Gracias por elegir BlueCHiP for Medicare

Transcripción

1 Gracias por elegir BlueCHiP for Medicare Separe esta tarjeta e insértela entre las páginas al completar este formulario de inscripción. Gracias.

2 BlueCHiP for Medicare Formulario de solicitud de inscripción individual 2016 Comuníquese con BlueCHiP for Medicare si necesita obtener información en otro idioma o formato (letra de imprenta grande*). Para inscribirse en BlueCHiP for Medicare, suministre la siguiente información: Consulte en qué plan desea inscribirse: q BlueCHiP for Medicare Core (HMO): $0 por mes q BlueCHiP for Medicare Advance** (HMO): $0 por mes q BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS): $16 por mes q Anexo dental de BlueCHiP for Medicare: $23.20 por mes q BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO): $44 por mes q BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS): $86 por mes q BlueCHiP for Medicare Plus (HMO): $156 por mes q BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS): $247 por mes Escriba en letra de imprenta la información que se solicita a continuación: Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre: q Sr. q Sra. q Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: Número de teléfono del domicilio: Número de teléfono celular: / / q M q F ( ) ( ) MM / D D / A A A A Idioma principal: Dirección de correo electrónico: Dirección de residencia permanente (no se permiten apartados postales): Ciudad: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente de la dirección de residencia permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de facturación: (solo si es diferente de la dirección postal): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Parentesco con usted: Si desea seleccionar una persona designada/representante personal, complete el formulario de persona designada que recibirá en su paquete de bienvenida o llame al equipo de asistencia personal de BlueCHiP for Medicare al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Indique el nombre de su médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP)**: Visita o ha visitado recientemente a este médico? q Sí q No *Es posible que no todos los materiales estén disponibles en otros formatos. ** El plan BlueCHiP for Medicare Advance tiene una red de proveedores diferente al de nuestros otros planes BlueCHiP for Medicare. Confirme la participación de la red del plan al elegir proveedores. Iniciales: Fecha de hoy: Página 1 de 6

3 Suministre información sobre su seguro de Medicare Utilice su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete estos espacios en blanco para que coincidan con su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul O Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios. Debe contar con Medicare Parte A y Parte B para incorporarse a un plan Medicare Advantage. EJEMPLO Nombre: Número de reclamación de Medicare Sexo - - Tiene derecho a cobertura Fecha de entrada en vigencia HOSPITALARIA (Parte A) MÉDICA (Parte B) Lea y responda estas importantes preguntas: 1. Padece de enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD)? q Sí q No Si se ha sometido a un trasplante renal que tuvo un resultado satisfactorio o ya no necesita diálisis regular, adjunte una nota o los registros de su médico que demuestren alguna de estas dos situaciones favorables; de lo contrario, es posible que necesitemos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden contar con otra cobertura de medicamentos, lo que incluye a otras compañías de seguro privadas, TRICARE, cobertura del programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales, beneficios de la Administración de Veteranos (Veterans' Administration, VA) o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tiene otra cobertura de medicamentos recetados además de BlueCHiP for Medicare? Si la respuesta es sí, mencione su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación: q Sí q No Nombre de la otra cobertura: N. de identificación de esta cobertura: N. de grupo de esta cobertura: 3. Reside en un centro de atención a largo plazo, como una residencia de ancianos? q Sí q No Si la respuesta es sí, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección de la institución: Número de teléfono de la institución: 4. Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? q Sí q No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? q Sí q No Marque una de las siguientes casillas si prefiere que enviemos su información en un idioma que no sea inglés o en otro formato: q Español q Letra de imprenta grande Tienes preguntas? Comuníquese con el equipo de asistencia personal de BlueCHiP for Medicare al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) los siete días de la semana desde el 1 de octubre al 14 de febrero, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, usted puede llamar de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Sábados y domingos, de 8:00 a. m. al mediodía. Usted puede usar nuestro sistema de respuesta automática fuera de este horario. Página 2 de 6

4 Elegibilidad para un período de inscripción Generalmente, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solamente durante un período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen algunas excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea las siguientes declaraciones atentamente y marque la casilla si la declaración se aplica en su caso. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, usted es elegible para un período de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, es posible que sea dado de baja. q Soy nuevo en Medicare. q Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (ingresar fecha). q Recientemente regresé a los Estados Unidos después de vivir de forma permanente fuera de este país. Regresé a los Estados Unidos el (ingresar fecha). q Tengo Medicare y Medicaid o el estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. q Recibo ayuda adicional para el pago de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. q Ya no cumplo los requisitos para la ayuda adicional para el pago de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir la ayuda adicional el (ingresar fecha). q Me mudaré a, vivo en o recientemente me mudé de un centro de atención a largo plazo (por ejemplo una residencia con servicios de enfermería o centro de atención a largo plazo). Me mudé/mudaré al/del establecimiento el (ingresar fecha). q Recientemente abandoné un Programa de atención integral para personas de edad avanzada (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) el (ingresar fecha). q Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (ingresar fecha). q Abandonaré la cobertura del empleador o sindicato el (ingresar fecha). q Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica proporcionado por mi estado. q Mi plan finaliza su contrato con Medicare, o Medicare finaliza su contrato con mi plan. q Estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP), pero ya no cumplo con los requisitos de necesidades especiales del plan. Fui dado de baja del SNP el (ingresar fecha). q Período de inscripción anual (Annual enrollment period, AEP): inscripciones del 15 de octubre al 7 de diciembre, a partir del 1 de enero. Si ninguna de estas declaraciones se aplican en su caso o no está seguro, comuníquese con el Departamento de Ventas de BlueCHiP for Medicare al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) para ver si es elegible para inscribirse. Los horarios de atención son de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:30 p. m., (abierto los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero). Usted puede usar nuestro sistema de respuesta automática fuera de este horario. PARE Lea esta información importante Si actualmente cuenta con cobertura de salud de un empleador o sindicato, la incorporación a BlueCHiP for Medicare podría afectar los beneficios de salud del empleador o el sindicato. Podría perder su cobertura de salud del empleador o el sindicato si se incorpora a BlueCHiP for Medicare. Lea los comunicados que su empleador o sindicato le envían. Si tiene preguntas, visite su sitio web o comuníquese con la oficina que figura en sus comunicados. Si no hay información de contacto, el administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura pueden ser de utilidad. Página 3 de 6

5 Pago de la prima del plan Si tiene BlueCHiP for Medicare Advance (HMO): Si determinamos que adeuda una penalidad por inscripción tardía (o si actualmente tiene una penalidad por inscripción tardía), necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Usted puede pagar por correo postal o mediante transferencia electrónica de fondos (Electronic Funds Transfer, EFT) todos los meses o trimestralmente. También puede optar por pagar su prima mediante una deducción automática mensual de su cheque de beneficios de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) o del Seguro Social. Si se le ha calculado un Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la Parte D, la Administración del Seguro Social se lo notificará. Se le retendrá el monto de su cheque de beneficios del Seguro Social, o Medicare o la RRB le facturarán directamente. NO pague BlueCHiP for Medicare para el IRMAA de la Parte D. Para todos los demás planes, usted puede pagar su prima mensual del plan (incluso cualquier penalidad por inscripción tardía que actualmente tiene o puede adeudar) por correo postal todos los meses o trimestralmente o mediante transferencia electrónica de fondos (EFT) todos los meses. También puede optar por pagar su prima mediante una deducción automática mensual de su cheque de beneficios de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) o del Seguro Social. Si se le ha calculado un Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la Parte D, la Administración del Seguro Social se lo notificará. Será responsable de pagar este monto adicional, además de la prima de su plan. Se le retendrá el monto de su cheque de beneficios del Seguro Social, o Medicare o la RRB le facturarán directamente. NO pague BlueCHiP for Medicare para el IRMAA de la Parte D. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si usted es elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más de los costos de sus medicamentos, incluso las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, quienes reúnen los requisitos no tendrán una brecha de cobertura ni una penalidad por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para obtener estos ahorros y no lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina del Seguro Social local o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional por Internet en Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional con los costos de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, esta compañía pagará la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos el monto que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Seleccione una opción de pago de la prima: q Recibir una factura MENSUALMENTE q Recibir una factura TRIMESTRALMENTE q Transferencia electrónica de fondos (EFT) mensual de su cuenta bancaria. Adjunte un cheque en blanco con la palabra NULO escrita en el frente o suministre la siguiente información: Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: q Cuenta corriente q Cuenta de ahorros q Deducción automática de su cheque de beneficios de la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (RRB) o del Seguro Social. (La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos meses o más en iniciarse hasta que el Seguro Social o RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción hasta el punto en que comienza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa de sus primas mensuales). Página 4 de 6

6 Lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: BlueCHiP for Medicare es un plan Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno federal. Será necesario que continúe teniendo Medicare Partes A y B. Solamente puedo pertenecer a un plan Medicare Advantage a la vez, y comprendo que mi inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en cualquier otro plan de medicamentos recetados o plan de salud de Medicare. Es mi responsabilidad informarle sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda tener en el futuro. Comprendo que si no tengo una cobertura de medicamentos recetados de Medicare o cobertura de medicamentos recetados acreditable (tan buena como la de Medicare), es posible que en el futuro deba pagar una penalidad por inscripción tardía si me inscribo en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. La inscripción en este plan generalmente tiene vigencia durante todo el año. Una vez inscrito, puedo abandonar el plan o realizar cambios únicamente en determinados momentos del año en los que hay un período de inscripción disponible (ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o en virtud de ciertas circunstancias especiales. BlueCHiP for Medicare presta servicios en un área de servicios determinada. Si me mudo del área en la que BlueCHiP for Medicare presta servicios, deberé notificar al plan para poder cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en el área nueva. Una vez que sea miembro de BlueCHiP for Medicare, tengo derecho a apelar las decisiones del plan respecto del pago o los servicios si estoy en desacuerdo. Cuando reciba el documento de Evidencia de cobertura de BlueCHiP for Medicare deberé leerla para conocer las normas que debo seguir a fin de obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare por lo general no reciben cobertura de Medicare cuando se encuentran fuera del país, a excepción de una cobertura limitada cerca de la frontera estadounidense. Para obtener cobertura en la red, comprendo que a partir de la fecha en que mi cobertura de BlueCHiP for Medicare comienza, todos los servicios, a excepción de servicios de emergencia o de urgencia que pueda necesitar o servicios de diálisis fuera del área, deben obtenerse de proveedores que participan en la red específica del plan que he elegido. Estarán cubiertos los servicios autorizados por BlueCHiP for Medicare y otros servicios que figuran en el documento de Evidencia de cobertura de BlueCHiP for Medicare (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor). Sin autorización, NI MEDICARE NI BLUECHIP FOR MEDICARE PAGARÁN LOS SERVICIOS. Comprendo que si estoy siendo asistido por un agente de ventas, un agente autorizado u otra persona que sea empleada de BlueCHiP for Medicare, o que haya sido contratada por esta compañía, es posible que esta persona reciba un pago en función de mi inscripción en BlueCHiP for Medicare. Divulgación de la información: Al incorporarse a este plan de salud de Medicare, reconozco que BlueCHIP for Medicare divulgará mi información a Medicare y otros planes según sea necesario para las operaciones de atención médica, pagos y tratamiento. Asimismo, reconozco que BlueCHiP for Medicare divulgará mi información, incluida la información sobre medicamentos recetados, a Medicare, quien puede divulgarlos para investigación y otros fines que cumplan con todas las reglamentaciones y los estatutos federales. La información que figura en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que si, de manera intencional, proporciono información falsa en este formulario, mi inscripción en el plan se cancelará. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre en virtud de las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendido el contenido de esta solicitud. Si es firmada por una persona autorizada (como se describe anteriormente), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada en virtud de las leyes del estado a completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a solicitud de BlueCHiP for Medicare o de Medicare. Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Apellido: Primer nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Parentesco con el inscrito: Número de teléfono: ( ) - Página 5 de 6

7 PARE Asegúrese de haber firmado en los lugares indicados y envíe las 6 páginas. Conserve la copia amarilla para su propio registro. Gracias. Únicamente para uso administrativo: Debe ser completado por el agente q AEP q Período de elección de cobertura inicial (Initial Coverage Election Period, ICEP) (inscritos en Medicare Advantage [MA] q Período de inscripción inicial (Initial Enrollment Period, IEP) (inscritos en Medicare Advantage de medicamentos recetados [Medicare Advantage-Prescription Drug, MA-PD]) q IEP (inscritos en MA-PD elegible para el segundo IEP) q Período de inscripción abierta (Open Enrollment Period, OEPI) q Período de inscripción especial (Special Enrollment Period, SEP) (enfermedad crónica) q SEP (doblemente elegible completo) q SEP (doblemente elegible parcial) q Otro SEP (motivo de SEP): q Fecha de elegibilidad de SEP: / / q No es elegible Firma del agente de ventas: (si ayudó en la inscripción): Nombre del agente de ventas en letra de imprenta: N. de identificación de agente de seguros: N. de identificación del plan: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: / / 500 Exchange Street Providence, RI Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island es una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Página 6 de 6 10/15 BMED-16657S