Plan de Medicamentos con Receta de Medicare de WellCare Formulario de inscripción individual

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1 2015 Plan de Medicamentos con Receta de Medicare de WellCare Formulario de inscripción individual Cómo inscribirse en WellCare (PDP) 1 Por favor comuníquese con WellCare si necesita información en otro idioma o formato (sistema Braille o letra de mayor tamaño). 2 Por favor lea este formulario de inscripción en su totalidad para asegurarse de que comprende la información. 3 Cuando esté listo, complete el formulario de inscripción en su totalidad. Cuando corresponda, escriba claramente en letra mayúscula o seleccione la casilla apropiada. 4 Una vez que lo haya diligenciado, no se olvide de firmar y colocar la fecha. 5 Devuelva el formulario diligenciado/firmado a WellCare usando el sobre con porte postal pago de respuesta comercial adjunto. Otras 3 maneras fáciles para inscribirse en WellCare Llame a WellCare al número de Servicio al Cliente indicado en la parte interior de la cubierta de este formulario. Inscríbase por Internet en Inscríbase por Internet en Y0070NA026829PDPAPPSPA CMS Approved WellCare 2014 NA0614PDPOCRNOBRE NA5PDPAPP60365S

2 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at , Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al , de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Planes de Medicamentos con Receta: WellCare Classic/Extra (PDP) WellCare Simple (PDP) TTY El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en Y0070NA023477WCMINSMLTNA0713PDP14PTPORTRAITFINAL 55000

3 (Blanco: Copia para la oficina Amarillo: Copia para el miembro) FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA DE MEDICARE DE WELLCARE PARA 2015 Por favor comuníquese con WellCare si necesita información en otro idioma o formato (sistema Braille). Para inscribirse en WellCare Prescription Insurance, Inc., por favor provea la siguiente información: Por favor seleccione la casilla del plan donde desea inscribirse: Extra(PDP) Classic(PDP) Simple(PDP) Sr.Sra. Srta. Apellido: Primer nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: M F No. de teléfono de su hogar: M MD D A AA A No. de teléfono Correo electrónico (opcional): alternativo: Direcciónderesidenciapermanente:(Elapartadopostalnoestápermitido) Ciudad: Ciudad: Contactode emergencia:(opcional) No.de teléfono: (opcional) $ por mes Estado: Direcciónpostal:(solosiesdiferentedeladirecciónderesidenciapermanente) Dirección: Por favor provea la información de su seguro de Medicare: Para completar esta sección, por favor consulte su tarjeta de Medicare. Porfavorcompleteestosespaciosenblancopara quelainformacióningresadacoincidaconsutarjeta roja,blancayazuldemedicare. -O- Estado: Relación con usted: (opcional) Código postal: Código postal: MEDICARE HEALTH INSURANCE MUESTRAÚNICAMENTE Nombre: NúmerodereclamacióndeMedicare: Sexo: Y0070NA026829PDPAPPSPA CMS Approved ID del consultor de beneficios: WellCare 2014 NA0614PDPOCRNOBRE PÁGINA 1 DE 5 Inicial intermedia: AdjunteunacopiadesutarjetadeMedicareouna cartadelsegurosocialodelajuntadejubilación Tienederechoa: Fechadevigencia:(MMDDAAAA) delferrocarril. CUIDADO EN HOSPITAL ParainscribirseenunplandeMedicamentosconReceta (Parte A) demedicare,usteddebetenerlaparteaolapartebde CUIDADO MÉDICO Medicare(oambas). (Parte B) Pago de la prima de su plan Usted puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que pueda deber) por correo, tarjeta de crédito o Transferencia Electrónica de Fondos (EFT). También puede elegir que su prima sea descontada automáticamente cada mes de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación del Ferrocarril (RRB), si es elegible. Si se le asigna un monto de ajuste mensual para la Parte D relacionado con los ingresos (IRMAA), será notificado por la AdministracióndelSeguroSocial.Ustedseráresponsabledelpagodeestemontoadicional,ademásdelaprimadesuplan. NA5PDPAPP60365S

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5 (Blanco: Copia para la oficina Amarillo: Copia para el miembro) ElmontoseráretenidodesuchequedebeneficiosdelSeguroSocialodelaRRB,oMedicareleenviaráunafacturadirectamente. NODEBEpagarelIRMAAdelaParteDaWellCare. LaspersonasconingresoslimitadospuedencalificarparaobtenerAyudaAdicionalparapagarsuscostosdemedicamentoscon receta.siustedeselegible,medicarepodríapagarel75%omásdesuscostosdemedicamentos,incluidaslasprimasmensualesde susmedicamentosconreceta,losdeduciblesanualesyelcoseguro.además,aquellosquecalifiquennoestaránsujetosalintervalo sincoberturaolamultaporinscripcióntardía.muchaspersonassonelegiblesparaestosahorrosynisiquieralosaben.paramás informaciónsobreestaayudaadicional,comuníqueseconlaoficinalocaldelsegurosocialollamealsegurosocialal LosusuariosdeTTYdebenllamaral TambiénpuedesolicitarAyudaAdicionalporInternetenwww.socialsecurity.gov/ prescriptionhelp.siustedcalificapararecibirayudaadicionalconlacoberturadesusgastosdemedicamentosconrecetademedicare, Medicarepagarálatotalidadounapartedelaprimadesuplan.SiMedicaresolopagaunapartedeestaprima,leenviaremosuna facturaporelmontoquemedicarenocubre. Sinoeligeunaopcióndepago,ustedrecibiráunlibrodecuponesparapagarsusprimasmensuales. Por favor elija una opción para pagar la prima: SeguroSocial JuntadeJubilacióndelFerrocarril DeducciónautomáticadesuchequedebeneficiosmensualdelSeguroSocialodelaJuntadeJubilacióndelFerrocarril(RRB)(sies elegible).ladeduccióndelsegurosocial/rrbpuedetardardosmesesomásencomenzaraaplicarseluegodequeelsegurosocial olarrbapruebeladeducción.enlamayoríadeloscasos,sielsegurosocialolarrbaceptasusolicituddededucciónautomática, laprimeradeduccióndesuchequedebeneficiosdelsegurosocialolarrbincluirátodaslasprimasadeudadasdesdelafecha devigenciadesuinscripciónhastaelcomienzodelaretención.sielsegurosocialolarrbnoapruebasusolicituddededucción automática,oapruebalasdeduccionesparaquecomiencendespuésdelafechadevigenciadelainscripción,leenviaremosuna facturaporsusprimasmensuales. Obtengaunlibrodecuponesparalospagosdesuprimamensual. Nota: Ustedpuedepagarlasprimasdesuplanportarjetadecrédito,oporTransferenciaElectrónicadeFondos(EFT) opordeducciónautomáticadesucuenta(decheques/deahorros)bancariaenlugardeusarloscuponesmensuales.para configurarsupago,visitenuestrositiowebenwww.wellcarepdp.com ollameaservicioalclientealnúmeroindicadoen laparteinteriordelacubierta.unavezquerecibamossudocumentación,sepuededemorarhastadosmesesparaquesus cambiosentrenenvigencia.porfavorcontinúepagandosufacturamensualhastaentonces. Por favor lea y responda estas preguntas importantes: 1. Algunosindividuospuedentenerotracoberturademedicamentos,incluyendootroseguroprivado,TRICARE,cobertura debeneficiosdesaludparaempleadosfederales,beneficiosdevaoprogramasestatalesdeasistenciafarmacéutica. Tendráustedotracoberturademedicamentosconreceta,ademásdeWellCare? Sí No Siresponde sí,porfavorlistesuotracoberturaysu(s)número(s)deidentificación(id)paraestacobertura: Nombredeotracobertura: No.deIDdeestacobertura: No.degrupodeestacobertura: 2. Esustedresidentedeunainstitucióndecuidadoalargoplazo,comouncentrodeconvalecencia? Sí No Siresponde sí,porfavorincluyalasiguienteinformación: Nombredelainstitución: Direcciónynúmerodeteléfonodelainstitución: Por favor seleccione UNA casilla para indicar el idioma en el que prefiere recibir información: Inglés Español Y0070NA026829PDPAPPSPA CMS Approved ID del consultor de beneficios: WellCare 2014 NA0614PDPOCRNOBRE PÁGINA 2 DE 5 NA5PDPAPP60365S

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7 (Blanco: Copia para la oficina Amarillo: Copia para el miembro) Por favor lea y responda estas preguntas importantes: Continuación Por favor seleccione la casilla si prefiere recibir la información en letra de mayor tamaño: PorfavorcomuníqueseconWellCareClassic(PDP)/Extra(PDP)al oWellCareSimple(PDP)al con respectoaladisponibilidaddelainformaciónenunformatooidiomadiferentedelosindicados.losusuariosdettydeben llamaral nuestrohorariodeatenciónesdelunesaviernes,de8a.m.a8p.m.entreel1deoctubreyel14 defebrero,losrepresentantesestándisponiblesdelunesadomingo,de8a.m.a8p.m. Por favor lea esta información importante: Si usted es miembro de un plan de Medicare Advantage(comounaHMOoPPO),esposiblequeyacuenteconlacobertura demedicamentosconrecetadesuplandemedicareadvantagequesatisfagasusnecesidades.alinscribirseenwellcare,su membresíaenelplandemedicareadvantagepuedeterminar.estoafectarásucoberturamédicaydehospital,comotambién sucoberturademedicamentosconreceta.lealainformaciónquesuplandemedicareadvantageleenvíaysitienealguna pregunta,comuníqueseconsuplandemedicareadvantage. Si usted actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o unión, su inscripción en WellCare podría afectar los beneficios de salud de su empleador o unión. Ustedpodríaperdersucoberturadesaluddeempleadorouniónsiseinscribe enwellcare.lealascomunicacionesquesuempleadorouniónleenvían.sitienepreguntas,visitesusitioweb,ocomuníquese conlaoficinaqueseindicaensuscomunicaciones.sinohayinformacióndecontacto,suadministradordebeneficiosolaoficina querespondepreguntassobresucoberturapodránayudarle. Por favor lea y firme: Al completar esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo con lo siguiente: WellCare(PDP)esunpatrocinadordelaParteDaprobadoporMedicare.LainscripciónenWellCare(PDP)dependedelarenovación delcontrato.entiendoqueestacoberturademedicamentosconrecetaesunaadiciónamicoberturabajomedicare;porlotanto, necesitarémantenermicoberturadelaparteay/olapartebdemedicare.esmiresponsabilidadinformarawellcaresobre cualquiercoberturademedicamentosconrecetaquetengaopuedatenermásadelante.solamentepuedoestarinscritoenun plandemedicamentosconrecetaalavez siactualmenteestoyinscritoenunplandemedicamentosconrecetademedicare, miinscripciónenwellcarecancelaráesainscripción.lainscripciónenesteplanesgeneralmenteparatodoelaño.unavezque meinscriba,podréretirarmedeesteplanohacercambiossisedisponedeunperíododeinscripción,porlogeneralduranteel PeríododeInscripciónAnual(del15deoctubreal7dediciembre),amenosquecalifiqueparaciertascircunstanciasespeciales. WellCareprestaserviciosenunáreadeservicioespecífica.SimemudofueradeláreadondeWellCareprestaservicio,necesito notificaralplanparaqueyopueda cancelarmi inscripcióny encontrarun nuevoplanenmi nuevaárea. Entiendoquedebo utilizarlasfarmaciasdelared,exceptoenunaemergenciacuandonopuedarazonablementeutilizarlasfarmaciasdelaredde Wellcare.UnavezqueseamiembrodeWellCare,tengoelderechoaapelarlasdecisionesdelplansobrepagooserviciossino estoydeacuerdo.leeréeldocumentoevidenciadecoberturadewellcarecuandolorecibaparaconocerlasreglasquedebo seguirafinderecibircobertura. EntiendoquesimeretirodeesteplanynotengouobtengootracoberturademedicamentosconrecetadeMedicareuotra coberturademedicamentosconrecetaacreditable(equivalentealademedicare),talvezdebapagarunamultaporinscripción tardíaademásdelaprimapormicoberturademedicamentosconrecetademedicareenelfuturo. Entiendoquesiestoyrecibiendoasistenciadeunagentedeventas,intermediariouotrapersonaempleadaocontratadapor WellCare,él/ellapuederecibircompensaciónbasadaenmiinscripciónenWellCare.Esposiblequeenmiestadoesténdisponibles los serviciosde asesoramiento con respectoal seguro suplementariode Medicareu otras opcionesde planesde Medicare AdvantageodeMedicamentosconReceta,asistenciamédicapormediodelprogramaMedicaiddelestadoyelProgramade AhorrosdeMedicare. Divulgación de información: Al inscribirmeenesteplande MedicamentosconRecetadeMedicare, reconozcoquewellcaredivulgarámi informacióna Medicareyaotrosplanessegúnseanecesarioparaeltratamiento,pagoyoperacionesnecesariasparaelcuidadodemisalud. TambiénreconozcoqueWellCaredivulgarámiinformación,incluidalainformaciónsobremedicamentosconreceta,aMedicare, quienpodrádivulgarlaconfinesde investigaciónodeotrotipo,siemprequese encuentrende conformidadconlasleyesy reglamentacionesfederalesaplicables.lainformacióncontenidaenesteformulariodeinscripciónescorrectaamimejorentender. Entiendoque,siproveointencionalmenteinformaciónfalsaenesteformulario,miinscripciónenelplanserácancelada. Entiendoquemifirma(olafirmadelapersonaautorizadaparaactuarenmirepresentación,conformealasleyesdelestado dondevivo)enestasolicitudsignificaqueheleídoycomprendidoelcontenidodeestasolicitud.siesfirmadaporunindividuo autorizado(comosedescribearriba),estafirmacertificaque:1)dichapersonaestáautorizadaacompletarestainscripciónconforme alasleyesdelestado;y2)ladocumentacióndeestaautorizaciónestarádisponibleencasodesersolicitadapormedicare. 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9 Por favor lea y firme: Continuación Envíe por correo a: WellCare Health Plans, Inc. P.O. Box Tampa, FL Firma: Fechadehoy: M M D D A A A A Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proveer la siguiente información. Desea que toda la correspondencia sea enviada al representante autorizado? Sí No Nombre: (Blanco: Copia para la oficina Amarillo: Copia para el miembro) Dirección: Ciudad: No. de teléfono: Relación con el afiliado: Estado: Código postal: Certificación de elegibilidad para un período de inscripción Normalmente, usted puede inscribirse en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare únicamente durante el Período de Inscripción Anual desde el 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. De manera adicional hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan de Medicamentos con Receta de Medicare fueradelperíododeinscripciónanual. Porfavorlealassiguientesdeclaracionesatentamenteyseleccionelacasillacorrespondientesiladeclaraciónseaplicaa usted.alcompletarcualquieradelassiguientescasillas,ustedcertificaque,asumejorentender,eselegibleparaunperíodo deinscripción.siposteriormentedeterminamosqueestainformaciónesincorrecta,suinscripciónpuedesercancelada. Si la declaración que usted selecciona requiere una fecha, por favor use el siguiente formato: MMDDAAAA SoyunbeneficiarionuevodeMedicare. Recientementememudéfueradeláreadeserviciodemiplanactual,omemudérecientementeyesteplan esunanuevaopciónparamí.memudéel. RecientementevolvíalosEstadosUnidos,luegodehabervividopermanentementefueradelosEE.UU. VolvíalosEE.UU.,el. TengoMedicareyMedicaid,omiestadocontribuyeapagarmisprimasdeMedicare. ReciboAyudaAdicionalparapagarmicoberturademedicamentosconrecetadeMedicare. YanocalificopararecibirAyudaAdicionalparapagarmismedicamentosconrecetadeMedicare. DejéderecibirAyudaAdicionalel. Mevoyamudar,residoenunainstitucióndecuidadoalargoplazoorecientementesalídeella(porejemplo,un centrodeconvalecencia).memudéa/ingresaréa/saldrédelainstituciónel. RecientementemeretirédelprogramaPACEel. Y0070NA026829PDPAPPSPA CMS Approved ID del consultor de beneficios: WellCare 2014 NA0614PDPOCRNOBRE PÁGINA 4 DE 5 NA5PDPAPP60365S

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11 Certificación de elegibilidad para un período de inscripción Recientementeperdíinvoluntariamentemicoberturademedicamentosconrecetaacreditable(coberturaa lmenos equivalentealademedicare).perdímicoberturademedicamentosel. Cancelarémicoberturadeempleadorouniónel. Pertenezcoaunprogramadeasistenciafarmacéuticaprovistopormiestadooperderé/recientementeperdíla participaciónenesteprogramael. MiplanestáfinalizandoelcontratoconMedicare,oMedicareestáfinalizandoelcontratoconmiplan. Estoypresentandoestaso licituddeinscripciónentreel1deeneroyel14defebrero,yrecientemente cancelémiinscripciónenunplandemedicareadvantage.dejémiplandemedicareadvantageel (insertelafecha). Siningunadeestasafirmacionesseaplicaasucasoonoestáseguro,porfavorcomuníqueseconWellCareal afindedeterminarsiustedeselegibleparainscribirse.nuestrohorariodeatenciónesde8a.m.a8p.m.,los7díasdela semana.losusuariosdettydebenllamaral Consultor de beneficios (B.C.)/Solo para uso de la oficina: Nombredelmiembrodelpersonal/agente/intermediario/B.C.(siayudóenlainscripción): FirmadelB.C.: InicialesdelB.C.: No.deverificación delalcancedelacita: IDdelB.C.: Verificacióndesolicitudimpresa(PAV): VerificacióndeplanesdeNecesidadesEspeciales(siaplica): Fechaenquela solicitudfuerecibida: No. de teléfono del B.C.: M M D D A A A A No.deIDdelplan :S Fechadevigenciadelacobertura: M M D D A A A A ICEP/IEP AEP SEP(tipo): Noelegible Cancelación delasolicitud (Blanco: Copia para la oficina Amarillo: Copia para el miembro) Y0070NA026829PDPAPPSPA CMS Approved ID del consultor de beneficios: WellCare 2014 NA0614PDPOCRNOBRE PÁGINA 5 DE 5 NA5PDPAPP60365S

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