prueba de detección y asesoría para reducir el abuso del alcohol que esté cubierta por Medicare.

88 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 72 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Revisiones y asesorías para reducir el abuso del alcohol Se requiere autorización previa. Cubrimos una prueba de detección de abuso del alcohol para adultos que tengan Medicare (incluye mujeres embarazadas) que abusen del alcohol pero que no tengan dependencia. Si la prueba de detección de abuso de alcohol resulta positiva, puede recibir hasta 4 sesiones presenciales breves de asesoría al año (si usted es competente y está alerta durante las asesorías) de parte de un médico o practicante de atención primaria en un centro de atención primaria. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por cada prueba de detección y asesoría para reducir el abuso del alcohol que esté cubierta por Medicare. Prueba de detección de cáncer del pulmón con tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) Se cubre una tomografía computarizada de baja dosis (low dose computed tomography, LDCT) cada 12 meses para las personas que reúnen los requisitos. Los miembros que reúnen los requisitos son: las personas entre 55 y 77 años que no tienen síntomas ni señales de cáncer de pulmón, pero que tienen un historial de fumar tabaco de al menos 30 paquetes/año y que fuman actualmente o han dejado de fumar en los últimos 15 años, que reciben una orden por escrito para una LDCT durante una consulta de toma de decisión compartida y asesoría para la prueba de detección de cáncer de pulmón que cumple con los criterios de Medicare para dichas consultas y es proporcionada por un médico o un profesional calificado que no sea un médico. Para pruebas de detección de cáncer de pulmón con LDCT posteriores a la prueba de detección con LDCT inicial: el miembro debe recibir una orden por escrito para realizarse una prueba de detección de cáncer de pulmón con LDCT, que se puede proporcionar durante cualquier consulta adecuada con un médico o un profesional calificado que no sea un médico. Si un médico o un profesional calificado que no sea un médico decide proporcionar una consulta de toma de decisión compartida y asesoría para la prueba de detección de cáncer de pulmón para pruebas de detección de cáncer de pulmón con LDCR subsecuentes, la consulta debe cumplir con los criterios de Medicare para dichas consultas. No hay coseguro, copago ni deducible para la consulta de toma de decisión compartida y asesoría cubierta por Medicare ni para la LDCT.

89 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 73 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Detección de infecciones de transmisión sexual (ETS) y asesoría para prevenir ETS Cubrimos las pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ETS) para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas pruebas están cubiertas para mujeres embarazadas y para determinadas personas que están en mayor riesgo de adquirir una ETS, cuando las ordene un proveedor de atención primaria. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones de 20 a 30 minutos de duración, individuales y presenciales, de asesoría de alta intensidad enfocada en el comportamiento cada año para adultos sexualmente activos con un riesgo elevado de adquirir alguna ETS. Sólo cubriremos estas sesiones de asesoría como un servicio de prevención si las proporciona un proveedor de atención primaria y se llevan a cabo en un centro de atención primaria, como el consultorio de un médico. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por las pruebas de detección cubiertas por Medicare. Esto debe hacerse mediante una remisión y usted debe acudir con proveedores de la red.

90 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 74 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Servicios para tratar enfermedades y padecimientos renales Los servicios cubiertos incluyen: Servicios educativos sobre enfermedades renales que enseñan sobre la atención médica para los riñones y ayudan a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su atención médica. Para los miembros con enfermedad renal crónica en fase IV, remitidos por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios educativos sobre enfermedades renales de por vida. Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios. Tratamientos de diálisis para pacientes internados (si ingresa en un hospital como paciente internado para recibir atención especial). Capacitación para autodiálisis (incluye capacitación para usted y para cualquier persona que le ayude en sus tratamientos de diálisis en el hogar). Equipo y artículos para diálisis en el hogar. Algunos servicios de apoyo en casa (como las visitas por parte de trabajadores capacitados en diálisis para supervisar la diálisis que realiza en casa, para ayudar en caso de emergencia y para revisar su equipo de diálisis y el suministro de agua, cuando sean necesarias). Ciertos medicamentos para diálisis se cubren bajo su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Si necesita más información acerca de la cobertura de los medicamentos de la Parte B, diríjase a la sección Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios, tratamientos de diálisis para pacientes internados y capacitación para autodiálisis. Usted paga $0 por el equipo para diálisis en casa y algunos servicios de apoyo en casa. Usted paga $0 por los medicamentos para diálisis en casa cubiertos por Medicare.

91 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 75 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención médica en centros de enfermería especializada (SNF) (Consulte la definición de centro de enfermería especializada en el Capítulo 10 de este folleto.) En algunas ocasiones, a los centros de enfermería especializada se les llama SNF. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: Habitación semiprivada (o habitación privada, cuando sea médicamente necesario). Alimentos, incluidas las dietas especiales. Servicios de enfermería especializada. Fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia. Los medicamentos que se le administran como parte de su plan de atención médica (esto incluye sustancias que se encuentran presentes en el cuerpo de manera natural; por ejemplo, factores de la coagulación de la sangre). Sangre: incluye almacenamiento y administración. La cobertura de la sangre completa y el concentrado de eritrocitos comienza sólo a partir de la cuarta pinta de sangre que necesite: usted deberá pagar las primeras 3 pintas de sangre que reciba en un año natural o donar la sangre, ya sea personalmente o a través de otra persona. El resto de los componentes de la sangre se cubre a partir de la primera pinta que se utiliza. Artículos médicos y quirúrgicos que comúnmente proporcionan los SNF. Pruebas de laboratorio que comúnmente proporcionan los SNF. Radiografías y otros servicios de radiología que comúnmente proporcionan los SNF. Utilización de aparatos como sillas de ruedas que comúnmente proporcionan los SNF. Servicios de médicos o practicantes. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Del día 21 al día 100 de cada periodo de beneficios, usted paga $0 por día, por los servicios cubiertos por Medicare. Usted paga $0 por cada hospitalización cubierta por Medicare. Usted paga el 100 % del costo de cada hospitalización que no cubra Medicare. Existe un límite de 100 días para cada periodo de beneficios.

92 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 76 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Dejar de fumar y de consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar o consumir tabaco) Si usted consume tabaco, pero no tiene señales o síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: cubrimos dos intentos de asesoramiento para dejar de fumar en un periodo de 12 meses como servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas presenciales. Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco, o toma un medicamento que se puede ver afectado por el tabaco: cubrimos servicios de asesoramiento para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos de asesoramiento para dejar de fumar en un periodo de 12 meses; sin embargo, usted pagará el costo compartido correspondiente. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro consultas presenciales. Servicios necesarios de urgencia Los servicios necesarios de urgencia se dan para tratar una afección médica, lesión o enfermedad imprevista que no se considere como emergencia y que requiere atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia pueden prestarlos proveedores de nuestra red o proveedores fuera de la red, cuando los proveedores de la red no se encuentren disponibles o accesibles temporalmente. El costo compartido de los servicios necesarios de urgencia prestados fuera de la red es el mismo que para este tipo de servicios prestados dentro de la red. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Si no se le ha diagnosticado una enfermedad causada o complicada por el consumo de tabaco: Usted paga $0 por estos servicios. Si usted ha sido diagnosticado con una enfermedad causada o complicada por el consumo de tabaco, o toma un medicamento que se ve afectado por el tabaco: Usted paga $0 por estos servicios. Usted paga $0 por los servicios necesarios de urgencia cubiertos por Medicare. Los miembros de SeniorHealth Básico no tienen cobertura fuera de Estados Unidos, excepto en determinadas circunstancias. Los miembros de SeniorHealth Plus tienen cobertura en todo el mundo.

93 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 77 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Atención oftálmica Los servicios cubiertos incluyen: Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo, incluido el tratamiento de degeneración macular asociada con la edad. Medicare Original no cubre los exámenes oculares de rutina (refracción del ojo) para anteojos/lentes de contacto. Para las personas que se encuentran en alto riesgo de padecer glaucoma, cubrimos una prueba de detección de glaucoma al año. Las personas con alto riesgo de padecer glaucoma incluyen a: las personas con una historial familiar de glaucoma, las personas con diabetes, los afroamericanos mayores de 50 años y los hispanoamericanos mayores de 65 años. Para las personas con diabetes, el examen de retinopatía diabética está cubierto una vez al año. Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si usted tiene dos operaciones de cataratas por separado, no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos anteojos después de la segunda cirugía). Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios Usted paga $0 por los anteojos cubiertos por Medicare (un par de anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas) y por los exámenes de la vista cubiertos por Medicare (incluye pruebas de detección de glaucoma que reúnan los requisitos). Los miembros de SeniorHealth Plus pagan $0 por cada examen de la vista de rutina, limitado a un examen cada dos años. Los miembros de SeniorHealth Plus también pagan $0 para anteojos recetados básicos, incluidos los armazones (o lentes de contacto médicamente necesarios y recetados; por ejemplo, cuando un miembro es incapaz de usar anteojos básicos de armazón), limitados a un par cada dos años*. (*Hay un beneficio de $130 para los artículos anteriores cada dos años). SeniorHealth Básico no cubre exámenes de la vista de rutina o anteojos recetados. No es necesaria la remisión para exámenes de la vista si los proveedores forman parte de la red. Debe acudir con los proveedores de la red. Vea la sección "Beneficios adicionales

94 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 78 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios que están cubiertos para usted Visita de prevención Bienvenida a Medicare El plan cubre la consulta preventiva única de Bienvenida a Medicare. La consulta incluye una revisión de su salud, así como educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos necesarios (como ciertas pruebas de detección y vacunas) y remisiones para otros tipos de atención médica si es necesario. Importante: Cubrimos la consulta preventiva de Bienvenida a Medicare en los primeros 12 meses en los que tenga la Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, indique en el consultorio de su médico que desea programar su consulta preventiva de Bienvenida a Medicare. Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios No hay coseguro, copago o deducible para la consulta preventiva de Bienvenida a Medicare. Sección 2.2 Beneficios complementarios opcionales adicionales que usted puede adquirir Nuestro plan ofrece algunos beneficios adicionales que no están cubiertos por Medicare Original y que no están incluidos en su paquete de beneficios como un miembro del plan. Estos beneficios adicionales se llaman Beneficios Complementarios Opcionales. Si desea estos beneficios complementarios opcionales, debe contratarlos. Los beneficios complementarios opcionales descritos en esta sección están sujetos al mismo proceso de apelación que cualquier otro beneficio. Beneficios adicionales disponibles en SeniorHealth Plus I. Servicios dentales A. Los servicios dentales básicos están cubiertos para los miembros de SeniorHealth Plus hasta por $1, por año, comparables con los niveles de Denti-Cal. Esto es lo que está cubierto:

95 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 79 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicio Exámenes semestrales con limpieza, tratamientos con fluoruro y rayos X Cirugía dental y endodoncias médicamente necesarias Extracciones Restauraciones Coronas Dentaduras o puentes removibles Copago $10 por visita al consultorio $10 por visita al consultorio $10 por visita al consultorio $10 por visita al consultorio $10 por visita al consultorio copagos de $10 hasta $188 por aparatos dentales removibles, incluidas las dentaduras postizas. (Las dentaduras completas o parciales está cubiertas una vez cada 5 años. Se pueden reemplazar antes de los 5 años si están rotas y ya no se pueden arreglar, fueron robadas, se perdieron o alguna otra circunstancia inusual, lo cual requiere autorización.) B. Las exclusiones generales (servicios no cubiertos) incluyen i. Tratamiento de encías ii. Implantes iii. Tratamiento con adhesiones estéticas iv. Cirugía periodontal ósea v. Prostodoncia fija vi. Ortodoncia C. A continuación se encuentra la manera en la que los miembros de SeniorHealth Plus pueden acceder a estos servicios dentales: Para utilizar las clínicas dentales en los Centros de Salud de CCHP en Martinez, Pittsburg y Richmond, las remisiones no son necesarias. Números telefónicos para llamar:

96 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 80 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Martinez: (925) Pittsburg: (925) Richmond: (510) Para utilizar cualquier otro proveedor dental contratado por CCHP, se necesita una remisión de la Unidad de Autorización de CCHP. Su número telefónico es: (después marque 4). II. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios SeniorHealth Plus de CCHP ofrecerá cobertura sin copago para ciertos medicamentos que no están cubiertos por la parte D de Medicare. Éstos incluyen medicamentos para anorexia, pérdida de peso o aumento de peso, alivio sintomático de tos y resfriados, y algunos medicamentos de venta libre. La cobertura para los medicamentos en estas clasificaciones está sujeta a la inclusión en la Lista de Medicamentos Preferidos (Preferred Drug List, PDL), a la necesidad médica y, en algunos casos, a la autorización previa. Nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) para estas cinco clasificaciones de medicamentos incluye una lista de los medicamentos que han sido aprobados por nuestro Comité de Farmacología y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) para consumo de nuestros miembros. Nuestro Comité de Farmacología y Terapéutica, el cual se compone de médicos y farmacéuticos, selecciona medicamentos para la PDL, basándose en ciertos factores, incluidas la seguridad y efectividad, según lo que se determine de una revisión de recursos médicos y autoridades. El objetivo es asegurar que el miembro tenga acceso continuo a los beneficios de medicamentos de calidad, rentables y racionales, a través de la PDL. Nuestra PDL también le permite obtener medicamentos en estas cinco clasificaciones que no estén listados en la PDL, si el médico participante y el plan determinan que son médicamente necesarios. Este beneficio está disponible para los miembros de SeniorHealth Plus únicamente si usted acude a una de nuestras farmacias contratadas manejadas por PerformRx o si utiliza el Servicio de Correo de Walgreens para nuestros servicios de orden por correo. Para obtener la ubicación de una farmacia de PerformRx contratada cerca de usted, puede llamar a los Servicios de Farmacia de CCHP al (marque 3). Llame al para comunicarse a Atención al Cliente del Servicio de Correo de Walgreens. A continuación se explica cómo surtir sus recetas de estas cinco clasificaciones de medicamentos: Utilice una farmacia de PerformRx, el servicio de orden por correo de Walgreens u otra farmacia designada manejada por el Administrador de Beneficios Farmacéuticos contratado por CCHP; se excluyen las Farmacias del Centro Médico Regional de Contra Costa. PerformRx es la compañía de red farmacéutica que CCHP ha contratado para el uso de todos sus miembros del plan de salud. En nuestro Directorio de Proveedores se encuentra una lista de farmacias de PerformRx. El Servicio de Correo de Walgreens es nuestra compañía de envío por correo.

97 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 81 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) III. Servicios oftálmicos: Anteojos recetados Los miembros de SeniorHealth Plus también gozan de los beneficios adicionales de anteojos recetados. CCHP cubre hasta $130 para anteojos o lentes de contacto para los miembros del Plan Plus cada dos años naturales. Los artículos de visión cubiertos por Medicare (un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas) están cubiertos sin costo. Tiene alguna pregunta sobre cómo funciona su plan de beneficios? No dude en llamar a un representante de Servicios a Miembros entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m., de lunes a viernes, al (marque 2) (Servicio de Retransmisión de California/TTY/TDD para sordos: ). IV. Servicios de quiropráctica y acupuntura Además de la cobertura para la manipulación manual de la espina para corregir subluxaciones, los miembros de SeniorHealth Plus también tienen derecho a obtener hasta 20 consultas de rutina en total de quiropráctica o de acupuntura por año, utilizando a los proveedores de CCHP. Éste es un máximo combinado con acupuntura. Usted paga $0 con cualquier proveedor contratado por CCHP para recibir atención de rutina. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué servicios no cubre el plan? Servicios que no cubrimos (exclusiones) Esta sección le dice qué servicios están excluidos de la cobertura de Medicare y, por lo tanto, este plan no los cubre. Si un servicio está excluido, significa que este plan no cubre el servicio. La siguiente tabla muestra servicios y artículos que no están cubiertos en ninguna circunstancia o son cubiertos sólo en condiciones específicas. Si recibe servicios que estén excluidos (no cubiertos), usted mismo deberá pagarlos. No pagaremos por los servicios médicos excluidos que se mencionan en la siguiente tabla, excepto en las condiciones específicas mencionadas. La única excepción: pagaremos si, al momento de presentar la apelación, se encuentra que un servicio incluido en la siguiente tabla es un servicio médico que debimos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Consulte la información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un servicio médico, en la Sección 5.3 del Capítulo 7 de este folleto.)

98 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 82 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Además de cualquier exclusión o límite descritos en la Tabla de beneficios, o en cualquier otra parte de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por Medicare Original, ni por nuestro plan: Servicios no cubiertos por Medicare Los servicios que no se consideren razonables ni necesarios, de acuerdo con los estándares de Medicare Original Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipo y medicamentos experimentales Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientos que, según lo determinan nuestro plan y Medicare Original, no son aceptados generalmente por la comunidad médica Habitación privada en un hospital Artículos personales en la habitación de un hospital o centro de enfermería especializada, como un teléfono o una televisión Atención de enfermería de tiempo completo en su hogar *Los cuidados de apoyo se refieren a atención médica proporcionada en un hogar de ancianos, centro de cuidados paliativos u otro establecimiento, cuando usted no requiere atención médica especializada ni atención de enfermería especializada. No cubiertos bajo ninguna circunstancia Cubiertos sólo en condiciones específicas Pueden ser cubiertos por Medicare Original conforme a un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan (Consulte más información sobre los estudios de investigación clínica en la Sección 5 del Capítulo 3) Cubierto sólo cuando es necesario desde el punto de vista médico

99 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 83 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Los servicios domésticos incluyen la asistencia básica del hogar, incluidas las actividades sencillas de limpieza y de preparación de alimentos Las cuotas por atención médica que cobren sus familiares directos o las personas que viven con usted Cirugía o procedimientos cosméticos Atención dental de rutina, como limpiezas, obturaciones o dentaduras Atención dental no de rutina Atención quiropráctica de rutina No cubiertos bajo ninguna circunstancia Cubiertos sólo en condiciones específicas Cubierto en casos de lesión accidental o para mejorar la función de un miembro corporal con malformación Cubierto en todas las fases de reconstrucción de un seno tras la mastectomía. También se cubre el mismo procedimiento en el otro seno para lograr una apariencia simétrica para SeniorHealth Plus La atención dental que se requiere para tratar enfermedades o lesiones puede estar cubierta como atención para pacientes internados o ambulatorios para SeniorHealth Plus La manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones está cubierta

100 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 84 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Servicios no cubiertos por Medicare Atención de rutina para los pies Entrega de alimentos a domicilio Zapatos ortopédicos Dispositivos de apoyo para los pies Exámenes de audición de rutina, aparatos auditivos o exámenes para ajustar aparatos auditivos Exámenes de la vista de rutina, anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para problemas de la vista y otros mecanismos para corregir problemas de la vista. Reversión de procedimientos de esterilización y anticonceptivos no recetados Acupuntura Servicios de naturópatas (utiliza tratamientos naturales o alternativos) No cubiertos bajo ninguna circunstancia Cubiertos sólo en condiciones específicas Se brinda alguna cobertura limitada de acuerdo con las directrices de Medicare, p. ej. si tiene diabetes Si los zapatos forman parte de un aparato ortopédico para las piernas y se incluyen en el costo del aparato ortopédico, o si los zapatos son para una persona con pie diabético Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con pie diabético para SeniorHealth Plus El examen de la vista y un par de lentes (o lentes de contacto) están cubiertos para las personas que hayan tenido una cirugía de cataratas

101 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 85 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) *Los cuidados de apoyo se refieren a atención personal que no requiere la atención constante de personal médico o paramédico capacitado, como la atención de apoyo en actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse

102 CAPÍTULO 5 Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos

103 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 87 Capítulo 5. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos Capítulo 5. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que deberá solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos Si usted paga la parte que le corresponde a nuestro plan del costo por los servicios cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos la devolución del pago o el pago de una factura que recibió Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago SECCIÓN 3 Evaluaremos su solicitud de pago y le daremos una respuesta afirmativa o negativa Sección 3.1 Revisamos para saber si debemos cubrir el servicio y cuánto debemos Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica, usted puede presentar una apelación... 91

104 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 88 Capítulo 5. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos SECCIÓN 1 Situaciones en las que deberá solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos Sección 1.1 Si usted paga la parte que le corresponde a nuestro plan del costo por los servicios cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago En algunas ocasiones, cuando reciba atención médica, usted tendrá que pagar el costo total en ese momento. Otras ocasiones, puede darse cuenta de que ha pagado más de lo que esperaba de acuerdo con las reglas de cobertura del plan. En cualquier caso, puede solicitar a nuestro plan la devolución del pago (con frecuencia, a la devolución del pago se le llama reembolso ). Tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el pago, las veces que haya pagado más de su parte del costo por los servicios médicos que cubre nuestro plan. También puede haber ocasiones en las que usted reciba una factura del proveedor por el costo total de la atención médica que haya recibido. En muchos casos, deberá enviarnos la factura, en lugar de pagarla. Nosotros revisaremos la factura y decidiremos si los servicios deben cubrirse. Si decidimos que así es, nosotros le pagaremos al proveedor directamente. A continuación se presentan algunos ejemplos de situaciones en las que podría solicitar a nuestro plan la devolución del pago o el pago de una factura que usted haya recibido: 1. Qué pasa cuando un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan le brinda atención médica de emergencia o urgencia? Cualquier proveedor, independientemente de si forma parte de nuestra red o no, puede brindarle servicios de emergencia. Cuando un proveedor que no es parte de nuestra red le proporciona servicios necesarios de urgencia o de emergencia, usted sólo es responsable de pagar su parte del costo, no el costo total. Deberá pedir al proveedor que le facture al plan su parte del costo. Si usted paga el monto total en el momento de recibir la atención médica, debe solicitarnos la devolución de nuestra parte del costo. Envíenos la factura junto con los documentos de cualquier pago que haya hecho. En ocasiones, es posible que el proveedor le dé una factura en la que se solicita un pago que usted considera que no debe pagar. Envíenos esa factura junto con los documentos de cualquier pago que ya haya hecho. o Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente. o Si usted pagó más de su parte del costo por el servicio, nosotros determinaremos la cantidad que debía y le devolveremos el pago de nuestra parte del costo.

105 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 89 Capítulo 5. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos 2. Qué hacer cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar? Los proveedores de la red siempre deberán facturar al plan directamente y pedirle a usted sólo su parte del costo. Sin embargo, en ocasiones se equivocan y le piden que pague más que su parte. Usted sólo tiene que pagar la cantidad del costo compartido que le corresponde cuando obtiene los servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado, lo que se conoce como facturación de saldos. Esta protección (que significa que usted nunca pagará más que la parte que le corresponde de los costos compartidos) se aplica aunque le paguemos al proveedor menos de lo que el proveedor cobre por un servicio y aunque haya una disputa y no paguemos algunos de los conceptos que el proveedor cobre. Para obtener más información acerca de la facturación de saldos, consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4. Si recibe una factura de un proveedor de la red por una cantidad mayor a la que usted considera que debe pagar, envíenos la factura. Nosotros nos pondremos en contacto con el proveedor directamente y resolveremos el problema de la factura. Si usted ya le pagó una factura a un proveedor de la red, pero considera que pagó demasiado, envíenos la factura junto con los documentos de cualquier pago que haya hecho y solicítenos la devolución del pago de la diferencia entre la cantidad que haya pagado y la cantidad de debía de acuerdo con el plan. 3. Si usted es inscrito retroactivamente en nuestro plan Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que el primer día de su inscripción ya pasó. Incluso, la fecha de inscripción pudo haber ocurrido el año anterior). Si usted fue inscrito retroactivamente en nuestro plan y pagó como desembolso directo cualquiera de sus servicios cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos el pago de nuestra parte de los costos. Usted necesitará someter los documentos para que nosotros manejemos el reembolso. Llame a Servicios a Miembros para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos el pago y las fechas límite para hacer su solicitud. (Los números telefónicos de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones sobre la cobertura. Esto significa que, si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas]) incluye información sobre cómo presentar una apelación.

106 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 90 Capítulo 5. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos la devolución del pago o el pago de una factura que recibió Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentación de cualquier pago que haya hecho. Le recomendamos que saque una copia de sus facturas y recibos para sus registros. Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura a esta dirección: Contra Costa Health Plan ATTN: CLAIMS 595 Center Ave., Suite 100 Martinez, CA Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe qué debe haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer respecto a éstas, nosotros podemos ayudarle. Si desea proporcionarnos más información sobre alguna solicitud de pago que nos haya enviado, llámenos. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Evaluaremos su solicitud de pago y le daremos una respuesta afirmativa o negativa Revisamos para saber si debemos cubrir el servicio y cuánto debemos Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos alguna información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión sobre la cobertura. Si decidimos que la atención médica está cubierta y que usted cumplió con todas las reglas para recibir la atención médica, pagaremos nuestra parte del costo. En caso de que usted ya haya pagado el servicio, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si aún no ha pagado el servicio, enviaremos el pago directamente al proveedor. (El Capítulo 3 explica las reglas que debe seguir para recibir los servicios médicos cubiertos.) Si decidimos que la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las reglas, entonces no pagaremos nuestra parte del costo. En lugar del pago, le enviaremos una carta que explique los motivos por los que no enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos a apelar esa decisión.

107 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 91 Capítulo 5. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica, usted puede presentar una apelación Si considera que nos equivocamos al declinar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, usted puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos al rechazar su solicitud de pago. El Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas]) incluye información sobre cómo presentar una apelación. El proceso de apelación es un proceso legal detallado con procedimientos complicados y fechas límite importantes. Si usted nunca ha presentado una apelación, le será útil empezar por leer la Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es introductoria; explica el proceso de las decisiones sobre la cobertura y de las apelaciones, y da definiciones de términos como apelación. Una vez que haya leído la Sección 4, puede pasar a la sección del Capítulo 7 que explica qué hacer en su situación: Si desea presentar una apelación sobre la devolución del pago de un servicio médico, vaya a la Sección 5.3 del Capítulo 7.

108 CAPÍTULO 6 Sus derechos y responsabilidades

109 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 93 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Nuestro plan debe respetar los derechos que tiene como miembro del plan Debemos proporcionar la información de manera que a usted le sea útil (en idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.) Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a sus servicios cubiertos Sección 1.4 Debemos proteger la confidencialidad de su información personal de salud Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, la red de proveedores del plan y sus servicios cubiertos Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica. 98 Sección 1.7 Sección 1.8 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitar que volvamos a evaluar las decisiones que hayamos tomado Qué puede hacer si considera que se le está tratando de manera injusta o que no se están respetando sus derechos? Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos SECCIÓN 2 Las responsabilidades que tiene como miembro del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?

110 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 94 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Nuestro plan debe respetar los derechos que tiene como miembro del plan Debemos proporcionar la información de manera que a usted le sea útil (en idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.) Debemos de proveer información en una forma que funcione para usted (en otros idiomas aparte de inglés, en braille, en otros formatos, etc.). Llame a Servicios a Miembros para que le proporcionemos la información de manera que pueda utilizarla (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Nuestro plan ofrece servicios de interpretación y personales sin costo para responder a las preguntas de los miembros que no hablan inglés o con alguna discapacidad. Hay materiales escritos disponibles en español. Si es necesario, también podemos proporcionarle información en braille, en letra grande o en otros formatos sin costo. Debemos proporcionarle información sobre los beneficios del plan en un formato accesible y adecuado para usted. Para obtener información de la forma que más le convenga, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o comuníquese por teléfono, por escrito o de manera electrónica con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos: Por teléfono: llame al Si no puede hablar o escuchar bien, llame al TTY/TDD Por escrito: llene un formulario de queja o envíe una carta a: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C Puede encontrar el formulario de queja en De manera electrónica: visite el portal de la Oficina de Derechos Civiles en Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan en un formato accesible y adecuado para usted, llame para presentar una queja ante Medicare al MEDICARE ( ), o directamente con la Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto se encuentra en esta Evidencia de Cobertura o con este correo, o puede comunicarse a Servicios a Miembros de CCHP para obtener más información. Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento Nuestro plan debe acatar las leyes que lo protegen contra la discriminación o un trato injusto. Nosotros no discriminamos con base en la raza, etnia, origen nacional, religión, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia médica, información genética, evidencia de asegurabilidad, o ubicación geográfica de una persona dentro del área de servicio.

111 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 95 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Si necesita más información o tiene inquietudes sobre la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al (TTY ) o a su Oficina de Derechos Civiles local. Si tiene alguna discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a la atención médica, llámenos a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto). Si tiene alguna queja (por ejemplo, algún problema para tener acceso con su silla de ruedas), Servicios a Miembros puede ayudarle. Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que tenga acceso oportuno a sus servicios cubiertos Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) de la red del plan para que le brinde y haga los arreglos necesarios para que usted reciba sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica más al respecto). Llame a Servicios a Miembros para saber qué médicos están aceptando pacientes nuevos (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También tiene derecho a acudir con un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin una remisión. Como miembro del plan, usted tiene derecho a que la red de proveedores del plan le programe citas y le ofrezca los servicios cubiertos en un tiempo razonable. Esto incluye el derecho a recibir de manera oportuna los servicios de los especialistas cuando necesite ese tipo de atención médica. Si considera que no está recibiendo la atención médica en un periodo razonable, la Sección 9 del Capítulo 7 de este folleto le indica qué hacer. (Si le hemos negado la cobertura para su atención médica y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 7 le indica qué hacer). Sección 1.4 Debemos proteger la confidencialidad de su información personal de salud Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus expedientes médicos y de su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud como lo exigen estas leyes. Su información personal de salud incluye la información personal que nos proporcionó al momento de registrarse en este plan, así como sus expedientes médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su confidencialidad le otorgan derechos con respecto a la obtención de información y al control de la manera en que se utiliza su información de salud. Nosotros le proporcionamos un aviso por escrito llamado Aviso sobre las prácticas de confidencialidad, que se refiere a estos derechos y explica la manera en que protegemos la confidencialidad de su información de salud.

112 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 96 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Cómo protegemos la confidencialidad de su información de salud? Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no puedan ver ni cambiar sus registros. En la mayoría de los casos, para que nosotros podamos proporcionarle su información de salud a un tercero que no le brinda atención médica ni está pagando por ella, usted debe darnos autorización por escrito. Usted o alguien a quien le haya dado el poder legal para tomar decisiones en su nombre pueden dar la autorización. Existen algunas excepciones que no nos exigen recibir su autorización por escrito primero. La ley permite o exige estas excepciones. o Por ejemplo, se nos exige que revelemos información de salud a los organismos gubernamentales que verifican la calidad de la atención. o Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige que proporcionemos su información de salud a Medicare. Si Medicare divulga su información con fines de investigación o de otro tipo, deberá hacerlo de conformidad con los estatutos y regulaciones federales. Puede consultar la información en sus registros y saber cómo se ha compartido con otras personas Tiene derecho a consultar sus registros médicos (que se almacenan en el plan), y a recibir una copia de estos. Tenemos permitido cobrarle una comisión por las copias. También tiene derecho a solicitarnos que agreguemos información a sus expedientes médicos o que los corrijamos. Si nos pide esto último, trabajaremos con su proveedor de atención médica para decidir si los cambios deben realizarse. Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas para cualquier fin que no sea de rutina. Si tiene preguntas o inquietudes sobre la confidencialidad de su información médica personal, llame a Servicios a Miembros. AVISO DE LA LEY DE RESPONSABILIDAD Y TRANSFERIBILIDAD DE LOS SEGUROS MÉDICOS (HIPAA) SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD CCHP ESTÁ COMPROMETIDO CON LA PROTECCIÓN DE SU PRIVACIDAD El Departamento de Servicios de Salud del Condado de Contra Costa ha elaborado un Aviso sobre las Prácticas de Confidencialidad conforme a la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) que describe la manera en que puede utilizarse y divulgarse la información médica sobre usted y cómo tener acceso a esta información. Puede consultar una copia de nuestro Aviso actual en todos los centros de Contra Costa Health Services y en nuestro sitio web:

113 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 97 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, póngase en contacto con la Oficina de Confidencialidad del Condado de Contra Costa, al La Oficina de Derechos Civiles también estableció una línea de confidencialidad gratuita para permitir al público hacer preguntas relacionadas con las normas de privacidad. El número de la línea de confidencialidad es Sección 1.5 Debemos proporcionarle información sobre el plan, la red de proveedores del plan y sus servicios cubiertos Como miembro de Contra Costa Health Plan, usted tiene derecho a que le brindemos diversos tipos de información. (Como se explica en la Sección 1.1, tiene derecho a recibir la información de manera que le sea útil. Esto incluye recibir la información en otros idiomas además de en inglés, o en letra grande u otros formatos.) Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de información, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto): Información sobre nuestro plan. Incluye, por ejemplo, la información sobre la situación financiera del plan. También incluye información sobre el número de apelaciones que han presentado los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluida la calificación que ha recibido por parte de los miembros del plan y cuál es su desempeño en relación con otros planes de salud de Medicare. Información sobre nuestra red de proveedores. o Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre la preparación de los proveedores que forman parte de nuestra red, y de la manera en que les pagamos. o Consulte una lista de los proveedores que forman parte de la red del plan en el Directorio de Proveedores. o Si desea recibir información más detallada sobre nuestros proveedores, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web: Información sobre su cobertura y sobre las reglas que debe seguir al utilizar su cobertura. o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos los servicios médicos que cubre su plan, cualquier restricción que exista en su cobertura y las reglas que debe seguir para que se cubran sus servicios médicos.

114 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 98 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades o Si tiene preguntas respecto a las reglas o a las restricciones, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Información sobre por qué algo no está cubierto y lo que usted puede hacer al respecto. o Si usted no cuenta con la cobertura de un servicio médico, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede solicitar que le brindemos una explicación por escrito. Tiene derecho a recibir esta explicación incluso si algún proveedor fuera de la red le brindó el servicio médico o el medicamento. o Si no está satisfecho o no está de acuerdo con la decisión que hayamos tomado respecto a qué tipo de atención médica está cubierta para usted, tiene derecho a solicitar que modifiquemos esa decisión. Usted puede solicitarnos que cambiemos la decisión presentando una apelación. Si desea obtener más información sobre qué puede hacer si hay algo que su plan no cubre de la manera en que usted lo necesita, consulte el Capítulo 7 de este folleto. En él se encuentran los detalles sobre cómo presentar una apelación si quiere que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 7 además habla de cómo presentar una queja respecto a la calidad de la atención médica, tiempos de espera y otras cuestiones). o Consulte el Capítulo 5 de este folleto, si desea solicitar a nuestro plan el pago de nuestra parte de una factura que haya recibido por la atención médica. Sección 1.6 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones relacionadas con su atención médica Tiene derecho a que sus médicos y otros proveedores de atención médica le proporcionen información completa cuando acuda con ellos a recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su enfermedad y las opciones de tratamiento que tiene de manera que pueda entenderlas. También tiene derecho a participar en todas las decisiones referentes a su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones en conjunto con sus médicos sobre el tratamiento que sea mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente: Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a recibir información sobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su enfermedad, independientemente de su costo o si nuestro plan las cubre. Conocer los riesgos. Tiene derecho a recibir información sobre todos los riesgos relacionados con su atención médica. Se le debe informar por anticipado si alguna atención o tratamiento médico propuesto forma parte de un experimento clínico. Usted siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.

115 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 99 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades El derecho a decir no. Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a dejar el hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja que no lo haga. Por supuesto, si rechaza algún tratamiento, usted asume la responsabilidad total de lo que le ocurra a su cuerpo como consecuencia de esto. Recibir una explicación si se le niega la cobertura de atención médica. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si algún proveedor le niega la atención que usted considera que debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una decisión sobre su cobertura. El Capítulo 7 de este folleto indica cómo solicitar al plan una decisión sobre su cobertura. Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse en caso de que usted no pueda tomar decisiones médicas por sí mismo En ciertos casos, las personas pierden la capacidad de tomar decisiones respecto a la atención médica debido a un accidente o una enfermedad grave. Usted tiene derecho a expresar qué desea que ocurra si llega a encontrarse en esa situación. Esto significa que, si usted lo desea, puede: Llenar un formulario por escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal de tomar decisiones médicas por usted, si en algún momento pierde la capacidad de tomar decisiones por usted mismo. Dar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que manejen su atención médica si usted pierde la capacidad de tomar decisiones por sí mismo. Los documentos legales que puede utilizar para expresar su voluntad por anticipado en estas situaciones se llaman instrucciones anticipadas. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes nombres para éstas. Los documentos llamados testamento vital y poder para la atención de la salud son ejemplos de instrucciones anticipadas. Si desea utilizar una instrucción anticipada para expresar su voluntad, esto es lo que debe hacer: Conseguir el formato. Si desea dar una instrucción anticipada, puede conseguir el formulario con su abogado, un trabajador social o en alguna papelería. A veces puede conseguir formatos de instrucciones anticipadas con las organizaciones que proporcionan información sobre Medicare a las personas. También puede solicitar los formatos en Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Llenar el formato y firmarlo. Independientemente de en dónde haya conseguido el formulario, tome en cuenta que es un documento legal. Podría considerar la opción de pedirle a un abogado que le ayude a elaborarlo. Dar copia a las personas adecuadas. Deberá entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que, como se especifica en el formulario, tomará las decisiones en caso de que usted no pueda hacerlo. Si así lo desea, también puede darles una copia a sus amigos cercanos o a sus familiares. Asegúrese de conservar una copia en su casa.

116 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 100 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Si sabe con anterioridad que va a ser hospitalizado, y ya firmó una instrucción anticipada, lleve una copia con usted al hospital. Si lo internan, le preguntarán si ya firmó un formulario de instrucción anticipada y si lo lleva con usted. Si no ha firmado un formulario de instrucción anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y se le preguntará si desea firmar uno. Recuerde que usted decide si quiere completar un formulario de instrucción anticipada (y usted decide si desea firmar uno una vez que esté en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede negarle la atención ni discriminarlo por el hecho de que haya firmado una instrucción anticipada o no. Qué ocurre si no se cumple con su voluntad? Si usted ha firmado una instrucción anticipada y considera que cierto médico u hospital no ha cumplido con las especificaciones señaladas en ésta, puede presentar una queja en la Oficina del Defensor Estatal: llame al Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitar que volvamos a evaluar las decisiones que hayamos tomado Si tiene algún problema o inquietud respecto a la cobertura de sus servicios o atención, el Capítulo 7 de este folleto le explica qué puede hacer. Proporciona información detallada sobre cómo abordar todo tipo de problemas y quejas. Como se explica en el Capítulo 7, lo que usted debe hacer para dar seguimiento a un problema o una inquietud depende de la situación. Quizá necesite solicitar a nuestro plan que tome una decisión sobre su cobertura, presentar una apelación para cambiar una decisión sobre su cobertura o presentar una queja. Independientemente de si usted solicita una decisión sobre su cobertura o de si presenta una apelación o queja, estamos obligados a tratarlo con imparcialidad. Tiene derecho a recibir un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros de nuestro plan hayan presentado antes. Llame a Servicios a Miembros para recibir esta información (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.8 Qué puede hacer si considera que se le está tratando de manera injusta o que no se están respetando sus derechos? Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Humanos Si considera que se le ha tratado de manera injusta o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad

117 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 101 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades de origen, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al ; al , para usuarios de TTY; o llame a su Oficina de Derechos Civiles local. Tiene que ver con algo más? Si considera que se le ha tratado de manera injusta o que no se han respetado sus derechos pero esto no tiene que ver con discriminación, puede recibir ayuda para manejar este problema: Puede llamar a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Llame al Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud. Consulte más información sobre esta organización y sobre cómo ponerse en contacto con ésta en la Sección 3 del Capítulo 2. O puede ponerse en contacto con Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos Existen varios lugares en los que puede obtener más información sobre sus derechos: Puede llamar a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Llame al Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud. Consulte más información sobre esta organización y sobre cómo ponerse en contacto con ésta en la Sección 3 del Capítulo 2. Puede ponerse en contacto con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Your Medicare Rights & Protections ( Sus Derechos y Garantías de Medicare ). (La publicación está disponible en: o O puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al

118 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 102 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 2 Sección 2.1 Las responsabilidades que tiene como miembro del plan Cuáles son sus responsabilidades? A continuación se mencionan las cosas que debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Estamos aquí para ayudarle. Familiarícese con los servicios cubiertos y con las reglas que debe cumplir para recibir la cobertura de éstos. Utilice este folleto de Evidencia de Cobertura para saber qué incluye su cobertura y las reglas que debe seguir para recibirla. o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan información detallada sobre los servicios médicos, por ejemplo, lo que se cubre, lo que no se cubre, las reglas a seguir y lo que usted paga. Si usted cuenta con algún otro seguro médico además de nuestro plan, debe informarnos al respecto. Llame a Servicios a Miembros para informarnos (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). o Estamos obligados a seguir las reglas que establece Medicare para asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura en conjunto cuando obtiene los servicios cubiertos por nuestro plan. A esto se le llama coordinación de beneficios porque implica coordinar los beneficios de salud que recibe por parte de nuestro plan y los demás beneficios de salud con los que usted cuente. Nosotros le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener mayor información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 10 del Capítulo 1.) Informe a su médico y a los proveedores de atención médica que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando reciba la atención médica. o Notifique a los proveedores fuera de la red cuando busque atención (a menos que sea una emergencia) que, a pesar de que usted está inscrito en nuestro plan, el proveedor deberá facturar a Medicare Original. Usted deberá presentar su tarjeta de membresía y su tarjeta de Medicare. Ayude a sus médicos y a sus otros proveedores a ayudarle proporcionándoles información, haciendo preguntas y dándole seguimiento a su atención. o Para ayudar a sus médicos y a sus otros proveedores de atención médica a que le proporcionen la mejor atención, aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud y proporcióneles la información que necesiten sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos hayan acordado.

119 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 103 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades o Asegúrese de que sus médicos tengan conocimiento de todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos. o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. En teoría, sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicar las cosas de manera que usted pueda entenderlas. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que se le da, pregunte nuevamente. Sea considerado(a). Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que su comportamiento contribuya al buen funcionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y de otras oficinas. Pague lo que deba. Como miembro del plan, usted es responsable de cubrir los siguientes pagos: o Usted deberá pagar las primas de su plan para seguir siendo miembro de nuestro plan. o Para que sea candidato a nuestro plan, debe tener la Parte B de Medicare (o tanto la Parte A como la Parte B). Por tal razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima de la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima de la Parte B de Medicare para continuar siendo miembros del plan. o En la mayoría de los servicios médicos cubiertos por el plan, usted debe pagar la parte del costo que le corresponde al momento de recibir el servicio. Será un copago (una cantidad fija) O un coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 indica lo que debe pagar por los servicios médicos. o Si recibe algún servicio médico que no está cubierto por nuestro plan u otro seguro que pudiera tener, usted deberá pagar el costo total. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un servicio, puede presentar una apelación. Consulte la información sobre cómo presentar una apelación en el Capítulo 7 de este folleto. Infórmenos si se cambia de casa. Si va a cambiarse de casa, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). o Si usted se muda a un lugar fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá seguir siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 le indica nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a averiguar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si va a salir de nuestra área de servicio, usted tendrá un Periodo de Inscripción Especial en el que podrá inscribirse a cualquier plan de Medicare que esté disponible en su nueva área. Podemos informarle si contamos con algún plan en su nueva área. o Aun si se muda dentro de nuestra área de servicio, necesitamos saberlo para poder mantener actualizado el registro de su membresía y saber cómo ponernos en contacto con usted.

120 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 104 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades o Si se muda, también es importante informárselo al Seguro Social (o a la Junta de Jubilación para Ferroviarios). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estos organismos en el Capítulo 2. Llame a Servicios a Miembros para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También agradecemos cualquier sugerencia que pudiera tener para mejorar nuestro plan. o Los números telefónicos y el horario de atención de Servicios a Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto. o Si desea obtener más información sobre cómo localizarnos, consulte el Capítulo 2, en donde encontrará, por ejemplo, nuestra dirección de correo.

121 CAPÍTULO 7 Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas)

122 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 106 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o una inquietud? Sección 1.2 Qué pasa con los términos jurídicos? SECCIÓN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada? SECCIÓN 3 Qué proceso debe seguir para solucionar su problema? Sección 3.1 Debe seguir el proceso de las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones? O debe seguir el proceso para presentar quejas? DECISIONES SOBRE LA COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Sección 4.3 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones Cómo solicitar decisiones sobre su cobertura y presentar apelaciones: el panorama completo Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión sobre su cobertura o haciendo una apelación Qué sección de este capítulo proporciona información detallada sobre su situación? SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión sobre su cobertura o presentar una apelación En esta sección se le explica qué hacer en caso de que tenga problemas para recibir cobertura de atención médica o desee que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención médica Paso a paso: Cómo solicitar una decisión sobre su cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted necesita) Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión sobre la cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel Sección 5.5 Qué ocurre si nos está solicitando el pago de nuestro porcentaje de una factura que usted recibió por concepto de atención médica?

123 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 107 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 Sección 6.3 Cómo pedirnos que cubramos a un paciente hospitalizado por más tiempo si cree que el doctor lo está dando de alta demasiado pronto Durante su hospitalización, usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que contendrá sus derechos Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria Sección 6.4 Qué ocurre si se le pasa la fecha límite para hacer su Apelación de Nivel 1? SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted cree que su cobertura terminó muy pronto Esta sección es solamente acerca de tres servicios: servicios de atención médica en el hogar, de atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) Sección 7.2 Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura Sección 7.3 Sección 7.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo Sección 7.5 Qué ocurre si se le pasa la fecha límite para hacer su Apelación de Nivel 1? SECCIÓN 8 Presente su apelación en el Nivel 3 u otros niveles más altos Sección 8.1 Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para las Apelaciones de Servicios Médicos CÓMO PRESENTAR QUEJAS SECCIÓN 9 Cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, la atención al cliente y otros Sección 9.1 Qué tipo de problemas se manejan mediante el proceso de quejas? Sección 9.2 A presentar una queja se le llama, formalmente, interponer una queja formal Sección 9.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja Sección 9.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejora de la Calidad Sección 9.5 También puede presentar su queja ante Medicare

124 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 108 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Qué hacer si tiene un problema o una inquietud? Este capítulo explica dos tipos de procesos diseñados para dar solución a los problemas e inquietudes: Si se trata de ciertos tipos de problemas, debe recurrir al proceso de decisiones sobre la cobertura y de presentación de apelaciones. Si se trata de otros tipos de problemas, debe recurrir al proceso para presentar quejas. Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar la imparcialidad y la rápida solución de sus problemas, cada proceso cuenta con una serie de reglas, procedimientos y fechas límite que tanto usted como nosotros debemos cumplir. Qué proceso debe seguir? Depende del tipo de problema que esté teniendo. La guía incluida en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso correcto que debe utilizar. Sección 1.2 Qué pasa con los términos jurídicos? En este capítulo se explican los términos técnicos jurídicos correspondientes a algunas reglas, procedimientos y tipos de fecha límite. La mayoría de las personas no están familiarizadas con estos términos, que pueden ser difíciles de entender. Para facilitar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos jurídicos con palabras más sencillas, en lugar de utilizar ciertos términos jurídicos. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se usa la expresión presentar una queja en lugar de interponer una queja ; decisión sobre la cobertura en lugar de determinación de la organización, y Organización de Revisión Independiente en lugar de Entidad de Revisión Independiente. Además, se procura evitar el uso de abreviaturas. Sin embargo, puede ser de utilidad (y algunas veces algo importante) para que usted sepa los términos legales correctos para la situación en la que se encuentre. Saber qué términos utilizar le ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando esté tratando de solucionar su problema, y a recibir la ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarle a saber qué términos utilizar, incluimos términos jurídicos cuando proporcionamos información detallada para manejar tipos específicos de situaciones.

125 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 109 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) SECCIÓN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada? En ocasiones, puede ser confuso iniciar o dar seguimiento al proceso para solucionar un problema. Y puede ser peor si usted no se siente bien o tiene poca energía. En otras ocasiones, podrían hacerle falta los conocimientos necesarios para dar el siguiente paso. Cómo obtener ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos dispuestos a ayudarle. No obstante, en algunas situaciones, es probable que desee recibir ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede ponerse en contacto con su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP). Este programa gubernamental cuenta con asesores capacitados en cada estado. El programa no está relacionado con nosotros ni con alguna aseguradora o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a entender qué proceso debe seguir para dar solución al problema que esté teniendo. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle más información y ofrecerle orientación sobre qué hacer. Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Encontrará los números telefónicos del programa en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto. Medicare también puede ayudarle y brindarle información Asimismo, puede comunicarse con Medicare para recibir más información y ayuda respecto al manejo de un problema. A continuación explicamos dos maneras en que usted puede recibir información directamente de Medicare: Llamando al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Puede visitar el sitio web de Medicare ( SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué proceso debe seguir para solucionar su problema? Debe seguir el proceso de las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones? O debe seguir el proceso para presentar quejas? Si usted tiene algún problema o preocupación, sólo necesita leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La siguiente guía le ayudará.

126 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 110 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Para averiguar qué parte de este capítulo indica qué hacer respecto a su problema o inquietud, COMIENCE AQUÍ Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o cobertura? (Esto incluye problemas respecto a si la atención médica o un medicamento recetado en particular tienen cobertura o no, la manera en que se cubren y los problemas relacionados con el pago de la atención médica o los medicamentos recetados.) Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 4: Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre la cobertura y cómo presentar apelaciones. No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura. Vaya a la Sección 9 al final de este capítulo: Cómo presentar una queja respecto a la calidad de la atención, los tiempos de espera, la atención al cliente y otros problemas. DECISIONES SOBRE LA COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Sección 4.1 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones Cómo solicitar decisiones sobre su cobertura y presentar apelaciones: el panorama completo El proceso correspondiente a las decisiones sobre la cobertura y la presentación de apelaciones aborda los problemas relacionados con sus beneficios y con la cobertura de servicios médicos, incluidos los problemas relacionados con el pago. Éste es el proceso que usted debe seguir para saber si algo está cubierto o no, y la manera en que se cubre. Cómo solicitar decisiones sobre su cobertura La decisión que tomamos respecto a sus beneficios y su cobertura o con respecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos es una decisión sobre su cobertura. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión sobre la cobertura (favorable) para usted, siempre que usted reciba atención médica de él o ella o si su médico de la red lo remite a un especialista médico. También puede ponerse en contacto con nosotros y solicitar una decisión sobre la cobertura, si su médico no está seguro de que cubriremos un servicio médico en particular o si se

127 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 111 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) niega a proporcionar la atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitar que tomemos una decisión sobre su cobertura. Tomamos una decisión sobre su cobertura cada vez que decidimos qué incluye ésta para usted y cuánto pagamos nosotros. En algunos casos podríamos decidir que un servicio no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión sobre su cobertura, puede presentar una apelación. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión sobre su cobertura y no está conforme con ésta, puede apelar la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos la decisión que hemos tomado sobre su cobertura. Cuando apela una decisión por primera vez, se llama Apelación de Nivel 1. En esta apelación, nosotros revisamos la decisión que tomamos sobre su cobertura para verificar si seguimos todas las reglas adecuadamente. Su apelación es manejada por revisores distintos a aquellos que tomaron la decisión original desfavorable. Cuando hayamos terminado la revisión, le daremos nuestra decisión. En ciertas circunstancias, que analizaremos más adelante, puede solicitar una decisión sobre la cobertura rápida o expedita o una apelación rápida de una decisión sobre la cobertura. Si respondemos que no a toda o a parte de su Apelación de Nivel 1, usted puede presentar una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 debe llevarla a cabo una organización independiente que no esté relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto sucede, se lo informaremos. En otras situaciones, usted tendrá la necesidad de solicitar una Apelación de Nivel 2). Si no está conforme con la decisión de la Apelación de Nivel 2, puede presentar apelaciones en otros niveles. Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión sobre su cobertura o haciendo una apelación Necesita ayuda? Presentamos algunos recursos que quizá desee utilizar si decide solicitar una decisión de cualquier tipo sobre su cobertura o apelar una decisión: Puede llamarnos a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Para recibir ayuda gratuita por parte de una organización independiente que no esté relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo). Su médico u otro proveedor puede presentar una solicitud por usted. En caso de atención médica, un médico puede presentar una solicitud por usted. Su médico puede solicitar una decisión sobre su cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si rechazan su apelación en el Nivel 1, ésta pasará automáticamente al Nivel 2. Para

128 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 112 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, se debe nombrar a su médico como su representante. Usted puede solicitar que alguien actúe en su representación. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su representante y solicite una decisión sobre su cobertura o presente una apelación. o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante, de conformidad con la legislación estatal. o Si desea que un amigo, familiar, su médico, otro proveedor u otra persona sea su representante, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) y pida el formulario de Designación de representante. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare Forms/downloads/cms1696.pdf.) El formulario otorga a esa persona permiso para actuar en su nombre. El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted designó para que actúe en su nombre. Debe proporcionarnos una copia del formulario firmado. También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede contactar a su propio abogado o pedir el nombre de alguno en el colegio de abogados de su localidad u otro servicio de referencia. También existen grupos que le proporcionarán servicios legales gratuitos si usted reúne ciertos requisitos. No obstante, para solicitar una decisión sobre cualquier tipo de cobertura o para apelar una decisión, usted no está obligado a contratar a un abogado. Sección 4.3 Qué sección de este capítulo proporciona información detallada sobre su situación? Existen tres tipos diferentes de situaciones que implican decisiones sobre la cobertura y apelaciones. Debido a que cada situación tiene reglas y fechas límite diferentes, presentamos los detalles de cada una por separado: Sección 5 de este capítulo: Su atención médica: Cómo solicitar una decisión sobre su cobertura o presentar una apelación Sección 6 de este capítulo: Cómo solicitar la cobertura de una hospitalización más larga si considera que su médico lo está dando de alta demasiado pronto Sección 7 de este capítulo: Cómo solicitar que sigamos cubriendo algunos servicios médicos si considera que su cobertura termina demasiado pronto (Sólo se aplica a los siguientes servicios: atención médica en el hogar, atención médica de enfermería especializada y los servicios del Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios [CORF])

129 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 113 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Si no está seguro de en qué situación se encuentra, no dude en llamar a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede recibir ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto tiene los números telefónicos de este programa). SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión sobre su cobertura o presentar una apelación Ya leyó la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos hacerlo antes de empezar a leer esta sección. Sección 5.1 En esta sección se le explica qué hacer en caso de que tenga problemas para recibir cobertura de atención médica o desee que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención médica Esta sección aborda los beneficios de la atención médica y los servicios. Estos beneficios se explican en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para facilitar las cosas, en el resto de esta sección por lo general usaremos el término cobertura de atención médica o atención médica, en lugar de repetir atención, tratamiento o servicios médicos cada vez. Si usted tiene alguna queja acerca de la factura cuando reciba atención médica de un proveedor fuera de la red, los procesos de apelaciones descritos antes no se aplicarán, a menos que el plan o uno de los proveedores de la red le haya indicado acudir con un proveedor fuera de la red. Usted puede consultar el aviso del servicio (llamado el Aviso de resumen de Medicare ) que recibe de Medicare Original. El Aviso de resumen de Medicare proporciona información acerca de cómo apelar una decisión tomada por Medicare Original. En esta sección se le indica qué hacer en caso de que tenga alguno de los cinco problemas descritos a continuación: 1. No está recibiendo la atención médica que requiere y considera que nuestro plan sí cubre dicha atención. 2. Nuestro plan se rehúsa a aprobar la atención médica que su médico o algún otro proveedor médico desea proporcionarle y usted piensa que el plan sí cubre dicha atención. 3. Ha recibido atención o servicios médicos que considera que el plan debería cubrir, pero hemos decidido no pagar esa atención. 4. Ha recibido y pagado atención o servicios médicos que considera que el plan debería cubrir, y desea solicitar a nuestro plan el reembolso de dicha atención.

130 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 114 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) 5. Se le ha informado que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo y que ya habíamos aprobado se reducirá o suspenderá, y considera que el reducir o suspender esta atención podría dañar su salud. NOTA: Si la cobertura que se suspenderá es por servicios de atención hospitalaria, de atención médica en el hogar, de atención en un centro de enfermería especializada o en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF), usted necesita leer la sección independiente de este capítulo, ya que se aplican reglas especiales a estos tipos de atención. En estos casos, lea las secciones correspondientes: o Capítulo 7, Sección 6: Cómo solicitar la cobertura de una hospitalización de un paciente internado si considera que su médico lo está dando de alta demasiado pronto. o Capítulo 7, Sección 7: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura termina demasiado pronto. Esta sección es solamente acerca de tres servicios: servicios de atención médica en el hogar, de atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF). Para todos los demás casos en que le hayan dicho que ya no obtendrá la atención que había estado recibiendo, utilice esta sección (Sección 5) como guía para saber qué hacer. En cuál de estas situaciones se encuentra usted? Si usted se encuentra en esta situación: Desea averiguar si cubriremos la atención o los servicios médicos que usted necesita? Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos un servicio médico como usted desea que se cubra o pague? Desea solicitarnos la devolución del pago por atención o servicios médicos que ya haya recibido y pagado? Esto es lo que puede hacer: Puede solicitarnos tomar una decisión sobre su cobertura por usted. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2. Puede hacer una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo que reconsideremos). Vaya a la Sección 5.3 de este capítulo. Puede enviarnos la factura. Vaya a la Sección 5.5 de este capítulo.

131 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 115 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión sobre su cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted necesita) Términos jurídicos Cuando la decisión sobre la cobertura está relacionada con su atención médica, se le llama determinación de la organización. Paso 1: Pida a nuestro plan que tome una decisión sobre la cobertura de la atención médica que usted está solicitando. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar que tomemos una decisión rápida sobre su cobertura. Términos jurídicos A una decisión rápida sobre su cobertura se le llama determinación expedita. Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea Primero, llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para solicitar la autorización o el suministro de la cobertura de la atención médica que desea. Puede hacerlo usted, su médico o su representante. Para conocer los detalles de cómo contactarnos, vaya a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo contactarnos cuando usted está solicitando una decisión sobre su cobertura de atención médica. Por lo general, le informaremos nuestra decisión en las fechas límite estándar Le informaremos nuestra decisión en las fechas límite estándar, excepto cuando hayamos aceptado hacerlo en las fechas límite rápidas. Una decisión sobre su cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un lapso de 14 días naturales después de haber recibido su solicitud. Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días naturales más si usted nos pide más tiempo o si nosotros necesitamos recabar información (como expedientes médicos de proveedores fuera de la red) que podría beneficiarle. Si decidimos que tomar la decisión nos llevará más días, se lo informaremos por escrito. Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida respecto a nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es distinto al de las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones. Si desea obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo.)

132 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 116 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Si su salud así lo requiere, solicítenos una decisión rápida sobre su cobertura Una decisión rápida sobre su cobertura significa que responderemos a su solicitud en un lapso de 72 horas. o Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días naturales más si notamos que falta información que podría beneficiarle (como el expediente médico de los proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para proporcionarnos información para la revisión. Si decidimos que responder a su solicitud nos llevará más días, se lo informaremos por escrito. o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida respecto a nuestra decisión de tomar días adicionales. (Si desea obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo). Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión. Para recibir una decisión rápida sobre su cobertura debe cumplir dos requisitos: o Puede recibir una decisión rápida sobre cobertura sólo cuando esté solicitando cobertura de atención médica que no haya recibido aún. (No puede recibir una decisión rápida sobre cobertura si su solicitud tiene que ver con el pago de atención médica que ya haya recibido). o Puede obtener una decisión rápida sobre su cobertura sólo cuando las fechas límite estándar pudieran causarle un daño grave a su salud o lastimar su capacidad para funcionar. Si su médico nos indica que su salud requiere una decisión rápida sobre la cobertura, aceptaremos dársela automáticamente. Si solicita una decisión rápida sobre cobertura por su cuenta, sin el respaldo de su médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que le demos una decisión rápida sobre cobertura. o Si decidimos que su enfermedad no reúne los requisitos necesarios para que debamos tomar una decisión rápida sobre cobertura, le enviaremos una carta para informárselo (y, por lo tanto, respetaremos las fechas límite estándar). o Esta carta le informará que si su médico solicita la decisión rápida sobre cobertura, se la daremos automáticamente. o En la carta también se le indicará cómo presentar una queja rápida respecto a nuestra decisión de darle una decisión estándar sobre cobertura, en lugar de la decisión rápida sobre cobertura que solicitó. (Si desea obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo).

133 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 117 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Paso 2: Consideraremos su solicitud de cobertura de atención médica y le daremos una respuesta. Fechas límite para la decisión rápida de una cobertura Por lo general, para una decisión rápida sobre cobertura, le daremos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas. o Como ya se explicó, en algunas circunstancias podemos tardar hasta 14 días naturales más. Si decidimos que tomar la decisión sobre cobertura nos llevará más días, se lo informaremos por escrito. o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida respecto a nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Si desea obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo.) o Si no le respondemos en un lapso de 72 horas (o si se trata de un periodo más amplio, al término de éste), tiene derecho a presentar una apelación. En la Sección 5.3 se indica cómo presentar una apelación. Si aceptamos parcial o totalmente su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hayamos acordado proporcionar en un lapso de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión sobre la cobertura, entonces autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al término de ese periodo extendido. Si rechazamos parcial o totalmente su solicitud, le enviaremos una explicación detallada por escrito que explique las razones de nuestro rechazo. Fechas límite para la decisión estándar sobre una cobertura Por lo general, si se trata de una decisión estándar de cobertura, le daremos nuestra respuesta en un lapso de 14 días naturales después de haber recibido su solicitud. o En algunas circunstancias, podemos tomar hasta 14 días naturales más ( periodo extendido ). Si decidimos que tomar la decisión sobre cobertura nos llevará más días, se lo informaremos por escrito. o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida respecto a nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Si desea obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo.) o Si no le respondemos en un lapso de 14 días naturales (o si se trata de un periodo más amplio, al término de éste), tiene derecho a presentar una apelación. En la Sección 5.3 se indica cómo presentar una apelación. Si aceptamos parcial o totalmente su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hayamos acordado proporcionar en un lapso de 14 días naturales después de haber recibido su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para

134 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 118 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) tomar nuestra decisión sobre la cobertura, entonces autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al término de ese periodo extendido. Si rechazamos parcial o totalmente su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito de por qué lo hicimos. Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura para atención médica, usted decide si quiere presentar una apelación. Si la rechazamos, usted tiene el derecho de pedirnos que reconsideremos (y tal vez que cambiemos) esta decisión al presentar una apelación. Presentar una apelación significa intentar nuevamente que se le brinde la cobertura de atención médica que usted desea. Si decide presentar una apelación, empezará por el Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 a continuación). Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión sobre la cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) Términos jurídicos A la apelación al plan acerca de una decisión sobre la cobertura de atención médica se le llama reconsideración del plan. Paso 1: Nos contacta y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una apelación rápida. Qué hacer? Para iniciar una apelación, debe contactarnos usted, su médico o su representante.para consultar información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros para cualquier asunto relacionado con su apelación, vaya al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando está presentando una apelación sobre su atención médica Si solicita una apelación estándar, hágalo por escrito enviando una solicitud. También puede presentar una apelación llamando al número telefónico que se indica en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo ponerse en contacto con nosotros cuando está presentando una apelación sobre su atención médica). o Si alguien más, que no sea su médico, está apelando nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir un formulario de Nombramiento de representantes que autorice a esta persona a representarlo. (Para obtener el formulario, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario de Nombramiento de representantes. También está disponible en el sitio web de Medicare en

135 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 119 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Forms/downloads/cms1696.pdf.) Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podremos finalizar nuestra revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario en un lapso de 44 días naturales después de haber recibido su solicitud de apelación (que es nuestra fecha límite para tomar una decisión acerca de su apelación), su solicitud de apelación será desechada. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito en el que se le explique su derecho a pedir a la Organización de Revisión Independiente que revise nuestra decisión de denegar su apelación. Si desea presentar una apelación rápida, preséntela por escrito o llámenos al número telefónico que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo contactarnos cuando desea presentar una apelación acerca de su atención médica). Debe presentar su solicitud de apelación en un lapso de 60 días naturales a partir de la fecha del aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud relacionada con la decisión sobre su cobertura. Si se le pasa la fecha límite por alguna razón importante, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunas causas justificables para que se le pase la fecha límite pueden ser si usted se enfermó de gravedad y no pudo contactarnos o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca de la fecha límite para solicitar una apelación. Puede solicitar una copia de la información relacionada con la decisión médica de su caso y agregar más información que respalde su apelación. o Tiene derecho a pedirnos una copia de la información referente a su apelación. Tenemos permitido cobrarle una tarifa por las copias y el envío de esta información. o Si lo desea, usted y su médico pueden proporcionarnos información adicional para respaldar su apelación. Si su salud así lo requiere, solicite una apelación rápida (puede presentar una solicitud verbal llamándonos) Términos jurídicos A una apelación rápida también se le llama reconsideración expedita. Si va a apelar una decisión que nosotros hayamos tomado respecto a la cobertura de atención médica que aún no ha recibido, usted o su médico deberá decidir si necesita una apelación rápida. Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que deben cumplirse para recibir una decisión rápida sobre cobertura. Si desea solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida. (Las instrucciones ya se explicaron en esta sección). Si su médico nos indica que su estado de salud requiere una apelación rápida, se la daremos.

136 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 120 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Paso 2: Consideraremos su apelación y le daremos una respuesta. Cuando estemos revisando su apelación, haremos otra revisión cuidadosa de toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Haremos la revisión para asegurarnos de haber cumplido con todas las reglas cuando rechazamos su solicitud. Si es necesario, recopilaremos más información. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico para obtener más información. Fechas límite para una apelación rápida Cuando trabajemos bajo las fechas límite rápidas, tendremos que darle nuestra respuesta en un lapso de 72 horas después de recibir su apelación. Si su salud así lo requiere, le daremos nuestra respuesta más rápido. o No obstante, si usted solicita más tiempo o si nosotros necesitamos recopilar más información que pudiera beneficiarle, es posible que tardemos hasta 14 días naturales más. Si decidimos que tomar la decisión nos llevará más días, se lo informaremos por escrito. o Si no le damos una respuesta en un lapso de 72 horas (o al término del periodo extendido, si tomamos días adicionales), se nos exige enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde una organización independiente la revisará. Más adelante describiremos esta organización y le explicaremos lo que ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si aceptamos parcial o totalmente su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hayamos acordado proporcionar en un lapso de 72 horas después de haber recibido su apelación. Si rechazamos parcial o totalmente su solicitud, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Fechas límite para una apelación estándar Cuando trabajemos bajo las fechas límite estándar, tendremos que responderle en un lapso de 30 días naturales después de haber recibido su apelación, si ésta está relacionada con la cobertura de servicios que usted aún no ha recibido. Si su estado de salud así lo requiere, le daremos nuestra respuesta más rápido. o No obstante, si usted solicita más tiempo o si nosotros necesitamos recopilar más información que pudiera beneficiarle, es posible que tardemos hasta 14 días naturales más. Si decidimos que tomar la decisión nos llevará más días, se lo informaremos por escrito. o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una queja rápida respecto a nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Si desea obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 9 de este capítulo.)

137 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 121 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) o Si no le damos una respuesta a más tardar en la fecha límite anterior, se nos exige enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante describiremos esta organización de revisión y explicaremos lo que ocurre en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si aceptamos parcial o totalmente su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hayamos acordado proporcionar en un lapso de 30 días naturales después de haber recibido su apelación. Si rechazamos parcial o totalmente su solicitud, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Paso 3: Si nuestro plan rechaza parcial o totalmente su solicitud, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que cumplimos con todas las reglas cuando rechazamos su apelación, se nos exige que enviemos su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Cuando lo hacemos, significa que su apelación va al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2. Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa nuestra decisión sobre su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse o no. Términos jurídicos El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente es Entidad de Revisión Independiente. También se le llama IRE. Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Es una compañía que Medicare elige para que preste servicios como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa esta función. Le enviaremos los datos sobre su apelación a esta organización. A esta información se le llama expediente del caso. Tiene derecho a solicitar una copia del expediente de su caso. Estamos autorizados para cobrarle una tarifa por las copias y el envío de esta información.

138 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 122 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de Revisión Independiente para respaldar su apelación. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente verificarán toda la información relacionada con su apelación. Si presentó una apelación rápida en el Nivel 1, también será así en el Nivel 2 Si presentó una apelación rápida en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un lapso de 72 horas a partir del momento en que reciba su apelación. No obstante, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pudiera beneficiarle a usted, puede tardar hasta 14 días naturales más. Si presentó una apelación estándar en el Nivel 1, su apelación en el Nivel 2 también será estándar Si presentó una apelación estándar en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle respuesta a su Apelación de Nivel 2 en un lapso de 30 días naturales a partir del momento en que reciba su apelación. No obstante, si la Organización de Revisión Independiente necesita recopilar más información que pudiera beneficiarle a usted, puede tardar hasta 14 días naturales más. Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta. La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y explicará las razones de la misma. Si la organización de revisión acepta parcial o totalmente su solicitud, debemos autorizar la cobertura de la atención médica en un lapso de 72 horas o proporcionar el servicio en un lapso de 14 días naturales después de recibir la decisión de la organización de revisión para las solicitudes estándar, o en un lapso de 72 horas después de que plan reciba la decisión de la organización de revisión para las solicitudes aceleradas. Si esta organización rechaza su apelación total o parcialmente, significa que está de acuerdo con nosotros en que no deberá aprobarse su solicitud (o parte de ésta) de cobertura de atención médica. (A esto se le llama confirmación de la decisión. También se le llama denegación de su apelación.) o Si la Organización de Revisión Independiente confirma la decisión usted tiene derecho a presentar una apelación de Nivel 3.Sin embargo, para presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica que esté solicitando debe cumplir un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación, lo cual significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que reciba por parte de la Organización de Revisión Independiente le

139 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 123 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) indicará cómo saber la cantidad en dólares para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si su caso reúne los requisitos, usted decide si quiere llevar su apelación a otro nivel. En el proceso de apelaciones hay tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2 (son cinco niveles de apelación en total). Si se declina su Apelación de Nivel 2, pero usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si continúa o no con el Nivel 3 y hace una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacer esto están incluidos en el aviso por escrito que recibió después de su Apelación de Nivel 2. Un juez de derecho administrativo maneja la Apelación de Nivel 3. En la Sección 8 de este capítulo se ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 5.5 Qué ocurre si nos está solicitando el pago de nuestro porcentaje de una factura que usted recibió por concepto de atención médica? Si usted desea solicitarnos el pago de atención médica, lea primero el Capítulo 5 de este folleto: Cómo solicitarnos el pago de nuestro porcentaje de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos cubiertos. En el Capítulo 5 se describen las situaciones en las que quizá necesite solicitar un reembolso o pagar una factura que haya recibido de un proveedor. También se indica cómo enviar la documentación en que nos solicita el pago. Solicitar un reembolso equivale a solicitarnos una decisión sobre la cobertura Si nos envía la documentación en que nos solicita el reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión sobre su cobertura (consulte más información sobre las decisiones sobre la cobertura en la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión sobre la cobertura, revisaremos si la atención médica por la que pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos [lo que está cubierto y lo que usted paga]). También revisaremos si usted cumplió con todas las reglas para utilizar su cobertura de atención médica (estas reglas se mencionan en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos). Le daremos una respuesta afirmativa o negativa a su solicitud Si la atención médica que pagó está cubierta y usted cumplió con todas las reglas, le enviaremos el pago de nuestro porcentaje del costo de su atención médica en un lapso de 60 días naturales después de que recibamos su solicitud. O, si no ha pagado los servicios, enviaremos el pago directamente al proveedor. (Enviar el pago equivale a aceptar su solicitud de decisión sobre la cobertura.) Si la atención médica no está cubierta o usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En lugar del pago, le enviaremos una carta explicando detalladamente que no

140 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 124 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) pagaremos los servicios y nuestras razones para no hacerlo. (Denegar su solicitud de pago equivale a rechazar su solicitud de decisión sobre su cobertura). Qué ocurre si solicita un pago y respondemos que no pagaremos? Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar su solicitud, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos sobre su cobertura al declinar su solicitud de pago. Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Consulte las instrucciones paso a paso que corresponden a esta parte. Al seguir dichas instrucciones, tome en cuenta lo siguiente: Si presenta una apelación de reembolso, debemos responderle en un lapso de 60 días naturales después de haber recibido su apelación. (Si nos está solicitando la devolución del pago de atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, entonces no se le permite solicitar una apelación rápida.) Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de denegar el pago, entonces debemos enviarle, a usted o al proveedor, el pago que solicitó en un lapso de 30 días naturales. Si aceptamos su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviar, a usted o al proveedor, el pago que solicitó en un lapso de 60 días naturales. SECCIÓN 6 Cómo pedirnos que cubramos a un paciente hospitalizado por más tiempo si cree que el doctor lo está dando de alta demasiado pronto Cuando ingresa en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Consulte más información acerca de nuestra cobertura para su atención hospitalaria, incluidos los límites de esta cobertura, en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Durante su hospitalización cubierta, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted a fin de que se prepare para el día en que salga del hospital. También le ayudarán a hacer los arreglos para la atención médica que pudiera necesitar después de salir del hospital. Al día en que sale del hospital se le llama fecha de alta. Un médico o el personal del hospital le comunicarán su fecha de alta una vez que ésta se haya decidido. Si considera que se le está pidiendo que deje el hospital demasiado pronto, puede solicitar una hospitalización más larga, y se hará una evaluación de su solicitud. En esta sección se le indica cómo solicitarlo.

141 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 125 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Sección 6.1 Durante su hospitalización, usted recibirá un aviso por escrito de Medicare que contendrá sus derechos Durante su hospitalización cubierta, se le entregará un aviso por escrito llamado Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas que cuentan con Medicare reciben una copia de este aviso cada vez que ingresan en un hospital. Alguien del hospital (por ejemplo, un trabajador social o un enfermero) debe entregársela en un lapso de dos días después de su ingreso en el hospital. Si usted no recibe el aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamarnos al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Lea este aviso cuidadosamente y pregunte cualquier duda que tenga sobre él. Este aviso habla sobre sus derechos como paciente de un hospital e incluye: Su derecho a recibir los servicios cubiertos de Medicare durante su hospitalización y después de ésta, según lo solicite su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién los pagará y en dónde los puede recibir. Su derecho a formar parte de cualquier decisión sobre su estancia en el hospital y a saber quién la pagará. En dónde informar cualquier inconformidad que tenga con respecto a la calidad de su atención hospitalaria. Tiene derecho a apelar la decisión de su alta si considera que lo están dando de alta del hospital demasiado pronto. Términos jurídicos El aviso por escrito de Medicare le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata. Solicitar una revisión inmediata es una manera legal y formal de solicitar un retraso en su fecha de alta, a fin de lograr que cubramos su atención hospitalaria por más tiempo. (La Sección 6.2 a continuación le indicará cómo puede solicitar una revisión inmediata.) 2. Debe firmar el aviso por escrito para indicar que lo recibió y que entiende sus derechos. Usted o la persona que esté actuando en su representación deben firmar el aviso. (La Sección 4 de este capítulo le indica cómo otorgar un permiso por escrito a otra persona para que actúe en su representación.) Firmar el aviso únicamente indica que usted recibió la información sobre sus derechos. Su fecha de alta no se incluye en el aviso (su médico o el personal del hospital le informarán su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que esté de acuerdo con la fecha de alta.

142 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 126 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) 3. Conserve la copia del aviso firmado. De esta manera, tendrá a la mano la información sobre cómo hacer una apelación (o comunicar una inquietud sobre la calidad de la atención médica), en caso de necesitarla. Si firma el aviso más de dos días antes del día en que sale del hospital, recibirá otra copia antes de que se le programe para ser dado de alta. Para revisar con anticipación una copia de este aviso, puede llamar a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al También puede verla en línea en Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html. Sección 6.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria Si desea solicitarnos la cobertura de sus servicios hospitalarios de paciente internado por más tiempo, tendrá que utilizar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, debe leer acerca de lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límite. Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones. Cumpla las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de estar enterado de las fechas límite aplicables a las cosas que tiene que hacer y cumpla con ellas. En caso de que necesite ayuda, solicítela. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, no dude en llamar a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo). Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejora de la Calidad revisa su apelación. Realiza la revisión para ver si su fecha de alta planeada es médicamente adecuada para usted. Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad en su estado y solicite una revisión rápida de su alta del hospital. Debe actuar con prontitud. Qué es la Organización de Mejora de la Calidad? Esta organización está integrada por un grupo de médicos y de otros profesionales del cuidado de la salud que reciben su pago del gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Medicare paga a esta organización para que verifique y ayude a mejorar la calidad de la atención médica que se da a las personas que cuentan con

143 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 127 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Medicare. Esto incluye la revisión de las fechas de alta del hospital para las personas que cuentan con Medicare. Cómo puede ponerse en contacto con esta organización? El aviso por escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare acerca de sus derechos) le indica cómo ponerse en contacto con esta organización. (O localice el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto.) Actúe con prontitud: Para hacer su apelación, debe ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad antes de que salga del hospital o a más tardar en su fecha programada de alta. (Su fecha de alta planeada es la fecha que se ha determinado para que salga del hospital.) o Si cumple con esta fecha límite, se le permitirá permanecer en el hospital después de su fecha de alta, sin pagar por ello, mientras espera la decisión de su apelación por parte de la Organización de Mejora de la Calidad. o Si no cumple con esta fecha límite, pero decide permanecer en el hospital después de su fecha programada de alta, usted tendrá que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después de su fecha programada de alta. Si se le pasa la fecha límite en la que debe ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad con respecto a su apelación, entonces puede presentar su apelación directamente a nuestro plan. Consulte la información detallada sobre esta manera distinta de presentar su apelación en la Sección 6.4. Solicite una revisión rápida : Debe solicitar a la Organización de Mejora de la Calidad una revisión rápida de su alta. Solicitar una revisión rápida significa que le está pidiendo a la organización que utilice las fechas límite rápidas para una apelación, en lugar de las fechas límite estándar. Términos jurídicos A la revisión rápida también se le llama revisión inmediata o revisión expedita. Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso. Qué ocurre durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización de Mejora de la Calidad (les llamaremos los revisores, para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué

144 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 128 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) considera que debería continuar la cobertura de los servicios. No es necesario que prepare algo por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea. Los revisores también verificarán su información médica, hablarán con su médico y examinarán la información que el hospital y nosotros les hayamos proporcionado. A más tardar a mediodía del siguiente día en que los revisores informen a nuestro plan de su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que le indica su fecha programada de alta y le explica detalladamente los motivos por los que su médico, el hospital y nosotros consideramos que es adecuado (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa fecha. Términos jurídicos A esta explicación por escrito se le llama Aviso detallado de alta. Para recibir un ejemplo de este aviso, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deberán llamar al ). También puede verla en línea en Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html. Paso 3: En un lapso de 24 horas después de recabar toda la información necesaria, la Organización de Mejora de la Calidad le dará una respuesta a su apelación. Qué ocurre si la respuesta es positiva? Si la organización de revisión responde positivamente a su apelación, tenemos que continuar proporcionándole los servicios hospitalarios cubiertos durante el tiempo que los servicios sean médicamente necesarios. Usted tendrá que seguir pagando su porcentaje de los costos (como deducibles o copagos, cuando corresponda). Además, podría haber límites en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto.) Qué ocurre si la respuesta es negativa? Si la organización de revisión responde negativamente a su apelación, quiere decir que su fecha programada de alta es médicamente apropiada. Si esto ocurre, nuestra cobertura por sus servicios hospitalarios de paciente interno terminará a mediodía del día siguiente en que la Organización de Mejora de la Calidad le haya dado la respuesta a su apelación. Si la organización de revisión responde negativamente a su apelación y usted decide permanecer en el hospital, entonces usted tendrá que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día siguiente en que la Organización de Mejora de la Calidad le haya dado la respuesta a su apelación.

145 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 129 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decidirá si desea presentar otra apelación. Si la Organización de Mejora de la Calidad ha declinado su apelación, y usted permanece en el hospital después de su fecha programada de alta, entonces puede hacer otra apelación. Presentar otra apelación significa que va al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria Si la Organización de Mejora de la Calidad ha declinado su apelación, y usted permanece en el hospital después de su fecha programada de alta, entonces puede hacer una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted pide a la Organización de Mejora de la Calidad que vuelva a considerar la decisión que tomaron con respecto a su primera apelación. Si la Organización de Mejora a la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que usted tenga que pagar el costo total de su estancia posterior a su fecha programada de alta. Los siguientes son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación: Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad una vez más y pida otra revisión. Debe solicitar esta revisión en un lapso de 60 días naturales después del día en que la Organización de Mejora de la Calidad haya respondido negativamente a su Apelación de Nivel 1. Podrá solicitar esta revisión sólo si permaneció en el hospital después de la fecha en que terminó la cobertura de la atención médica. Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad lleva a cabo una segunda revisión de su situación. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente harán otra revisión cuidadosa de toda la información referente a su apelación. Paso 3: En un lapso de 14 días naturales a partir de que se reciba su solicitud para que se lleve a cabo una segunda revisión, los revisores de la Organización de Mejora de la Calidad resolverán su apelación y le comunicarán su decisión. Si la organización de revisión responde positivamente: Tendremos que reembolsarle nuestra parte del costo de la atención hospitalaria que haya recibido desde el mediodía del día siguiente en que la Organización de Mejora de la Calidad haya rechazado su primera apelación. Debemos continuar proporcionando la cobertura de su atención hospitalaria de paciente interno mientras sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su porcentaje de los costos y podrían aplicarse límites en la cobertura.

146 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 130 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Si la organización de revisión responde negativamente: Significa que está de acuerdo con la decisión que se tomó con respecto a su Apelación de Nivel 1 y que no la cambiará. El aviso que recibe le informará por escrito lo que puede hacer en caso de que desee continuar con el proceso de revisión. Le dará información detallada sobre cómo ir al siguiente nivel de apelación, que lo maneja un juez. Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea continuar con su apelación en el Nivel 3. En el proceso de apelaciones hay tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2 (son cinco niveles de apelación en total). Si la organización de revisión declina su Apelación de Nivel 2, puede elegir aceptar esa decisión o continuar en el Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación. En la Sección 8 de este capítulo se ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 6.4 Qué ocurre si se le pasa la fecha límite para hacer su Apelación de Nivel 1? En este caso, puede presentar la apelación con nosotros Como se explica con anterioridad en la Sección 6.2, debe actuar rápidamente para ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad e iniciar su primera apelación de su alta del hospital. ( Rápidamente se refiere a antes de que salga del hospital y a más tardar en su fecha planeada de alta.) Si pasa de su fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra manera de hacer su apelación. Si utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1 Si se le pasa la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad, puede presentar una apelación con nosotros en la que solicite una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límite rápidas, en lugar de las fechas límite estándar. Términos jurídicos A la revisión rápida (o apelación rápida ) también se le llama apelación expedita.

147 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 131 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y pídanos una revisión rápida. Para consultar la información detallada sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada, Cómo ponerse en contacto con nosotros durante una apelación sobre su atención médica? Asegúrese de solicitar una revisión rápida. Esto significa que solicita que le demos una respuesta mediante las fechas límite rápidas, en lugar de las fechas límite estándar. Paso 2: Haremos una revisión rápida de su fecha programada de alta, para ver si fue médicamente adecuada. Durante esta revisión, revisamos toda la información sobre su estancia hospitalaria. Hacemos la revisión para ver si su fecha programada de alta fue médicamente adecuada. Haremos la revisión para ver si la decisión con respecto al momento en que debía salir del hospital fue justa y si se cumplió con todas la reglas. En esta situación, utilizaremos las fechas límite rápidas en lugar de la fechas límite estándar para darle la respuesta de esta revisión. Paso 3: Le daremos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas después de que usted solicite la revisión rápida ( apelación rápida ). Si respondemos positivamente a su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta, y continuaremos proporcionando sus servicios médicos de paciente interno mientras sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestro porcentaje de los costos de la atención que haya recibido desde la fecha en que le indicamos que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos, y podría haber límites en la cobertura.) Si respondemos negativamente a su apelación rápida, quiere decir que su fecha programada de alta fue médicamente adecuada. Nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios de paciente interno termina el día que le indicamos como término de su cobertura. Si usted permaneció en el hospital después de su fecha programada de alta, entonces tendrá que pagar el costo total de la atención médica que haya recibido después de la fecha programada de alta. Paso 4: Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que cumplimos con todas las reglas cuando rechazamos su apelación, se nos exige que enviemos su apelación a la Organización de Revisión Independiente. Cuando lo hacemos, significa que su apelación va automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

148 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 132 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Paso a paso: Proceso de Apelación Alternativa de Nivel 2 Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, una Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que hayamos tomado cuando rechazamos su apelación rápida. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse o no. Términos jurídicos El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente es Entidad de Revisión Independiente. También se le llama IRE. Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente. Se nos exige enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente en un lapso de 24 horas, a partir del momento en que le informamos a usted que nuestra respuesta a su primera apelación es negativa. (Si considera que no estamos cumpliendo con esta fecha límite o con alguna otra, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 9 de este capítulo le indica cómo presentar una queja). Paso 2: La Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una revisión rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un lapso de 72 horas. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan ni es una agencia gubernamental. Es una compañía que Medicare elige para que preste servicios como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa esta función. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente harán una revisión cuidadosa de toda la información relacionada con su apelación del alta hospitalaria. Si esta organización responde positivamente a su apelación, entonces tendremos que reembolsarle (devolverle el pago) de nuestro porcentaje de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde la fecha programada de su alta. También debemos continuar la cobertura del plan de sus servicios hospitalarios de paciente interno mientras sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad que le reembolsemos y el tiempo que continuemos cubriendo sus servicios. Si esta organización responde negativamente a su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que la fecha de alta hospitalaria fue médicamente apropiada. o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito lo que puede hacer en caso de que desee continuar con el proceso de

149 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 133 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) revisión. Le dará información detallada sobre cómo continuar con la Apelación de Nivel 3, que maneja un juez. Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina su apelación, usted decide si desea llevar su apelación a otro nivel. En el proceso de apelaciones hay tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2 (son cinco niveles de apelación en total). Si los revisores declinan su Apelación de Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o continúa con el Nivel 3 y hace una tercera apelación. En la Sección 8 de este capítulo se ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted cree que su cobertura terminó muy pronto Esta sección es solamente acerca de tres servicios: servicios de atención médica en el hogar, de atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) Esta sección trata de los siguientes tipos de atención solamente: Servicios que esté recibiendo de atención médica en el hogar. Atención de enfermería especializada que reciba como paciente en un centro de enfermería especializada. (Entérese de los requisitos para que un centro de enfermería especializada sea considerado como tal en el Capítulo 10, Definiciones de palabras importantes.) Atención de rehabilitación que reciba como paciente ambulatorio en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Por lo general, esto significa que está recibiendo tratamiento para una enfermedad o accidente, o que se está recuperando de una cirugía mayor. (Consulte más información sobre este tipo de centros en el Capítulo 10, Definiciones de palabras importantes.) Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos de este tipo de atención, mientras ésta sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Consulte más información acerca de los servicios que cubrimos, incluyendo su porcentaje del costo y los límites que se puedan aplicar a esta cobertura, en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Cuando decidimos que es momento de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de atención, se nos exige informarle con anticipación. Cuando su cobertura de esa atención termine, dejaremos de pagar nuestro porcentaje del costo de su atención.

150 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 134 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Si considera que la cobertura de su atención termina demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. En esta sección se le indica cómo solicitar una apelación. Sección 7.2 Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura 1. Usted recibe un aviso por escrito. Por lo menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su atención, usted recibirá un aviso. El aviso por escrito le indica la fecha en que dejaremos de cubrir la atención. El aviso por escrito también indica lo que puede hacer si desea solicitar a nuestro plan un cambio de decisión con respecto a terminar su atención, para que continúe cubriéndola por más tiempo. 2. Debe firmar el aviso por escrito para indicar que lo recibió. Términos jurídicos El aviso por escrito indica cómo puede presentar una apelación rápida. Presentar una apelación rápida es una manera legal y formal de solicitarnos que cambiemos la decisión sobre la cobertura que hayamos tomado con respecto al momento en el cual terminará su atención. (La Sección 7.3 a continuación indica cómo solicitar una apelación rápida.) Al aviso por escrito se le llama Aviso de No Cobertura de Medicare. Para recibir un ejemplo del aviso, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o al MEDICARE ( , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al ). También puede verla en línea en Information/BNI/MAEDNotices.html Usted o la persona que esté actuando en su representación deben firmar el aviso. (La Sección 4 indica cómo puede otorgar un permiso por escrito a otra persona para que actúe en su representación.) El firmar el aviso sólo indica que ha recibido la información sobre el momento en que terminará su cobertura. Firmar no significa que esté de acuerdo con el plan en que es momento de dejar de recibir la atención.

151 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 135 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo Si desea solicitarnos la cobertura de su atención por más tiempo, tendrá que utilizar el proceso de apelaciones para hacerlo. Antes de comenzar, debe leer acerca de lo que necesita hacer y cuáles son las fechas límite. Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones. Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de estar enterado de las fechas límite aplicables a las cosas que tiene que hacer y cumpla con ellas. También hay fechas límite con las que nuestro plan debe cumplir. (Si considera que no estamos cumpliendo con las fechas límite, puede presentar una queja. La Sección 9 de este capítulo le indica cómo presentar una queja.) En caso de que necesite ayuda, solicítela. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, no dude en llamar a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo). Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejora de la Calidad revisa su apelación y decide si cambiará la decisión que nuestro plan haya tomado. Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad de su estado y pida una revisión. Debe actuar con prontitud. Qué es la Organización de Mejora de la Calidad? Esta organización está integrada por un grupo de médicos y de otros expertos del cuidado de la salud que reciben su pago del gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Verifican la calidad de la atención que reciben las personas que cuentan con Medicare, y revisan las decisiones del plan con respecto al momento en que se dejarán de cubrir algunos tipos de atención médica. Cómo puede ponerse en contacto con esta organización? El aviso por escrito que recibió le indica cómo ponerse en contacto con esta organización. (O localice el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto.) Qué deberá solicitar? Solicite a esta organización una apelación rápida (una revisión independiente) para saber si es médicamente adecuado que suspendamos la cobertura de sus servicios médicos.

152 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 136 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Su fecha límite para ponerse en contacto con esta organización Para comenzar su apelación, debe ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad a más tardar el mediodía posterior al día en que haya recibido el aviso por escrito que le indicaba cuándo se dejaría de cubrir su atención. Si se le pasa la fecha límite en la que debe ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad con respecto a su apelación, entonces puede presentar su apelación directamente con nosotros. Consulte la información detallada sobre esta manera distinta de presentar su apelación en la Sección 7.5. Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso. Qué ocurre durante esta revisión? Los profesionales de la salud de la Organización de Mejora de la Calidad (les llamaremos los revisores, para abreviar) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué considera que debería continuar la cobertura de los servicios. No es necesario que prepare algo por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea. La organización de revisión también verificará su información médica, hablará con su médico y examinará la información que el hospital y nuestro plan le hayan proporcionado. Al finalizar el día, los revisores nos informarán sobre su apelación, y usted también recibirá un aviso por escrito de nuestra parte que explica detalladamente nuestras razones para suspender nuestra cobertura de sus servicios. Términos jurídicos A la explicación de este aviso se le llama Explicación detallada de la no cobertura. Paso 3: Una vez que tengan la información que necesitan, en un lapso de 24 horas los revisores le informarán su decisión. Qué pasa si los revisores responden positivamente a su apelación? Si los revisores responden positivamente a su apelación, entonces tendremos que seguir proporcionando a usted los servicios cubiertos mientras sea médicamente necesario. Usted tendrá que seguir pagando su porcentaje de los costos (como deducibles o copagos, cuando corresponda). Además, podría haber límites en los servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto). Qué pasa si los revisores responden negativamente a su apelación? Si los revisores responden negativamente a su apelación, entonces su cobertura terminará en la fecha que le hayamos informado. Dejaremos de pagar nuestro

153 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 137 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) porcentaje de los costos de la atención médica después de la fecha en que se menciona en este aviso. Si desea continuar recibiendo la atención médica en el hogar, la atención de un centro de enfermería especializada, o los servicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que termina su cobertura, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención médica. Paso 4: Si la respuesta a su Apelación de Nivel 1 es negativa, usted decidirá si desea presentar otra apelación. Esta primera apelación es el Nivel 1 del proceso de apelaciones. Si los revisores responden negativamente a su Apelación de Nivel 1, y usted elige continuar con la atención médica después de que termine la cobertura de ésta, entonces puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que va al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Sección 7.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo Si la Organización de Mejora de la Calidad ha rechazado su apelación, y usted elige continuar con la atención médica después de que termine la cobertura de ésta, entonces puede hacer una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted pide a la Organización de Mejora de la Calidad que vuelva a considerar la decisión que tomaron con respecto a su primera apelación. Si la Organización de Mejora de la Calidad declina su Apelación de Nivel 2, es posible que usted tenga que pagar el costo total por los servicios recibidos de atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o en un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que le indicamos que su cobertura terminaría. Los siguientes son los pasos del Nivel 2 del proceso de apelación: Paso 1: Póngase en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad una vez más y pida otra revisión. Debe solicitar esta revisión en un lapso de 60 días, después del día en que la Organización de Mejora de la Calidad haya respondido que no a su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión sólo si continuó recibiendo la atención médica después de la fecha en que terminó la cobertura de su atención. Paso 2: La Organización de Mejora de la Calidad lleva a cabo una segunda revisión de su situación. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente harán otra revisión cuidadosa de toda la información referente a su apelación.

154 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 138 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Paso 3: En un lapso de 14 días a partir de la recepción de su solicitud, los revisores resolverán su apelación y le comunicarán su decisión. Qué ocurre si la organización de revisión responde positivamente a su apelación? Tendremos que reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que haya recibido desde la fecha en que indicamos que terminaría su cobertura. Debemos continuar proporcionando la cobertura de su atención médica mientras sea médicamente necesaria. Usted debe continuar pagando su porcentaje de los costos, y podrían aplicarse límites en la cobertura. Qué ocurre si la organización de revisión responde negativamente? Significa que está de acuerdo con la decisión que habíamos tomado con respecto a su Apelación de Nivel 1 y que no la cambiará. El aviso que recibe le informará por escrito lo que puede hacer en caso de que desee continuar con el proceso de revisión. Le dará información detallada sobre cómo ir al siguiente nivel de apelación, que lo maneja un juez. Paso 4: Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea llevar su apelación a otro nivel. Existen tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, lo cual da un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores declinan su Apelación de Nivel 2, puede elegir aceptar esa decisión o continuar en el Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación. En la Sección 8 de este capítulo se ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. Sección 7.5 Qué ocurre si se le pasa la fecha límite para hacer su Apelación de Nivel 1? En este caso, puede presentar la apelación con nosotros Como se explica con anterioridad en la Sección 7.3, debe actuar con prontitud para ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad para iniciar su primera apelación (en un lapso de un día o dos, como máximo). Si se le pasa la fecha límite para ponerse en contacto con esta organización, existe otra manera de presentar su apelación. Si utiliza esta otra manera de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes. Paso a paso: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1 Si se le pasa la fecha límite para ponerse en contacto con la Organización de Mejora de la Calidad, puede presentar una apelación con nosotros en la que solicite una revisión rápida. Una revisión rápida es una apelación que utiliza las fechas límite rápidas, en lugar de las fechas límite estándar.

155 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 139 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Los siguientes son los pasos para una Apelación Alternativa de Nivel 1: Términos jurídicos A la revisión rápida (o apelación rápida ) también se le llama apelación expedita. Paso 1: Póngase en contacto con nosotros y pídanos una revisión rápida. Para consultar la información detallada sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, vaya al Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada, Cómo ponerse en contacto con nosotros durante una apelación sobre su atención médica? Asegúrese de solicitar una revisión rápida. Esto significa que solicita que le demos una respuesta mediante las fechas límite rápidas, en lugar de las fechas límite estándar. Paso 2: Haremos una revisión rápida de la decisión que hayamos tomado con respecto al momento en que dejaremos de cubrir sus servicios. Durante esta revisión, volveremos a revisar toda la información sobre su caso. Haremos la revisión para ver que hayamos cumplido con todas las reglas cuando establecimos la fecha para terminar la cobertura del plan de los servicios que estaba recibiendo. Utilizaremos las fechas límite rápidas en lugar de la fechas límite estándar para darle la respuesta de esta revisión. Paso 3: Le daremos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas después de que usted solicite la revisión rápida ( apelación rápida ). Si respondemos positivamente a su apelación rápida, esto significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita los servicios por más tiempo, y continuaremos proporcionando los servicios cubiertos mientras sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestro porcentaje de los costos de la atención que haya recibido desde la fecha en que le indicamos que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos, y podría haber límites en la cobertura.) Si respondemos negativamente a su apelación rápida, entonces su cobertura terminará en la fecha que le informamos y no pagaremos ninguna parte del costo después de ésta. Si continuó recibiendo la atención médica en el hogar, la atención de un centro de enfermería especializada o los servicios de un Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) después de la fecha en que le indicamos que terminaría su cobertura, entonces usted tendrá que pagar el costo total de esta atención médica. Paso 4: Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Para asegurarnos de que cumplimos con todas las reglas cuando rechazamos su apelación, se nos exige que enviemos su apelación a la Organización de Revisión

156 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 140 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Independiente. Cuando lo hacemos, significa que su apelación va automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones. Paso a paso: Proceso de Apelación Alternativa de Nivel 2 Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que hayamos tomado cuando rechazamos su apelación rápida. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe cambiarse o no. Términos jurídicos El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente es Entidad de Revisión Independiente. También se le llama IRE. Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la Organización de Revisión Independiente. Se nos exige enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente en un lapso de 24 horas, a partir del momento en que le informamos a usted que nuestra respuesta a su primera apelación es negativa. (Si considera que no estamos cumpliendo con esta fecha límite o con alguna otra, puede presentar una queja. El proceso de quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 9 de este capítulo le indica cómo presentar una queja). Paso 2: La Organización de Revisión Independiente lleva a cabo una revisión rápida de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un lapso de 72 horas. La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente que contrata Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan ni es una agencia gubernamental. Es una compañía que Medicare elige para que preste servicios como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa esta función. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente verificarán toda la información relacionada con su apelación. Si esta organización responde positivamente a su apelación, entonces tendremos que reembolsarle (devolverle el pago) de nuestro porcentaje de los costos de la atención médica que haya recibido desde la fecha en que indicamos que terminaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo la atención médica mientras sea médicamente necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar la cantidad que le reembolsemos y el tiempo que continuemos cubriendo sus servicios.

157 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 141 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Si esta organización responde negativamente a su solicitud, esto significa que está de acuerdo con la decisión que tomó nuestro plan sobre su primera apelación y que no la cambiará. o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le informará por escrito lo que puede hacer en caso de que desee continuar con el proceso de revisión. Le proporcionará la información detallada sobre cómo avanzar a una Apelación de Nivel 3. Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente declina su apelación, usted decide si desea llevar su apelación a otro nivel. Existen tres niveles de apelación adicionales después del Nivel 2, lo cual da un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores declinan su Apelación de Nivel 2, puede elegir aceptar esa decisión o continuar en el Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación. En la Sección 8 de este capítulo se ofrece más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Presente su apelación en el Nivel 3 u otros niveles más altos Niveles de Apelación 3, 4 y 5 para las Apelaciones de Servicios Médicos La presente sección podría ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido declinadas. Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con los niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, ya no podrá presentar más apelaciones. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que recibe de su Apelación de Nivel 2 le explicará con quién debe ponerse en contacto y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3. Los últimos tres niveles de apelación, en su mayoría, funcionan de la misma manera para la mayoría de las situaciones que requieren apelaciones. A continuación se menciona quién se encarga de manejar la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles: Apelación Nivel 3Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. A este juez se le llama "Juez de Derecho Administrativo". Si el Juez de Derecho Administrativo responde positivamente a su apelación, el proceso de apelaciones puede terminarse o puede continuar. Nosotros decidiremos si se apela esta decisión en el Nivel 4. A diferencia de una decisión en el Nivel 2

158 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 142 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) (Organización de Revisión Independiente), tenemos derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, tenemos que autorizarle o brindarle el servicio en un lapso de 60 días naturales después de recibir la decisión del juez. o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con los documentos adjuntos necesarios. Podemos esperar la decisión de la Apelación de Nivel 4, antes de autorizar o brindar el servicio en disputa. Si el Juez de Derecho Administrativo responde negativamente a su apelación, el proceso de apelaciones puede o no haber terminado. o Si usted decide aceptar la decisión en que se declina su apelación, el proceso de apelaciones se termina. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar en el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo responde negativamente a su apelación, el aviso que recibe le indicará qué hacer a continuación, en caso de que decida continuar con su apelación. Apelación Nivel 4El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es positiva o si el Consejo de Apelaciones declina nuestra solicitud de revisar la decisión de una Apelación de Nivel 3 favorable, el proceso de apelaciones puede terminarse o puede continuar. Nosotros decidiremos si se apela esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted. o Si decidimos no apelar la decisión, tenemos que autorizar o brindarle el servicio en un lapso de 60 días naturales después de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones. o Si decidimos apelar la decisión, se lo informaremos por escrito. Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones declina la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones puede terminarse o puede continuar. o Si usted decide aceptar la decisión en que se declina su apelación, el proceso de apelaciones se termina. o Si no desea aceptar la decisión, es probable que pueda continuar en el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones responde negativamente a su apelación, el aviso que recibe le indicará si las reglas le permiten continuar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso por escrito también le indicará con quién debe ponerse en contacto y qué hacer a continuación, en caso de que decida continuar con su apelación.

159 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 143 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación. Esta es la última etapa del proceso administrativo de apelaciones. CÓMO PRESENTAR QUEJAS SECCIÓN 9 Cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, la atención al cliente y otros Si su problema está relacionado con decisiones referentes a los beneficios, la cobertura o el pago, entonces esta sección no es la indicada para usted. En lugar de esto, debe utilizar el proceso de decisiones y apelaciones sobre la cobertura. Vaya a la Sección 4 de este capítulo. Sección 9.1 Qué tipo de problemas se manejan mediante el proceso de quejas? Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso para presentar quejas se utiliza en algunos tipos de problemas únicamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y la atención al cliente que recibe usted. Si usted tiene una queja con respecto al servicio que le brindó un hospital o un centro de enfermería especializada que no sea parte de la red del plan, siga el proceso de quejas que establece Medicare Original. No obstante, si usted tiene una queja relacionada con un hospital o un centro de enfermería especializada de la red del plan (o si el personal del plan o los proveedores de la red le indicaron que acudiera a un hospital o centro de enfermería especializada fuera de la red), deberá seguir las instrucciones expuestas en esta sección. Deberá ser así, aun en caso de que usted haya recibido un Aviso de Resumen de Medicare en el que se le indicó que Medicare Original procesó una reclamación pero que no la cubrió. Además, si usted tiene una queja relacionada con algún servicio de emergencia o atención necesaria de urgencia, o con la parte del costo de los servicios en un centro de enfermería especializada o en un hospital, deberá seguir las instrucciones expuestas en esta sección. Si usted tiene quejas acerca de los beneficios complementarios opcionales, también puede interponer una apelación. A continuación se presentan ejemplos de los tipos de problemas que se manejan a través del procedimiento de quejas. Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede presentar una queja Queja La calidad en la atención médica Ejemplo Está inconforme con la calidad de la atención que ha recibido (incluida la atención en el hospital)?

160 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 144 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Queja Con respecto a la confidencialidad Falta de respeto, atención al cliente inadecuada u otros comportamientos negativos Ejemplo Considera que alguna persona no respetó su derecho de confidencialidad o compartió información sobre usted que considera que debería ser confidencial? Alguna persona ha sido grosera o irrespetuosa con usted? Está inconforme con el trato que le ha dado nuestro Servicios a Miembros? Siente que lo animan a dejar el plan? Tiempos de espera Tiene problemas para que le programen una cita o está esperando demasiado para recibirla? Los médicos o algún otro profesional de la salud lo han hecho esperar demasiado? O Servicios a Miembros o algún otro personal del plan? o Los ejemplos incluyen esperar demasiado en el teléfono, en la sala de espera o en la sala de exploración. Limpieza Se siente inconforme con la limpieza o las condiciones de alguna clínica, hospital o consultorio? Información que le proporcionamos Considera que no ha recibido algún aviso que es nuestra obligación entregarle? Considera que es difícil de entender la información por escrito que le hemos proporcionado?

161 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 145 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Queja Puntualidad (Todos estos tipos de quejas están relacionados con lo oportuno de nuestras acciones referentes a las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones) Ejemplo El proceso para solicitar una decisión sobre la cobertura y presentar apelaciones se explica en la Sección 8 de este capítulo. Si desea solicitar una decisión o presentar una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de quejas. No obstante, si ya nos ha solicitado la decisión de una cobertura o ha presentado una apelación, y considera que no estamos respondiendo lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja con respecto a nuestra lentitud. Éstos son los ejemplos: Si ha solicitado que le demos la decisión rápida de cobertura o una apelación rápida, y hemos respondido que no lo haremos, puede presentar una queja. Si considera que no estamos cumpliendo con las fechas límite para darle la decisión de una cobertura o la respuesta a una apelación que haya hecho, puede presentar una queja. Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se nos indica que debemos darle la cobertura o reembolsarle algunos servicios médicos, existen fechas límite que se aplican. Si considera que no estamos cumpliendo con las fechas límite, puede presentar una queja. Cuando no le damos una decisión a tiempo, tenemos la obligación de enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite establecida, puede presentar una queja. Sección 9.2 A presentar una queja se le llama, formalmente, interponer una queja formal Términos jurídicos A lo que esta sección llama queja también se le llama queja formal. Otro término para presentar una queja es interponer una queja formal. Otra manera de decir utilice el proceso para presentar quejas es utilice el procedimiento para interponer una queja formal.

162 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 146 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Sección 9.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja Paso 1: Póngase en contacto con nosotros rápidamente, ya sea por teléfono o por escrito. Por lo general, el primer paso es llamar a Servicios a Miembros. Si es necesario que usted haga algo más, Servicios a Miembros se lo indicará (marque 2), Servicio de Retransmisión de California para sordos, TTY/TDD al , de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico. Si no desea llamar (o llamó y no se sintió satisfecho), puede presentar su queja por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, le responderemos también por escrito. Si lo hace, utilizaremos nuestro procedimiento formal para responder quejas formales. Funciona de la siguiente manera: o Si no podemos resolver su queja por teléfono, contamos con un proceso formal para revisar sus quejas. A esto le llamamos nuestro procedimiento de quejas formales. El siguiente proceso de quejas formales permite la resolución de su queja. o Inicialmente, todas las quejas escritas o verbales se enviarán a un Representante de Servicios a Miembros. Todas las quejas formales se consideran confidenciales y toda la información se utiliza únicamente para la investigación y la resolución de su queja formal. La información se conserva en un medio seguro y la confidencialidad se mantiene de conformidad con las políticas de confidencialidad de la información médica; o A los miembros que interpongan una queja formal se les entregará un acuse de recibo por escrito en un lapso de cinco (5) días. También se les dará el nombre y el teléfono de un Representante de Servicios a Miembros en específico, con el que deberán ponerse en contacto. Independientemente de que llame o escriba, deberá ponerse en contacto con Servicios a Miembros de inmediato. La queja debe presentarse en un lapso de 60 días naturales después de que haya tenido el problema sobre el que desea quejarse. Si presenta una queja debido a que declinamos su solicitud de decisión rápida de cobertura o una apelación rápida, automáticamente le daremos una queja rápida. Recibir una queja rápida significa que le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. Términos jurídicos A lo que esta sección llama queja rápida también se le llama queja formal expedita.

163 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 147 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Paso 2: Revisaremos su queja y le daremos una respuesta. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama debido a una queja, es posible que podamos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su enfermedad nos exige responder rápidamente, entonces lo haremos. La mayoría de las quejas reciben una respuesta en un lapso de 30 días naturales. Si necesitamos más información y la demora conviene a sus intereses, o si usted solicita más tiempo, podemos tardar hasta 14 días naturales más (44 días naturales en total) para responder su queja. Si decidimos que responder a su solicitud nos llevará más días, se lo informaremos por escrito. Si no estamos de acuerdo con su queja total o parcialmente, o no somos responsables por el problema del cual se está quejando, se lo informaremos. La respuesta incluirá las razones por las cuales damos esta respuesta. Tenemos la obligación de dar una respuesta, estemos de acuerdo con su queja o no. Sección 9.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización de Mejora de la Calidad Puede presentar con nosotros su queja sobre la calidad de la atención recibida mediante el proceso que se describió paso a paso anteriormente. Cuando su queja sea sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales: Puede presentar su queja a la Organización de Mejora de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentar la queja con nosotros). o La Organización de Mejora de la Calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos de la atención médica que reciben su pago del gobierno federal para que supervisen y mejoren la atención que se brinda a los pacientes de Medicare. o Localice el nombre, la dirección y el número telefónico de la Organización de Mejora de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si usted presenta una queja a esta organización, trabajaremos junto con ella para resolver su queja. O puede presentar su queja a las dos instituciones al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención con nosotros y también con la Organización de Mejora de la Calidad. Sección 9.5 También puede presentar su queja ante Medicare Puede presentar una queja sobre los Planes SeniorHealth de CCHP directamente ante Medicare. Para presentar una queja a Medicare, ingrese a Medicare toma muy en serio sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.

164 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 148 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o una queja? (decisiones sobre su cobertura, apelaciones y quejas) Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no está abordando su problema, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY pueden llamar al

165 CAPÍTULO 8 Cómo terminar su membresía en el plan

166 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 150 Capítulo 8. Cómo terminar su membresía en el plan Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo explica cómo terminar su membresía con nuestro plan SECCIÓN 2 Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan? Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía en cualquier momento Sección 2.2 En dónde puede recibir más información sobre cuándo puede cancelar su membresía? SECCIÓN 3 Cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan? Sección 3.1 Para cancelar su membresía, debe solicitarlo por escrito SECCIÓN 4 Usted tiene el derecho de seguir recibiendo sus servicios médicos a través de nuestro plan, hasta que termine su membresía Sección 4.1 Usted sigue siendo miembro de nuestro plan hasta que termine su membresía SECCIÓN 5 Los Planes SeniorHealth de CCHP en ciertas situaciones deben cancelar su membresía en el plan Sección 5.1 Cuándo tenemos que cancelar su membresía en el plan? Sección 5.2 Sección 5.3 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía con nuestro plan

167 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 151 Capítulo 8. Cómo terminar su membresía en el plan SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Este capítulo explica cómo terminar su membresía con nuestro plan La terminación de su membresía en los Planes SeniorHealth de CCHP puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia): Es posible que usted quiera dejar nuestro plan porque ha decidido que desea hacerlo. o Puede desafiliarse del plan en cualquier momento. La Sección 2 le da más información acerca de cuándo puede cancelar su membresía en el plan. o El proceso para cancelar su membresía de manera voluntaria varía de acuerdo con el tipo de cobertura nueva que elija. La Sección 3 le indica cómo cancelar su membresía en cada situación. También existen contadas ocasiones en las que usted no elige dejar el plan, sino que a nosotros se nos exige que terminemos su membresía. La Sección 5 le indica las ocasiones en las que tenemos que terminar su membresía. Si usted va a dejar nuestro plan, tiene que seguir recibiendo su atención médica a través del mismo hasta que termine su membresía. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cuándo puede cancelar su membresía en nuestro plan? Usted puede cancelar su membresía en cualquier momento Puede desafiliarse de este plan en cualquier momento. Puede cambiarse a Medicare Original o, si tiene un Periodo Especial de Inscripción, puede inscribirse en un plan de salud de Medicare. Su membresía generalmente terminará el último día del mes en que recibamos su solicitud de cambio de plan. Sección 2.2 En dónde puede recibir más información sobre cuándo puede cancelar su membresía? Si tiene alguna pregunta o le gustaría recibir más información sobre cuándo puede cancelar su membresía: Puede llamar a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede encontrar la información en el folleto Medicare y usted 2018.

168 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 152 Capítulo 8. Cómo terminar su membresía en el plan o Cada otoño, las personas que cuentan con Medicare reciben una copia del folleto Medicare y usted. Las personas nuevas en Medicare lo reciben un mes después de haberse inscrito. o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa al número de Medicare que se menciona a continuación. Puede ponerse en contacto con Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan? Para cancelar su membresía, debe solicitarlo por escrito Usted puede cancelar su membresía con nuestro plan en cualquier momento del año y cambiarse a Medicare Original. Para cancelar su membresía, debe solicitarlo por escrito. Su membresía terminará el último día del mes en que recibamos su solicitud. Comuníquese con nosotros si necesita más información acerca de cómo hacer esto. La siguiente tabla explica cómo deberá cancelar su membresía con nuestro plan.

169 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 153 Capítulo 8. Cómo terminar su membresía en el plan Si le gustaría cambiar de nuestro plan a: Deberá hacer lo siguiente: Otro plan de salud de Medicare. Inscribirse en el plan de salud de Medicare entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Automáticamente será dado de baja de los Planes SeniorHealth de CCHP cuando inicie su cobertura en el nuevo plan. Medicare Original con un plan independiente de medicamentos recetados de Medicare. Enviarnos una solicitud por escrito para que lo demos de baja. Si necesita más información sobre cómo hacerlo, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Después comuníquese con el plan de medicamentos recetados de Medicare con el que quiere inscribirse y solicite su inscripción. También puede ponerse en contacto con Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana y pedir que lo den de baja. Los usuarios de TTY deberán llamar al Será dado de baja de los Planes SeniorHealth de CCHP cuando inicie su cobertura en Medicare Original. Si se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare, esa cobertura debe empezar al mismo tiempo. Medicare Original sin un plan independiente de medicamentos recetados de Medicare. Enviarnos una solicitud por escrito para que lo demos de baja. Si necesita más información sobre cómo hacerlo, llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede ponerse en contacto con Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana y pedir que lo den de baja. Los usuarios de TTY deberán llamar al Será dado de baja de los Planes SeniorHealth de CCHP cuando inicie su cobertura en Medicare Original.

170 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 154 Capítulo 8. Cómo terminar su membresía en el plan SECCIÓN 4 Sección 4.1 Usted tiene el derecho de seguir recibiendo sus servicios médicos a través de nuestro plan, hasta que termine su membresía Usted sigue siendo miembro de nuestro plan hasta que termine su membresía Si se da de baja de los Planes SeniorHealth de CCHP, puede pasar tiempo antes de que termine su membresía y de que su nueva cobertura de Medicare entre en vigor. (En caso de que necesite información acerca de cuándo inicia su nueva cobertura, consulte la Sección 2.) Mientras tanto, debe seguir recibiendo su atención médica a través de nuestro plan. Por lo general, si se le hospitaliza el día en que termina su membresía, su estancia hospitalaria estará cubierta hasta que se le dé de alta (incluso si se le da de alta después de que comience su nueva cobertura de salud). Si recibe sus servicios médicos de proveedores fuera de la red, los servicios están cubiertos por Medicare Original. Usted deberá pagar la parte del costo de Medicare Original derivado de dichos servicios, a excepción de los servicios necesarios de urgencia o de emergencia. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Los Planes SeniorHealth de CCHP en ciertas situaciones deben cancelar su membresía en el plan Cuándo tenemos que cancelar su membresía en el plan? Los Planes SeniorHealth de CCHP deben cancelar su membresía en el plan si cualquiera de las siguientes circunstancias ocurre: Si usted ya no cuenta con la Parte B de Medicare. Los miembros deben permanecer inscritos ininterrumpidamente en la Parte B de Medicare. Si usted se muda fuera del área de servicio o está lejos de nuestra área de servicio durante más de 90 días. o Si se muda o hace un viaje largo, necesita llamar a Servicios a Miembros para investigar si el lugar al que se muda o viaja se encuentra dentro del área de nuestro plan. (Los números telefónicos de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto.) Si no es ciudadano de los Estados Unidos ni reside legalmente en los Estados Unidos. Si intencionalmente nos da información incorrecta en el momento de inscribirse en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para el mismo. (No podemos

171 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 155 Capítulo 8. Cómo terminar su membresía en el plan obligarle a que deje nuestro plan por este motivo, a menos que primero recibamos el permiso de Medicare.) Si constantemente se comporta de una manera perjudicial y nos complica brindar la atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos obligarle a que deje nuestro plan por este motivo, a menos que primero recibamos el permiso de Medicare.) Si permite que alguien más utilice su tarjeta de membresía para recibir la atención médica. (No podemos obligarle a que deje nuestro plan por este motivo, a menos que primero recibamos el permiso de Medicare.) o Si cancelamos su membresía por este motivo, Medicare puede pedir al Inspector General que investigue su caso. Si no paga las primas del plan. En dónde puede recibir más información? Si tiene alguna pregunta o le gustaría recibir más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía: Puede llamar a Servicios a Miembros para solicitar más información (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud El Plan SeniorHealth de CCHP no tiene permitido pedirle que deje nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud. Qué deberá hacer si esto ocurre? Si siente que se le está pidiendo que deje nuestro plan debido a algún motivo relacionado con la salud, deberá llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía con nuestro plan Si cancelamos su membresía con nuestro plan, debemos informarle los motivos por escrito. También debemos explicar cómo puede presentar una queja formal con respecto a nuestra decisión de cancelar su membresía. Asimismo, puede consultar la información sobre cómo presentar una queja en la Sección 9 del Capítulo 7.

172 CAPÍTULO 9 Avisos legales

173 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 157 Capítulo 9. Avisos legales Capítulo 9. Avisos legales SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos subrogados de Medicare Secondary Payer (Pagador Secundario de Medicare) SECCIÓN 4 Sin responsabilidad para el miembro SECCIÓN 5 Circunstancias ajenas al control de CCHP.. 159

174 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 158 Capítulo 9. Avisos legales SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura, y algunas disposiciones adicionales podrían aplicarse, debido a que las exige la ley. Esto podría afectar sus derechos y responsabilidades, incluso cuando las leyes no se expliquen o incluyan en el presente documento. La ley principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones que crean los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS, de conformidad con la Ley del Seguro Social. Además, podrían aplicarse otras leyes federales y, en algunas circunstancias, las leyes del Estado en el que usted vive. SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación Nosotros no discriminamos con base en la raza, etnia, origen nacional, religión, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia médica, información genética, evidencia de asegurabilidad, o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que proporcionan planes de salud de Medicare, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Razón de Edad de 1975, la Ley para Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible y el resto de las leyes que se apliquen a organizaciones que reciben financiamiento federal, y otras leyes y reglas que se apliquen por cualquier otro motivo. SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos subrogados de Medicare Secondary Payer (Pagador Secundario de Medicare) Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por Medicare para los cuales Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con las normas CMS en 42 CFR, secciones y , el Plan SeniorHealth de CCHP, como patrocinador del plan de costos de Medicare, ejercerá los mismos derechos de recuperación que la Secretaría ejerce con las normas CMS en los subincisos B a D de la parte 411 de 42 CFR y las reglas establecidas en esta sección reemplazarán cualquier ley estatal. SECCIÓN 4 Sin responsabilidad para el miembro En caso de que CCHP no reembolse a un Proveedor de Medical contratante los cargos por servicios cubiertos, o en caso de que no paguemos a un Proveedor de Medical no contratante los servicios autorizados previamente, usted no será responsable de ninguna suma que adeude CCHP. No obstante, si recibe servicios de algún Proveedor de Medical no contratante sin autorización previa, a excepción de los servicios de emergencia y los servicios necesarios de urgencia, CCHP no pagará esos servicios. Además, si usted celebra un contrato privado con algún Proveedor de Medical que no sea de CCHP, CCHP no pagará esos servicios.

175 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 159 Capítulo 9. Avisos legales SECCIÓN 5 Circunstancias ajenas al control de CCHP En caso de que se presenten circunstancias más allá del control del Plan, por ejemplo, guerras, disturbios, epidemias o desastres que afecten al personal o los centros del condado, el Plan emprenderá las acciones adecuadas (en la medida de lo posible) para remitir a los miembros con otros proveedores participantes. Si otros proveedores participantes no se encuentran disponibles, los miembros se remitirán a otros proveedores médicamente adecuados. En tales circunstancias, otros proveedores médicamente adecuados harán cuanto puedan por brindar los servicios que se necesiten. Si es necesario, los miembros deberán acudir al médico u hospital más cercano para recibir los servicios de emergencia. Posteriormente, el Plan de Salud hará el reembolso correspondiente de los servicios de emergencia.

176 CAPÍTULO 10 Definiciones de palabras importantes

177 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 161 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Centro quirúrgico ambulatorio: un centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera exclusivamente con el fin de suministrar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieran hospitalización y cuya estancia esperada en el centro no excede las 24 horas. Periodo de inscripción anual: Un periodo establecido cada otoño cuando los miembros pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos. El Periodo de Inscripción Anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. (Como miembro del Plan de Costos de Medicare, puede cambiarse a Medicare Original en cualquier momento. Pero sólo se puede unir a un nuevo plan de salud o medicamentos de Medicare en ciertos momentos del año, como en el Periodo de Inscripción Anual.) Apelación: Una apelación es lo que debe hacer si no está de acuerdo con nuestra decisión de declinar una solicitud de cobertura de servicios de atención médica o de medicamentos recetados, o un pago de servicios o medicamentos que ya haya recibido. También puede hacer una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos algún medicamento, artículo o servicio que usted considere que debería recibir. El Capítulo 7 explica las apelaciones y el proceso para hacer una apelación. Facturación del saldo: Cuando un proveedor (el doctor o el hospital, por ejemplo) factura a un paciente más de la cantidad de costos compartidos permitida del plan. Como miembro de los Planes SeniorHealth de CCHP, sólo tiene que pagar los montos de los costos compartidos cuando reciba servicios cubiertos en nuestro plan. No permitimos que los proveedores hagan facturación de saldo o que cobren más del monto de los costos compartidos que su plan dice que debe pagar. Periodo de beneficios: La forma en que nuestro plan y Medicare Original miden el uso que usted hace de los servicios hospitalarios y del centro de enfermería especializada (SNF). Un periodo de beneficios empieza el día en que ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada. El periodo de beneficios termina cuando no ha recibido atención como paciente internado (o atención especializada en un centro de enfermería especializada) en un periodo de 60 días seguidos. Si ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que haya terminado un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo. No existe un límite respecto al número de periodos de beneficios. Medicamento de marca: Un medicamento recetado que fabrica y vende la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula del ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. No obstante, otros fabricantes de medicamentos fabrican y venden los medicamentos genéricos y, por lo general, se encuentran disponibles una vez que expira la patente del medicamento de marca. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federal a cargo de la administración de Medicare. El Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con los CMS.

178 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 162 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Coseguro: Un monto que es posible que deba pagar como su parte del costo por los servicios. El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo, 20 %). Queja: A presentar una queja se le llama, formalmente, interponer una queja formal. El proceso para presentar quejas se utiliza en algunos tipos de problemas únicamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y la atención al cliente que recibe usted. Consulte también "Queja formal", en esta lista de definiciones. Centro Integral de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF): Un centro que principalmente brinda servicios de rehabilitación tras una enfermedad o lesión, y que proporciona diversos servicios, incluidos los servicios de fisioterapia, sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios para patologías del habla y del lenguaje, y servicios de evaluación en un ambiente de hogar. Copago: Un monto que es posible que deba pagar como su parte del costo de un servicio o suministro médico, como una consulta con el médico, una consulta como paciente ambulatorio en el hospital o un medicamento recetado. Un copago es generalmente un monto fijo, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, usted podría tener que pagar $10 o $20 por una consulta con un médico o por medicamentos recetados. Costos compartidos: Los costos compartidos se refieren a las cantidades que un miembro debe pagar cuando se reciben los servicios. (Esto es adicional a la prima mensual del plan). Los costos compartidos incluyen cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier deducible que los planes impongan antes de que se empiecen a cubrir los servicios; (2) cualquier copago fijo que los planes requieran cuando se recibe un servicio específico; o (3) cualquier coseguro, que es un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio, que los planes requieran cuando se recibe un servicio. Medicamentos cubiertos: El término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos recetados que cubre nuestro plan. Servicios cubiertos: El término general que utilizamos para referirnos a todos los servicios y artículos de atención médica que cubre nuestro plan. Cobertura acreditable de medicamentos recetados: La cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, por parte de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos la misma cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. En general, las personas que tienen este tipo de cobertura, al reunir los requisitos para Medicare, pueden conservar esa cobertura sin pagar ninguna penalización si posteriormente deciden inscribirse a la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Cuidados de apoyo: Los cuidados de apoyo se refieren a atención médica personal proporcionada en un hogar de ancianos, hospicio u otro establecimiento, cuando usted no necesita atención médica especializada ni atención de enfermeras especializadas. Los cuidados de apoyo son atención médica personal que puede ser proporcionada por personas que no tienen capacitación ni experiencia profesional, para ayudarle con las actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, acostarse o levantarse de una cama o una silla, desplazarse y usar el

179 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 163 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes baño. También puede incluir el tipo de atención médica relacionada con la salud que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, como usar gotas para los ojos. Medicare no paga los cuidados de apoyo. Deducible: La cantidad que debe pagar por la atención médica antes de que nuestro plan comience a pagar. Desafiliación o baja: El proceso para cancelar su membresía con nuestro plan. La desafiliación puede ser de manera voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia). Equipo médico duradero (DME): Cierto equipo médico que indica su médico por razones médicas. Los ejemplos incluyen andaderas, sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchones eléctricos, artículos relacionados con la diabetes, bombas de infusión intravenosa, dispositivos generadores de voz, equipos de oxígeno, nebulizadores o camas de hospital ordenadas por un proveedor para su uso en el hogar. Emergencia: Una emergencia médica es cuando usted o cualquier persona prudente pero sin formación médica y con un conocimiento regular sobre medicina y salud cree que presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de las funciones de un miembro, el miembro mismo o la vida. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, una lesión, un dolor severo o estado de salud que empeora rápidamente. Atención de emergencia: Servicios cubiertos que: 1) proporciona un proveedor calificado para brindar servicios de emergencia; y 2) se necesitan para tratar, evaluar o estabilizar una enfermedad de emergencia. Evidencia de Cobertura (EOC) e Información de Divulgación: Este documento, junto con el formato de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional seleccionada, que explique su cobertura, lo que nosotros debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan. Queja formal: Un tipo de queja que usted presenta sobre nosotros. Incluye las quejas referentes a la calidad de la atención. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o de pago. Asistencia a la atención médica en el hogar: La asistencia a la atención médica en el hogar abarca los servicios que no necesitan el entrenamiento de una enfermera o terapeuta autorizado, como la ayuda en el cuidado personal (por ejemplo, al bañarse, utilizar el sanitario, vestirse o llevar a cabo los ejercicios indicados). Los proveedores de asistencia a la atención médica no tienen título de enfermería ni proporcionan terapias. Cuidados paliativos: Un miembro que tiene 6 meses o menos de vida tiene derecho a elegir sus cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de cuidados paliativos en su área geográfica. Si selecciona cuidados paliativos y continúa pagando primas, sigue siendo miembro de nuestro plan. Todavía puede obtener servicios médicamente necesarios así como los beneficios complementarios que ofrecemos. Los cuidados paliativos le proporcionarán tratamiento especial para su condición.

180 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 164 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Estadía hospitalaria como paciente internado: Una hospitalización cuando haya sido admitido formalmente en el hospital para servicios médicos especializados. Incluso si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía puede ser considerado un paciente ambulatorio. Periodo de inscripción inicial: Cuando usted es elegible por primera vez para Medicare, es el periodo de tiempo en el que puede inscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumple 65 años, su periodo de inscripción inicial es el periodo de siete meses que comienza tres meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65, y finaliza tres meses después del mes en que cumple 65 años. Penalización por inscripción atrasada: Una cantidad que se agrega a la prima mensual para la cobertura de sus medicamentos de Medicare, si se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, lo mismo que la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, por lo menos) durante un periodo continuo de 63 días o más. Usted paga esta cantidad más alta, siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados, las reglas de la penalización por inscripción tardía no se aplican a usted. Si recibe Ayuda Adicional, no pagará penalización, incluso si permanece sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados. Monto máximo de desembolso directo: Lo máximo que usted paga de desembolso directo durante el año calendario por los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. La cantidad que pague por las primas de su plan, por las primas de la Parte A y Parte B de Medicare y medicamentos recetados no cuentan para su cantidad máxima de desembolso directo. Consulte la Sección 1 del Capítulo 4 para obtener información sobre su monto máximo de desembolso directo. Medicaid (o Medical Assistance): Programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas de ingresos bajos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos de la atención médica están cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid.Para obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado, consulte la Sección 6 del Capítulo 2. Indicación médicamente aceptada: Un uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Fármacos y Alimentos o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 5, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada. Médicamente necesario: Servicios, suministros o medicamentos que se necesitan para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su estado de salud, y que cumplen con los estándares aceptados para la práctica médica. Medicare: El programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años que tienen alguna discapacidad y para personas que padecen una enfermedad renal en fase terminal (por lo general, aquellas personas con insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o trasplante de riñón). Las personas que

181 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 165 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes cuentan con Medicare pueden recibir su cobertura de Medicare a través de Medicare Original, de un Plan de Costos de Medicare, un plan de los Programas para el Cuidado Integral de las Personas de la Tercera Edad (Programs of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) o de un plan Medicare Advantage. Plan Medicare Advantage (MA): En ocasiones se le llama Parte C de Medicare. Un plan que ofrece una empresa privada que celebra un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO), un plan de Pagos por Servicio Privado (Private Fee-for-Service, PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos de Medicare (Medical Savings Account, MSA). Si usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos en el plan y no se pagan con Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). A estos planes se les llama Planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos Recetados. Las personas que cuentan con la Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para incorporarse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, a excepción de las personas con enfermedad renal en fase terminal (a menos que se aplique alguna excepción). Plan de Costos de Medicare: Un Plan de Costos de Medicare se refiere a un plan que opera una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o un Plan Médico Competitivo (Competitive Medical Plan, CMP), de acuerdo con un contrato de reembolso de costos, de conformidad con el Artículo 1876(h) de la Ley. Programa de Descuento del Límite de Cobertura de Medicare: Un programa que proporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos cubiertos de marca de la Parte D a los miembros de la Parte D que hayan llegado a la Etapa de Límite de Cobertura y que aún no reciben la Ayuda Adicional. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, aunque no todos, los medicamentos de marca tienen descuentos. Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y B de Medicare (para los miembros que tienen solamente la Parte B de Medicare, el plan cubre sólo los servicios de la Parte B). Plan de salud de Medicare: Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una empresa privada que tiene contrato con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, los Planes de Costos de Medicare, los programas de demostración/piloto, y los Programas de Atención Médica Integral para Personas de la Tercera Edad (Program of All- Inclusive Care for the Elderly, PACE). Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D de Medicare): Seguro para ayudar a pagar los medicamentos recetados, vacunas, productos biológicos y algunos artículos para pacientes ambulatorios que no cubre la Parte A ni la Parte B de Medicare.

182 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 166 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Póliza Medigap (Seguro Complementario de Medicare): El seguro complementario de Medicare que venden las aseguradoras privadas para cubrir las diferencias de Medicare Original. Las pólizas Medigap sólo funcionan con Medicare Original. (Un Plan de Costos de Medicare no es una póliza Medigap.) Miembro (Miembro de nuestro plan, o Miembro del plan ): Persona con Medicare que reúne los requisitos para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Servicios a Miembros: Departamento dentro de nuestro plan con la responsabilidad de responder las preguntas sobre su membresía, sus beneficios, quejas y apelaciones. Consulte más información sobre cómo ponerse en contacto con Servicios a Miembros en el Capítulo 2. Proveedor de la red: Proveedor es el término general que utilizamos para los médicos, otros profesionales de la atención médica, hospitales y otros centros de enfermería especializada que Medicare y el Estado autorizan para brindar servicios para el cuidado de la salud. Nosotros les llamamos proveedores de la red cuando aceptan nuestro pago en su totalidad y, en algunos casos, coordinan y brindan los servicios que se cubren para los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red con base en los convenios que tiene con los proveedores o con base en la aceptación de los proveedores para brindar a usted los servicios que cubre el plan. A los proveedores de la red también se les puede llamar proveedores del plan. Beneficios Complementarios Opcionales: Los beneficios no cubiertos por Medicare que se pueden obtener por una prima adicional y que no están incluidos en su paquete de beneficios. Si usted elige solicitar beneficios complementarios, es posible que tenga que pagar una prima adicional. Usted debe seleccionar voluntariamente los Beneficios Complementarios Opcionales para poder obtenerlos. Determinación de la Organización: El plan de costos tomó una determinación de la organización cuando decide si se cubren los artículos o servicios, o cuánto tiene que pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización se llaman decisiones sobre la cobertura en este folleto. El Capítulo 7 explica cómo solicitarnos una decisión sobre la cobertura. Medicare Original ( Medicare tradicional o Medicare Pago por servicio ): Medicare Original se ofrece a través del gobierno y no de un plan de salud privado, como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. En Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren al pagar a los médicos, hospitales y a otros proveedores de atención médica las cantidades de pago que establece el Congreso. Puede acudir con cualquier médico o proveedor de atención médica o ir a cualquier hospital que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su porcentaje de la cantidad aprobada por Medicare y usted paga su porcentaje. Medicare Original consta de dos partes: la Parte A (Seguro hospitalario) y la Parte B (Seguro médico), y se encuentra disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos. Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o brindar los medicamentos que se cubren para los miembros de nuestro plan. Como se

183 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 167 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que adquiera en las farmacias fuera de la red son medicamentos que no cubre nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones. Proveedor o Centro fuera de la red: Proveedor o centro con el que no tenemos ningún acuerdo para coordinar o proporcionar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que nuestro plan no emplea, que no le pertenecen, no los maneja, ni tampoco tienen un contrato para brindar los servicios que se le cubren a usted. En el Capítulo 3 de este folleto se explica la utilización de proveedores o centros fuera de la red. Costos de desembolsos directos: Vea la definición de costo compartido que se expuso anteriormente. Al requisito de costo compartido de los miembros de pagar una parte de los servicios recibidos también se le llama requisito de costos de desembolsos directos de los miembros. Plan PACE: Un plan del Programa de Atención Médica Integral para Ancianos (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) combina servicios médicos, sociales, y de atención médica a largo plazo (long-term care, LTC) para las personas frágiles, para ayudarles a las personas a mantenerse independientes y seguir viviendo en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos), durante el mayor tiempo posible, mientras reciben también la atención médica de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a través del plan. Parte C: Consulte el Plan Medicare Advantage (MA). Parte D: El Programa Voluntario de Beneficios de Medicamentos Recetados de Medicare. (Para facilitar la consulta, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como la Parte D.) Plan de Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO): Un plan de Organización de Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han aceptado brindar tratamiento a los miembros del plan por un pago especificado. Un plan de PPO tiene que cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que los proporcionen los proveedores de la red o los proveedores fuera de la red. Por lo general, los costos compartidos serán más altos cuando los beneficios del plan se reciban con proveedores fuera de la red. Los planes de PPO tienen un límite anual en sus costos por desembolsos directos por los servicios recibidos de los proveedores de la red (preferidos) y un límite más alto en sus costos por desembolsos directos combinados totales por los servicios tanto de proveedores de la red (preferidos) como de proveedores fuera de la red (no preferidos). Prima: El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica para cobertura de salud o de medicamentos recetados. Proveedor de atención primaria (PCP): Su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quien consulta primero para resolver la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se asegura de que usted reciba la atención médica que necesita para mantenerse saludable. Él o ella también puede hablar con otros médicos y proveedores de atención médica sobre su atención

184 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 168 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes médica y referirlo a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, debe consultar a su proveedor de atención primaria antes de consultar a cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 3, para obtener información sobre los Proveedores de atención primaria. Autorización Previa: Aprobación anticipada para recibir servicios o algunos medicamentos que pueden encontrarse en nuestro formulario o no. En el caso de los Planes de Costos de Medicare, algunos servicios médicos de la red sólo se cubren si su médico o algún otro proveedor de la red recibe la autorización previa de nuestro plan. En un Plan de Costos de Medicare, usted necesita autorización previa para obtener los servicios de proveedores fuera de la red. En la Tabla de beneficios del Capítulo 4 se señalan los servicios cubiertos que necesitan autorización previa. Algunos medicamentos sólo se cubren si su médico o algún otro proveedor de la red recibe nuestra autorización previa. En el formulario se señalan los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa. Organización de Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO): Un grupo de médicos practicantes y otros expertos de la atención médica que reciben su pago del gobierno federal y que mejoran la atención que se da a los pacientes de Medicare. Para obtener información acerca de cómo ponerse en contacto con la QIO en su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2. Servicios de rehabilitación: Estos servicios incluyen la fisioterapia, la terapia del habla y la terapia ocupacional. Área de servicios: Un área geográfica donde un plan de salud acepta miembros si limita la inscripción en función de donde vive la gente. Para los planes que limitan los médicos y hospitales que usted puede usar, también es generalmente el área donde puede obtener servicios de rutina (que no son de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan. Atención médica en centros de enfermería especializada (SNF): Servicios de atención de enfermería especializada y rehabilitación proporcionados de manera continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención médica en un centro de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que sólo pueden ser proporcionadas por un enfermero titulado o un médico. Periodo de inscripción especial: Un periodo establecido en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. Las situaciones en las que usted puede ser elegible para un periodo de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si está recibiendo Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un hogar de ancianos o si incumplimos el contrato que tenemos con usted. Plan de Necesidades Especiales: Un tipo especial del plan Medicare Advantage que proporciona atención médica enfocada en grupos específicos de personas, como quienes cuentan tanto con Medicare como con Medicaid, quienes residen en un hogar de ancianos o quienes padecen determinadas enfermedades crónicas.

185 Evidencia de Cobertura de 2018 para los Planes SeniorHealth de CCHP 169 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Ingreso Complementario de Seguridad (Supplemental Security Income, SSI): Beneficio que el Seguro Social paga mensualmente a las personas de ingresos y recursos limitados que tienen alguna discapacidad, están ciegos o son mayores de 65 años. Los beneficios del SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social. Servicios necesarios de urgencia: Un servicio necesario de urgencia es la atención médica que se da para tratar un malestar, lesión o enfermedad imprevista que no se considere como emergencia y que requiere atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia pueden prestarlos proveedores de nuestra red o proveedores fuera de la red, cuando los proveedores de la red no se encuentren disponibles o accesibles temporalmente.

186 Servicios a Miembros de los Planes SeniorHealth de CCHP Método Servicios a Miembros: información de contacto LLAME AL (marque 2) Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los Servicios a Miembros también ofrecen servicios de interpretación gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tengan dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. FAX ESCRIBA A SITIO WEB También puede visitar nuestro plan (de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.) o escribirnos a: Contra Costa Health Plan Member Services Department 595 Center Avenue, Suite #100 Martinez, CA Departamento para las Personas Mayores de California Departamento para las Personas Mayores de California: Programa estatal financiado por el gobierno federal para proporcionar asesoría local gratuita sobre los seguros de salud a las personas que cuentan con Medicare. Método Información de contacto LLAME AL (916) TTY ESCRIBA A TDD: (800) Este número requiere un equipo telefónico especial y está destinado sólo para las personas que tienen dificultades para oír o hablar. California Department of Aging 1300 National Drive, Suite #200 Sacramento, CA

187 Método SITIO WEB Información de contacto Declaración de revelación de la PRA: Según la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos (Paperwork Reduction Act, PRA) de 1995, ninguna persona está obligada a responder una solicitud de información a menos que incluya un número válido de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB). El número de control válido de la OMB para este conjunto de información es Si tiene algún comentario o sugerencia para mejorar este formulario, escríbanos a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C , Baltimore, Maryland

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189 Directorio de Proveedores Una Cultura de Cariño