Evidencia de Cobertura

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1 SM Blue Cross MedicareRx (PDP) Evidencia de Cobertura Basic Esta Evidencia de Cobertura provee los detalles sobre su cobertura Medicare prescription drug coverage. Éste es un documento legal importante. Por favor guárdelo en un lugar seguro. Y0096_BEN_TMP_PDPEOCCVR13SPA Approved

2 Del 1 de enero al 31 de diciembre del 2014 Informe de cobertura: Cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare para miembros de Blue Cross MedicareRx (PDP) SM Este folleto le brinda información sobre su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare desde el 1 enero hasta el 31 de diciembre del En él le explicamos cómo obtener cobertura para los medicamentos recetados que necesita. El presente es un documento importante de carácter legal. Guárdelo en un lugar seguro. El plan Blue Cross MedicareRx SM se brinda a través de HCSC Insurance Services Company. (En este Informe de cobertura, los términos nosotros y nuestro hacen referencia a HCSC Insurance Services Company. Los términos plan o nuestro plan hacen referencia a Blue Cross MedicareRx). Un plan independiente de medicamentos recetados bajo contrato con el Programa Medicare. Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con nuestro Servicio al cliente llamando al para obtener información adicional. (Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711). El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. El Servicio al cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8 a.m. 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on weekends and holidays. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Póngase en contacto con Blue Cross MedicareRx si necesita esta información en otro idioma o formato (español o letra más grande). Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible y/o los copagos y el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de Y0096_BEN_OK_EOCBASIC2014SPA Approved

3 Índice Informe de cobertura 2014 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para buscar información, diríjase a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Primeros pasos como miembro... 1 Se explica lo que significa estar en un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Incluye información sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía y cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Incluye información sobre cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Blue Cross MedicareRx) y con otras organizaciones incluidos el Programa Medicare, el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, el Programa Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explicación de las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Información sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Información sobre qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explicación sobre los varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. Explicación sobre dónde presentar sus recetas. Información sobre los programas sobre medicina segura y administración de medicamentos del plan. Capítulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Información acerca de las 4 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa del deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha en la cobertura, Etapa de cobertura para situaciones catastróficas) y de cómo estas afectan el monto que debe pagar por sus medicamentos. Explicación sobre las 5

4 Índice categorías de gastos compartidos para sus medicamentos de la Parte D y lo que debe pagar por los medicamentos de cada categoría de gastos compartidos. Información sobre la multa por inscripción tardía. Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos Explicación sobre cuándo y cómo enviarnos una factura para solicitarnos que le reintegremos nuestra parte del costo por sus medicamentos cubiertos. Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Explicación sobre los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Información sobre lo que puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos. Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Explicación paso por paso de qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explicación sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener medicamentos recetados que usted considera están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitar excepciones a las normas y/o a las restricciones adicionales sobre su cobertura. Explicación sobre cómo presentar reclamos sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía al plan Explicación sobre cómo y cuándo puede cancelar su membresía al plan. Explicación sobre las situaciones en las que nuestro plan debe cancelar su membresía. Capítulo 9. Avisos legales Incluye avisos sobre derecho aplicable y discriminación. Capítulo 10. Definiciones de términos importantes Explicación de términos claves usados en este folleto.

5 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 1 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Cross MedicareRx, el plan de medicamentos recetados del Programa Medicare...3 Sección 1.2 De qué se trata el folleto Informe de cobertura?...3 Sección 1.3 Qué información incluye este Capítulo?...3 Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en Blue Cross MedicareRx?...4 Sección 1.5 Información legal acerca del Informe de cobertura...4 SECCIÓN 2 Qué lo hace calificar para ser miembro del plan?... 4 Sección 2.1 Requisitos para calificar...4 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare?...5 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Blue Cross MedicareRx...5 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 6 Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta de membresía: úsela para obtener todos los medicamentos recetados cubiertos...6 Directorio de farmacias: su guía para todas las farmacias de nuestra red...7 Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan...7 Sección 3.4 Explicación de beneficios ( EOB ): informes con un resumen de pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D...8 SECCIÓN 4 Su prima mensual para Blue Cross MedicareRx... 8 Sección 4.1 Cuánto cuesta su prima del plan?...8 Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar su prima del plan...10 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...12

6 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 2 SECCIÓN 5 Mantenga su registro de membresía actualizado Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a garantizar que tengamos información exacta sobre usted...12 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida...13 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?...13

7 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 3 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Blue Cross MedicareRx, el plan de medicamentos recetados del Programa Medicare Usted cuenta con la cobertura de salud de Original Medicare y ha elegido la cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare a través de nuestro plan Blue Cross MedicareRx. Hay diferentes tipos de planes del Programa Medicare. Blue Cross MedicareRx es un plan de medicamentos recetados (PDP, por sus siglas en inglés) del Programa Medicare. Como todos los planes del Programa Medicare, este plan de medicamentos recetados del Programa Medicare está aprobado por el Programa Medicare y está administrado por una compañía privada. Sección 1.2 De qué se trata el folleto Informe de cobertura? En este Informe de cobertura le indicamos cómo obtener su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare a través de nuestro plan. En este folleto le explicamos sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan. El plan Blue Cross MedicareRx se brinda a través de HCSC Insurance Services Company. (En este Informe de cobertura, los términos nosotros y nuestro hacen referencia a HCSC Insurance Services Company. Los términos plan o nuestro plan hacen referencia a Blue Cross MedicareRx). Los términos cobertura y medicamentos cubiertos se refieren a la cobertura de medicamentos recetados que tiene a su disposición como miembro de Blue Cross MedicareRx. Sección 1.3 Qué información incluye este Capítulo? Revise el Capítulo 1 de este Informe de cobertura para obtener la siguiente información: Qué lo hace calificar para ser miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué otros materiales recibirá de nosotros? Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla? Cómo mantener la información de su registro de membresía actualizada?

8 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 4 Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en Blue Cross MedicareRx? Si usted es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las normas del plan y qué cobertura tiene a su disposición. Lo invitamos a que dedique algo de tiempo a leer este Informe de cobertura. Si tiene alguna duda o inquietud, o simplemente una pregunta, comuníquese con el Servicio al cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.5 Información legal acerca del Informe de cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Este Informe de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Blue Cross MedicareRx cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (formulario), y cualquier notificación que reciba de nosotros acerca de modificaciones en su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan cláusulas adicionales o modificaciones. El contrato permanece vigente durante los meses en que usted está inscrito en Blue Cross MedicareRx entre el 1 de enero del 2014 y el 31 de diciembre del Cada año, el Programa Medicare nos permite hacer modificaciones a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Blue Cross MedicareRx después del 31 de diciembre del También podemos elegir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre del El Programa Medicare debe aprobar nuestro plan cada año El Programa Medicare (los Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid) debe aprobar el plan Blue Cross MedicareRx cada año. Usted puede continuar obteniendo cobertura del Programa Medicare como miembro de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y el Programa Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace calificar para ser miembro del plan? Requisitos para calificar Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre que: Viva en nuestra área geográfica de servicio (en la sección 2.3 se describe nuestra área de servicio) y cuente con la Parte A o la Parte B del Programa Medicare (o ambos, Parte A y Parte B)

9 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 5 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare? Cuando usted se inscribió por primera vez en el Programa Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B del Programa Medicare. Recuerde: La Parte A del Programa Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios suministrados por proveedores de servicios de salud institucionales como hospitales (para servicios para pacientes hospitalizados), centros de enfermería especializada, o agencias de cuidados de salud en el hogar. La Parte B del Programa Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Blue Cross MedicareRx Si bien el Programa Medicare es un programa federal, Blue Cross MedicareRx está disponible solo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe permanecer viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicios abarca los siguientes estados: Illinois Brindamos cobertura en varios estados. Sin embargo, es posible que los costos varíen en los planes que ofrecemos en cada estado. Si se muda fuera de su estado a otro que está dentro de nuestra área de servicio, llame al Servicio al cliente para actualizar su información. Si se muda a un estado que está fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo miembro del plan. Póngase en contacto con el Servicio al cliente para saber si contamos con algún plan dentro de su nuevo estado. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se muda, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá inscribirse en un plan de salud o de medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nuevo lugar de residencia. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

10 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 6 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía: úsela para obtener todos los medicamentos recetados cubiertos Como miembro de nuestro plan, deberá utilizar la tarjeta de membresía para obtener medicamentos recetados dentro de la red de farmacias. A continuación se incluye una tarjeta de membresía de muestra para mostrarle qué aspecto tendrá la suya: Lleve siempre su tarjeta de membresía y preséntela al comprar los medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de membresía se daña, extravía o es robada, llame al Servicio al cliente de inmediato, y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba presentar su tarjeta de membresía roja, blanca y azul del Programa Medicare para obtener la atención médica y los servicios cubiertos de Original Medicare.

11 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 7 Sección 3.2 Directorio de farmacias: su guía para todas las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias dentro de la red? Nuestro Directorio de farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso significa todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan. Por qué debe saber acerca de las farmacias dentro de la red? Puede usar el Directorio de farmacias para buscar la farmacia dentro de la red que desea usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe presentar sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (lo ayude a pagarlas). En el Directorio de farmacias también se indica cuáles de las farmacias de nuestra red son farmacias preferidas dentro de la red. Las farmacias preferidas pueden tener gastos compartidos menores para medicamentos cubiertos, en comparación con otras farmacias dentro de la red. Si no tiene el Directorio de farmacias, puede solicitar una copia al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar al Servicio al cliente para obtener información actualizada sobre las modificaciones en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (formulario). Para abreviar, lo llamamos Lista de medicamentos. En ella se indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Blue Cross MedicareRx. El plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. Esta lista debe reunir los requisitos fijados por el Programa Medicare. El Programa Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Blue Cross MedicareRx. En la Lista de medicamentos también se indica si hay alguna norma que restringe la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede consultar el sitio web del plan ( o llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

12 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 8 Sección 3.4 Explicación de beneficios ( EOB ): informes con un resumen de pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando usa sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios (o EOB ). La Explicación de beneficios le indica el monto total que ha gastado usted y que hemos pagado nosotros por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) encontrará más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos. También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de beneficios a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Blue Cross MedicareRx Cuánto cuesta su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La prima mensual de Blue Cross MedicareRx para 2014 es de $26,40. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare (a menos que el Programa Medicaid o un tercero paguen la prima de la Parte B por usted). En algunas situaciones, su prima del plan podría ser menor El programa de Ayuda adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. En el Capítulo 2, Sección 7, encontrará más información sobre este programa. Si usted califica, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan. Si ya está inscrito y obtiene ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas incluida en este Informe de cobertura no se aplique a su caso. Hemos incluido un encarte por separado denominado Cláusulas adicionales del Informe de cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar medicamentos recetados (también conocido como Cláusulas adicionales de ayuda financiera para personas de bajos ingresos o Cláusulas adicionales LIS ), con información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al Servicio al cliente y solicite las Cláusulas adicionales LIS. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

13 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 9 En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor En algunas situaciones, su prima del plan podría ser mayor que el monto indicado arriba, en la Sección 4.1. Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se incorporaron a un plan de medicamentos del Programa Medicare cuando calificaron por primera vez o porque no tuvieron una cobertura de medicamentos recetados "acreditable" durante un período continuo de 63 días o más. ("Acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía. Si debe pagar una multa por inscripción tardía, el monto de la multa depende de cuánto tiempo haya pasado antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos o cuántos meses haya estado sin cobertura de medicamentos después de calificar. En el Capítulo 4, Sección 10, se explica la multa por inscripción tardía. Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, podría cancelarse su inscripción en el plan. Muchos miembros deben pagar otras primas del Programa Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas del Programa Medicare. Algunos miembros del plan (los que no califican para la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A del Programa Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B del Programa Medicare. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $ o un monto superior para una persona (o personas casadas que hacen presentaciones por separado) o $ o un monto superior para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan del Programa Medicare) por su cobertura de la Parte D del Programa Medicare. Si debe pagar un monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan, y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el valor de este. Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D en función de los ingresos, consulte el Capítulo 4, Sección 10, de este folleto. También puede consultar en internet o llamar al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al También puede llamar al número del Seguro Social al Los usuarios de TTY deberán llamar al

14 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 10 Su copia de Medicare y usted 2014 brinda información acerca de las primas del Programa Medicare en la sección denominada Costos del Programa Medicare Allí se explica cómo difieren las primas de la Parte B y la Parte D del Programa Medicare para personas con ingresos diferentes. Todos los que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted todos los años en otoño. Los que son nuevos en el Programa Medicare la reciben un mes después de inscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2014 del sitio web de Medicare ( O bien, puede pedir una copia impresa por teléfono llamando al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar su prima del plan Hay 3 maneras en que puede pagar la prima del plan. Usted elige esta opción en el formulario de inscripción. Si no elige cómo desea pagar su prima mensual, le enviaremos una factura. Puede llamar al Servicio al cliente para cambiar su opción de pago. Si decide cambiar la manera en que paga su prima, es posible que la entrada en vigencia de su nuevo método de pago demore hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud para el nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague puntualmente. Opción 1: puede pagar con cheque Recibirá una notificación de la prima mensual que le indicará cuándo vencen las primas. Su prima del plan es pagadera en nuestra oficina el primer día del mes. Los cheques deben extenderse pagaderos a Blue Cross MedicareRx y deben enviarse por correo a: Blue Cross MedicareRx P.O. Box Oklahoma City, OK Opción 2: puede pagar mediante débito automático En lugar de pagar con cheque, puede hacer que su prima mensual del plan se debite automáticamente de su cuenta bancaria. Los débitos automáticos de la prima de su cuenta bancaria se harán en forma mensual aproximadamente el cuarto día de cada mes. Puede solicitar un formulario de ACH para configurar un débito automático de su cuenta bancaria al Servicio al cliente o en nuestro sitio web,

15 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 11 Opción 3: puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Con gusto lo ayudaremos a configurar esta opción. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Qué hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan Su prima del plan es pagadera en nuestra oficina el primer día del mes. Si no recibimos el pago de su prima a más tardar el día 15 del mes, le enviaremos una notificación para indicarle que su membresía al plan se dará por finalizada si no recibimos el pago de su prima del plan en el término de 90 días. Si tiene problemas para pagar su prima puntualmente, comuníquese con el Servicio al cliente para ver si podemos remitirlo a programas que lo ayudarán con el pago de la prima. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Si se cancela su membresía porque no pagó sus primas, y actualmente no tiene cobertura de medicamentos recetados, es posible que no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, puede incorporarse a un plan de medicamentos recetados independiente o un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si permanece sin cobertura de medicamentos acreditable durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga cobertura de la Parte D). Si cancelamos su membresía porque no pagó sus primas, seguirá manteniendo una cobertura de salud en Original Medicare. Al momento en que cancelamos su membresía, usted aún puede debernos primas que no ha pagado. Tenemos derecho a exigir el pago de las primas que nos adeuda. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto adeudado antes de poder inscribirse. Si considera que hemos cometido un error al cancelar su membresía, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando un reclamo. En el Capítulo 7, Sección 7, de este folleto se indica cómo presentar un reclamo. Si usted atravesó una circunstancia de emergencia ajena a su control y por ese motivo no pudo pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar al Programa Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al

16 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 12 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia el año siguiente, se lo informaremos en septiembre, y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto ocurre si usted califica o pierde su calificación para el programa Ayuda adicional durante el año. Si un miembro califica para recibir Ayuda adicional en sus costos de medicamentos recetados, el programa Ayuda adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Por lo tanto, un miembro que califica para la Ayuda adicional durante el año comenzaría a pagar menos de su prima mensual. Y un miembro que pierde su calificación durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede obtener más información sobre el programa Ayuda adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga su registro de membresía actualizado Cómo puede ayudarnos a garantizar que tengamos información exacta sobre usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluida su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan. Los farmacéuticos dentro de la red del plan deben disponer de todos sus datos correctos. Estos proveedores de servicios de salud dentro de la red usan su registro de membresía para saber qué medicamentos están cubiertos y el monto de sus gastos compartidos. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos los siguientes cambios: Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura médica o de medicamentos que tenga (como de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Programa Medicaid) Si tiene alguna demanda por responsabilidad civil, como demandas por un accidente automovilístico Si se lo ha admitido en un hogar de ancianos Si cambia su parte responsable designada (como una persona encargada de cuidados) Si cambia alguno de estos datos, háganoslo saber llamando al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

17 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 13 También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea atentamente la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios en nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta en la que se indica cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Por favor, lea atentamente este documento. Si la información es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no está indicada, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus registros médicos e información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieren estas leyes. Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información de salud personal, consulte el Capítulo 6, Sección 1.4, de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), hay normas que fija el Programa Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado pagador secundario, solo paga si quedan costos sin cubrir por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los costos sin cubrir.

18 Capítulo 1: Primeros pasos como miembro 14 Estas normas se aplican para la cobertura de planes de salud grupales de empleadores o sindicatos: Si tiene una cobertura de jubilado, el Programa Medicare paga primero. Si su cobertura de salud grupal del plan se basa en su empleo actual o en el de un familiar, el seguro que paga primero depende de su edad, la talla del empleador y de que tenga el Programa Medicare en función de edad, discapacidad o nefropatía terminal (ESRD): o Si es menor de 65 años y tiene una discapacidad, y usted o su familiar aún trabaja, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si, al menos, el empleador de un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge aún trabaja, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si, al menos, un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si tiene el Programa Medicare debido a ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted califique para el Programa Medicare. Estos tipos de cobertura suelen pagar primero por servicios relacionados con: Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóvil) Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil) Beneficios por neumoconiosis Compensación para los trabajadores El Programa Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por el Programa Medicare. Solo pagan después de que hayan pagado el Programa Medicare, los planes de salud grupales de empleadores y/o Medigap. Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted puede dar su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) de modo que sus facturas se paguen correcta y puntualmente.

19 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 15 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Información de contacto de Blue Cross MedicareRx (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con el Servicio al cliente del plan) SECCIÓN 2 Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del Programa Medicare federal) SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia en seguros de salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre el Programa Medicare) SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para corroborar la calidad de la atención para personas con el Programa Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 Programa Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene seguro grupal u otro seguro médico de un empleador?... 31

20 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 16 SECCIÓN 1 Información de contacto de Blue Cross MedicareRx (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con el Servicio al cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al cliente de nuestro plan Para obtener asistencia en relación con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Servicio al cliente de Blue Cross MedicareRx. Con gusto lo ayudaremos. Servicio al client e POR TELÉFONO Teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) Llamada gratuita. El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. El Servicio al cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés. 711 Llamada gratuita. El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. POR FAX POR Blue Cross MedicareRx Customer Service ESCRITO P. O. Box 3897 Scranton, PA SITIO WEB

21 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 17 Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)). Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cobertura. Decisiones de cobertura sobre medicamentos recetados de la Parte D POR TELÉFONO Teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) POR FAX Llamada gratuita. El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. 711 Llamada gratuita. El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. POR ESCRITO SITIO WEB Blue Cross MedicareRx Attn: Medicare Appeals 1305 Corporate Center Drive, Bldg. N10 Eagan, MN

22 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 18 Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)). Apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D POR TELÉFONO Teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) Llamada gratuita. El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. 711 Llamada gratuita. El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. POR FAX POR ESCRITO SITIO WEB Blue Cross MedicareRx Attn: Medicare Appeals 1305 Corporate Center Drive, Bldg. N10 Eagan, MN

23 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 19 Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta un reclamo sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar un reclamo sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluido un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no incluye controversias sobre coberturas o pagos. (Si tiene un problema respecto de la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar un reclamo sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)). Reclamos sobre medicamentos recetados de la Parte D POR TELÉFONO Teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) POR FAX POR ESCRITO SITIO WEB DE MEDICARE Llamada gratuita. El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. 711 Llamada gratuita. El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. Blue Cross MedicareRx Attn: Grievance Unit P.O. Box 4109 Scranton, PA Si desea presentar algún reclamo sobre Blue Cross MedicareRx, hágalo directamente ante el Programa Medicare. Para presentar un reclamo en línea ante el Programa Medicare, ingrese en

24 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 20 Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo por un medicamento que usted ha recibido El proceso de determinación de cobertura incluye el análisis de las solicitudes de pago de nuestra parte de los costos de un medicamento que usted haya recibido. Para obtener más información acerca de los casos en que podría necesitar solicitar al plan un reembolso o el pago de una factura de un proveedor de servicios de salud, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos). Nota: si nos envía una solicitud de pago, y nosotros denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) para obtener más información. Solicitudes de pagos POR Blue Cross MedicareRx ESCRITO P.O. Box Lexington, KY SITIO WEB SECCIÓN 2 Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del Programa Medicare federal) El Programa Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con nefropatía terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón). La agencia federal a cargo del Programa Medicare se llama Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid (a veces denominados CMS ). Esta agencia contrata planes de cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare, entre los que estamos incluidos. Medicare POR TELÉFONO MEDICARE o Llamada gratuita. Disponible las 24 horas, todos los días de la semana.

25 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 21 Tteléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY) SITIO WEB Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Llamada gratuita. Este es el sitio web oficial del gobierno para el Programa Medicare. Le proporciona información actualizada acerca del Programa Medicare y de cuestiones actuales de este. También tiene información acerca de hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de cuidados de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar la información de contacto del Programa Medicare en su estado. El sitio web del Programa Medicare también tiene información detallada sobre su capacidad para calificar y las opciones de inscripción en el Programa Medicare con las siguientes herramientas: Herramienta de elegibilidad del Programa Medicare: proporciona información sobre el estado de elegibilidad para el Programa Medicare. Buscador de planes del Programa Medicare: proporciona información personalizada acerca de planes de medicamentos recetados del Programa Medicare, planes de salud del Programa Medicare y pólizas de Medigap (Seguro Suplementario del Programa Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de cuáles podrían ser los gastos de su bolsillo en diferentes planes del Programa Medicare. También puede usar el sitio web para plantear al Programa Medicare cualquier reclamo que tenga sobre Blue Cross MedicareRx: Informe al Programa Medicare acerca de su reclamo: usted podrá presentar sus reclamos relacionados con Blue Cross MedicareRx directamente ante el Programa Medicare. Para presentar un reclamo al Programa Medicare, ingrese en El Programa Medicare toma sus reclamos seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del Programa Medicare.

26 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 22 Si no tiene computadora, es posible que la biblioteca o el centro de la tercera edad local pueda ayudarlo a consultar este sitio web usando su computadora. O bien, puede llamar al Programa Medicare e indicar qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al ). SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia en seguros de salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre el Programa Medicare) El Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Oklahoma, el SHIP se denomina Senior Health Insurance Counseling Program (Programa de asistencia en seguros de salud para la tercera edad). Este programa (SHIP) es independiente (es decir que no está relacionado con ninguna aseguradora ni plan de salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguro médico local a personas que tienen el Programa Medicare. Los asesores de Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) pueden ayudarlo a resolver cualquier duda o problema que tenga con su Programa Medicare. Pueden ayudarlo a comprender sus derechos del Programa Medicare, a presentar reclamos sobre su atención o tratamiento médico y a solucionar problemas con sus facturas del Programa Medicare. Los asesores de Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) también pueden ayudarlo a comprender sus opciones de plan del Programa Medicare y responder preguntas acerca de cambios de plan. Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) de Oklahoma POR TELÉFONO POR ESCRITO SITIO WEB Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) Five Corporate Plaza 3625 NW 56 th Street, Suite 100 Oklahoma City, OK

27 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 23 SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para corroborar la calidad de la atención para personas con el Programa Medicare) Hay una Organización para la mejora de la calidad para cada estado. En Oklahoma, la Organización para la mejora de la calidad se denomina Oklahoma Foundation for Medical Quality. Esta organización está compuesta por un grupo de médicos y otros profesionales de cuidados de salud a quienes les paga el gobierno federal. El Programa Medicare paga a esta organización para corroborar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas con el Programa Medicare. Oklahoma Foundation for Medical Quality es una entidad independiente. No está relacionada con nuestro plan. Si desea presentar un reclamo con respecto a la calidad de la atención, comuníquese con Oklahoma Foundation for Medical Quality. Por ejemplo, puede informar a Oklahoma Foundation for Medical Quality si le entregan los medicamentos equivocados o si le dan medicamentos que provocan efectos adversos. Oklahoma Foundation for Medical Quality POR TELÉFONO POR Oklahoma Foundation for Medical Quality ESCRITO Quail Springs Parkway, Suite 400 Oklahoma City, OK SITIO WEB SECCIÓN 5 Seguro Social El Seguro Social es responsable de determinar la capacidad para calificar de las personas y de administrar la inscripción en el Programa Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, o tengan una discapacidad o nefropatía terminal y cumplan con determinadas condiciones, califican para el Programa Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en el Programa Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en el Programa Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción para el Programa Medicare. Para solicitar el Programa Medicare, puede llamar al Seguro Social o consultar la oficina local del Seguro Social.

28 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 24 El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes tienen que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener un ingreso más alto. Si recibió una carta del Seguro Social que le informa que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas acerca del monto, o si su ingreso se redujo debido a un evento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración. Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarlo. Seguro Social POR TELÉFONO Llamada gratuita. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y hacer algunas gestiones las 24 horas del día. Teléfonos de texto para personas con Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible discapacidad solo para personas con dificultades auditivas o del habla. auditiva (TTY) Llamada gratuita. De 7 a.m. a 7 p.m. (hora del Este), de lunes a viernes. SITIO WEB SECCIÓN 6 Programa Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) El Programa Medicaid es un programa del gobierno federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los gastos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que tienen el Programa Medicare también califican para el Programa Medicaid.

29 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 25 Además, el Programa Medicaid ofrece programas que ayudan a las personas que tienen el Programa Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas. Estos Programas de ahorro de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario calificado del Programa Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B del Programa Medicare y otros gastos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con el programa QMB también califican para los beneficios completos del Programa Medicaid, QMB+). Beneficiario especificado de bajos ingresos del Programa Medicare (Specified Low- Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con el programa SLMB también califican para los beneficios completos del Programa Medicaid, SLMB+). Persona calificada (Qualified Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B. Personas calificadas discapacitadas que trabajan (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A. Para obtener más información sobre el Programa Medicaid y sus programas, póngase en contacto con Oklahoma Health Care Authority, OHCA (Autoridad de Oklahoma para el cuidado de la salud). Oklahoma Health Care Authority (OHCA) POR TELÉFONO TDD POR ESCRITO SITIO WEB Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Oklahoma Health Care Authority (OHCA) 2401 N.W. 23 rd Street, Suite 1A Oklahoma City, OK

30 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 26 SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados Programa Ayuda adicional de Medicare El Programa Medicare proporciona Ayuda adicional a personas que tienen ingresos y recursos limitados para pagar los costos de medicamentos recetados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su vivienda ni su automóvil. Si usted califica, obtiene ayuda para pagar cualquier prima mensual, deducible anual y copagos de recetas del plan de medicamentos del Programa Medicare. Esta Ayuda adicional también se cuenta para sus gastos de su bolsillo. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para la Ayuda adicional. Algunas personas califican automáticamente para la Ayuda adicional y no necesitan solicitarla. El Programa Medicare envía por correo una carta a las personas que califican automáticamente para recibir Ayuda adicional. Es posible que usted pueda recibir Ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados. Para ver si califica para obtener Ayuda adicional, llame a los siguientes números: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al , disponible las 24 horas, todos los días de la semana; Oficina del Seguro Social al , en el horario de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al ; u Oficina del Programa Medicaid de su estado. (Consulte la Sección 6 de este capítulo para ver la información de contacto). Si considera que ha calificado para recibir la Ayuda adicional y que está pagando un monto de gastos compartidos incorrecto cuando presenta su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene las pruebas, para proporcionárnoslas. Los beneficiarios pueden comunicarse con nuestro Servicio al cliente para solicitar asistencia para obtener las mejores pruebas posibles (BAE) y para proporcionar estas pruebas. Cuando se comunique con nosotros, verificaremos si hay discrepancia y/o si podemos resolver la discrepancia respecto de su ayuda adicional en función de la información a la que tenemos acceso. En algunos casos, debemos solicitarle que proporcione documentación si la tiene disponible. Si no tiene documentación disponible, intentaremos verificar el estado de su ayuda adicional mediante canales de comunicación y según la orientación establecida por los Centros para los servicios del Programa Medicare y Medicaid (CMS).

31 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 27 Los documentos que se indican a continuación son válidos con el fin de establecer el nivel correcto de ayuda adicional y la fecha de entrada en vigor de la Ayuda financiera para personas de bajos ingresos (LIS) para las personas que califican. Cada punto indicado a continuación debe demostrar que la persona calificó para el Programa Medicaid durante un mes posterior a junio del año calendario anterior. o Una copia de la tarjeta de membresía del Programa Medicaid del beneficiario que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de calificación Si la copia de la tarjeta de membresía del Programa Medicaid del beneficiario no indica una fecha de entrada en vigor, no se aceptará como forma de BAE. Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo del Programa Medicaid Una impresión del archivo de inscripción electrónico estatal que muestre el estado del Programa Medicaid Una impresión de pantalla de los sistemas del Programa Medicaid del estado que muestre el estado del Programa Medicaid Otra documentación proporcionada por el estado que muestre el estado del Programa Medicaid Un informe de contacto, incluida la fecha en que se hizo una llamada de verificación a la Agencia estatal del Programa Medicaid y el nombre, el cargo y el número de teléfono del miembro del personal del estado que verificó el estado del Programa Medicaid Una remesa de una institución de atención a largo plazo que muestre el pago del Programa Medicaid por un mes calendario completo para esa persona Una copia de un documento estatal que confirme el pago del Programa Medicaid en nombre de la persona a la institución por un mes calendario completo Una impresión de pantalla de los sistemas del Programa Medicaid del estado que muestre el estado institucional de esa persona en función de, por lo menos, una hospitalización de un mes calendario completo para fines de pago del Programa Medicaid Una Notificación de otorgamiento del beneficio de Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI) con una fecha de entrada en vigor; o Una carta de información importante de la SSA que confirme que el beneficiario califica automáticamente para recibir ayuda adicional

32 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 28 Para las personas que no califican, pero que solicitan LIS, y se determina que califican para recibirla, una copia de la carta de otorgamiento de la SSA (carta de notificación; carta de notificación de cambio; carta de notificación de acción planeada; carta de información importante) Los patrocinadores de la Parte D deben aceptar cualquiera de las siguientes formas de pruebas de parte del beneficiario o del farmacéutico, defensor, representante, familiar del beneficiario u otra persona que actúe en nombre de este para establecer que está institucionalizado o, a partir de una fecha especificada por la Secretaría (pero no antes del 1 de enero de 2012), que es una persona que recibe servicios comunitarios y en el hogar (HCBS) y califica para no tener gastos compartidos: o 1. Una remesa del centro que muestre el pago del Programa Medicaid por un mes calendario completo para esa persona durante un mes posterior a junio del año calendario anterior; o 2. Una copia de un documento estatal que confirme el pago del Programa Medicaid en nombre de la persona al centro por un mes calendario completo posterior a junio del año calendario anterior; o 3. Una impresión de pantalla de los sistemas del Programa Medicaid del estado que muestre el estado institucional de esa persona en función de, por lo menos, una hospitalización de un mes calendario completo para fines de pago del Programa Medicaid durante un mes posterior a junio del año calendario anterior. o 4. En vigor a partir de una fecha especificada por la Secretaría, pero no antes del 1 de enero de 2012, una copia de: a) Una notificación de acción, notificación de determinación o notificación de inscripción emitida por el estado que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de calificación de HCBS durante un mes posterior a junio del año calendario anterior; b) Un plan de servicios de HCBS aprobado por el estado que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de entrada en vigor a partir de un mes posterior a junio del año calendario anterior; c) Una carta de aprobación de autorización previa emitida por el estado para HCBS que incluya el nombre del beneficiario y fecha de entrada en vigor a partir de un mes posterior a junio del año calendario anterior;

33 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 29 d) Otra documentación proporcionada por el estado que muestre el estado de elegibilidad de HCBS a partir de un mes posterior a junio del año calendario anterior; o e) Un documento emitido por el estado, como un aviso de pago, que confirme el pago de HCBS, incluido el nombre del beneficiario y las fechas de HCBS. Cuando recibimos la evidencia que muestra su nivel de copago, actualizamos nuestro sistema de modo que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su siguiente receta en la farmacia. Si paga de más por su copago, le daremos un reembolso. Le enviaremos un cheque por el monto de su sobrepago, o bien, compensaremos copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y está contabilizando su copago como una deuda por parte de usted, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos hacer el pago directamente al estado. Comuníquese con Servicio al cliente si tiene preguntas (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Programa de descuentos durante la brecha en la cobertura del Programa Medicare El Programa de descuentos durante la brecha en la cobertura del Programa Medicare proporciona descuentos de fabricante sobre medicamentos de marca a las personas inscritas en la Parte D que hayan alcanzado la brecha en la cobertura y aún no estén recibiendo Ayuda adicional. Se dispone de un descuento del 50% sobre el precio negociado (no incluye el cargo por despacho y el cargo por administración de vacuna, si los hubiera) para los medicamentos de marca de fabricantes que hayan acordado pagar el descuento. El plan paga un 2,5% adicional y el miembro paga el 47,5% restante por sus medicamentos de marca. Si alcanza la brecha en la cobertura, aplicaremos el descuento automáticamente cuando su farmacia factura facture su receta, y su Explicación de beneficios (EOB) mostrará cualquier descuento proporcionado. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se cuentan para los gastos de su bolsillo como si los hubiera pagado, y eso lo ayudará a sobrellevar la brecha en la cobertura. Usted también recibe algo de cobertura por medicamentos genéricos. Si alcanza la brecha en la cobertura, el plan paga el 28% del precio de medicamentos genéricos y usted paga el 72% restante del precio. La cobertura para medicamentos genéricos funciona de manera diferente a la cobertura para medicamentos de marca. En el caso de medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (28%) no se cuenta para los gastos de su bolsillo. Solo se cuenta el monto que usted paga, que le permite sobrellevar la brecha en la cobertura. Asimismo, el cargo por despacho se incluye como parte del costo del medicamento. Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o acerca del Programa de descuentos durante la brecha en la cobertura del Programa Medicare en general, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

34 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 30 Qué sucede si obtiene la Ayuda adicional del Programa Medicare para pagar sus costos de medicamentos recetados? Puede obtener los descuentos? No. Si obtiene la Ayuda adicional, usted ya tiene cobertura para sus costos de medicamentos recetados durante la brecha en la cobertura. Qué sucede si no obtiene un descuento que usted considera que le corresponde? Si considera que ha alcanzado la brecha en la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar su próxima notificación de Explicación de beneficios (EOB). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios, debe comunicarse con nosotros para cerciorarse de que sus registros de recetas sean correctos y estén actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, puede apelar. Para presentar una apelación, puede obtener ayuda del Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este Capítulo) o llamando al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas respecto de sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia. Si usted recibe su Programa Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que nos haga saber si se muda o cambia su dirección postal.

35 Capítulo 2: números de teléfono y recursos importantes 31 Junta de Retiro Ferroviario POR TELÉFONO Llamada gratuita. Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes Si tiene un teléfono de marcado por tonos, hay disponible información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos fines de semana y días feriados. Teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY) Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible solo para personas con dificultades auditivas o del habla. SITIO WEB Las llamadas a este número no son gratuitas. SECCIÓN 9 Tiene seguro grupal u otro seguro médico de un empleador? Si usted (o su cónyuge) obtienen beneficios de su empleador (o el de su cónyuge) o un grupo de jubilación, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o al Servicio al cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar acerca de los beneficios de salud o medicamentos, las primas o el período de inscripción de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilación. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados mediante su empleador o grupo de jubilación (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su actual cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan.

36 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 32 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Sección 1.2 En este capítulo se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D...35 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan...36 SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos en una farmacia dentro de la red o a través del servicio de venta de medicamentos por correo del plan Sección 2.1 Para que se cubra su receta, use una farmacia dentro de la red...36 Sección 2.2 Cómo buscar farmacias dentro de la red...37 Sección 2.3 Cómo usar los servicios de venta de medicamentos por correo...38 Sección 2.4 Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?...38 Sección 2.5 Cuándo puede usar una farmacia que no está dentro de la red del plan?...39 SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la Lista de medicamentos del plan Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 En la Lista de medicamentos se indican qué medicamentos de la Parte D están cubiertos...41 Hay 5 categorías de gastos compartidos para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos...42 Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos?...42 SECCIÓN 4 Hay restricciones sobre la cobertura para algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?...42 Sección 4.2 Qué tipos de restricciones?...43

37 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 33 Sección 4.3 Se aplican a sus medicamentos algunas de estas restricciones?...44 SECCIÓN 5 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto como usted quisiera? Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Hay recursos que puede utilizar si su medicamento no está cubierto de la manera que usted quisiera...44 Qué puede hacer si su medicamento no está en Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?...45 Qué puede hacer si su medicamento está en una categoría de gastos compartidos que usted considera demasiado alta?...48 SECCIÓN 6 Qué sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año...49 Sección 6.2 Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando?...49 SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos...51 SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía cuando presente una receta Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía...52 Sección 8.2 Qué sucede si no tiene su tarjeta de membresía con usted?...52 SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Sección 9.1 Sección 9.2 Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una hospitalización que está cubierta por Original Medicare?...53 Qué sucede si usted reside en una institución de atención a largo plazo?...53 Sección 9.3 Qué ocurre si toma medicamentos cubiertos por Original Medicare?...54 Sección 9.4 Qué ocurre si posee una póliza de Medigap (Seguro Complementario del Programa Medicare) con cobertura de medicamentos recetados?...55

38 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 34 Sección 9.5 Qué sucede si también cuenta con una cobertura de medicamentos de un empleador o plan de seguro grupal para jubilados?...55 SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad del uso de medicina y administración de medicamentos Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos en forma segura...56 Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos...56

39 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 35? Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? El programa de Ayuda adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que parte de la información contenida en este Informe de cobertura sobre los costos por los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique a su caso. Hemos incluido un encarte por separado denominado Cláusulas adicionales del Informe de cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar medicamentos recetados (también conocido como Cláusulas adicionales de ayuda financiera para personas de bajos ingresos o Cláusulas adicionales LIS ), con información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al Servicio al cliente y solicite las Cláusulas adicionales LIS. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción En este capítulo se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D En este capítulo se explican las normas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. En el siguiente capítulo encontrará información sobre lo que usted paga por medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D a través de nuestro plan, Original Medicare (Parte A y Parte B del Programa Medicare) también cubre algunos medicamentos: La parte A cubre los medicamentos que le administren durante internaciones cubiertas del Programa Medicare en hospitales o centros de enfermería especializada. La Parte B del Programa Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos para quimioterapia, determinadas inyecciones de medicamentos que se le aplican durante una consulta y medicamentos que se le administran en un centro de diálisis.

40 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 36 Los dos ejemplos de medicamentos mencionados anteriormente están cubiertos por Original Medicare. (Para obtener más información acerca de esta cobertura, consulte el manual Medicare y usted). Sus medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por nuestro plan. Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan El plan por lo general cubrirá sus medicamentos siempre que usted cumpla estas normas básicas: Debe hacer que un proveedor de servicios de salud (un médico u otro profesional) le extienda su receta. Debe usar una farmacia dentro de la red para obtener los medicamentos. (Consulte la Sección 2, Obtenga sus medicamentos en una farmacia dentro de la red o a través del servicio de venta de medicamentos por correo del plan). Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan (para abreviar, la llamamos Lista de medicamentos ). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben figurar en la Lista de medicamentos del plan). Su medicamento debe usarse para una indicación médicamente aceptada. Una indicación médicamente aceptada es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos o respaldada por determinados libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada). SECCIÓN 2 Sección 2.1 Obtenga sus medicamentos en una farmacia dentro de la red o a través del servicio de venta de medicamentos por correo del plan Para que se cubra su receta, use una farmacia dentro de la red En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se presentan en las farmacias de nuestra red. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriríamos recetas presentadas en farmacias fuera de la red). Una farmacia dentro de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar medicamentos recetados cubiertos. El término medicamentos cubiertos hace referencia a todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan. Nuestra red incluye farmacias preferidas. Usted puede acudir a farmacias preferidas dentro de la red, o bien, a otras farmacias dentro de la red para recibir sus medicamentos recetados cubiertos. Sus costos pueden ser más bajos en farmacias preferidas.

41 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 37 Sección 2.2 Cómo buscar farmacias dentro de la red Cómo buscar una farmacia dentro de la red en su área? Para buscar una farmacia dentro de la red, puede usar su Directorio de farmacias, consultar nuestro sitio web ( o llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Elija la opción que le resulte más sencilla. Usted puede acudir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Sin embargo, sus costos pueden ser incluso menores para los medicamentos cubiertos si usa una farmacia preferida de la red en lugar de las demás farmacias dentro de la red. En el Directorio de farmacias también se indica cuáles de las farmacias de nuestra red son farmacias preferidas dentro de la red. Si cambia de una farmacia a otra, y necesita obtener una nueva provisión de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor de servicios de salud le extienda una nueva receta o que le transfieran la receta a su nueva farmacia dentro de la red. Qué sucede si la farmacia que ha estado usando deja la red? Si la farmacia que ha estado usando deja la red del plan, tendrá que buscar una nueva farmacia que se encuentre dentro de la red. Para buscar otra farmacia dentro de la red en su área, puede solicitar ayuda al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o utilizar el Directorio de farmacias. Qué sucede si necesita una farmacia especializada? Algunas recetas deben presentarse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen: Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar. Farmacias que suministran medicamentos para residentes de una institución de atención a largo plazo. Por lo general una institución de atención a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos recetados a través de la farmacia del establecimiento siempre que sea parte de nuestra red. Si su farmacia de cuidados a largo plazo no está en nuestra red, comuníquese con el Servicio al cliente. Farmacias que sirven al Servicio de salud para indígenas/programa de salud para indígenas tribales/urbanos (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencias, solo los indígenas americanos o indígenas de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red. Farmacias que despachan medicamentos que están restringidos por la FDA para determinadas ubicaciones y que requieren manipulación especial, coordinación de proveedores de servicios de salud o capacitación para su uso. (Nota: este caso rara vez ocurre).

42 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 38 Para encontrar una farmacia especializada, busque en su Directorio de farmacias (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 2.3 Cómo usar los servicios de venta de medicamentos por correo Para determinados tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de venta de medicamentos por correo dentro de la red del plan. Por lo general, los medicamentos disponibles mediante venta por correo son medicamentos que usted toma en forma regular, por una afección crónica o médica a largo plazo. El servicio de venta de medicamentos por correo de nuestro plan requiere que haga el pedido de un suministro de hasta 90 días. Para obtener formularios de pedido e información acerca de cómo adquirir sus medicamentos por correo o solicitar una nueva provisión de medicamentos incluidos en una receta existente en archivo, use las siguientes instrucciones. Envíe por correo sus recetas a Prim o solicite a quien extienda la receta que presente una nueva receta por teléfono, fax o en forma electrónica. Para obtener nuevas provisiones de un medicamento, puede ponerse en contacto con Prim y hablar con un representante capacitado del Servicio al cliente, utilizar nuestras herramientas de autoservicio, es decir, IVR (sistema interactivo con reconocimiento de voz) o consultar el sitio web de Prim , Por lo general, si hace un pedido en una farmacia de solicitudes de medicamentos por correo, lo recibirá en 14 días, a más tardar. Si existe una demora en el envío por correo y usted está en riesgo de interrumpir el tratamiento, su plan contempla la anulación de demoras en el correo. Llame al Servicio al cliente para obtener la aprobación de la anulación. Una vez que se reciba la aprobación, podemos transferir su receta a la farmacia de su elección o solicitar que quien extienda la receta llame por teléfono para pedir un suministro menor a la farmacia indicada. Para comunicarse con el Servicio al cliente de Prim , llame al , disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711. Sección 2.4 Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? Cuando obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, sus gastos compartidos pueden ser menores. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de uso crónico en la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de uso crónico son medicamentos que usted toma en forma regular, por una afección crónica o médica a largo plazo).

43 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de uso crónico. Algunas de estas farmacias minoristas (farmacias preferidas ) pueden acordar aceptar un monto de gastos compartidos para un suministro a largo plazo de medicamentos de uso crónico. Otras farmacias podrían no aceptar el monto más bajo de los gastos compartidos por suministros a largo plazo de medicamentos de uso crónico. En este caso, usted será responsable de la diferencia en el precio. En el Directorio de farmacias podrá ver qué farmacias dentro de la red pueden suministrarle medicamentos de uso crónico a largo plazo. Usted puede llamar al Servicio al cliente para obtener información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). 2. Para determinados tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de venta de medicamentos por correo dentro de la red del plan. El servicio de venta de medicamentos por correo de nuestro plan requiere que haga el pedido de un suministro de hasta 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información acerca de cómo usar nuestros servicios de venta de medicamentos por correo. Sección 2.5 Cuándo puede usar una farmacia que no está dentro de la red del plan? Su medicamento recetado puede estar cubierto en determinadas situaciones Generalmente, cubrimos las prescripciones de medicamentos que se presentan en farmacias que no pertenecen a la red solo cuando usted no puede usar una farmacia dentro de la red. Estas son las circunstancias en las que cubriríamos prescripciones presentadas en una farmacia que no pertenece a la red: Si el miembro está viajando fuera de su área de servicio y: o o o pierde o se queda sin medicamentos cubiertos de la Parte D se enferma o necesita medicamentos cubiertos de la Parte D no puede acceder a una farmacia dentro de la red. Si el miembro no puede obtener un medicamento cubierto por la Parte D en forma oportuna dentro de su área de servicio porque, por ejemplo, no hay una farmacia de la red a una distancia razonable que proporcione un servicio las 24 horas, los siete días de la semana. Si el miembro presenta una prescripción por un medicamento cubierto por la Parte D, y ese medicamento determinado (por ejemplo, un medicamento huérfano u otra especialidad farmacéutica) no se vende regularmente en una farmacia accesible dentro de la red, ya sea una farmacia al detalle o de solicitudes de medicamentos por correo.

44 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 40 Si el miembro recibe medicamentos cubiertos de la Parte D a través de la farmacia de una institución que no pertenece a la red mientras está en un departamento de emergencias, una clínica de profesionales de salud, cirugía ambulatoria u otra modalidad ambulatoria. Durante una declaración de un desastre federal u otra declaración de emergencia de salud pública en la que los miembros de la Parte D están evacuados o desplazados de su lugar de residencia y no pueden obtener los medicamentos cubiertos de la Parte D en una farmacia dentro de la red. Además, en circunstancias en las que los canales de distribución normales no estén disponibles. Su beneficio a través del Programa Medicare Parte D no incluye la adquisición de una nueva provisión de medicamentos de uso crónico en farmacias que no pertenezcan a la red en una situación que no sea de emergencia o no implique circunstancias inusuales. Por otra parte, Blue Cross MedicareRx normalmente no permite la entrega de una cantidad mayor al suministro de un mes en farmacias que no pertenecen a la red. No obstante, Blue Cross MedicareRx puede invalidar el límite de un mes en algunos casos particulares, en determinadas circunstancias extraordinarias. Por último, podrá encontrar una lista de todas las farmacias participantes de Blue Cross MedicareRx en su área en nuestro sitio web o por vía telefónica, llamando a la Línea de localización de farmacias al , las 24 horas del día, los 365 días del año. Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711, disponible las 24 horas, los 365 días del año. En estas situaciones, primero comuníquese con el Servicio al cliente, para averiguar si existe una farmacia dentro de la red cerca. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Cómo solicitar un reembolso al plan Si usa una farmacia que no pertenece a la red, normalmente deberá pagar el costo total (en lugar del gasto compartido normal) al obtener el medicamento. Puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte del gasto compartido. (En el Capítulo 5, Sección 2.1, se explica cómo solicitar al plan un reintegro)

45 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 41 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sus medicamentos deben figurar en la Lista de medicamentos del plan En la Lista de medicamentos se indican qué medicamentos de la Parte D están cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (formulario). En este Informe de cobertura, la llamaremos Lista de medicamentos para abreviar. El plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. Esta lista debe reunir los requisitos fijados por el Programa Medicare. El Programa Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. Los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos son únicamente los que están cubiertos por el Programa Medicare Parte D (al comienzo de este capítulo, la Sección 1.1 incluye una explicación sobre los medicamentos de la Parte D). Normalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan siempre que usted cumpla con las normas de la cobertura, explicadas en este capítulo y con la posología aceptada. La posología aceptada es el uso del medicamente que: está aprobado por la Administración de alimentos y drogas de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). (Es decir, la FDA ha aprobado el medicamento para tratar el diagnóstico o la afección por la que se ha recetado). -- o bien-- hay libros de referencia que respaldan su prescripción. (Estos libros de referencia son "American Hospital Formulary Service Drug Information", "DRUGDEX Information System" y "USPDI" o su sucesor). La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, funcionan del mismo modo que el medicamento de marca, y su precio es menor. Existen sustitutos genéricos disponibles para muchos medicamentos de marca. Lo que no está incluido en la Lista de medicamentos El plan no cubre todos los medicamentos recetados. En algunos casos, la ley no permite que un Programa Medicare cubra determinados tipos de medicamentos (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 7.1 de este capítulo). En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento determinado en nuestra Lista de medicamentos.

46 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 42 Sección 3.2 Hay 5 categorías de gastos compartidos para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan están incluidos en una de las cinco categorías de gastos compartidos. En general, cuanto más alta sea la categoría de gasto compartido, más alto será el costo del medicamento: Categoría 1: medicamentos genéricos preferidos (categoría más baja) Categoría 2: medicamentos genéricos no preferidos Categoría 3: medicamentos de marca preferida Categoría 4: medicamentos de marca no preferida Categoría 5: medicamentos de categoría especial (categoría más alta) Para enterarse en cuál categoría de gasto compartido se encuentra su medicamento, consulte la Lista de medicamentos de su plan. El monto que usted paga por medicamentos en cada categoría de gasto compartido se muestra en el Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Sección 3.3 Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? Dispone de tres formas para enterarse: 1. Verificar la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. 2. Consultar el sitio web del plan ( La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más reciente. 3. Comunicarse con el Servicio al cliente para consultar si un medicamento determinado está incluido en la Lista de medicamentos o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Hay restricciones sobre la cobertura para algunos medicamentos Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Algunos medicamentos recetados están sujetos a normas especiales que establecen cómo y cuándo pueden estar cubiertos por el plan. Estas normas están desarrolladas por un equipo de doctores y farmacéuticos para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la forma más efectiva. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que a su vez permite que el costo de su cobertura de medicamentos sea accesible.

47 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 43 En general, nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su afección y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y de bajo costo tiene un efecto médico tan bueno como el de uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar a usted y a su proveedor de servicios de salud a utilizar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las normas y regulaciones de Medicare acerca de la cobertura de medicamentos y los gastos compartidos. Si existe una restricción para su medicamento, usted o su proveedor de servicios de salud deberán tomar medidas adicionales para que el plan lo cubra. Si desea que hagamos una excepción a una restricción, debe utilizar el proceso de toma de decisiones de la cobertura y solicitarnos tal excepción. El resultado de la solicitud puede ser a favor o en contra de su petición. (Consulte el Capítulo 7, Sección 5.2, para obtener información sobre cómo solicitar excepciones). Sección 4.2 Qué tipos de restricciones? Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la forma más efectiva. Las siguientes secciones le brindarán información acerca de los tipos de restricciones que utilizamos para determinados medicamentos. Obtener la aprobación del plan por adelantado En el caso de determinados medicamentos, usted o su proveedor de servicios de salud deben obtener la aprobación del plan antes de que autoricemos la cobertura de su medicamento. Esto se denomina autorización previa. Algunas veces, el requisito para obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. Probar otro medicamento primero Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para el tratamiento de la misma afección, es posible que el plan le solicite que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se denomina terapia escalonada. Cantidades límite En el caso de determinados medicamentos, limitamos la cantidad que puede recibir. Por ejemplo, el plan puede limitar cuántas veces puede obtener nuevas provisiones de un medicamento o qué cantidad puede recibir cada vez que presenta la prescripción en la farmacia. Por ejemplo, si normalmente se considera segura la toma de una sola píldora por día de determinada droga, es posible que limitemos la cobertura de su prescripción a no más de una píldora por día.

48 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 44 Sección 4.3 Se aplican a sus medicamentos algunas de estas restricciones? La Lista de medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones mencionadas. Para enterarse si alguna de estas restricciones se aplica al medicamento que toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, póngase en contacto con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web ( Si existe una restricción para su medicamento, usted o su proveedor de servicios de salud deberán tomar medidas adicionales para que el plan lo cubra. Si existe una restricción para el medicamento que desea tomar, debe ponerse en contacto con el Servicio al cliente para saber qué pueden hacer usted o su proveedor de servicios de salud para obtener la cobertura del medicamento. Si desea que hagamos una excepción a una restricción, debe utilizar el proceso de toma de decisiones de la cobertura y solicitarnos tal excepción. El resultado de la solicitud puede ser a favor o en contra de su petición. (Consulte el Capítulo 7, Sección 5.2, para obtener información sobre cómo solicitar excepciones). SECCIÓN 5 Sección 5.1 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto como usted quisiera? Hay recursos que puede utilizar si su medicamento no está cubierto de la manera que usted quisiera Imagine que hay un medicamento recetado que está tomando actualmente o uno que usted y su proveedor de servicios de salud creen que debería tomar. Nosotros queremos que su cobertura de medicamentos sea útil para usted, pero es posible que tenga problemas. Por ejemplo: Qué sucede si el plan no cubre el medicamento que desea tomar? Por ejemplo, es posible que el plan no cubra ese medicamento en absoluto. O quizás existe una versión genérica del medicamento que está cubierta, pero no la versión de marca que desea tomar. Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero existen normas o restricciones adicionales para su cobertura? Como se explica en la Sección 4, algunos medicamentos cubiertos por el plan están sujetos a normas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es posible que el plan le solicite que pruebe otro medicamento primero para ver si funciona, antes de cubrir el medicamento que usted desea. O bien, puede haber límites sobre la cantidad cubierta del medicamento (cantidad de píldoras, etc.) durante un período de tiempo determinado. En algunos casos, es posible que desee solicitar una excepción a la restricción. Por ejemplo, es posible que desee que la cobertura incluya un medicamento determinado sin tener que probar otros medicamentos primero. O bien, puede querer que la cobertura incluya una cantidad mayor a la que suele incluir del medicamento (cantidad de píldoras, etc.).

49 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 45 Qué sucede si el medicamento se incluye en la cobertura pero dentro de una categoría de gasto compartido que implica un gasto compartido más alto del que cree que debería tener? El plan coloca cada medicamento en una de las 5 categorías de gasto compartido. Lo que pague por la obtención de los medicamentos dependerá en parte de la categoría de gasto compartido en el que esté incluido. Hay recursos que puede utilizar si su medicamento no está cubierto de la manera que usted quisiera. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga: Si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o si se trata de un medicamento restringido, consulte la Sección 5.2 para saber qué puede hacer. Si su medicamento está incluido en una categoría de gasto compartido que hace que su costo sea más alto del que usted cree que debería pagar, consulte la Sección 5.3 para saber qué puede hacer. Sección 5.2 Qué puede hacer si su medicamento no está en Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? Si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o está restringido, esto es lo que puede hacer: Puede obtener un suministro provisional del medicamento (solo para los miembros que se encuentran en situaciones determinadas). Esto les dará tiempo a usted y a su proveedor de servicios de salud para cambiar el medicamento o solicitar la cobertura del medicamento. Puede cambiar por otro medicamento. Puede solicitar una excepción para que el plan cubra el medicamento o elimine las restricciones a las que está sujeto. Puede obtener un suministro provisional En circunstancias determinadas, el plan puede ofrecer un suministro provisional de un medicamento cuando este no está incluido en la Lista de medicamentos o cuando está restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor de servicios de salud acerca de un cambio en la cobertura y decidir qué hacer. Para poder recibir un suministro provisional de un medicamento, debe cumplir con los siguientes requisitos: 1. El tipo de cambio de la cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes: El medicamento que toma ya no está incluido en la Lista de medicamentos. -- o bien -- El medicamento que toma ahora está restringido de alguna manera (la Sección 4 de este capítulo incluye información acerca de las restricciones).

50 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Debe encontrarse en una de las siguientes situaciones: En el caso de los miembros que pertenecían al plan el año pasado y no residen en una institución de atención a largo plazo: El plan cubrirá un suministro provisional del medicamento por única vez durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro provisional tendrá un plazo máximo de 30 días o menos si la prescripción es por menos tiempo. Los medicamentos deben obtenerse a través de una farmacia dentro de la red. En el caso de los miembros nuevos que no residen en una institución de atención a largo plazo: El plan cubrirá un suministro provisional del medicamento por única vez durante los primeros 90 días de haberse asociado al plan. Este suministro provisional tendrá un plazo máximo de 30 días o menos si la prescripción es por menos tiempo. Los medicamentos deben obtenerse a través de una farmacia dentro de la red. En el caso de los miembros nuevos que residen en una institución de atención a largo plazo: El plan cubrirá un suministro provisional del medicamento durante los primeros 90 días de haberse asociado al plan. El primer suministro de medicamentos será para un máximo de entre 91 y 98 días o menos en el caso de que la prescripción sea por menos tiempo. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores para prevenir el desperdicio del medicamento). De ser necesario, el plan cubrirá las nuevas provisiones del medicamento durante los primeros 90 días de haber ingresado al plan. En el caso de los miembros que tienen una antigüedad de más de 90 días y residen en una institución de atención a largo plazo: El plan cubrirá un suministro de 31 días o menos si la prescripción es por menos tiempo. Esto se suma al suministro de transición para el cuidado a largo plazo mencionado anteriormente. En el caso de los miembros que tienen antigüedad en el plan y se han admitido o dado de alta en una institución de atención a largo plazo: existen circunstancias en las que los miembros actuales pueden experimentar transiciones no planificadas y en las que los regímenes de medicamentos recetados pueden no estar incluidos en el formulario de medicamentos. Estas circunstancias involucran cambios en el nivel de atención, en los que un miembro cambia de un tipo de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, deben recurrir a los procesos de solicitud de excepciones y apelaciones. Las determinaciones y redeterminaciones en relación con la cobertura se procesarán con la rapidez que requiera su condición de salud.

51 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 47 Para evitar que se produzca una brecha temporal en la atención cuando un miembro recibe el alta para volver a su hogar, se permite que los miembros reciban un suministro ambulatorio para continuar el tratamiento al agotar el suministro limitado, provisto al momento de darle el alta. Este suministro ambulatorio se proporciona por adelantado antes del alta tras una hospitalización conforme a la Parte A. Cuando se interna o da el alta a un miembro en una institución de atención a largo plazo, este no podrá recibir la provisión restante de medicamentos correspondiente a su prescripción. Nos aseguraremos de que reciba una nueva provisión al momento de la hospitalización o el alta. Por cada medicamento cuyo suministro se vea afectado cuando se interna o da el alta a un miembro en una institución de atención a largo plazo, se realizará una anulación por única vez de la norma "reabastecimiento demasiado pronto". Las revisiones de reabastecimiento tempranas no se utilizan para limitar el acceso justo y necesario del miembro a un beneficio de la Parte D. Los miembros tendrán acceso a una nueva provisión de medicamentos al momento de su hospitalización o alta. Para solicitar un suministro provisional, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Durante el plazo en el que reciba un suministro provisional de un medicamento, debe comunicarse con su proveedor de servicios de salud para decidir qué hará una vez que agote tal suministro. Puede cambiar a otro medicamento cubierto por el plan o solicitar que el plan haga una excepción y cubra su medicamento actual. En las siguientes secciones encontrará más información sobre estas opciones. Puede cambiar por otro medicamento Primero, hable con su proveedor de servicios de salud. Quizás el plan cubre otro medicamento igual de efectivo para usted. Puede llamar al Servicio al cliente para solicitar una Lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Su proveedor de servicios de salud puede utilizar esta lista para encontrar un medicamento cubierto que podría ser igual de efectivo para usted. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar una excepción Usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento de la manera que a usted le gustaría. Si su proveedor de servicios de salud dice que existen razones médicas que justifican que hagamos una excepción, puede ayudarlo a solicitar tal excepción a la norma. Por ejemplo, usted puede solicitar que el plan cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de medicamentos. O bien, puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

52 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 48 Si usted actualmente es miembro y el medicamento que toma se eliminará del formulario o se restringirá de alguna manera el próximo año, permitiremos que solicite una excepción al formulario por adelantado para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio planificado para el próximo año en su cobertura de medicamentos. Usted puede solicitar una excepción antes del próximo año, y nosotros daremos una respuesta dentro de las 72 horas de recibir la solicitud (o la declaración de apoyo de la persona que le receta medicamentos). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio tome efecto. Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7, Sección 5.4, para saber qué hacer. Allí encontrará información sobre los procedimientos y fechas límite que ha establecido el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se gestione con prontitud e imparcialidad. Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento está en una categoría de gastos compartidos que usted considera demasiado alta? Si usted cree que su medicamento está incluido en una categoría de costo demasiado alta, esto es lo que puede hacer: Puede cambiar por otro medicamento Si usted cree que su medicamento está incluido en una categoría de gasto compartido demasiado alta, primero comuníquese con su proveedor de servicios de salud. Quizás existe otro medicamento incluido en una categoría de gasto compartido más baja que es igual de efectivo para usted. Puede llamar al Servicio al cliente para solicitar una Lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Su proveedor de servicios de salud puede utilizar esta lista para encontrar un medicamento cubierto que podría ser igual de efectivo para usted. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Puede solicitar una excepción En el caso de los medicamentos incluidos en las categorías 2 y 4, usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar una excepción a la categoría de gasto compartido para pagar menos. Si su proveedor de servicios de salud dice que existen razones médicas que justifican que hagamos una excepción, puede ayudarlo a solicitar tal excepción a la norma. Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7, Sección 5.4, para saber qué hacer. Allí encontrará información sobre los procedimientos y fechas límite que ha establecido el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se gestione con prontitud e imparcialidad.

53 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 49 Para algunos de medicamentos incluidos en las cuatro categorías de gasto compartido, no es posible solicitar excepciones. El plan no reducirá el monto del gasto compartido de los siguientes medicamentos: Categoría 1: medicamentos genéricos preferidos Categoría 3: medicamentos de marca preferida Categoría 5: medicamentos de categoría especial SECCIÓN 6 Sección 6.1 Qué sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año La mayoría de los cambios sobre la cobertura de medicamentos se realiza al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar varios tipos de cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan puede: Añadir o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay medicamentos nuevos disponibles, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Quizás el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. A veces se retira un medicamento y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento de la lista porque que se ha descubierto que no es efectivo. Mover un medicamento a una categoría de gasto compartido más alta o más baja. Añadir o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener más información acerca de las restricciones en las coberturas, consulte la Sección 4 de este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico. En casi todos los casos, debemos solicitar la aprobación del Programa Medicare para implementar los cambios que realizamos sobre la Lista de medicamentos. Sección 6.2 Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando? Cómo sabrá si ha cambiado la cobertura de un medicamento que está tomando? Si cambia la cobertura de un medicamento que esté tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. Normalmente, le avisaremos al menos 60 días antes.

54 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 50 De vez en cuando, un medicamento se retira repentinamente porque se ha descubierto que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan retirará el medicamento de inmediato de la Lista de medicamentos. Le comunicaremos el cambio de inmediato. Su proveedor de servicios de salud también estará informado sobre el cambio y lo ayudará a encontrar otro medicamento para su afección. Los cambios en la cobertura de medicamentos lo afectarán de inmediato? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que está tomando, el cambio no tendrá efecto hasta el 1 de enero del próximo año si permanece en el plan: Si movemos un medicamento a la categoría de gasto compartido más alta. Si establecemos una nueva restricción para el uso del medicamento. Si retiramos el medicamento que está tomando de la Lista de medicamentos, pero no por sus repercusiones o porque se lo haya reemplazado por un medicamento genérico. Si cualquiera de estos cambios se aplica a un medicamento que esté tomando, el cambio no tendrá efecto sobre su uso o lo que usted paga como gasto compartido hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa fecha, usted no se verá afectado por aumentos en sus pagos o ninguna restricción nueva sobre el uso del medicamento. Sin embargo, desde el 1 de enero del próximo año, los cambios sí lo afectarán. En algunos casos, se verá afectado por los cambios en la cobertura antes del 1 de enero: Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un nuevo medicamento genérico, el plan debe comunicárselo 60 días antes o entregarle un suministro para 60 días del medicamento de marca en una farmacia dentro de la red. o Durante este período de 60 días, usted debe hablar con su proveedor de servicios de salud para cambiar por el medicamento genérico o por otro que el plan cubra. o O bien, usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar una excepción para que el plan siga cubriendo el medicamento de marca. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)). Una vez más, si un medicamento se retira repentinamente porque se ha descubierto que no es seguro o por otros motivos, el plan lo retirará de la Lista de medicamentos de inmediato. Le comunicaremos el cambio de inmediato. o Su proveedor de servicios de salud también estará informado sobre el cambio y lo ayudará a encontrar otro medicamento para su afección.

55 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 51 SECCIÓN 7 Sección 7.1 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Tipos de medicamentos que no cubrimos En esta sección encontrará información sobre los tipos de medicamentos recetados que están excluidos. Esto significa que el Programa Medicare no cubre estos medicamentos. Si adquiere medicamentos que están excluidos, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos por los medicamentos que se incluyen en esta sección. La única excepción: si se determina bajo apelación que la Parte D no excluye el medicamento y que debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 7, Sección 5.5 de este folleto). Estas son las tres normas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos del Programa Medicare no cubrirán conforme a la Parte D: Nuestra cobertura de medicamentos de la Parte D no puede cubrir un medicamento que no puede cubrirse conforme a la Parte A o la Parte B del Programa Medicare. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos o sus territorios. Normalmente, nuestro plan no cubre usos que no aparezcan en las etiquetas. El uso fuera de etiqueta es cualquier uso de un medicamento que no está incluido dentro de los indicados en la etiqueta según lo aprobado por la Administración de alimentos y drogas de Estados Unidos. o Generalmente, la cobertura de un uso fuera de etiqueta se permite solo cuando el uso se respalda en determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son "American Hospital Formulary Service Drug Information", "DRUGDEX Information System" y "USPDI" o su sucesor. Si su uso no está respaldado por ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir su "uso fuera de la etiqueta". Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes del Programa Medicare: Medicamentos sin receta (también conocidos como medicamentos fuera del recetario) Medicamentos para promover la fertilidad Medicamentos para el alivio de la tos o síntomas de catarro Medicamentos para propósitos cosméticos o para promover el crecimiento del cabello Vitaminas recetadas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro

56 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 52 Medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject. Medicamentos para el tratamiento de anorexia, reducción de peso o aumento de peso Medicamentos ambulatorios para los cuales el fabricante requiere la compra exclusiva de pruebas relacionadas o servicios de monitoreo como condición de la venta Si usted recibe ayuda adicional para el pago de sus medicamentos, el Programa Medicaid de su estado puede cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos del Programa Medicare. Póngase en contacto con el Programa Medicaid de su estado para determinar qué cobertura de medicamentos tiene a su disposición. (Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Programa Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6). SECCIÓN 8 Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía cuando presente una receta Muestre su tarjeta de membresía Para obtener los medicamentos, presente su tarjeta de membresía en las farmacias dentro de la red que elija. Al presentar su tarjeta de membresía, la farmacia dentro de la red facturará automáticamente nuestra parte del costo del medicamento recetado cubierto. Solo deberá pagar su parte del costo al obtener los medicamentos. Sección 8.2 Qué sucede si no tiene su tarjeta de membresía con usted? Si no tiene su tarjeta de membresía al momento de comprar los medicamentos, solicite al farmacéutico que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar el costo total de los medicamentos. (Luego puede solicitarnos un reembolso por su parte del costo. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.1, para obtener información acerca de cómo solicitar un reembolso al plan).

57 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 53 SECCIÓN 9 Sección 9.1 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una hospitalización que está cubierta por Original Medicare? Si se lo admite en un hospital para una hospitalización cubierta por Original Medicare, la parte A del Programa Medicare cubrirá el costo de los medicamentos recetados durante la hospitalización. Una vez que salga del hospital, nuestro plan seguirá cubriendo sus medicamentos siempre y cuando estos cumplan con todas las normas de la cobertura. Consulte las partes anteriores de este capítulo que incluyen información acerca de las normas para obtener una cobertura de medicamentos. Si se lo admite en un centro de enfermería especializada para una hospitalización cubierta por Original Medicare, la Parte A del Programa Medicare cubrirá los medicamentos recetados durante toda o parte de su hospitalización. Si aún se encuentra en el centro de enfermería especializada y la Parte A deja de cubrir sus medicamentos, nuestro plan cubrirá los medicamentos si satisfacen todas nuestras normas de cobertura. Consulte las partes anteriores de este capítulo que incluyen información acerca de las normas para obtener una cobertura de medicamentos. Recuerde: cuando usted ingresa, reside o abandona un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un período especial de inscripción. Durante este período, puede cambiar de planes o cambiar su cobertura en cualquier momento. (En el Capítulo 8, Cómo cancelar su membresía al plan, encontrará información sobre cómo desafiliarse de nuestro plan y unirse a un plan diferente del Programa Medicare) Sección 9.2 Qué sucede si usted reside en una institución de atención a largo plazo? Normalmente, las instituciones de atención a largo plazo (tales como hogares de ancianos) tienen su propia farmacia o una farmacia que suple los medicamentos de los residentes. Si usted reside en una institución de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia del establecimiento siempre y cuando sea parte de nuestra red de farmacias. Verifique en el Directorio de farmacias si la farmacia de su institución de atención a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no lo es, o si usted necesita más información, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

58 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 54 Qué sucede si usted reside en una institución de atención a largo plazo y se inscribe en el plan por primera vez? Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro provisorio de su medicamento durante los primeros 90 días de su inscripción. El primer suministro de medicamentos será para un máximo de entre 91 y 98 días o menos en el caso de que la prescripción sea por menos tiempo. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores para prevenir el desperdicio del medicamento). De ser necesario, el plan cubrirá las nuevas provisiones del medicamento durante los primeros 90 días de haber ingresado al plan. Si tiene una antigüedad de más de 90 días como miembro y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene una restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días o menos en el caso de que la prescripción sea por menos tiempo. Durante el plazo en el que reciba un suministro provisional de un medicamento, debe comunicarse con su proveedor de servicios de salud para decidir qué hará una vez que agote tal suministro. Quizás el plan cubre otro medicamento igual de efectivo para usted. O bien, usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento de la manera que a usted le gustaría. Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7, Sección 5.4, para saber qué hacer. Sección 9.3 Qué ocurre si toma medicamentos cubiertos por Original Medicare? Su inscripción a Blue Cross MedicareRx no afecta su cobertura de medicamentos cubiertos por la Parte A o la Parte B del Programa Medicare. Si cumple con los requisitos de cobertura del Programa Medicare, su medicamento aún estará cubierto por la Parte A o la Parte B del Programa Medicare, aunque se haya inscrito a este plan. Por otra parte, si la Parte A o la Parte B del Programa Medicare cubriera su medicamento, nuestro plan no podrá cubrirlo, aun en el caso de que decida no inscribirse en la Parte A o la Parte B. En algunos casos, la Parte B del Programa Medicare podría cubrir algunos medicamentos y, en otros, podría cubrirlos Blue Cross MedicareRx. Pero los medicamentos nunca podrán estar cubiertos por la Parte B y nuestro plan de forma simultánea. En general, su farmacéutico o proveedor de servicios de salud determinará si debe presentar la factura del medicamento ante la Parte B del Programa Medicare o ante Blue Cross MedicareRx.

59 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 55 Sección 9.4 Qué ocurre si posee una póliza de Medigap (Seguro Complementario del Programa Medicare) con cobertura de medicamentos recetados? Si actualmente cuenta con una póliza de Medigap que incluye la cobertura de medicamentos recetados, deberá comunicarse con el proveedor de Medigap e informarle que se ha inscrito a nuestro plan. Si decide mantener su póliza de Medigap actual, el proveedor de Medigap eliminará la parte de la cobertura de medicamentos recetados de su póliza de Medigap y reducirá su prima. Todos los años, su aseguradora de Medigap deberá enviarle una notificación donde conste que su cobertura de medicamentos registrados es acreditable y las opciones que tiene para la cobertura de medicamentos. (Si la cobertura de la póliza de Medigap es acreditable significa que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar del Programa Medicare). La notificación también incluye una explicación sobre la medida en que se reducirá su prima si elimina la parte de la cobertura de medicamentos recetados de su póliza de Medigap. Si no recibe esta notificación o si no puede encontrarla, comuníquese con la aseguradora de Medigap y solicite otra copia. Sección 9.5 Qué sucede si también cuenta con una cobertura de medicamentos de un empleador o plan de seguro grupal para jubilados? Actualmente tiene otra cobertura de medicamentos adicional a través de su cónyuge o empleador o de un plan grupal de jubilados? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su actual cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan. Generalmente, si usted está empleado actualmente, es normal que la cobertura de medicamentos recetados que recibe a través nuestro sea secundaria respecto a la cobertura de su empleador o del plan grupal de jubilados. Esto significa que su cobertura grupal pagará primero. Nota especial sobre la "cobertura acreditable": Cada año, su empleador o plan grupal de jubilados debe enviarle un aviso para comunicarle si su cobertura de medicamentos recetados será acreditable para el próximo año calendario y las opciones de coberturas de medicamentos que tiene a su disposición. Si la cobertura del plan de seguro grupal es acreditable, significa que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar del Programa Medicare.

60 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 56 Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable, porque podría necesitarlos más adelante. Si usted se inscribe en un plan del Programa Medicare que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibió un aviso sobre la cobertura acreditable por parte de su empleador o plan de seguro grupal para jubilados, puede solicitar una copia a su empleador, al administrador de beneficios del grupo o al sindicato. SECCIÓN 10 Sección 10.1 Programas sobre la seguridad del uso de medicina y administración de medicamentos Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos en forma segura Realizamos revisiones del uso de medicamentos, lo que ayuda a garantizar que nuestros miembros estén obteniendo una atención justa y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor de servicios de salud que les receta medicamentos. Hacemos una revisión cada vez que se le presenta una receta. También revisamos nuestros archivos con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas, como: Posibles errores de medicación Medicamentos que podrían ser innecesarios si ya está tomando otro medicamento para tratar la misma afección Medicamentos que podrían ser poco seguros y inapropiados para su edad o sexo Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían ser perjudiciales si los toma al mismo tiempo Recetas para medicamentos con ingredientes a los que usted es alérgico Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando. Si vemos un problema potencial en su uso de medicamentos, nos comunicaremos con su proveedor de servicios de salud para corregir el problema. Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros padecen de varias afecciones complejas, o es posible que deban tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o que sus medicamentos tengan costos muy altos.

61 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 57 Estos programas son voluntarios y gratis para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron estos programas para nosotros. Estos programas pueden ayudar a garantizar que nuestros miembros estén usando los medicamentos más efectivos para sus afecciones y a identificar posibles errores de medicación. Uno de los programas se denomina programa de Administración de terapia con medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés). Algunos miembros que toman varios medicamentos para varias afecciones complejas califican. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le brindará una explicación integral de todos sus medicamentos. Puede hablar con este profesional sobre la mejor forma de tomar sus medicamentos, sobre sus costos o cualquier problema que tenga. Recibirá un resumen escrito de la conversación. El resumen incluye un plan de acción médica con una recomendación sobre lo que puede hacer para usar los medicamentos del mejor modo, con un espacio para que tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una Lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma. Si contamos con un programa que se ajuste a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente y le enviaremos la información. Si decide no participar, notifíquenos y cancelaremos su inscripción al programa. Si tiene preguntas acerca de estos programas, póngase en contacto con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

62 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 58 Capítulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Sección 1.2 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos...61 Tipos de gastos de su bolsillo en los que podría incurrir por sus medicamentos cubiertos...62 SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentre al obtener el medicamento Sección 2.1 Cuáles son las etapas de pago de medicamentos de los miembros de Blue Cross MedicareRx?...63 SECCIÓN 3 Nosotros le enviaremos informes en los que se explican los pagos por medicamentos y la etapa de pago en la que se usted se encuentra Sección 3.1 Sección 3.2 Nosotros le enviamos un informe mensual denominado "Explicación de beneficios" (EOB, por sus siglas en inglés)...64 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos...64 SECCIÓN 4 Durante la Etapa del deducible, deberá pagar el costo total de los medicamentos Sección 4.1 Permanecerá en la Etapa del deducible hasta que haya pagado un total de $310 por medicamentos...65 SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo del medicamento y usted paga la suya Sección 5.1 Sección 5.2 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento o del lugar donde lo obtiene...66 Una tabla que muestra los costos por el suministro de un mes de un medicamento...67

63 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 59 Sección 5.3 Sección 5.4 Sección 5.5 Si su médico le receta menos que el suministro de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mes...69 Una tabla que muestra los costos por el suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento...70 Permanecerá en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total anual por medicamentos alcance el monto de $ SECCIÓN 6 Durante la Etapa de brecha en la cobertura, recibirá un descuento para medicamentos de marca y pagará no más del 72% del costo de medicamentos genéricos Sección 6.1 Sección 6.2 Permanecerá en la Etapa de brecha en la cobertura hasta que los gastos de su bolsillo alcancen el monto de $ Modo en el que el Programa Medicare calcula los gastos de su bolsillo por medicamentos recetados...73 SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura para situaciones catastróficas, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Sección 7.1 Una vez que ingrese a la etapa de cobertura para situaciones catastróficas, permanecerá en esta etapa el resto del año...75 SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene Sección 8.1 Nuestro plan tiene dos coberturas, una para el medicamento de la vacuna cubierto por la Parte D y otra para el costo de aplicarle la vacuna...75 Sección 8.2 Antes de recibir una vacuna, debe llamar al Servicio al cliente...77 SECCIÓN 9 Debe pagar la "multa por inscripción tardía" a la Parte D? Sección 9.1 Qué es la "multa por inscripción tardía" a la Parte D?...78 Sección 9.2 Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía a la Parte D?...78 Sección 9.3 Sección 9.4 En algunas situaciones, puede inscribirse tardíamente y no pagar la multa...79 Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía?...80

64 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 60 SECCIÓN 10 Tiene que pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos? Sección 10.1 Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?...80 Sección 10.2 Cuánto es el monto adicional por la Parte D?...81 Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional por la Parte D?...82 Sección 10.4 Qué sucede si usted no paga el monto adicional por la Parte D?...82

65 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 61? Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? El programa de Ayuda adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7. Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que parte de la información contenida en este Informe de cobertura sobre los costos por los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique a su caso. Hemos incluido un encarte por separado denominado Cláusulas adicionales del Informe de cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar medicamentos recetados (también conocido como Cláusulas adicionales de ayuda financiera para personas de bajos ingresos o Cláusulas adicionales LIS ), con información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al Servicio al cliente y solicite las Cláusulas adicionales LIS. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar el texto, en este capítulo utilizamos "medicamento" para referirnos a un medicamento recetado de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 3, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D; algunos están cubiertos por la Parte A o la Parte B del Programa Medicare y otros están excluidos del Programa Medicare por ley. Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, debe saber lo básico sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde obtenerlos y qué normas debe seguir para hacerlo. Estos son los materiales que explican estos temas básicos: La Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan. Para simplificar el texto, la llamaremos Lista de medicamentos. o En esta Lista de medicamentos encontrará los medicamentos que cubrimos. o También incluye información sobre las 5 categorías de costo compartido en las que está incluido el medicamento y si está sujeto a alguna restricción.

66 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 62 o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, póngase en contacto con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más reciente. Capítulo 3 de este folleto. En el Capítulo 3 encontrará detalles sobre la cobertura de medicamentos recetados, incluidas las normas que debe seguir para obtener medicamentos cubiertos. En el Capítulo 3 también encontrará información sobre los tipos de medicamentos recetados que no cubre nuestro plan. El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, debe obtener sus medicamentos cubiertos en una farmacia dentro de la red (consulte el Capítulo 3 para obtener más detalles). El Directorio de farmacias incluye una lista de las farmacias dentro de la red del plan. También incluye las farmacias dentro de la red que pueden entregarle un suministro a largo plazo de un medicamento (como un suministro para tres meses). Sección 1.2 Tipos de gastos de su bolsillo en los que podría incurrir por sus medicamentos cubiertos Para comprender la información de pago que le damos en este capítulo, debe estar informado sobre los tipos de gastos de su bolsillo en los que podría incurrir por los servicios cubiertos. El monto que debe pagar por un medicamento se denomina costo compartido, y existen tres maneras en las que se le puede pedir que pague. El deducible es el monto que usted debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar la parte que le corresponde. El copago, comúnmente llamado copay, es el monto fijo que paga cada vez que adquiere un medicamento. El coseguro, comúnmente llamado coinsurance, es el porcentaje del costo total del medicamento que debe pagar cada vez que adquiere un medicamento.

67 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 63 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Lo que paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentre al obtener el medicamento Cuáles son las etapas de pago de medicamentos de los miembros de Blue Cross MedicareRx? Como se muestra en la siguiente tabla, su cobertura de medicamentos recetados de Blue Cross MedicareRx tiene etapas de pago de medicamentos. El monto que debe pagar por un medicamento depende de la etapa en la que se encuentre al momento de adquirir el medicamento o una nueva provisión del medicamento. Tenga en cuenta que usted siempre tiene la responsabilidad de pagar la prima mensual independientemente de la etapa de pago de medicamentos. Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa del deducible anual Etapa de cobertura inicial Etapa de brecha en la cobertura Etapa de cobertura para situaciones catastróficas Usted comienza en esta etapa de pago al adquirir su primer medicamento del año. Durante esta etapa, deberá pagar el costo total de sus medicamentos. Permanecerá en esta etapa hasta que haya pagado un total de $310 en medicamentos ($310 es el monto de su deducible). (Encontrará más detalles en la Sección 4 de este capítulo). Durante esta etapa, nosotros pagamos nuestra parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Permanecerá en esta etapa hasta alcanzar los costos totales por medicamentos a partir del comienzo del año (sus pagos más cualquier pago del plan de la Parte D) de $ (Encontrará más detalles en la Sección 5 de este capítulo). Durante esta etapa, usted paga el 47,5% del precio de los medicamentos de marca más una parte del cargo por despacho y el 72% del precio de los medicamentos genéricos. Permanecerá en esta etapa hasta alcanzar el total de sus gastos de su bolsillo (sus pagos) de $ Este monto y las normas para contabilizar los costos de este monto han sido establecidos por el Programa Medicare. (Encontrará más detalles en la Sección 6 de este capítulo). Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre del 2014). (Encontrará más detalles en la Sección 7 de este capítulo).

68 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 64 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Nosotros le enviaremos informes en los que se explican los pagos por medicamentos y la etapa de pago en la que se usted se encuentra Nosotros le enviamos un informe mensual denominado "Explicación de beneficios" (EOB, por sus siglas en inglés) Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que haya realizado al adquirir la primera provisión o las siguientes. De esta manera, sabemos cuando pasa de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. Hacemos un seguimiento de dos tipos de costos en particular: Hacemos un seguimiento de cuánto ha pagado. Esto se denomina gastos de su bolsillo. Seguimos sus costos totales por medicamentos. Este es el monto de gastos de su bolsillo u otros pagos que debe realizar además del monto que paga el plan. Nuestro plan elaborará un informe escrito denominado Explicación de beneficios (a veces se lo llama EOB, por sus siglas en inglés) cuando obtenga uno o más medicamentos a través del plan durante el mes anterior. El informe incluye: Información de ese mes. Este informe le brinda detalles de pago sobre los medicamentos que ha adquirido el mes anterior. También incluye los costos totales por medicamentos, lo que el plan pagó y lo que usted pagó u otros pagaron por usted. Monto anual total desde el 1 de enero. Se lo denomina información del año hasta la fecha. Incluye los costos totales por medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde que comenzó el año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos Para realizar un seguimiento de los costos de medicamentos y los pagos que efectúa por ellos, utilizamos los registros que obtenemos de las farmacias. De esta manera puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada: Muestre su tarjeta de membresía cuando adquiera un medicamento. Para asegurarse de que nosotros estemos al tanto de las recetas que compra y lo que paga, presente su tarjeta de membresía del plan cada vez que adquiera un medicamento.

69 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 65 Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Es posible que a veces deba pagar los medicamentos recetados cuando no recibimos automáticamente la información que necesitamos para realizar un seguimiento de los gastos de su bolsillo. Para ayudarnos a llevar un registro de los gastos de su bolsillo, puede darnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura un medicamento cubierto, puede solicitar que el plan pague su parte del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte el Capítulo 5, Sección 2, de este folleto). Estos son algunos tipos de situaciones en los que puede querer darnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado: o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia dentro de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio de nuestro plan. o Cuando realizó un copago por medicamentos que se proporcionan a través de un programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos. o Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias que no pertenecen a la red o que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales. Envíenos información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos hechos por otras personas y organizaciones también cuentan dentro de los gastos de su bolsillo y lo ayudan a calificar para la cobertura para situaciones catastróficas. Por ejemplo, los pagos realizados por un programa de asistencia de medicamentos para pacientes con SIDA, el Servicio de Salud para Indígenas y la mayoría de las organizaciones benéficas se pueden aplicar a los gastos de su bolsillo. Debe llevar un registro de estos pagos y enviarlos a nuestras oficinas para que podamos hacer un seguimiento de sus costos. Verifique el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) por correo, revísela para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si piensa que el informe está incompleto o si tiene preguntas, llámenos al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro de sus gastos por medicamentos. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Durante la Etapa del deducible, deberá pagar el costo total de los medicamentos Permanecerá en la Etapa del deducible hasta que haya pagado un total de $310 por medicamentos La Etapa del deducible es la primera etapa de pago de la cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando adquiere su primer medicamento del año. En esta etapa de pago, deberá pagar el costo total de sus medicamentos hasta alcanzar el monto del deducible de su plan, que para el año 2014 asciende a $310.

70 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 66 Por lo general, el costo total es inferior al precio total normal del medicamento, dado que el plan tiene pautado un costo más bajo para la mayoría de los medicamentos. El deducible es el monto que usted debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D antes de que nuestro plan comience a pagar la parte que le corresponde. Una vez que haya pagado un total de $310 en medicamentos, abandonará la Etapa del deducible y pasará a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de cobertura inicial. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo del medicamento y usted paga la suya Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento o del lugar donde lo obtiene Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo por los medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte (su copago o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y el lugar donde lo obtenga. El plan cuenta con 5 categorías de gasto compartido Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan están incluidos en una de las cinco categorías de gastos compartidos. En general, cuanto más alto sea el número de la categoría de gasto compartido, más alto será el costo del medicamento: Categoría 1: medicamentos genéricos preferidos (categoría más baja) Categoría 2: medicamentos genéricos no preferidos Categoría 3: medicamentos de marca preferida Categoría 4: medicamentos de marca no preferida Categoría 5: medicamentos de categoría especial (categoría más alta) Para enterarse en cuál categoría de gasto compartido se encuentra su medicamento, consulte la Lista de medicamentos de su plan. Sus opciones de farmacias Lo que paga por un medicamento depende de si lo obtiene en: Una farmacia al detalle dentro de la red Una farmacia al detalle preferida que está dentro de la red del plan Una farmacia que no pertenece a la red del plan La farmacia de solicitudes de medicamentos por correo

71 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 67 Para obtener más información sobre las opciones de farmacias y la obtención de medicamentos, consulte el Capítulo 3 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan. Generalmente, el plan cubrirá las recetas únicamente si las presenta en farmacias dentro de la red. Algunas de las farmacias dentro de la red también son farmacias preferidas. Usted puede acudir a farmacias preferidas dentro de la red, o bien, a otras farmacias dentro de la red para recibir sus medicamentos recetados cubiertos. Sus costos pueden ser más bajos en farmacias preferidas. Sección 5.2 Una tabla que muestra los costos por el suministro de un mes de un medicamento Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo por un medicamento cubierto será un copago o coseguro. El copago, comúnmente llamado copay, es el monto fijo que paga cada vez que adquiere un medicamento. El coseguro, comúnmente llamado coinsurance, es el porcentaje del costo total del medicamento que debe pagar cada vez que adquiere un medicamento. Como se muestra en la siguiente tabla, el monto del copago o coseguro depende de la categoría a la que pertenezca el medicamento. Tenga en cuenta: Si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago incluido en la tabla, usted pagará ese monto inferior por el medicamento. Usted paga el precio total o el copago, el que sea menor. El plan cubre las recetas presentadas en las farmacias que no pertenecen a la red solo en determinadas situaciones. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.5, para obtener más información sobre las situaciones en las que el plan cubre medicamentos obtenidos a través de una farmacia que no pertenece a la red.

72 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 68 Su parte del costo cuando recibe un suministro para un mes de un medicamento recetado cubierto por la Parte D: Farmacia preferida dentro de la red (suministro máximo de 30 días) Farmacia dentro de la red (suministro máximo de 30 días) Servicio de venta de medicamentos por correo del plan (suministro máximo de 30 días) Farmacia de atención a largo plazo dentro de la red (suministro máximo de 31 días) Categoría 1 de $1 $6 $6 $6 $6 gastos compartidos (Medicamentos genéricos preferidos) Categoría 2 de $4 $10 $10 $10 $10 gastos compartidos (Medicamentos genéricos no preferidos) Categoría 3 de $39 $45 $45 $45 $45 gastos compartidos (Medicamentos de marca preferida) Categoría 4 de gastos $85 $95 $95 $95 $95 compartidos (Medicamentos de marca no preferida) Categoría 5 de 25% 25% 25% 25% 25% gastos compartidos (Medicamentos de categoría especial) Farmacia que no pertenece a la red (La cobertura está limitada a situaciones determinadas; consulte más detalles en el Capítulo 3) (suministro máximo de 30 días)

73 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 69 Sección 5.3 Si su médico le receta menos que el suministro de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mes Normalmente, usted paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede prescribir una cantidad menor del suministro de un mes. Es posible que haya momentos en los que desee solicitar a su médico que le recete una cantidad menor a la que correspondería al suministro de un mes de un medicamento (por ejemplo, si está probando un medicamento por primera vez y se ha establecido que tiene efectos secundarios serios). Si su médico está de acuerdo, no deberá pagar el suministro de un mes completo de un medicamento. El monto que debe pagar cuando recibe menos del suministro de un mes completo dependerá de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en dólares). Si usted es responsable de pagar un coseguro, paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, independientemente de si la receta es para un suministro de un mes o menos días. Sin embargo, como todo el costo del medicamento será menor si recibe menos del suministro de un mes, el monto que pague será menor. Si usted es responsable de pagar un copago por el medicamento, el copago se basará en la cantidad de días por las que esté recetado el medicamento que usted recibe. Calcularemos el monto que paga por día por el medicamento (la tarifa diaria del costo compartido ) y la multiplicaremos por la cantidad de días por las que esté recetado el medicamento que reciba. o Ejemplo: digamos que el copago por su medicamento para un suministro de un mes (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que la cantidad que usted paga por cada día de su medicamento es de $1. Si recibe un suministro para siete días del medicamento, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, lo que da un total de $7. o Usted no pagará más por día solo por comenzar con un suministro menor al de un mes. Volvamos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico están de acuerdo en que el medicamento está funcionando bien y que debe seguir tomando el medicamento después del primer suministro por 7 días. Si usted recibe una segunda receta para el resto del mes o 23 días más del medicamento, seguirá pagando $1 por día o $23. El costo total mensual será de $7 para su primera receta y $23 para la segunda, lo que da un total de $30. Es decir, el mismo que tendría su copago para un suministro de un mes completo. El gasto compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento sea efectivo para usted antes de tener que pagar por un suministro de un mes.

74 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 70 Sección 5.4 Una tabla que muestra los costos por el suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento En el caso de algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado "suministro extendido") al presentar su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 3, Sección 2.4). En la siguiente tabla encontrará información sobre lo que debe pagar al obtener un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento. Recuerde: si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago incluido en la tabla, usted pagará ese monto inferior por el medicamento. Usted paga el precio total o el copago, el que sea menor. Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto por la Parte D: Farmacia preferida dentro de la red (suministro máximo de 90 días) Farmacia dentro de la red Servicio de venta de medicamentos por correo del plan (suministro máximo de 90 días) (suministro máximo de 90 días) Categoría 1 de gastos $2,50 $18 $15 compartidos (Medicamentos genéricos preferidos) Categoría 2 de gastos $10 $30 $25 compartidos (Medicamentos genéricos no preferidos) Categoría 3 de gastos $97,50 $135 $112,50 compartidos (Medicamentos de marca preferida) Categoría 4 de gastos $212,50 $285 $237,50 compartidos (Medicamentos de marca no preferida)

75 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 71 Farmacia Farmacia Servicio de venta de preferida dentro dentro de la red medicamentos por de la red (suministro máximo correo del plan (suministro máximo de 90 días) (suministro máximo de 90 de 90 días) días) Categoría 5 de gastos 25% 25% El suministro a largo plazo no compartidos está disponible para los (Medicamentos de medicamentos incluidos en la categoría especial) categoría 5. Sección 5.5 Permanecerá en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total anual por medicamentos alcance el monto de $2.850 Usted permanecerá en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de la primera y siguientes provisiones de medicamentos recetados que haya obtenido llegue al límite de $ de la Etapa de cobertura inicial. Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que haya pagado usted y lo que haya pagado cualquier plan de la Parte D: Lo que haya pagado usted por todos los medicamentos cubiertos que haya obtenido desde su primera compra en el año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre el modo en el que el Programa Medicare calcula los gastos de su bolsillo). Esto incluye: o El monto de $310 que pagó cuando estaba en la Etapa del deducible. o El total que haya pagado como su parte del costo de los medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. Lo que haya pagado el plan como su parte del costo de los medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si usted se inscribe en un plan de la Parte D en algún momento del 2014, el monto que el plan pague durante la Etapa de cobertura inicial también se suma a sus costos totales por medicamentos). La Explicación de beneficios que le enviamos lo ayudará a llevar un registro de cuánto han gastado usted y el plan en sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2.850 en el año. Le informaremos cuando alcance este monto de $ Si usted alcanza este monto, dejará de estar en la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de brecha en la cobertura.

76 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 72 SECCIÓN 6 Durante la Etapa de brecha en la cobertura, recibirá un descuento para medicamentos de marca y pagará no más del 72% del costo de medicamentos genéricos Sección 6.1 Permanecerá en la Etapa de brecha en la cobertura hasta que los gastos de su bolsillo alcancen el monto de $4.550 Mientras esté en la Etapa de brecha en la cobertura, el Programa de descuentos durante la brecha en la cobertura del Programa Medicare brinda descuentos del fabricante para los medicamentos de marca. Usted paga el 47,5% del precio negociado (sin contar el cargo por despacho y el cargo de administración de vacunas, si los hubiere) por medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se cuentan para los gastos de su bolsillo como si los hubiera pagado, y eso lo ayudará a sobrellevar la brecha en la cobertura. Usted también recibe algo de cobertura por medicamentos genéricos. Pagará no más del 72% del costo de medicamentos genéricos; el plan pagará el resto. En el caso de medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (28%) no se cuenta para los gastos de su bolsillo. Solo se cuenta el monto que usted paga, que le permite sobrellevar la brecha en la cobertura. Seguirá pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del 72% del costo de los medicamentos genéricos hasta que los gastos de su bolsillo anuales alcancen el monto máximo establecido por el Programa Medicare. En 2014, ese monto es de $ El Programa Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como gastos de su bolsillo. Al alcanzar el límite de gastos de su bolsillo de $ 4.550, abandonará la Etapa de brecha en la cobertura y pasará a la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas.

77 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 73 Sección 6.2 Modo en el que el Programa Medicare calcula los gastos de su bolsillo por medicamentos recetados Estas son las normas del Programa Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de los gastos de su bolsillo por medicamentos. Estos pagos están incluidos en los gastos de su bolsillo Cuando usted suma los gastos de su bolsillo, puede incluir los pagos que se enumeran a continuación (siempre que correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D, y usted haya seguido las normas de la cobertura de medicamentos detalladas en el Capítulo 3 de este folleto): El monto que paga por medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos: o La Etapa del deducible. o La Etapa de cobertura inicial. o La Etapa de brecha en la cobertura. Cualquier pago que realice durante este año calendario como miembro de un plan de medicamentos recetados distinto del Programa Medicare antes de inscribirse en nuestro plan. Quién paga es importante: Si usted mismo hace los pagos, se incluyen en los gastos de su bolsillo. Estos pagos también se incluyen si se hacen en nombre suyo por parte de otras personas u organizaciones. Esto incluye pagos por sus medicamentos hechos por amigos o parientes, la mayoría de las organizaciones benéficas, los programas de asistencia de medicamentos para pacientes con SIDA o el Servicio de Salud para Indígenas. También se incluyen los pagos hechos por el Programa Ayuda adicional del Programa Medicare. Algunos de los pagos hechos por el Programa de descuentos durante la brecha en la cobertura están incluidos. El monto que paga el fabricante por los medicamentos de marca está incluido. Pero el monto que paga el plan por los medicamentos genéricos no está incluido. Paso a la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas: Cuando usted o aquellos que pagan en su nombre hayan gastado un total de $4.550 en gastos de su bolsillo durante el año calendario, pasará de la Etapa de brecha en la cobertura a la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas.

78 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 74 Estos pagos no están incluidos en los gastos de su bolsillo Cuando usted suma gastos de su bolsillo, no tiene permitido incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados: El monto que paga por la prima mensual. Los medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Los medicamentos que no están cubiertos por el plan. Los medicamentos que obtiene a través de una farmacia que no pertenece a la red y no cumple con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red. Los medicamentos que no pertenecen a la Parte D, incluidos los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos no incluidos en la cobertura del Programa Medicare. Los pagos realizados por medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare. Los pagos realizados por el plan por sus medicamentos genéricos durante la brecha en la cobertura. Los pagos por medicamentos realizados por planes de seguro grupal u ofrecido por el empleador. Los pagos por medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos. Los pagos por medicamentos realizados por un tercero con una obligación legal de pagar los costos de recetas médicas (por ejemplo, la compensación para los trabajadores). Recordatorio: si otra organización, como las ya mencionadas, paga parte o todos los gastos de su bolsillo por medicamentos, debe informar al plan. Llame al Servicio al cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cómo puede hacer un seguimiento del total de gastos de su bolsillo? Nosotros lo ayudaremos. El informe Explicación de beneficios que le enviamos incluye el monto actual de los gastos de su bolsillo (en la Sección 3 de este capítulo encontrará información sobre este informe). Al alcanzar el total de $4.550 de gastos de su bolsillo durante el año, en este informe se le informará que ha pasado de la Etapa de brecha en la cobertura a la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas.

79 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 75 Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En la Sección 3.2 encontrará información sobre lo que puede hacer para asegurarse de que los registros sobre lo que ha gastado estén completos y actualizados. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la etapa de cobertura para situaciones catastróficas, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Una vez que ingrese a la etapa de cobertura para situaciones catastróficas, permanecerá en esta etapa el resto del año Usted califica para la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas cuando los gastos de su bolsillo alcanzan el límite de $4.550 durante el año calendario. Una vez que pasa a la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas, permanecerá en esta etapa de pago durante el resto del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría de los costos por sus medicamentos. Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o un copago; el monto que sea mayor: o - coseguro de 5% del costo del medicamento o o bien, $2,55 por medicamentos genéricos o medicamentos que se consideren como genéricos y $6,35 por los demás medicamentos. Nuestro plan paga el resto del costo. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene Nuestro plan tiene dos coberturas, una para el medicamento de la vacuna cubierto por la Parte D y otra para el costo de aplicarle la vacuna El plan proporciona cobertura por una cantidad determinada de vacunas de la Parte D. Nuestra cobertura de vacunas tiene dos partes: La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna misma. La vacuna es una medicación recetada. La segunda parte de la cobertura es por el costo de aplicarle la vacuna. (Esto a veces se denomina administración de la vacuna).

80 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 76 Qué es lo que paga por una vacuna de la Parte D? Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (el motivo por el que se le administra vacuna). o Algunas vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Usted encontrará estas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan. o Otras vacunas se consideran como beneficios médicos. Están cubiertos por Original Medicare. 2. Dónde obtiene la medicación de la vacuna. 3. Quién le aplica la vacuna. Lo que paga al momento de obtener la vacuna de la Parte D depende de las circunstancias. Por ejemplo: A veces, al aplicarse una vacuna, debe pagar el costo total de la medicación y la aplicación de la vacuna. Puede solicitar al plan le reintegre su parte del costo. Otras veces, al obtener la medicación de la vacuna o aplicarse una vacuna, deberá pagar solo su parte del costo. Para mostrarle cómo funciona esto, aquí hay tres formas comunes de recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable por todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa del deducible y la Etapa de brecha en la cobertura de su beneficio. Situación 1: Situación 2: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplica en la farmacia dentro de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde usted viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas). Usted debe pagar a la farmacia el importe de su copago por la vacuna y la aplicación. Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. Al recibir la vacuna, pagará por el costo total de la vacuna y su administración. Luego puede solicitar al plan que pague su parte del costo mediante los procedimientos que se describen en el Capítulo 5 de este folleto (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos).

81 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 77 Se le reembolsará el monto que pagó menos su copago normal por la vacuna (incluyendo la administración) menos cualquier diferencia entre los cargos de la consulta médica y lo que normalmente pagamos. (Si usted recibe "Ayuda Adicional", le reembolsaremos esa diferencia). Situación 3: Sección 8.2 Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico donde se la administran. Usted debe pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna misma. Cuando su médico le administre la vacuna, usted pagará el costo total de este servicio. Luego, puede solicitar que nuestro plan pague su parte del costo mediante los procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este folleto. Se le reembolsará el monto que cobre el médico por administrar la vacuna menos cualquier diferencia entre la consulta médica y lo que normalmente pagamos. (Si usted recibe "Ayuda Adicional", le reembolsaremos esa diferencia). Antes de recibir una vacuna, debe llamar al Servicio al cliente Las normas de cobertura de vacunas son complicadas. Nosotros estamos aquí para ayudarlo. Le recomendamos que llame primero al Servicio al cliente cuando planifique aplicarse una vacuna. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Podemos informarle de qué manera el plan cubre la vacuna y explicarle su parte del costo. Podemos decirle cómo mantener sus costos bajos utilizando proveedor de servicios de salud y farmacias de nuestra red. Si usted no puede utilizar un proveedor de servicios de salud y una farmacia dentro de la red, podemos informarle lo que necesita hacer para que el plan le reembolse su parte del costo.

82 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 78 SECCIÓN 9 Debe pagar la "multa por inscripción tardía" a la Parte D? Sección 9.1 Qué es la "multa por inscripción tardía" a la Parte D? Nota: si recibe "Ayuda adicional" del Programa Medicare para pagar sus medicamentos recetados, la multa por inscripción tardía no se aplica a usted. No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía, incluso si permanece sin una cobertura de medicamentos recetados "acreditable". Es posible que deba pagar una multa si no se inscribió en un plan de cobertura de medicamentos de la Parte D del Programa Medicare cuando calificó para esta cobertura de medicamentos o durante un período continuo de 63 días o más sin tener una cobertura acreditable de medicamentos recetados. ("Cobertura acreditable de medicamentos recetados" es la cobertura que cumple con los estándares mínimos del Programa Medicare ya que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare). El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse en un plan de cobertura acreditable de medicamentos recetados al terminar su período de inscripción inicial o cuántos meses calendario completos estuvo sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar esta multa por el tiempo que tenga una cobertura de la Parte D. La multa se añade a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en Blue Cross MedicareRx, le informamos el monto de la multa. La multa por inscripción tardía se considera parte de la prima de su plan. Si usted no paga su multa por inscripción tardía, podría ser cancelarse su inscripción por falta de pago de la prima de su plan. Sección 9.2 Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía a la Parte D? El Programa Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona: Primero cuente la cantidad de meses completos que esperó para inscribirse en un plan de medicamentos del Programa Medicare, después de calificar para inscribirse. O bien, cuente la cantidad de meses completos sin tener una cobertura acreditable de medicamentos recetados, si la interrupción de su cobertura fue de 63 días o más. La multa es de 1% por cada mes que estuvo sin cobertura acreditable. Por ejemplo, digamos que estuvo 14 meses sin cobertura; la multa en tal caso será 14%. Luego el Programa Medicare establece el monto de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos nacionales del año anterior del Programa Medicare. Para 2014, el monto de la prima promedio es $32,42.

83 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 79 Para calcular su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego redondear el número a la décima más cercana. En este ejemplo, sería el 14% multiplicado por $ 32,42, lo que equivale a $4,54. Esta cifra se redondea en $4,50. Este monto se sumaría a la prima mensual de una persona con una multa por inscripción tardía. Hay tres cosas importantes a destacar sobre esta multa por inscripción tardía mensual: Primero, la multa puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima nacional promedio (según lo establecido por el Programa Medicare) aumenta, la multa también lo hará. Segundo, usted seguirá pagando una multa todos los meses mientras esté inscrito en un plan que tiene los beneficios en medicamentos de la Parte D del Programa Medicare. Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente recibe los beneficios del Programa Medicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando cumpla 65. Después de los 65 años, la multa por inscripción tardía se basará solo en los meses en que esté sin cobertura tras el período de inscripción inicial del Programa Medicare. Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tardíamente y no pagar la multa Incluso si se demoró en inscribirse en un plan de cobertura de la Parte D del Programa Medicare cuando calificó por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía. No tendrá que pagar la multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones: Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que debería pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare. El Programa Medicare denomina esto cobertura de medicamentos acreditable. Tenga en cuenta: o La cobertura acreditable puede incluir una cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su aseguradora o el departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es acreditable. Puede recibir esta información por carta o en un boletín informativo del plan. Guarde esta información. Es posible que la necesite si más tarde se inscribe en un plan de medicamentos del Programa Medicare. Tenga en cuenta: si recibe certificado de acreditación de cobertura cuando su cobertura de salud caduca, esto no quiere decir que su cobertura de medicamentos recetados fuera acreditable. El aviso debe decir que usted contaba con una cobertura de medicamentos recetados acreditable que debía pagar tanto como su plan estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare.

84 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 80 o Estas no son coberturas acreditables de medicamentos: tarjetas de descuentos en medicamentos recetados, instituciones de atención gratuita y sitios web de descuentos en medicamentos. o Para obtener información adicional sobre coberturas acreditables, consulte el manual Medicare y usted 2014 o llame al Programa Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al Puede llamar a estos números en forma gratuita las 24 horas, todos los días de la semana. Si no contaba con una cobertura acreditable, pero el período sin ella fue de menos de 63 días consecutivos. Si recibe Ayuda adicional por parte del Programa Medicare. Sección 9.4 Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía? Si está en desacuerdo con la multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre esta multa. Generalmente, debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta en la que se le informa que debe pagar una multa por inscripción tardía. También puede llamar al Servicio al cliente para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Importante: no deje de pagar la multa por inscripción tardía mientras espera la revisión de la decisión sobre la multa. Si lo hace, es posible que se cancele su inscripción por falta de pago de las primas del plan. SECCIÓN 10 Sección 10.1 Tiene que pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos? Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos? La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es $ o superior para una persona (o personas casadas que hacen presentaciones por separado) o $ o superior para parejas casadas, usted deberá pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura del Programa Medicare Parte D.

85 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 81 Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta para indicarle a cuánto asciende ese monto. El monto adicional se descontará de su cheque del Seguro Social, Junta de Retiro Ferroviario o del cheque de beneficios de la Oficina de Administración de Personal, independientemente del modo en el que suele pagar la prima de su plan, a menos que el beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura del Programa Medicare. Deberá pagar el monto adicional al gobierno. No puede pagarlo a través de la prima mensual de su plan. Sección 10.2 Cuánto es el monto adicional por la Parte D? Si su ingreso bruto ajustado con modificaciones (MAGI, por sus siglas en inglés), como aparece en su declaración de impuestos del IRS, es superior a cierto monto, pagará un monto adicional además de la prima mensual de su plan. En la siguiente tabla puede consultar el monto adicional de acuerdo a sus ingresos. Si presentó una Si estaba Si presentó una Este es el costo declaración de casado, pero declaración de mensual del monto impuestos presentó una impuestos adicional de la individual y su declaración de conjunta y su Parte D (que debe ingreso en 2012 impuestos por ingreso en 2012 pagar además de fue de: separado, y su fue de: la prima de su ingreso en plan) 2012 fue de: Igual o menos de $ Igual o menos de $ Igual o menos de $ $0 Más de $ y menos o igual a $ Más de $ y menos o igual a $ $12,10 Más de $ y menos o igual a $ Más de $ y menos o igual a $ $31,10 Más de $ y menos o igual a $ Más de $ y menos o igual a $ Más de $ y menos o igual a $ $50,20 Más de $ Más de $ Más de $ $69,30

86 Capítulo 4: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 82 Sección 10.3 Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional por la Parte D? Si está en desacuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacer esto, póngase en contacto con el Seguro Social al teléfono (TTY ). Sección 10.4 Qué sucede si usted no paga el monto adicional por la Parte D? El monto adicional de la cobertura de la Parte D del Programa Medicare se paga directamente al gobierno (no al plan del Programa Medicare). Si debe pagar un monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

87 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos 83 Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos Sección 1.1 Si usted paga la parte que corresponde al plan por los medicamentos cubiertos, podrá solicitar un reembolso...84 SECTION 2 Cómo solicitar un reintegro? Sección 2.1 Cómo y dónde enviar su solicitud de pago...85 SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos responderemos por sí o por no Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el medicamento y cuál es el monto...86 Sección 3.2 Si le decimos que no pagaremos el total o parte del medicamento, usted puede presentar una apelación...87 SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviar copias al plan Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de los gastos de su bolsillo...87

88 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos 84 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos Si usted paga la parte que corresponde al plan por los medicamentos cubiertos, podrá solicitar un reembolso A veces, al obtener un medicamento recetado, usted debe pagar el costo total de inmediato. Otras veces, puede suceder que haya pagado más de lo previsto conforme a las normas de la cobertura del plan. En cualquier caso, usted puede solicitar que el plan le reintegre el dinero (esto normalmente se denomina "reembolso"). Aquí mencionamos ejemplos de situaciones en las que posiblemente deba solicitar un reintegro a nuestro plan. Todos estos ejemplos son tipos de decisiones de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 7 de este folleto). 1. Cuando usa una farmacia que no pertenece a la red para obtener medicamentos Si usted acude a una farmacia que no pertenece a la red y trata de usar su tarjeta de membresía para obtener medicamentos, es posible que la farmacia no pueda presentarnos el reclamo directamente. Cuando eso sucede, deberá pagar el costo total de su receta. (El plan cubre los medicamentos obtenidos en farmacias que no pertenecen a la red solo en algunas situaciones especiales. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.5 para obtener más información). Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos nuestra parte del costo. 2. Cuando paga el costo total de una receta porque no tiene su tarjeta de membresía del plan Si usted no tiene su tarjeta de membresía del plan, puede pedir a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción. No obstante, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, es posible que deba pagar el costo total de la receta. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos nuestra parte del costo.

89 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos Cuando paga el costo total de una receta en otras situaciones Es posible que deba pagar el costo total de la receta porque el medicamento no está cubierto por algún motivo. Por ejemplo, puede ser que el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan o que haya un requisito o restricción que usted no conocía o no creía que se aplicara a usted para adquirirlo. Si decide obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando al solicitar un reembolso. En algunas situaciones, es posible que necesitemos obtener más información de su médico con el fin de reintegrarle nuestra parte del costo. 4. Si se inscribe retroactivamente en el plan. A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede haber sido el año pasado). Si se lo inscribió retroactivamente en nuestro plan y ha realizado gastos de su bolsillo por medicamentos cubiertos después de la fecha de inscripción, puede solicitarnos que le reintegremos nuestra parte de los costos. Usted tendrá que presentar la documentación pertinente para que podamos gestionar el reembolso. Por favor llame al Servicio al cliente para obtener información adicional acerca de cómo solicitarnos un reintegro y las fechas límites para hacer su solicitud. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) encontrará información sobre cómo realizar una apelación. SECTION 2 Sección 2.1 Cómo solicitar un reintegro? Cómo y dónde enviar su solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago junto con el recibo que documente el pago realizado. Una buena idea es hacer una copia de los recibos para sus registros. Para asegurarse de brindarnos toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamo al realizar su solicitud de pago. No está obligado a utilizar el formulario, pero este nos ayudará a procesar la información más rápido.

90 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos 86 Puede descargar una copia del formulario en nuestro sitio web () o solicitarlo al Servicio al cliente. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Para pagos, envíenos su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección: Blue Cross MedicareRx P.O. Box Lexington, KY Usted deberá presentar su reclamo dentro de un plazo de 36 meses a partir de la fecha en la que haya recibido el servicio, producto o medicamento. Si tiene alguna duda, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe lo que debería haber pagado, podemos asesorarlo. También puede llamar si desea brindarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos responderemos por sí o por no Verificamos si debemos cubrir el medicamento y cuál es el monto Cuando recibamos su solicitud de pago, le notificaremos si necesitamos que nos envíe información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión. Si decidimos que el medicamento está cubierto, y usted cumplió con todas las reglas para obtenerlo, pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo el reembolso por nuestra parte del costo. (En el capítulo 3 incluye la explicación de las normas que debe seguir para obtener la cobertura de los medicamentos recetados de la Parte D). Le enviaremos el pago dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud. Si decidimos que el medicamento no está cubierto o que usted no cumplió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta con una explicación de los motivos por los cuales no le enviamos el pago que solicitó y de sus derechos para apelar esa decisión.

91 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos 87 Sección 3.2 Si le decimos que no pagaremos el total o parte del medicamento, usted puede presentar una apelación Si cree que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos de rechazar su solicitud de pago. Para obtener detalles sobre cómo realizar esta apelación, consulte el Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, encontrará útil la Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una sección introductoria que incluye una explicación sobre el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones, y definiciones de términos como apelación. Una vez que haya leído la Sección 4, consulte la Sección 5.5 del Capítulo 7 para ver cómo debe hacer para presentar una apelación. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviar copias al plan En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de los gastos de su bolsillo Hay algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre los pagos que realizó por sus medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando el pago. Nos está informando sobre los pagos que ha realizado para que podamos calcular los gastos de su bolsillo correctamente. Esto puede ayudarlo a calificar para la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas con mayor rapidez. Estas son dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de los recibos para informarnos sobre los pagos usted que realizó por sus medicamentos: 1. Cuando compra el medicamento por un precio menor al nuestro A veces cuando se encuentra en la Etapa del deducible y la Etapa de brecha en la cobertura, puede comprar un medicamento en una farmacia dentro de la red por un precio menor al nuestro. Por ejemplo, la farmacia podría ofrecer un precio especial por el medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuento fuera de nuestro beneficio que ofrece un precio más bajo. A menos que se apliquen condiciones especiales, usted debe utilizar una farmacia dentro de la red en estas situaciones, y su medicamento debe estar en nuestra Lista de medicamentos.

92 Capítulo 5: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos 88 Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos tener en cuenta los gastos de su bolsillo y calificarlo para la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas. Tenga en cuenta: si usted se encuentran en la Etapa del deducible y la Etapa de brecha en la cobertura, no pagaremos ninguna parte de los costos de los medicamentos. Pero al enviar una copia del recibo nos permite calcular los gastos de su bolsillo correctamente, y esto puede ayudarlo a calificar para la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas con mayor rapidez. 2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia al paciente. Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos tener en cuenta los gastos de su bolsillo y calificarlo para la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas. Tenga en cuenta: dado que obtiene su medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de los medicamentos. Pero al enviar una copia del recibo nos permite calcular los gastos de su bolsillo correctamente, y esto puede ayudarlo a calificar para la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas con mayor rapidez. En los dos casos descritos, dado que usted no está solicitando un pago, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión.

93 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 89 Capítulo 6.Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que sea eficaz en su caso (en idiomas que no sean inglés, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.)...90 SECTION 1 Our plan must respect your rights as a plan member Section 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in large print, or other alternate formats, etc.)...90 Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento...91 Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos...91 Sección 1.4 Protegemos la privacidad de su información de salud personal...91 Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, las farmacias dentro de la red y los medicamentos cubiertos...99 Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención Sección 1.7 Sección 1.8 Usted tiene derecho a presentar reclamos y solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Qué puede hacer si cree que no está recibiendo un tratamiento justo o que no se están respetando sus derechos? Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?...103

94 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 90 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Debemos proporcionar información de una manera que sea eficaz en su caso (en idiomas que no sean inglés, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.) Para obtener información de una manera que sea eficaz para su caso, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Nuestro plan cuenta con personas y servicios de interpretación de idiomas gratuitos para responder preguntas a miembros que no hablan inglés. También podemos proporcionarle información en letra grande u otros formatos alternativos, si lo necesita. Si usted califica para el Programa Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan a los que tiene acceso y son adecuados para usted. Si tiene dificultades para obtener información por parte del plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame al Programa Medicare al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana, y presente un reclamo. Los usuarios de TTY deberán llamar al SECTION 1 Section 1.1 Our plan must respect your rights as a plan member We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in large print, or other alternate formats, etc.) To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-english speaking members. We can also give you information in large print or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan s benefits that is accessible and appropriate for you. If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at MEDICARE ( ), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call

95 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 91 Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen a usted de la discriminación o el trato injusto. Nosotros no discriminamos por motivos de raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia clínica, información genética, prueba de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio. Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Servicios Humanos y de Salud al teléfono (TTY ) o a la Oficina de Derechos Civiles local. Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para obtener atención médica, llámenos al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene un reclamo, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, el Servicio al cliente puede ayudarle. Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a que le extiendan sus recetas o las renovaciones en nuestra red de farmacias sin grandes demoras. Si cree que no está recibiendo los medicamentos de la Parte D en un plazo de tiempo razonable, consulte el Capítulo 7, Sección 7, de este folleto para obtener información sobre lo que puede hacer. (Si le negamos la cobertura de sus medicamentos recetados y no está de acuerdo con nuestra decisión, consulte el Capítulo 7, Sección 4, para saber qué puede hacer). Sección 1.4 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus registros médicos e información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieren estas leyes. Su "información de salud personal" incluye la información personal que usted nos brindó al inscribirse en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos de obtener información y controlar cómo se utiliza su información médica. Nosotros le enviamos un aviso por escrito, denominado "Aviso de prácticas privadas", a través del cual le informamos sobre estos derechos y le explicamos cómo protegemos la privacidad de su información médica.

96 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 92 Cómo protegemos la privacidad de su información médica? Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no vean o cambien sus expedientes. En la mayoría de las situaciones, si le proporcionamos su información médica a cualquier persona que no le brinda atención ni paga por ella, tenemos la obligación de solicitar su permiso por escrito antes de hacerlo. El permiso por escrito puede extenderlo usted o cualquier persona a la que le haya otorgado poder legal para tomar decisiones por usted. Hay ciertas excepciones que no requieren que obtengamos su permiso por escrito. Estas son excepciones que la ley permite o requiere. o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información médica a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención. o Debido a que usted es un miembro de nuestro plan a través del Programa Medicare, estamos obligados a proporcionar al Programa Medicare su información médica, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si el Programa Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y reglamentos federales. Usted puede ver la información en sus registros médicos y saber cómo se ha compartido con otros Usted tiene el derecho de ver los registros médicos que tiene el plan y de obtener una copia de sus registros. Se nos permite cobrarle una tarifa por las copias. Usted también tiene derecho de pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos solicita que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de servicios de salud para decidir si tales cambios deben hacerse. Usted tiene derecho de saber cómo se ha compartido su información médica con otros para fines que no son de rutina. Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información de salud personal, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

97 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 93 AVISO DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD DE HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPAA) ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE UTILIZARÁ Y DISTRIBUIRÁ SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO SE PUEDE TENER ACCESO A ELLA. POR FAVOR, LÉALO CON ATENCIÓN. Nuestras responsabilidades Estamos obligados por la ley federal y estatal a mantener la privacidad de su información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés). La PHI es información sobre usted, incluida la información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su afección o salud física o mental pasada, presente o futura y los servicios de salud relacionados. También tenemos la obligación de brindarle esta información sobre nuestras prácticas de confidencialidad, nuestras obligaciones legales y sus derechos con respecto a su PHI. Debemos cumplir con las prácticas de confidencialidad que se describen en la sección siguiente, mientras que estén en efecto. Esta práctica privada entró en vigor el 10 de noviembre de 2008 y permanecerá vigente hasta que la reemplacemos. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de confidencialidad y los términos de este aviso de privacidad en cualquier momento, siempre que dichos cambios estén permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer cambios a nuestras prácticas de confidencialidad y los nuevos términos de nuestro aviso que tendrán efecto sobre todas las PHI que mantenemos, incluidas las PHI creadas o recibidas antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de confidencialidad, cambiaremos la sección "Otras prácticas privadas" y pondremos a su disposición las nuevas prácticas bajo petición. Para obtener más información sobre nuestras prácticas de confidencialidad o para obtener copias adicionales de esta sección, comuníquese con nosotros mediante la información que aparece al final de esta sección. Utilización y divulgación de la información médica protegida Podemos utilizar y divulgar la PHI sobre sus tratamientos, pagos y operaciones de atención médica. Los siguientes son ejemplos de los tipos de usos y divulgaciones que se nos permite hacer. Tratamiento: podemos usar o divulgar su PHI a un médico u otro proveedor de servicios de salud que esté a cargo de su tratamiento. Podemos usar o divulgar su PHI a un proveedor de servicios de salud para que podamos tomar decisiones de autorización previa bajo su plan de beneficios.

98 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 94 Pago: podemos utilizar y divulgar su PHI para realizar pagos de beneficios por los servicios médicos que ha recibido. Podemos revelar su PHI a otro plan de salud, a un proveedor de servicios de salud u otra entidad para fines de pago respetando las normas federales de privacidad. Las actividades de pago pueden incluir el procesamiento de reclamos, la determinación de calificación o cobertura para realizar reclamos, la emisión de facturas de las primas, la revisión de los servicios médicos y la revisión de uso de reclamos. Operaciones de atención médica: podemos utilizar y divulgar su PHI en relación con nuestras operaciones de atención médica. Las operaciones de atención médica incluyen las funciones de negocio que lleva a cabo una aseguradora de salud. Estas actividades pueden incluir la prestación de servicios al cliente, la respuesta de reclamos y apelaciones de los miembros, la administración de casos y coordinación de la atención a través de los planes de beneficios, la revisión médica de los reclamos y demás actividades de evaluación y mejora de la calidad, el establecimiento de las tarifas de las primas y las normas de suscripción. En ciertos casos, también podemos proporcionar la PHI al empleador que patrocine el plan de salud de un grupo. Como parte de nuestras actividades de atención médica, también podemos divulgar su PHI a socios comerciales 1 con los que hayamos celebrado acuerdos escritos que contengan términos para proteger la privacidad de su PHI. Podemos revelar su PHI a otra entidad que esté sujeta a las normas federales de privacidad y esté relacionada con usted en relación con sus operaciones de atención médica correspondientes a la actividades de evaluación y mejora de la calidad, la revisión de la competencia o calificaciones de los profesionales de la salud, la administración de casos y coordinación de la atención o la detección o prevención de fraudes y abusos en la atención médica. Operaciones conjuntas: podemos utilizar y divulgar su PHI relacionada con un plan de salud grupal administrado por su patrocinador a uno o varios planes de salud grupales del mismo patrocinador del plan, con el fin de llevar a cabo el pago y las operaciones de atención médica correspondientes a dicho acuerdo organizado de atención médica. Sobre su autorización: usted puede brindarnos su autorización escrita para usar y divulgar su PHI a otra persona y para el propósito que usted designe. Si usted nos brinda una autorización, podrá revocarla por escrito en cualquier momento. Revocar la autorización no afectará los usos o divulgaciones permitidas por su autorización mientras estaba vigente. A menos que usted nos brinde una autorización escrita, no podemos usar o divulgar su PHI por ningún motivo, excepto los que se describen en este aviso. Divulgaremos las notas psicoterapéuticas que podamos tener únicamente si usted nos proporciona una autorización específica por escrito o si la ley establece tal divulgación. Representantes personales: revelaremos su PHI a su representante personal cuando usted lo haya designado correctamente y su existencia esté documentada en nuestros registros por escrito a través de una autorización escrita. 1 Un socio comercial es una persona o entidad que realiza o asiste a HISC en una actividad que implique el uso o divulgación de la información médica protegida por las normas de privacidad.

99 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 95 Ayuda en caso de catástrofes: podemos usar o divulgar su PHI a una entidad pública o privada autorizada por la ley o por sus estatutos para brindar ayuda en situaciones de catástrofes. Servicios médicos. Podemos usar su PHI para comunicarnos con usted en relación con información sobre beneficios y servicios médicos o tratamientos alternativos que pueden ser de interés para usted. Podemos revelar su PHI a un socio comercial para que nos ayude en estas actividades. Podemos usar o divulgar su PHI para alentarlo a comprar o usar un producto o servicio a través de una comunicación personal o para proporcionarle regalos promocionales. Beneficio público: podemos usar o divulgar su PHI según lo autorizado por la ley para los siguientes fines que se consideran de interés público: según lo establecido por la ley; para actividades de atención pública, incluyendo informes sobre enfermedades e información vital, informes de abusos infantiles, ciertos fines de supervisión de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con respecto a un producto o actividad regulados por la FDA; a los empleadores con respecto a una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo según lo establecido por la Ley de Seguridad y Salud (OSHA, por sus siglas en inglés) u otras leyes similares; para informar el maltrato de adultos, negligencia o violencia doméstica; a agencias de supervisión médica; en respuesta a órdenes judiciales y administrativas, y otros procesos legales; a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley con arreglo a las citaciones y otros procesos legales, en relación con las víctimas de delitos, muertes sospechosas, delitos en nuestras instalaciones, informes de delitos en emergencias, y con el propósito de identificar o localizar a un sospechoso u otra persona; para prevenir una amenaza grave a la salud o la seguridad; al ejército y a los funcionarios federales para actividades legales de inteligencia, contrainteligencia y seguridad nacional; a las instituciones correccionales en relación con reclusos; y conforme se autorice y en la medida necesaria, para cumplir con las leyes de compensación al trabajador estatal. Divulgaremos información con los siguientes fines de interés público, siempre y cuando usted nos proporcione una autorización escrita o si la ley establece dicha divulgación: a médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias; a una organización de obtención de órganos; y en relación con determinadas actividades de investigación.

100 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 96 Uso y divulgación de ciertos tipos de información médica. En el caso de ciertos tipos de PHI, se nos puede exigir que protejamos su privacidad de maneras más estrictas de lo que hemos discutido en la sección "Otras prácticas de confidencialidad". Hay que respetar las siguientes normas para el uso o la divulgación de ciertos tipos de PHI: Información de la prueba del VIH. No podemos divulgar el resultado de una prueba de VIH o que usted ha sido objeto de una prueba de VIH a menos que la ley lo establezca o la información sea para usted, su representante personal, un médico u otra persona que haya ordenado la prueba o un trabajador de la salud que tenga una necesidad legítima de conocer los resultados de la prueba por motivos de seguridad; o conforme a una autorización firmada por usted para permitirnos que divulguemos la información a una aseguradora, una reaseguradora o a nuestros abogados. Información genética. Si se incluye cualquier tipo de información de una prueba genética en las solicitudes o registros que recibimos, no podemos usar o divulgar tal información a menos que lo establezca la ley o usted nos proporcione su autorización escrita. Condición de víctima de violencia familiar. No podemos revelar su condición de víctima de violencia familiar a menos que la información sea para usted, un médico o un proveedor de servicios de salud, un médico de licencias designado por usted, según lo establece la ley o conforme a una orden del Comisionado de Seguros de Oklahoma o de una orden judicial; para nuestros abogados; cuando sea necesario proporcionarla para realizar nuestro pago y las operaciones de atención médica a una aseguradora, el personal de ventas, una parte o la totalidad de nuestro personal médico, de negocios y de reclamos, siempre y cuando no podamos separar la información médica sin dificultades excesivas o de una manera que no revele su condición de víctima de violencia familiar. Registros de información de salud mental. No podemos divulgar su información de salud mental, excepto para los mismos fines para los que hemos recibido la información o para los que establezca la ley. Comunicaciones confidenciales de un médico. No podemos divulgar la información confidencial que recibamos de un médico acerca de usted para cualquier otro fin que no sea para el que recibimos la información o según lo establecido por la ley. Información médica que recibimos al realizar una revisión de uso. Si recopilamos o recibimos su información médica durante la realización de una revisión de uso, no podemos divulgar esa información a menos que lo establezca la ley o que la información sea para un individuo o entidad que hemos contratado para auxiliarnos en la realización de la revisión de uso. Derechos individuales Usted puede comunicarse con nosotros a través de la información que aparece al final de esta sección para solicitar los formularios aquí descritos, las explicaciones sobre cómo presentar una solicitud u otra información adicional.

101 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 97 Acceso: usted tiene el derecho, con limitadas excepciones, a ver u obtener copias de su PHI incluida en un conjunto designado de archivos. Un conjunto designado de archivos contiene registros que mantenemos como inscripciones, procesamiento de reclamos, y registros de administración de casos. Usted puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato que no sean fotocopias. Utilizaremos el formato que usted solicite a menos que no podamos hacerlo por razones prácticas. Usted debe enviar una solicitud por escrito para obtener acceso a su PHI. Puede obtener un formulario de solicitud a través nuestro. Si rechazamos su solicitud, le proporcionaremos a usted una explicación por escrito y le informaremos si los motivos de la denegación se pueden revisar y cómo solicitar dicha revisión o si la denegación no puede revisarse. Informe de divulgación: usted tiene derecho a recibir una lista de los casos de divulgación del período de 6 años, no antes del 14 de abril de 2003, en las que nosotros o nuestros socios comerciales hayan divulgado su PHI para propósitos distintos al tratamiento, pago, operaciones de atención médica, según lo que usted haya autorizado o para otras actividades. Si solicita este informe más de una vez durante un período de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable de acuerdo con los costos para responder a estas solicitudes adicionales. Nosotros le proporcionaremos más información sobre nuestros honorarios en su solicitud. Restricción: usted tiene derecho a solicitar que pongamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su PHI. No estamos obligados a aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en caso de emergencia). Cualquier acuerdo que podamos hacer ante una solicitud de restricciones adicionales debe realizarse por escrito y estar firmado por una persona autorizada para tomar tal acuerdo en nuestro nombre. No estaremos obligados a cumplir con el acuerdo a menos que se establezca por escrito. Comunicación confidencial: usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted en relación con su información médica por medios alternativos o a ubicaciones alternativas. Usted debe realizar su solicitud por escrito. Este derecho solo se aplica si la información puede ponerlo en peligro si no se comunica por los medios alternativos o en la ubicación alternativa que usted desea. Usted no tiene que explicar los motivos de su solicitud, pero deberá indicar que la información podría ponerlo en peligro si no se modifican los medios o la ubicación de la comunicación. Debemos dar lugar a su solicitud si es razonable, especifica el método o la ubicación alternativos y proporciona una explicación satisfactoria sobre la manera en la que se administrarán los pagos bajo los medios o el lugar alternativos que solicite.

102 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 98 Modificación. Usted tiene derecho, con limitadas excepciones, a solicitar que se corrija su PHI. Su solicitud debe ser por escrito, y debe explicar por qué se debe modificar la información. Podemos negar su solicitud si nosotros no creamos la información que desea modificar, y el autor está disponible, o por otras razones determinadas. Si rechazamos su solicitud, le proporcionaremos una explicación por escrito. Usted puede responder con una declaración de desacuerdo que debe adjuntarse a la información que desea modificar. Si aceptamos su solicitud para modificar la información, nos esforzaremos razonablemente por notificar sobre la modificación a terceros, incluidas las personas que usted designe, y por incluir los cambios en cualquier divulgación futura de esa información. Derecho a recibir una copia del aviso: usted puede solicitar una copia de nuestras prácticas de confidencialidad en cualquier momento a la Oficina de Privacidad o mediante nuestra página web, Si usted recibe este aviso en nuestro sitio web o por correo electrónico, también tiene derecho a solicitar una copia impresa del aviso. Preguntas y reclamos Si desea más información sobre nuestras prácticas de confidencialidad o tiene preguntas o inquietudes, comuníquese con nosotros a través de la información que aparece al final de esta sección. Si le preocupa que podamos haber violado sus derechos de privacidad, puede presentar un reclamo a través de la información de contacto que aparece al final de esta sección. También puede presentar un reclamo por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.; consulte la información en su página web: Si lo solicita, le proporcionaremos la dirección para presentar su reclamo al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Apoyamos su derecho a la confidencialidad de su PHI. No tomaremos represalias de ningún tipo, si opta por enviarnos un reclamo a nosotros o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Contacto: Director, Oficina de confidencialidad Blue Cross Blue Shield of Oklahoma P.O. Box Chicago, IL También puede ponerse en contacto con nosotros a través del número telefónico gratuito que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación de miembro de Blue Cross MedicareRx.

103 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 99 Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, las farmacias dentro de la red y los medicamentos cubiertos Como miembro de Blue Cross MedicareRx, usted tiene derecho a obtener tipos de información por parte nuestra. (Como se explicó en la Sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros de una manera que sea efectiva para usted. Esto incluye obtener la información en idiomas distintos del inglés, en letra grande o en otros formatos alternativos). Si necesita la siguiente información, póngase en contacto con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Información acerca del plan. Esto incluye, por ejemplo, la información sobre el estado financiero del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones hechas por miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluyendo cómo se lo ha calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de medicamentos recetados del Programa Medicare. Información acerca de nuestra red de farmacias. o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información sobre nuestra red de farmacias. o Para obtener una lista de las farmacias dentro de la red del plan, consulte el Directorio de farmacias. o Para obtener información más detallada sobre nuestras farmacias, puede llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o consultar nuestro sitio web Información sobre su cobertura y las normas que debe cumplir al usar su cobertura. o Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los Capítulos 3 y 4 de este folleto y la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan.en estos capítulos, así como en la Lista de medicamentos (formulario), encontrará información sobre los medicamentos que están cubiertos y la explicación de las normas que debe cumplir y las restricciones de la cobertura de ciertos medicamentos. o Si tiene alguna duda acerca de las normas o restricciones, póngase en contacto con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Información sobre el motivo por el cual algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto. o Si un medicamento de la Parte D no está incluido en su cobertura, o si su cobertura está restringida de alguna manera, usted puede solicitarnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación incluso si ha recibido el medicamento de una farmacia que no pertenece a la red.

104 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 100 o Si no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre qué medicamentos de la Parte D están incluidos en su cobertura, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Puede solicitarnos que cambiemos la decisión mediante una apelación. Para obtener detalles sobre lo que debe hacer si algo no está incluido en su cobertura de la manera que usted piensa que debería estar cubierto, consulte el Capítulo 7 de este folleto. Allí encontrará los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (En el Capítulo 7 también encontrará información sobre cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, tiempos de espera y otras inquietudes). o Si desea solicitar a nuestro plan el pago de nuestra parte del costo de los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 5 de este folleto. Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer en el caso de que usted no sea capaz de tomar decisiones médicas por sí mismo A veces, las personas no pueden tomar decisiones médicas por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar lo que usted desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si usted lo desea, puede: Completar un formulario para entregar a una persona que tenga la autoridad legal de tomar decisiones médicas por usted. Dar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que procedan en el caso de que usted quede incapacitado para tomar decisiones por usted mismo. Los documentos legales que puede usar para presentar sus instrucciones por adelantado para estas situaciones se llaman directivas anticipadas. Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y diferentes nombres para cada una de ellas. Los documentos testamento en vida y poder legal para atención médica son ejemplos de directivas anticipadas. Si desea usar una directiva anticipada para proporcionar instrucciones, esto es lo que debe hacer: Obtenga el formulario. Si desea contar con una directiva anticipada, puede solicitar el formulario a su abogado, un trabajador social o alguna tienda de suministros de oficina. A veces puede obtener formularios de directivas anticipadas a través de organizaciones que brindan información sobre el Programa Medicare. Complételo y fírmelo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debe considerar contar con un abogado que lo ayude a prepararlo.

105 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 101 Entregue copias a las personas adecuadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona usted designe en el formulario para tomar las decisiones por usted si usted no puede hacerlo. Si lo desea, también puede entregar copias a amigos cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en su hogar. Si sabe por anticipado que será hospitalizado, y ha firmado una directiva anticipada, lleve una copia al hospital. Si se interna en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si lo tiene con usted. Si no ha firmado un formulario de directivas anticipadas, el hospital tiene formularios disponibles, y le preguntarán si desea firmar uno. Recuerde, usted cuenta con la opción de completar una directiva anticipada (incluso si desea hacerlo en el hospital). Según lo que establece la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo en función de si ha firmado una directiva anticipada o no. Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si usted ha firmado una directiva anticipada y cree que un médico o el hospital no ha seguido lo dispuesto en ella, usted puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud Pública de Oklahoma. Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar reclamos y solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Si tiene algún problema o inquietud sobre su atención o servicios cubiertos, consulte el Capítulo 7 de este folleto para saber qué puede hacer. Allí encontrará detalles sobre cómo proceder ante cualquier tipo de problema o reclamo. Como se explicó en el Capítulo 7, lo que debe hacer a partir de un problema o inquietud depende de la situación. Puede que deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, presentar una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar un reclamo. Independientemente de lo que decida hacer, solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar un reclamo, tenemos la obligación de tratarlo de manera justa. Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y reclamos que han presentado otros miembros contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, póngase en contacto con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

106 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 102 Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que no está recibiendo un tratamiento justo o que no se están respetando sus derechos? Si es un problema de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si usted cree que se lo ha tratado de manera injusta o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al (TTY ) o a la Oficina de Derechos Civiles local. Es otro tipo de problema? Si usted cree que se lo ha tratado de manera injusta o que no se han respetado sus derechos y no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema: Puede llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar al Programa estatal de asistencia en seguros de salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3. También puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos: Puede llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar al Programa estatal de asistencia en seguros de salud. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3. Puede comunicarse con el Programa Medicare. o Puede consultar el sitio web del Programa Medicare para leer o descargar la publicación Your Medicare Rights & Protections (Sus derechos y protecciones del Programa Medicare) (La publicación está disponible en: Medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf). o También puede llamar al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al

107 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 103 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan Cuáles son sus responsabilidades? A continuación se describe lo que debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna duda, póngase en contacto con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Estamos a su disposición para ayudarlo. Familiarícese con los medicamentos cubiertos y las normas que debe seguir para obtener tales medicamentos. Use este Informe de cobertura para conocer lo que está incluido en su cobertura y las normas que debe cumplir para obtener los medicamentos cubiertos. o En los capítulos 3 y 4 encontrará detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Si cuenta con otra cobertura de medicamentos recetados además de este plan, debe informárnoslo. Comuníquese con el Servicio al cliente para informarlo (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). o Estamos obligados a cumplir con las normas establecidas por el Programa Medicare para garantizar que usted esté utilizando toda sus coberturas combinadas al obtener los medicamentos cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina coordinación de beneficios porque involucra la coordinación de los beneficios de medicamentos que obtiene a través de nuestro plan y el resto de los beneficios de medicamentos que estén a su disposición. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de los beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7). Informe a su médico y al farmacéutico que está inscrito en nuestro plan. Presente su tarjeta de membresía cada vez que solicite medicamentos recetados de la Parte D. Ayude a sus médicos y otros profesionales de servicios de salud. Bríndeles información, haga preguntas y siga su tratamiento. o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de servicios de salud le brinden la mejor atención posible, aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga sus planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos han acordado. o Asegúrese de que sus médicos estén al tanto de todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos fuera de recetario, vitaminas y suplementos. o Si tiene alguna duda, no dude en preguntar. Sus médicos y otros proveedores de servicios de salud deben explicarle las cosas de modo que usted pueda entenderlas. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta, vuelva a preguntar.

108 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 104 Pague lo que debe. Como miembro del plan, es responsable de realizar estos pagos: o Debe pagar las primas de su plan para seguir siendo miembro del plan. o En el caso de la mayoría de los medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo al obtener un medicamento. Este será un copago (un monto fijo). En el Capítulo 4 se indica lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D. o Si obtiene cualquier medicamento que no está cubierto por nuestro plan o por otra aseguradora, es posible que deba pagar el costo total. Si está en desacuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura de un medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 7 de este folleto para obtener más información sobre cómo presentar una apelación. o Si tiene la obligación de pagar una multa por inscripción tardía, debe pagarla para seguir siendo miembro del plan. o Si tiene la obligación de pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales, debe pagar tal monto directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan. Debe informarnos si se muda. Si está planeando mudarse, es importante que nos informe de inmediato. Llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo miembro del plan. (En el Capítulo 1 encontrará información sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarlo a corroborar si el lugar donde se mudará está fuera de nuestra área de servicio. Si deja de residir en nuestra área de servicio, contará con un Período especial de inscripción durante el cual puede inscribirse en cualquier plan del Programa Medicare que esté disponible en su nueva área. Podemos informarle si contamos con un plan en su nueva área de residencia. o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, es necesario que nos informe para poder actualizar su registro de membresía y saber cómo podemos contactarlo. o Si se muda, también es importante que informe al Seguro Social (o a la Junta de Retiro Ferroviario). En el Capítulo 2 podrá encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones. Llame al Servicio al cliente para solicitar asistencia si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfono y el horario de atención del Servicio al cliente están impresos en la contratapa de este folleto.

109 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 105 o Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

110 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 106 Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) CONTEXTO SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud Sección 1.2 Cuáles son los términos legales? SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada SECCIÓN 3 Qué proceso debe utilizar para solucionar su problema? Sección 3.1 Debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? O debe usar el proceso de presentación de reclamos? SECCIÓN 4 Una guía básica sobre las decisiones de cobertura y apelaciones Sección 4.1 Sección 4.2 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: panorama general Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación SECCIÓN 5 Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Sección 5.1 Esta sección incluye información sobre lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea solicitarnos que le reintegremos el valor de un medicamento de la Parte D Sección 5.2 Qué es una excepción? Sección 5.3 Lo que debe saber sobre la solicitud de excepciones...117

111 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 107 Sección 5.4 Sección 5.5 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) Sección 5.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel SECCIÓN 6 Cómo llevar su Apelación de Nivel 3 un paso más adelante Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D SECCIÓN 7 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes Sección 7.1 Qué tipos de problemas se tratan mediante el proceso de reclamos? Sección 7.2 El nombre formal para la acción de presentar un reclamo es presentar una querella Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar un reclamo Sección 7.4 Sección 7.5 Usted también puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad Usted también puede informar al Programa Medicare acerca de su reclamo...133

112 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 108 CONTEXTO SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Qué hacer si tiene un problema o inquietud En este capítulo encontrará una explicación sobre dos tipos de procesos para gestionar problemas e inquietudes: Para algunos problemas, debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para otros problemas, debe usar el proceso de presentación de reclamos. Ambos procesos están aprobados por el Programa Medicare. Para garantizar el trato equitativo e inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos cumplir. Cuál debería usar? Eso depende del tipo de problema que tenga. Podrá usar la guía incluida en la Sección 3 para identificar el proceso que debe usar. Sección 1.2 Cuáles son los términos legales? Existen términos legales técnicos para algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos explicados en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender. Para simplificar las cosas, en este capítulo se explican las normas y procedimientos legales con palabras más sencillas en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se utiliza "presentar un reclamo" en lugar de "presentar una querella", "decisión de cobertura" en lugar de "determinación de cobertura" y "Organización independiente de revisión" en lugar de "Entidad independiente de revisión". También se utiliza la menor cantidad de abreviaturas. Sin embargo, puede ser útil, y a veces muy importante, que conozca los términos legales correctos de la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse con mayor claridad y precisión al abordar un problema y obtener la ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarlo a saber qué términos debe utilizar, al proporcionarle los detalles para abordar determinados tipos de situaciones, incluimos términos legales.

113 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 109 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros Dónde obtener más información y asistencia personalizada A veces puede ser confuso iniciar o seguir el proceso para tratar un problema. Esto puede suceder particularmente si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones, es posible que desee solicitar ayuda u orientación a alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP, por sus siglas en inglés). Este programa del gobierno cuenta con asesores capacitados en cada estado. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarlo a comprender qué proceso debe utilizar para abordar el problema que tiene. También pueden responder sus preguntas, brindarle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer. Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números telefónicos en el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto. También puede obtener ayuda e información a través del Programa Medicare Para obtener más información y ayuda para abordar un problema, también puede ponerse en contacto con el Programa Medicare. Estas son dos maneras de obtener información directamente del Programa Medicare: Puede llamar al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Puede consultar el sitio web del Programa Medicare (

114 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 110 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué proceso debe utilizar para solucionar su problema? Debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? O debe usar el proceso de presentación de reclamos? Si tiene un problema o una inquietud, tan solo debe leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. Encontrará ayuda en la siguiente guía. Para averiguar qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específicos, COMIENCE AQUÍ Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o cobertura? (Esto incluye problemas sobre si un tipo específico de atención médica o ciertos medicamentos recetados están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados con el pago por atención médica o medicamentos recetados). Sí. Mi problema está relacionado con beneficios o cobertura. Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, Una guía básica sobre las decisiones de cobertura y apelaciones. No. Mi problema no está relacionado con beneficios o cobertura. Avance a la Sección 7 que está al final de este capítulo: Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes.

115 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 111 DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Sección 4.1 Una guía básica sobre las decisiones de cobertura y apelaciones Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: panorama general El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de medicamentos recetados, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que debe usar para asuntos, como averiguar si un medicamento está cubierto o no y la forma en que está cubierto. Solicitud de decisiones de cobertura Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados. Nosotros tomamos una decisión de cobertura por usted cada vez que decidimos qué incluye su cobertura y cuánto debemos pagar. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está incluido o ya no está incluido en su cobertura del Programa Medicare. Si está en desacuerdo con nuestra decisión de cobertura, puede presentar una apelación. Presentación de una apelación Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede "apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si cumplimos con todas las normas correctamente. Su apelación será evaluada por revisores diferentes a los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le informamos nuestra decisión. Si rechazamos todo o parte de su Apelación de Nivel 1, puede solicitar una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está relacionada con nosotros. Si no está de acuerdo con la decisión sobre la Apelación de Nivel 2, puede continuar con los niveles de apelación adicionales.

116 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 112 Sección 4.2 Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación Necesita ayuda? Estos son los recursos que puede usar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión: Puede llamarnos al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (consulte la Sección 2 de este capítulo). Su médico u otro profesional pueden presentar la solicitud por usted. En los casos relacionados con medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro proveedor de servicios de salud puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, deberá designar a su médico u otro profesional como representante. Puede solicitar a una persona que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como "representante" para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. o Es posible que exista otra persona que ya esté legalmente autorizada para actuar como su representante según la ley estatal. o Si desea que un amigo, pariente, su médico u otro profesional de la salud, u otra persona sea su representante, llame al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario "Designación de representante". (El formulario también está disponible en el sitio web del Programa Medicare o en nuestro sitio web El formulario le otorga a esa persona permiso para actuar en su nombre. Debe incluir su firma y la de la persona que actuará en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado. También tiene derecho a contratar a un abogado para actuar en su nombre. Puede ponerse en contacto con su propio abogado u comunicarse con un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También existen grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si usted califica para recibirlos. No obstante, no está obligado a contratar a un abogado para solicitar una decisión de cobertura o apelar una decisión.

117 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 113 SECCIÓN 5 Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación? He leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía básica sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, es posible que le resulte útil leerla antes de comenzar esta sección. Sección 5.1 Esta sección incluye información sobre lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea solicitarnos que le reintegremos el valor de un medicamento de la Parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan. Para que un medicamento esté cubierto, debe utilizarse para una posología aceptada. (Una indicación médicamente aceptada es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos o respaldada por determinados libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada). Esta sección aborda información sobre los medicamentos de la Parte D únicamente. Para simplificar las cosas, generalmente decimos "medicamento" en el resto de esta sección, en lugar de repetir "medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios" o "medicamento de la Parte D". Para obtener más información acerca de lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (formulario), normas y restricciones de cobertura e información sobre costos, consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D). Decisiones de cobertura y apelaciones relativas a la Parte D Como se explicó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos. Términos Legales Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina determinación de cobertura. Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que puede solicitar que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D:

118 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 114 Solicitarnos que hagamos una excepción, lo que incluye: o Solicitar la cobertura de un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan o Solicitar la anulación de una restricción de un medicamento incluido en la cobertura del plan (como límites en la cantidad del medicamento que puede obtener) o Solicitar el pago de un monto de gasto compartido más bajo por un medicamento no preferido cubierto Nos pregunta si un medicamento está incluido en su cobertura y si usted satisface las normas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan, pero debemos obtener una aprobación para incluirlo en su cobertura). o Tenga en cuenta: si su farmacia le informa que su receta no puede presentarse como está escrita, recibirá una notificación por escrito con una explicación sobre cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura. Usted nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Se trata de una solicitud para una decisión de cobertura en relación con el pago. Si está en desacuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.

119 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 115 En esta sección encontrará información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación. Utilice la siguiente tabla para determinar qué parte contiene información relevante para su situación: En cuál de estas situaciones se encuentra? Necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o necesita que anulemos una norma o restricción de un medicamento que cubrimos? Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Desea que cubramos un medicamento en nuestra Lista de medicamentos y cree que usted satisface las normas y restricciones (como obtener una aprobación por adelantado) que ha establecido el plan para el medicamento que necesita? Puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura. Desea solicitarnos que le reintegremos el valor de un medicamento que ya ha recibido y pagado? Puede solicitarnos un reintegro. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Avance hasta la Sección 5.4 de este capítulo. Ya le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos por un medicamento de la manera que usted desea? Puede presentar una apelación. (Esto significa que usted está solicitando que reconsideremos nuestra decisión). Avance hasta la Sección 5.5 de este capítulo. Comience por la Sección 5.2 de este capítulo. Avance hasta la Sección 5.4 de este capítulo. Sección 5.2 Qué es una excepción? Si un medicamento no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que estuviera cubierto, puede pedirnos que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que en otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

120 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 116 Cuando usted solicita una excepción, su médico u otro profesional deberá explicar las razones médicas por las que usted necesita que se apruebe la excepción. Nosotros consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional pueden solicitar: 1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (formulario). (Para abreviar, lo llamamos Lista de medicamentos ). Términos Legales Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos a veces se denomina solicitar una excepción al formulario. Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos, usted tendrá que pagar el monto de gasto compartido que se aplica a los medicamentos de la categoría 4. No puede pedir una excepción al copago o coseguro, que requerimos que usted pague por el medicamento. 2. Eliminación de una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Hay normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (formulario) (para obtener más información, consulte el Capítulo 3). Términos Legales Solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una excepción al formulario. Las normas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen: o Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que nosotros aceptemos cubrir un medicamento para usted. (Esto a veces se denomina autorización previa ). o Probar otro medicamento primero antes de que nosotros aceptemos cubrir el medicamento que usted solicita. (Esto a veces se denomina terapia escalonada ). o Cantidades límite. En el caso de algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad que puede obtener. Si aceptamos hacer una excepción y anular una restricción, usted puede solicitar una excepción al copago o coseguro, que requerimos que usted pague por el medicamento.

121 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) Cambiar la cobertura de un medicamento a una categoría de gasto compartido más baja. Todos los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos están incluidos en una de las cinco categorías de gastos compartidos. En general, cuanto más baja sea la categoría de gasto compartido, menos pagará por su parte del costo del medicamento. Términos Legales Solicitar pagar un precio preferido más bajo por un medicamento no preferido cubierto a veces se denomina solicitar una excepción de categoría. Si su medicamento pertenece a la categoría 2, puede solicitarnos que lo cubramos al monto de gasto compartido que se aplica a los medicamentos de la categoría 1. Esto bajará su parte del costo del medicamento. Si su medicamento pertenece a la categoría 4, puede solicitarnos que lo cubramos al monto de gasto compartido que se aplica a los medicamentos de la categoría 3. Esto bajará su parte del costo del medicamento. No puede solicitarnos que cambiemos la categoría de gasto compartido de los medicamentos que pertenecen a las categorías 1, 3 y 5. Sección 5.3 Lo que debe saber sobre la solicitud de excepciones Su médico debe indicarnos las razones médicas Su médico u otro profesional debe entregarnos una declaración en la que se expliquen las razones médicas para solicitar tal excepción. Para recibir una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro profesional al solicitar la excepción. Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una afección particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos alternativos. Si un medicamento alternativo es tan eficaz como el medicamento que usted está solicitando y no causará otros efectos secundarios o problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción. Podemos aprobar o rechazar su solicitud Si aprobamos su solicitud por una excepción, nuestra aprobación normalmente tiene validez hasta el término del año del plan. Esto es válido siempre y cuando su médico le siga recetando el medicamento y que el medicamento continúe siendo seguro y efectivo para tratar su afección. Si rechazamos su solicitud de excepción, puede presentar una apelación para pedir una revisión de nuestra decisión. En la Sección 5.5 encontrará información sobre cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud. En la próxima sección encontrará información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

122 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 118 Sección 5.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción Paso 1: nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre el/los medicamento/s o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar que tomemos una decisión de cobertura rápida. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está solicitando que le reintegremos el valor de un medicamento que ya compró. Qué medidas tomar: Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos, escribirnos o enviarnos por fax su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional) pueden hacerlo. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener más detalles, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. O si nos solicita que le reintegremos el valor de un medicamento, consulte la sección llamada Dónde enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo por un medicamento que usted ha recibido. Usted, su médico o la persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. En la Sección 4 de este capítulo encontrará información sobre cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Para solicitarnos el reintegro del importe de un medicamento, primero lea el Capítulo 5 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos. En el Capítulo 5 se describen las situaciones en las que podría necesitar solicitar un reembolso. También incluye información sobre cómo enviarnos la documentación para solicitarnos que le reintegremos nuestra parte del costo del medicamento que ha pagado. Si solicita una excepción, proporcione la declaración declaración de apoyo. Si médico u otro profesional debe informarnos las razones médicas para que aprobemos la excepción por el medicamento. (A esto llamamos declaración de apoyo ) Su médico u otro profesional puede enviarnos la declaración por fax o correo postal. O bien, su médico u otro profesional puede llamarnos por teléfono y luego enviar la declaración firmada por fax o correo postal. Consulte las secciones 5.2 y 5.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepciones. Debemos aceptar todas las solicitudes escritas, incluidas las que se hayan enviado a través del Formulario de solicitud modelo para la determinación de cobertura de CMS o del formulario de nuestro plan, que está disponible en nuestro sitio web.

123 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 119 Si su salud lo requiere, solicite una decisión de cobertura rápida Términos Legales Una decisión de cobertura rápida se denomina determinación de cobertura acelerada. Cuando le informamos nuestra decisión, usaremos los plazos estándar a menos que hayamos acordado usar los plazos rápidos. Una decisión de cobertura estándar significa que usted recibirá una respuesta dentro de las 72 horas después de que hayamos recibido la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que le responderemos dentro de las 24 horas. Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir los siguientes requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si esta está relacionada con una medicina que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le reintegremos el valor de un medicamento que ya ha pagado). o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar podrían causar daños graves a su salud o afectar su capacidad para desempeñarse por sí mismo. Si su médico u otro profesional nos informa que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos brindársela. Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo de su médico u otro especialista), nosotros decidiremos si su salud lo requiere. o Si decidimos que su afección no cumple con los requisitos de una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informarle (y emplearemos los plazos estándar). o En esta carta le explicaremos que si su médico u otro especialista nos solicita que tomemos una decisión de cobertura rápida, automáticamente aceptaremos brindársela. o En la carta también le explicaremos que puede presentar un reclamo sobre nuestra decisión de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. Incluye información sobre cómo presentar un reclamo "rápido", que significa que recibirá nuestra respuesta a su reclamo en 24 horas. (El proceso para presentar un reclamo es diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, consulte la Sección 7 de este capítulo).

124 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 120 Paso 2: consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta. Plazos de una decisión de cobertura rápida Si empleamos los plazos rápidos, debemos brindarle nuestra respuesta dentro de las 24 horas. o Generalmente, son 24 horas tras recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas tras recibir la declaración de apoyo de su médico. Le informaremos nuestra respuesta tan pronto como lo requiera su salud. o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, abordaremos esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones. Si aprobamos parte o todo lo que ha solicitado, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de las 24 horas tras recibir su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud. Si rechazamos parte o todo lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación por escrito. También le indicaremos cómo apelar. Plazos de una decisión de cobertura estándar sobre un medicamento que aún no ha recibido Si empleamos los plazos estándar, debemos brindarle nuestra respuesta dentro de las 72 horas. o Generalmente, son 72 horas tras recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas tras recibir la declaración de apoyo de su médico. Le informaremos nuestra respuesta tan pronto como lo requiera su salud. o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente. Más adelante en esta sección, abordaremos esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones. Si aprobamos parte o todo lo que ha solicitado o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de las 72 horas tras recibir su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud. Si rechazamos parte o todo lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación por escrito. También le indicaremos cómo apelar.

125 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 121 Plazos de una decisión de cobertura estándar sobre el pago de un medicamento que ya ha comprado Debemos brindarle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario tras recibir su solicitud. o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente. Más adelante en esta sección, abordaremos esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones. Si aprobamos parte o todo lo que ha solicitado, estamos obligados a realizar el pago dentro de los 14 días calendario tras recibir su solicitud. Si rechazamos parte o todo lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación por escrito. También le indicaremos cómo apelar. Paso 3: si rechazamos su solicitud de cobertura, usted puede decidir si desea presentar una apelación. Si rechazamos la solicitud, tiene derecho a presentar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos. Sección 5.5 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) Términos Legales Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se denomina una redeterminación del plan. Paso 1: usted nos contacta y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe presentar una apelación rápida. Qué medidas tomar: Para iniciar una apelación, usted (o su representante, su médico u otro profesional) deberá ponerse en contacto con nosotros. o Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros por teléfono, fax, correo postal o a través de nuestro sitio web para cualquier propósito relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si solicita una apelación estándar, debe presentar la solicitud por escrito.

126 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 122 Si desea presentar una apelación rápida, hágalo por escrito o llámenos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D). Debemos aceptar todas las solicitudes escritas, incluidas las que se hayan enviado a través del Formulario de solicitud modelo para la determinación de cobertura de CMS, que está disponible en nuestro sitio web. Usted debe realizar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene un buen motivo para ello, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de buenos motivos para no cumplir con el plazo son que haya padecido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación. En su apelación puede solicitar una copia de la información y agregar más información. o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información acerca de su apelación. Tenemos permitido cobrar un cargo por copiar y enviarle esta información. o Si lo desea, usted y su doctor u otro profesional pueden proporcionarnos información adicional para apoyar su apelación. Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" Términos Legales Una apelación rápida también se denomina redeterminación acelerada. Si apela una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted y su doctor u otro profesional deberán decidir si desea presentar una apelación rápida. Los requisitos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que para obtener una "decisión de cobertura rápida". Consulte la Sección 5.4 de este capítulo. Paso 2: consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta. Cuando revisamos su apelación, repasamos minuciosamente una vez más toda la información sobre su solicitud de cobertura. Comprobamos si seguimos todas las normas cuando dijimos que no a su petición. Es posible que nos pongamos en contacto con usted o con su doctor u otro profesional para solicitar más información.

127 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 123 Plazos de una apelación "rápida" Si empleamos los plazos rápidos, debemos brindarle nuestra respuesta dentro de las 72 horas tras recibir su apelación. Le informaremos nuestra respuesta tan pronto como lo requiera su salud. o Si no recibe una respuesta dentro de las 72 horas, deberemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el que una Organización independiente de revisión estudiará el caso. (Más adelante en esta sección, abordaremos esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones). Si aprobamos parte o todo lo que ha solicitado, debemos proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas tras recibir su apelación. Si rechazamos parte o todo lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación por escrito y le indicaremos cómo debe apelar. Plazos de una apelación "estándar" Si empleamos los plazos estándar, debemos brindarle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario tras recibir su apelación. Si su condición de salud lo requiere, le informaremos nuestra decisión con mayor rapidez si aún no ha recibido el medicamento. Si cree que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación "rápida". o Si no recibe una respuesta dentro de los 7 días consecutivos, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una Organización independiente de revisión. Más adelante en esta sección, abordaremos esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones. Si aprobamos parte o todo lo que ha solicitado o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que aceptamos proporcionar tan pronto como su salud lo requiera, pero no más tarde de siete días calendario tras recibir su apelación. o Si aprobamos su solicitud por el reintegro del valor de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de los 30 días calendario tras recibir su solicitud de apelación. Si rechazamos parte o todo lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación por escrito y le indicaremos cómo debe apelar.

128 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 124 Paso 3: si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación. Si rechazamos su apelación, puede elegir si acepta esta decisión o si desea continuar y presentar otra apelación. Si decide presentar otra apelación, su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver abajo). Sección 5.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Si rechazamos su apelación, puede elegir si acepta esta decisión o si desea continuar y presentar otra apelación. Si decide pasar a una Apelación de Nivel 2, la Organización independiente de revisión revisa la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta organización decide si la decisión tomada debe cambiarse. Términos Legales El nombre formal de la Organización independiente de revisión es Entidad independiente de revisión. A veces se la llama IRE (por sus siglas en inglés). Paso 1: para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (su representante, su doctor u otro profesional) debe ponerse en contacto con la Organización independiente de revisión y solicitar la revisión de su caso. Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviamos incluirá las instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización independiente de revisión. En estas instrucciones se detalla quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, cuáles son los plazos que usted debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión. Cuando usted presenta una apelación ante la Organización independiente de revisión, nosotros le enviamos la información que tenemos sobre su apelación a la organización. Esta información es su expediente. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente. Tenemos permitido cobrarle un cargo por copiar y enviarle esta información. Usted tiene derecho a proporcionar información adicional para apoyar su apelación a la Organización independiente de revisión. Paso 2: la Organización independiente de revisión realiza la revisión de su apelación y le da una respuesta. La Organización independiente de revisión es una organización independiente contratada por el Programa Medicare. Esta organización no está conectada con nosotros y no es una organización gubernamental. Esta organización es una empresa que elige el Programa Medicare para que revise nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que tiene a través de nuestro plan.

129 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 125 Los revisores de la Organización independiente de revisión analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito con una explicación de sus motivos. Plazos de una apelación "rápida" en el Nivel 2 Si su salud lo requiere, solicite a la Organización independiente de revisión una "apelación rápida". Si la organización de revisión está de acuerdo en darle una "apelación rápida", debe darle una respuesta sobre su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas tras recibir su solicitud de apelación. Si la Organización independiente de revisión aprueba parte o todo lo que ha solicitado, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión dentro de las 24 horas tras recibir la decisión. Plazos de una apelación "estándar" en el Nivel 2 Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta dentro de los 7 días calendario tras recibir su apelación. Si la Organización independiente de revisión aprueba parte o todo lo que usted ha solicitado - o Si la Organización independiente de revisión aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión dentro de las 72 horas tras recibir su decisión. o Si la Organización independiente de revisión aprueba su solicitud por el reintegro del valor de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de los 30 días tras recibir la decisión de la organización de revisión. Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación? Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina "confirmar la decisión". También se le llama "rechazar su apelación"). Para continuar y presentar otra apelación en el nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que está solicitando debe cumplir con un determinado valor mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es muy bajo, no puede presentar otra apelación, y la decisión de Nivel 2 es definitiva. En el aviso que recibirá de la Organización independiente de revisión se le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

130 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 126 Paso 3: si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando satisface los requisitos, puede elegir presentar otra apelación. Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (en total son cinco niveles de apelación). Si se rechaza su Apelación de Nivel 2, y usted satisface los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación. La Apelación de Nivel 3 la evalúa un juez de derecho administrativo. En la Sección 6 de este capítulo encontrará información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Cómo llevar su Apelación de Nivel 3 un paso más adelante Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D Esta sección puede aplicarse a su caso si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el valor del medicamento por el que ha apelado cumple con un cierto monto en dólares, es posible que pueda pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es inferior, no podrá seguir apelando. En la respuesta escrita que recibirá a su Apelación de Nivel 2 se le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3. En la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles del proceso de apelaciones son muy similares. Estas son las personas u organizaciones que están a cargo de revisar su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaje para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama Juez de Derecho Administrativo. Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones finaliza. Se ha aprobado su apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Juez de Derecho Administrativo dentro de las 72 horas (24 horas en el caso de las apelaciones aceleradas) o realizar el pago dentro de los 30 días calendario tras recibir la decisión.

131 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 127 Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelación puede o no haber finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, en el aviso que recibirá se le informará qué hacer a continuación si desea continuar con su apelación. Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le enviará su respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones finaliza. Se ha aprobado su apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas en el caso de las apelaciones aceleradas) o realizar el pago dentro de los 30 días calendario tras recibir la decisión. Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza. o Si no desea aceptar la decisión, podría continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones rechaza su apelación o deniega su solicitud para revisar la apelación, en la notificación que reciba se le informará si las normas le permiten continuar con una Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, en el aviso por escrito también se le informará con quién comunicarse y qué hacer a continuación si decide continuar con su apelación. Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal del Distrito Federal revisará su apelación. Este es el último paso del proceso de apelaciones.

132 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 128 PRESENTACIÓN DE RECLAMOS SECCIÓN 7 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes? Si su problema está relacionado con decisiones sobre beneficios, cobertura o pagos, esta sección no se aplica a su caso. En su lugar, debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 4 de este capítulo. Sección 7.1 Qué tipos de problemas se tratan mediante el proceso de reclamos? En esta sección encontrará una explicación sobre cómo usar el proceso de presentación de reclamos. El proceso de reclamos se usa solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que abarca el proceso de reclamos.

133 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 129 Si tiene cualquiera de estos problemas, Puede presentar un reclamo Calidad de la atención médica No está conforme con la calidad de la atención que ha recibido? Respeto de su confidencialidad Cree usted que alguien no respetó su derecho a la confidencialidad o compartió información sobre usted que cree que debería ser confidencial? Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otras conductas negativas Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? No está conforme con la forma en que nuestro Servicio al cliente lo ha tratado? Siente que lo incentivan a abandonar el plan? Tiempos de espera Los farmacéuticos le han hecho esperar demasiado tiempo? O bien, ha tenido que esperar demasiado tiempo a un representante del Servicio al cliente u otro miembro del personal del plan? o Entre estos ejemplos se incluyen esperas prolongadas al teléfono o para obtener medicamentos. Limpieza No está conforme con la limpieza o condición de una farmacia? Información que obtiene de nosotros Cree que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle? Considera que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender? En la siguiente página encontrará más ejemplos de posibles motivos para presentar un reclamo

134 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 130 Reclamos posibles (continuación) Estos tipos de reclamos están relacionados con la puntualidad de nuestras acciones en relación con las decisiones de cobertura y apelaciones El proceso para pedir una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 6 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de reclamos. Sin embargo, si ya nos solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y considera que no le respondimos con suficiente rapidez, también puede presentar un reclamo sobre nuestra lentitud. Estos son los ejemplos: Si nos ha solicitado que le proporcionemos una "decisión de cobertura rápida" o una "apelación rápida", y le hemos dicho que no lo haremos, puede presentar un reclamo. Si cree que no estamos cumpliendo los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, puede presentar un reclamo. Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos, y se nos indica que debemos cubrir o proporcionarle un reembolso por ciertos medicamentos, se aplican plazos. Si cree que no cumplimos con los plazos, puede presentar un reclamo. Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a la Organización independiente de revisión. Si no lo hacemos dentro del plazo requerido, puede presentar un reclamo.

135 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 131 Sección 7.2 El nombre formal para la acción de presentar un reclamo es presentar una querella Términos Legales Lo que en esta sección llamamos reclamo también se denomina querella Otro término para presentar un reclamo es presentar una querella. Otra manera de decir usar el proceso de reclamos es usar el proceso de presentación de querellas. Sección 7.3 Paso a paso: cómo presentar un reclamo Paso 1: contáctenos rápidamente, por teléfono o por escrito. Normalmente, el primer paso es llamar al Servicio al cliente. Si hay algo más que deba hacer, el Servicio al cliente se lo informará. Llame al (Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711). El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede escribir su reclamo y enviárnoslo. Si presenta su reclamo por escrito, le responderemos por escrito. Las querellas recibidas verbalmente se responderán por escrito, a menos que usted solicite una respuesta verbal. Aunque podemos ponernos en contacto verbalmente para discutir su reclamo y/o la resolución, las querellas recibidas por escrito se responderán por escrito. Las querellas relacionadas con la calidad de la atención, independientemente de cómo se presente la querella, se responderán por escrito, e incluirán una descripción de su derecho a presentar un reclamo por escrito ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés).

136 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 132 Todas las querellas (verbales y escritas) se responderán dentro de los siguientes plazos: o Las querellas aceleradas solo pueden presentarse si Blue Cross MedicareRx niega su solicitud para una determinación de cobertura acelerada o una redeterminación acelerada. Las querellas aceleradas se responderán dentro de las 24 horas. o Las querellas estándar (cualquier reclamo que no sea un reclamo acelerado, según la definición proporcionada) se responderán con la mayor rapidez que requiera su caso, según su estado de salud, pero dentro de los 30 días tras recibir la querella. Blue Cross MedicareRx puede prolongar el plazo de 30 días por otros 14 días, si usted solicita la prórroga o si Blue Cross MedicareRx determina que se necesita información adicional y que la prórroga es para su beneficio. En el caso de una demora, Blue Cross MedicareRx le notificará por escrito el motivo de la demora. Debe comunicarse con el Servicio al cliente de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. El reclamo debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en la que tuvo el problema por el cual quiere presentar el reclamo. Si presenta un reclamo porque rechazamos su reclamo de solicitud de una decisión de cobertura rápida o una apelación rápida, automáticamente le daremos un reclamo rápido. Si tiene un reclamo "rápido", significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. Términos Legales Lo que en esta sección llamamos reclamo rápido también se denomina querella acelerada. Paso 2: consideramos su reclamo y le damos nuestra respuesta. En lo posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama para presentar un reclamo, es posible que podamos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, se la proporcionaremos. La mayoría de los reclamos se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información, y la demora lo beneficiará, o si usted pide más tiempo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales (44 días en total) para responder su reclamo. Si no estamos de acuerdo con parte o todo el reclamo o no asumimos la responsabilidad del problema por el que presentó el reclamo, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá los motivos de tal respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo o no con el reclamo.

137 Capítulo 7: Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) 133 Sección 7.4 Usted también puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad Puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió mediante el proceso detallado descrito anteriormente. Cuando su reclamo está relacionado con la calidad de la atención, tiene dos opciones adicionales: Puede presentar el reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad. Si lo prefiere, puede presentar el reclamo sobre la calidad de la atención que recibió directamente ante esta organización (sin presentarlo ante nosotros). o La Organización para la mejora de la calidad es un grupo de médicos y otros profesionales contratados por el gobierno federal para evaluar y mejorar la atención proporcionada a los pacientes del Programa Medicare. o Busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la mejora de la calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto. Si presenta un reclamo ante esta organización, colaboraremos con ellos para resolver su reclamo. O bien, puede presentar su reclamo ante ambos. Si lo desea, puede presentar su reclamo ante nosotros y ante la Organización para la mejora de la calidad. Sección 7.5 Usted también puede informar al Programa Medicare acerca de su reclamo Si desea presentar algún reclamo sobre Blue Cross MedicareRx, hágalo directamente ante el Programa Medicare. Para presentar un reclamo al Programa Medicare, ingrese en El Programa Medicare toma sus reclamos seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del Programa Medicare. Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no está abordando el problema, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al

138 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía al plan 134 Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía al plan SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 En este capítulo se explica cómo cancelar su membresía a nuestro plan SECCIÓN 2 Cuándo puede cancelar su membresía? Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 Normalmente, usted puede cancelar su membresía durante el Período de inscripción anual En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía durante un Período especial de inscripción Dónde obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía SECCIÓN 3 Cómo puede cancelar su membresía? Sección 3.1 Normalmente, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe poder seguir recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan Sección 4.1 Usted sigue siendo miembro de nuestro plan hasta el término de su membresía SECCIÓN 5 Blue Cross MedicareRx debe dar término a su membresía en ciertas situaciones Sección 5.1 Cuándo damos término a su membresía? Sección 5.2 Sección 5.3 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud Usted tiene derecho a presentar un reclamo si damos término a su membresía...143

139 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía al plan 135 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción En este capítulo se explica cómo cancelar su membresía a nuestro plan La cancelación de la membresía a Blue Cross MedicareRx puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (por decisión externa): Es posible que deje nuestro plan porque ha decidido que desea dejarlo. o Solo hay ciertos momentos del año, o ciertas situaciones, en las que puede cancelar voluntariamente su membresía al plan. En la Sección 2 encontrará información sobre cuándo puede cancelar su membresía. o El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía dependiendo del tipo de cobertura nueva que elija. En la Sección 3 encontrará información sobre cómo cancelar su membresía según la situación. También hay situaciones limitadas en las que usted no decide dejar el plan, pero nos vemos obligados a cancelar su membresía. En la Sección 5 encontrará información sobre las situaciones en las que debemos dar término a su membresía. Si deja nuestro plan, continuará recibiendo medicamentos recetados a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía. SECCIÓN 2 Cuándo puede cancelar su membresía? Usted puede cancelar su membresía a nuestro plan solo durante ciertas épocas del año, conocidas como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el Período de inscripción anual. En ciertas situaciones, es posible que califique para dejar el plan en otros momentos del año. Sección 2.1 Normalmente, usted puede cancelar su membresía durante el Período de inscripción anual Puede cancelar su membresía durante el Período de inscripción anual (también conocido como Período anual de elección coordinada ). Este es el momento en que debe revisar su cobertura médica y de medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año. Cuándo es el Período de inscripción anual? Tiene lugar entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. A qué tipo de plan puede pasarse durante el Período de inscripción anual? Durante este tiempo, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos recetados. Puede optar por mantener su cobertura actual o hacer

140 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía al plan 136 cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare. o Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados por separado del Programa Medicare. Si recibe "Ayuda adicional" del Programa Medicare para pagar sus medicamentos recetados: si no se inscribe en un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, este puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted no haya aceptado la inscripción automática. o O bien, un plan de salud del Programa Medicare. Un plan de salud del Programa Medicare es un plan que ofrece una empresa privada contratada por Medicare para brindar todos los beneficios de la Parte A (Hospital) y la Parte B (Médicos) del Programa Medicare. Algunos planes de salud del Programa Medicare también incluyen una cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud del Programa Medicare, se anulará su inscripción en Blue Cross MedicareRx cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Sin embargo, si elige un plan de Pago por Servicio Privado sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare o un plan de costos de Medicare, podrá inscribirse en ese plan y mantener Blue Cross MedicareRx para la cobertura de medicamentos. Si no desea mantener su plan, se puede inscribir en otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare o renunciar a la cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare. Nota: si cancela su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare, y queda sin una cobertura de medicamentos acreditable, es posible que si se inscribe en una más tarde, tenga que pagar una multa por inscripción tardía. (Si una cobertura es "acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare). Consulte el Capítulo 4, Sección 9 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. Cuándo finaliza su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la nueva cobertura de su plan el 1 de enero.

141 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía al plan 137 Sección 2.2 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía durante un Período especial de inscripción En ciertas situaciones, los miembros de Blue Cross MedicareRx pueden calificar para cancelar su membresía en otros momentos del año. Esto se conoce como Período especial de inscripción. Quién califica para el Período especial de inscripción? Si cualquiera de las siguientes situaciones se aplica a su caso, usted califica para cancelar su membresía durante el un Período especial de inscripción. Estos son solo ejemplos. Para obtener la lista completa puede comunicarse con el plan, llamar al Programa Medicare o consultar su sitio web ( o Si se ha mudado de la zona de servicio de su plan. o Si está inscrito en el Programa Medicaid. o Si califica para obtener Ayuda adicional para el pago de sus recetas del Programa Medicare. o Si violamos el contrato entre usted y nosotros. o Si obtiene atención en una institución, como un hogar de ancianos o un hospital de atención a largo plazo. o Si se inscribe en el Programa de cuidado todo incluido para ancianos (PACE, por sus siglas en inglés). Cuándo es el Período especial de inscripción? Los períodos de inscripción especiales varían según su situación. Qué puede hacer? Para saber si usted califica para un Período especial de inscripción, llame al Programa Medicare al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Si califica para cancelar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud como su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare. o Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados por separado del Programa Medicare. Si recibe "Ayuda adicional" del Programa Medicare para pagar sus medicamentos recetados: si cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, este puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted no haya aceptado la inscripción automática.

142 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía al plan 138 o O bien, un plan de salud del Programa Medicare. Un plan de salud del Programa Medicare es un plan que ofrece una empresa privada contratada por Medicare para brindar todos los beneficios de la Parte A (Hospital) y la Parte B (Médicos) del Programa Medicare. Algunos planes de salud del Programa Medicare también incluyen una cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud del Programa Medicare, se anulará su inscripción en Blue Cross MedicareRx automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Sin embargo, si elige un plan de Pago por Servicio Privado sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare o un plan de costos de Medicare, podrá inscribirse en ese plan y mantener Blue Cross MedicareRx para la cobertura de medicamentos. Si no desea mantener su plan, se puede inscribir en otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare o renunciar a la cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare. Nota: si cancela su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare, y queda sin una cobertura de medicamentos acreditable, es posible que si se inscribe en una más tarde, tenga que pagar una multa por inscripción tardía. (Si una cobertura es "acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare). Consulte el Capítulo 4, Sección 9 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. Cuándo finaliza su membresía? Normalmente, su membresía finalizará el primer día del mes posterior al que recibamos su solicitud para cambiar de plan. Sección 2.3 Dónde obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre el período en el que puede cancelar su membresía: Puede llamar al Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Encontrará la información en el manual Medicare y usted o Todos los que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted todos los años en otoño. Los que son nuevos en el Programa Medicare la reciben un mes después de inscribirse. o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare ( O bien, puede llamar al siguiente número para solicitar una copia impresa al Programa Medicare.

143 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía al plan 139 Puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo puede cancelar su membresía? Normalmente, usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan Por lo general, para cancelar su membresía a nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro plan del Programa Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este capítulo para obtener información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, existen dos situaciones en las que necesitará finalizar su membresía de manera diferente: Si desea pasar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, debe solicitar la cancelación de nuestro plan. Si ingresa a un plan Privado de Pago por Servicio sin cobertura de medicamentos recetados, a un plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare o a un Plan de costos de Medicare, esto no lo desvinculará de nuestro plan. En este caso, usted se puede inscribir en ese plan y mantener Blue Cross MedicareRx para la cobertura de medicamentos. Si no desea mantener su plan, se puede inscribir en otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare o solicitar que se cancele su inscripción en nuestro plan. Si se encuentra en una de estas dos situaciones y desea abandonar nuestro plan, puede solicitar la cancelación de la inscripción de dos maneras: Puede presentarnos su solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al cliente si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). --o bien--puede llamar al Programa Medicare al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Nota: si cancela su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare, y queda sin una cobertura de medicamentos acreditable, es posible que si se inscribe en una más tarde, tenga que pagar una multa por inscripción tardía. (Si una cobertura es "acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare). Consulte el Capítulo 4, Sección 9 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. En la siguiente tabla se indica cómo debe cancelar su membresía a nuestro plan.

144 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía al plan 140 Si desea pasar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: Otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare. Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados del Programa Medicare. Su inscripción a Blue Cross MedicareRx se cancelará automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Un plan de salud del Programa Medicare. Inscríbase en el plan de salud del Programa Medicare. En la mayoría de los planes de salud del Programa Medicare, se anulará su inscripción en Blue Cross MedicareRx automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Si elige un plan de Pago por Servicio Privado sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare o un plan de costos de Medicare, podrá inscribirse en ese nuevo plan y mantener Blue Cross MedicareRx para la cobertura de medicamentos. Si no desea abandonar nuestro plan, puede inscribirse en otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare o solicitar que se cancele su inscripción. Para solicitar la cancelación de su inscripción, envíe una solicitud por escrito. Póngase en contacto con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) para obtener más información. También puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana (los usuarios de TTY

145 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía al plan 141 Si desea pasar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: deberán llamar al ). Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados por separado del Programa Medicare. o Nota: si cancela un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, y queda sin una cobertura de medicamentos acreditable, es posible que si se inscribe en una más tarde, tenga que pagar una multa por inscripción tardía. Consulte el Capítulo 4, Sección 9, para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía. Envíenos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comuníquese con el Servicio al cliente si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar a Medicare al las 24 horas, todos los días de la semana SECCIÓN 4 Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, debe poder seguir recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan Usted sigue siendo miembro de nuestro plan hasta el término de su membresía Al cancelar su inscripción a Blue Cross MedicareRx, la cancelación de su membresía y la entrada en vigencia de su nueva cobertura del Programa Medicare puede tomar algún tiempo. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza la nueva cobertura). Durante este tiempo, debe poder seguir recibiendo medicamentos recetados a través de nuestro plan. Debe seguir usando las farmacias de nuestra red para obtener medicamentos hasta que su membresía finalice. Por lo general, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si se obtienen en una farmacia dentro de la red, incluidos nuestros servicios de venta de medicamentos por correo.

146 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía al plan 142 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Blue Cross MedicareRx debe dar término a su membresía en ciertas situaciones Cuándo damos término a su membresía? Blue Cross MedicareRx debe dar término a su membresía en las siguientes situaciones: Si no permanece inscrito ininterrumpidamente en la Parte A y la Parte B (o ambas) del Programa Medicare. Si se muda fuera del área de servicio. Si está fuera de nuestra área de servicio por más de doce meses. o Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar al Servicio al cliente para averiguar si el lugar al que se muda o viaja está dentro del área de nuestro plan. (Los números de teléfono del Servicio al cliente están impresos en la contraportada de este folleto). Si lo encarcelan (va a prisión). Si miente o retiene información sobre otro seguro que tiene que le proporciona cobertura de medicamentos recetados. Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan, y esa información afecta su calificación para nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare). Si continuamente se comporta de una manera que es incorrecta y dificulta que le proporcionemos la atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare). Si permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía para recibir medicamentos recetados. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare). o Si cancelamos su membresía por esta razón, el Programa Medicare podría pedir que el Inspector General investigue su caso. Si no paga las primas del plan durante 90 días. o Debemos informarle por escrito que tiene 90 días para pagar la prima del plan antes de que cancelemos su membresía. Si usted debe pagar el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo paga, el Programa Medicare cancelará su inscripción a nuestro plan, y usted perderá la cobertura de medicamentos recetados.

147 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía al plan 143 Dónde obtener más información Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre el período en el que podemos cancelar su membresía: Puede llamar al Servicio al cliente para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud Blue Cross MedicareRx no puede pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud. Qué hacer si esto sucede Si siente que le están pidiendo que abandone el plan por un motivo relacionado con su salud, debe llamar al Programa Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al Disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si damos término a su membresía Si cancelamos su membresía a nuestro plan, debemos informarle los motivos por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar un reclamo sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. También puede consultar el Capítulo 7, Sección 7, para obtener información sobre cómo presentar un reclamo.

148 Capítulo 9: Avisos legales 144 Capítulo 9. Avisos legales SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable SECCIÓN 2 Aviso sobre discriminación SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de subrogación del Responsable secundario del Programa Medicare

149 Capítulo 9: Avisos legales 145 SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable Muchas leyes se aplican a este Informe de cobertura y pueden aplicarse algunas estipulaciones adicionales por ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social y las regulaciones creadas conforme a la Ley del Seguro Social por los Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid, o CMS. Además, otras leyes federales pueden aplicarse y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado en que reside. SECCIÓN 2 Aviso sobre discriminación Nosotros no discriminamos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad de origen. Todas las organizaciones que ofrecen planes de medicamentos recetados del Programa Medicare, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley Contra la Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, todas las otras leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley y reglamento que se aplique por cualquier otra razón. SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de subrogación del Responsable secundario del Programa Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los medicamentos recetados cubiertos del Programa Medicare cuando el Programa Medicare no es el responsable primario. De acuerdo con las regulaciones de CMS en las secciones y del título 42 del CFR, Blue Cross MedicareRx, como patrocinador de un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce el Secretario conforme a las regulaciones de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del título 42 del CFR y las normas establecidas en esta sección prevalecen sobre las leyes del Estado.

150 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 146 Capítulo 10. Definiciones de términos importantes Apelación: una apelación es algo que puede hacer si está en desacuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura de medicamentos recetados o de pago por medicamentos que usted ha recibido. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento que usted cree que debería poder recibir. En el Capítulo 7 encontrará la explicación de apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación. Período de inscripción anual: un tiempo establecido cada otoño en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o pasar a Original Medicare. El Período de inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre. Medicamento de marca: un medicamento recetado que fabrica y vende la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y por lo general no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca ha caducado. Etapa de cobertura para situaciones catastróficas: la etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted u otras partes calificadas en su nombre hayan gastado $4.550 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto. Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid (CMS): la agencia federal que administra el Programa Medicare. En el Capítulo 2 encontrará una explicación sobre cómo comunicarse con los CMS. Coseguro, comúnmente llamado coinsurance: el monto que usted debe pagar como su parte del costo por medicamentos recetados después de pagar cualquier deducible. Un coseguro normalmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%). Copago, comúnmente llamado copay: el monto que usted puede tener que pagar como su parte del costo por un medicamento recetado. Un copago es una cantidad fija en vez de un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por un medicamento recetado. Gastos compartidos: son los montos que un miembro debe pagar cuando recibe medicamentos. (Esto se suma a la prima mensual del plan). El gasto compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que un plan puede imponer antes de cubrir los medicamentos; o (2) cualquier "copago" fijo que cobra un plan cuando se recibe un medicamento específico; o (3) cualquier "coseguro" un porcentaje del monto total pagado por un medicamento que cobra un plan cuando se recibe un medicamento específico. La "tarifa diaria del gasto compartido" se aplica cuando el médico le prescribe un suministro menor al de un mes completo de ciertos medicamentos, y usted está obligado a pagar un copago.

151 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 147 Categoría de gastos compartidos: todos los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos están incluidos en una de las cinco categorías de gasto compartido. En general, cuanto más alta sea la categoría de gastos compartidos, más alto será el costo del medicamento. Determinación de cobertura: una decisión sobre si un medicamento está incluido en su cobertura del plan, y sobre el monto, si lo hubiera, que usted debe pagar por obtenerlo. En general, no se considera una determinación de cobertura si usted presenta la receta en una farmacia y la farmacia le indica que su plan no la cubre. Debe llamar o escribir a nuestro plan para solicitar una decisión de cobertura formal. En este folleto, las determinaciones de cobertura se denominan "decisiones de cobertura". En el Capítulo 7 encontrará una explicación sobre cómo solicitarnos una decisión de cobertura. Medicamentos cubiertos: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por el plan. Coberturas acreditables de medicamentos: cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando califican para el Programa Medicare generalmente pueden mantenerla sin pagar una multa si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare. Servicio al cliente: un departamento dentro de nuestro plan responsable de contestar sus preguntas sobre su membresía, beneficios, querellas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con el Servicio al cliente. Tarifa diaria del gasto compartido: la "tarifa diaria del gasto compartido" se aplica cuando el médico le prescribe un suministro menor al de un mes completo de ciertos medicamentos, y usted está obligado a pagar un copago. La tarifa diaria del gasto compartido es el copago, dividido por la cantidad de días del suministro de un mes. Este es un ejemplo: si el copago por un suministro de un mes de un medicamento es de $30, y un suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su "tarifa diaria de gasto compartido" es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de suministro de su receta. Deducible: es el monto que debe pagar por los medicamentos recetados antes de que el plan comience a pagarlos. Cancelar o Cancelación: el proceso de dar término a su membresía. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (por decisión externa). Cargo por despacho: un cargo que se cobra cada vez que se entrega un medicamento cubierto a cambio del pago por el costo de su suministro. El cargo por despacho cubre costos como el tiempo que necesita el farmacéutico para preparar el paquete del medicamento.

152 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 148 Emergencia: una emergencia médica se produce cuando usted, o cualquier otra persona sensata, aunque no especialista, con conocimientos normales de salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de un miembro o la pérdida de función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una afección que empeora rápidamente. Informe de cobertura (EOC) e Información sobre divulgación: este documento, junto con el formulario de inscripción y otros documentos adjuntos, cláusulas adicionales u otra cobertura opcional seleccionada, en los que explican su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como miembro de nuestro plan. Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador del plan (excepción al formulario) o recibir un medicamento no preferido a la categoría de gasto compartido preferido (una excepción de categoría). También puede solicitar una excepción si el patrocinador del plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que está solicitando (una excepción al formulario). Ayuda adicional: un Programa Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, tales como primas, deducibles y coseguros. Medicamento genérico: un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento genérico es igual de efectivo que un medicamento de marca y, normalmente, cuesta menos. Querella: un tipo de reclamo que usted presenta sobre nosotros o una de nuestras farmacias dentro de la red, incluidos los reclamos relacionados con la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no incluye controversias sobre coberturas o pagos. Límite inicial de cobertura: el límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial. Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa que tiene lugar después de que alcanza su deducible y antes de que sus gastos totales por medicamentos alcancen el monto de $2.850, incluidos los montos que ha pagado usted y los que nuestro plan ha pagado en su nombre. Período de inscripción inicial: es el período de tiempo en que puede inscribirse para la Parte A y la Parte B del Programa Medicare cuando califica. Por ejemplo, si califica para el Programa Medicare al cumplir 65 años, el Período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años. Incluye el mes en que cumple 65 y finaliza 3 meses después del mes que cumple 65 años.

153 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 149 Multa por inscripción tardía: un monto añadido a su prima mensual por la cobertura de medicamentos del Programa Medicare si usted se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar del Programa Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto mayor siempre que tenga un plan de medicamentos del Programa Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe "Ayuda adicional" del Programa Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados, la multa por inscripción tardía no se aplica a su caso. Si recibe "Ayuda adicional", usted no paga una multa, incluso si permanece sin una cobertura de medicamentos recetados "acreditable". Lista de medicamentos cubiertos (formulario o Lista de medicamentos ): una lista de los medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos. Ayuda financiera para personas de bajos ingresos (LIS): consulte Ayuda adicional. Programa Medicaid (o Medical Assistance): un programa federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas del Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si usted califica para el Programa Medicare y el Programa Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener más información sobre cómo comunicarse con el Programa Medicaid de su estado. Indicación médicamente aceptada: es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos o respaldado por determinados libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada. Medicare: es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, para algunas personas de menores de 65 con discapacidades y para personas con nefropatía terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón). Las personas con el Programa Medicare pueden obtener su cobertura de salud a través de Original Medicare, un plan del Programa de cuidado todo incluido para ancianos (PACE) o un plan Medicare Advantage.

154 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 150 Plan Medicare Advantage (MA): a veces llamado Parte C del Programa Medicare. Es un plan que ofrece una compañía privada que tiene un contrato con el Programa Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B. Un Plan Medicare Advantage puede ser un plan de una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO), un plan de una Opción de proveedor preferido (PPO), un plan de Pago por Servicio Privado (PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA). Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios del Programa Medicare están cubiertos a través del plan y no se pagan en Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D del Programa Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tengan la Parte A y la Parte B del Programa Medicare califican para inscribirse en cualquier plan de salud del Programa Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones). Programa de descuentos durante la brecha en la cobertura: un programa que proporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los miembros de la Parte D que han alcanzado la Etapa de brecha en la cobertura y que no estén recibiendo "Ayuda adicional". Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría pero no todos los medicamentos de marca tienen un descuento. Servicios cubiertos del Programa Medicare: los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B. Plan de salud del Programa Medicare: es un plan que ofrece una empresa privada que tiene contrato con el Programa Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas que tiene el Programa Medicare y se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, planes de costos del Programa Medicare y programas piloto/de demostración y Programas de cuidado todo incluido para ancianos (PACE). Cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare (Parte D del Programa Medicare): seguro para ayudar a pagar los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que no están cubiertos por la Parte A y la Parte B del Programa Medicare. Póliza de Medigap (Seguro Complementario del Programa Medicare): seguro suplementario del Programa Medicare que venden aseguradoras privadas para cubrir las "brechas" en el plan Original Medicare. Las pólizas de Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap). Miembro (miembro de nuestro plan o "miembro del plan"): una persona con el Programa Medicare que califica para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan, y su inscripción está confirmada por los Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid.

155 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 151 Farmacia dentro de la red: una farmacia dentro de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos "farmacias dentro de la red" porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se presentan en una de las farmacias de nuestra red. Original Medicare ( Traditional Medicare o Programa de pago por servicios del Programa Medicare): es el gobierno quien ofrece este plan, y no un plan de salud privado como en el caso de los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Original Medicare, los servicios del Programa Medicare están cubiertos mediante el pago que establece el Congreso para médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte el Programa Medicare. Usted debe pagar el deducible. Programa Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare, y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todas partes en los Estados Unidos. Farmacia que no pertenece a la red: una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan. Como se explica en este Informe de cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que apliquen ciertas condiciones. Gastos de su bolsillo: consulte la definición de "gastos compartidos". El requisito que establece que el miembro debe pagar el gasto compartido por una parte de los medicamentos recibidos también se conoce como "requisito de gastos de su bolsillo". Plan PACE: un plan PACE (Programa de cuidado todo incluido para ancianos) plan combina servicios médicos, sociales y a largo plazo para las personas debilitadas a fin de ayudarlas a seguir siendo independientes y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) el mayor tiempo posible, mientras reciben el cuidado de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben los beneficios tanto del Programa Medicare como del Programa Medicaid a través del plan. Parte C: consulte Plan Medicare Advantage (MA). Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados del Programa Medicare. (Para facilitar la comprensión del texto, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D). Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte la lista específica de medicamentos cubiertos en el formulario). El Congreso excluyó específicamente algunas categorías de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D. Farmacia preferida dentro de la red: una farmacia dentro de la red que ofrece medicamentos cubiertos a miembros de nuestro plan que pueden tener una categoría de gasto compartido más baja que en otras farmacias dentro de la red.

156 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 152 Prima: el pago periódico al Programa Medicare, a una aseguradora o a una cobertura de atención médica o de medicamentos de un plan. Autorización previa: una aprobación por adelantado para obtener ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de servicios de salud dentro de la red obtiene una "autorización previa" por parte de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos que necesitan una autorización previa están marcados en el formulario. Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés): es un grupo de médicos y otros profesionales contratados por el gobierno federal para evaluar y mejorar la atención proporcionada a los pacientes del Programa Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4, para obtener más información sobre cómo comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad de su estado. Cantidades límite: una herramienta de administración diseñada para limitar el uso de determinados medicamentos según su calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden fijar la cantidad que cubrimos del medicamento por receta o por un período de tiempo definido. Área de servicio: un área geográfica donde su plan de medicamentos recetados acepta miembros si limita la membresía en función del lugar donde viven las personas. El plan puede cancelar su inscripción se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan. Período especial de inscripción: un tiempo establecido en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o volver a Original Medicare. Las situaciones en las cuales usted puede calificar para un Período especial de inscripción incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe "Ayuda adicional" para pagar sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un hogar de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted. Terapia escalonada: una herramienta de uso que requiere que usted primero pruebe otro medicamento para tratar su afección antes de que cubramos el medicamento que su médico le ha recetado inicialmente. Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés): un beneficio mensual que paga el Seguro Social a personas discapacitadas, ciegas o mayores de 65 años de edad con ingresos y recursos limitados. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

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158 Servicio al Cliente de Blue Cross MedicareRx SM LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. El horario para atender las llamadas es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días festivos, se usará tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). Además, Servicio al Cliente cuenta con servicios de intérpretes de idiomas sin ningún costo disponibles localmente para personas que no hablan inglés. TTY/TDD 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario para atender las llamadas es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días festivos, se usará tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). FAX ESCRIBA Blue Cross MedicareRx Customer Service P. O. Box 3897 Scranton, PA SITIO WEB El programa de Oklahoma Senior Health Insurance Counseling (SHIP) El programa de Oklahoma Senior Health Insurance Counseling es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para proveerles a las personas que son parte del Programa Medicare servicios gratuitos de consejería relacionados con los seguros médicos. LLAME ESCRIBA Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) Five Corporate Plaza 3625 NW 56th Street, Suite 100 Oklahoma City, OK SITIO WEB El plan de medicamentos con receta médica proporcionado por Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma, que hace referencia a HCSC Insurance Services Company (HISC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes de HCSC depende de la renovación del contrato.