NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE)

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1 NOTIFICACIÓN DE CAMBIOS PARA EL AÑO 2016 DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS (PLANES MEDICARE ADVANTAGE) WELLCARE/ OHANA/EASY CHOICE WellCare/Easy Choice Access (HMO SNP), WellCare Choice (HMO/HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare/ Ohana Liberty (HMO SNP), WellCare Reserve (HMO), WellCare Rx (HMO), WellCare Select (HMO SNP), WellCare/ Ohana Value (HMO/HMO-POS) Esta es una lista de los cambios que se realizaron en nuestro formulario de medicamentos. Revise atentamente estos cambios y llame a WellCare/ Ohana/Easy Choice a los números de teléfono que figuran en la Lista Amplia de Medicamentos si tiene alguna pregunta. Puede obtener una determinación de cobertura actualizada o una excepción a una determinación de cobertura a través de nuestro sitio web en o o llamando al número de teléfono que figura en la Lista Amplia de Medicamentos. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener información sobre los costos compartidos. Y0070_NA028274_WCM_FOR_SPA_FINAL_02 CMS Approved WellCare 2016 NA_05_16 NA6V02FOR75593S_0516

2 Archivo de la lista de medicamentos: Fecha de entrada en vigencia: 4/1/2016 Versión de la lista de medicamentos: 9 Nombre del medicamento AVODART CÁPSULAS DE 0.5 MG solución intravenosa de foscarnet sódico de 24 mg/ml GLEEVEC TABLETAS DE 100 mg GLEEVEC TABLETAS DE 400 mg JALYN CÁPSULAS DE 0.5 A 0.4 mg MEGACE ES SUSPENSIÓN DE 625 mg/5 ml NAMENDA SOLUCIÓN DE 10 mg/5 ml NAMENDA TABLETAS DE 10 mg MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: cápsula de dutasterida de 0.5 mg en Nivel 4 con QL (30 cápsulas por 30 días) genérico se quitará del formulario a partir del 03/01/2016 MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tableta de 450 mg de valganciclovir en Nivel 5 MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tableta de mesilato de imatinib de 100 mg en Nivel 5^ con PA MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tableta de mesilato de imatinib de 400 mg en Nivel 5^ con PA MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: cápsula de dutasterida-tamsulosina hidrocloruro de 0.5 a 0.4 mg en Nivel 4 con QL (30 cápsulas por 30 días) MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: suspensión de acetato de megestrol de 625 mg/5 ml en Nivel 5^ con PA MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: solución de 2 mg/ml de memantina hidrocloruro Nivel 3 con PA MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tableta de 10 mg de memantina en Nivel 4 con PA 2

3 Nombre del medicamento NAMENDA TABLETAS DE 5 mg ORAP TABLETAS DE 1 mg ORAP TABLETAS DE 2 mg TARGRETIN CÁPSULAS DE 75 mg XENAZINE TABLETAS DE 12.5 mg XENAZINE TABLETAS DE 25 mg ZYVOX SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA 100 mg/5 ml MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tableta de 5 mg de memantina en Nivel 4 con PA MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tableta de pimozida de 1 mg en Nivel 4 MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tableta de pimozida de 2 mg en Nivel 4 MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tableta de bexaroteno de 75 mg en Nivel 5^ con PA MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tabletas de tetrabenazina de 12.5 mg en Nivel 5^ con PA, QL (240 tabletas por 30 días) MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tabletas de tetrabenazina de 25 mg en Nivel 5^ con PA, QL (120 tabletas por 30 días) MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: suspensión reconstituida de linezolid de 100 mg/5 ml en Nivel 5^ Medicamentos de marca: MAYÚSCULA, Genéricos: Minúscula, LA= Acceso limitado, NM= No disponible por correo, PA= Autorización previa, B/D= Con cobertura de Medicare B o D, QL=Límites de cantidad, ST= Terapia escalonada, ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de 30 días 3

4 Archivo de la lista de medicamentos: Fecha de entrada en vigencia: 5/1/2016 Versión de la lista de medicamentos: 10 Nombre del medicamento ARALAST NP SOLUCIÓN INTRAVENOSA DE 800 mg AUVI-Q INYECCIÓN de 0.15 mg/0.15 ml AUVI-Q INYECCIÓN de 0.3 mg/0.3 ml de 120 mg de 180 mg de 240 mg de 300 mg de marca se quitará del formulario a partir del 04/01/2016. MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: ARALAST NP SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA DE 1000 mg, 500 mg en Nivel 5^ con PA; LA de marca se quitará del formulario a partir del 05/01/2016. MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: EPIPEN en Nivel 3 de marca se quitará del formulario a partir del 05/01/2016. MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: EPIPEN en Nivel 3 prolongada, de 120 mg, cápsula con gránulos de diltiazem hidrocloruro de liberación prolongada, de 120 mg, en Nivel 3 prolongada, de 180 mg, cápsula de gránulos de diltiazem hidrocloruro de liberación prolongada, de 180 mg, en Nivel 3 prolongada, de 240 mg, cápsula de gránulos de diltiazem hidrocloruro de liberación prolongada, de 240 mg, en Nivel 3 prolongada, de 300 mg, cápsula de gránulos de diltiazem hidrocloruro de liberación prolongada, de 300 mg, en Nivel 3 4

5 Nombre del medicamento LACLOTION LOCIÓN EXTERNA 12 % solución oftálmica de levobunolol hidrocloruro al 0.25 % cápsulas de lomustina de 10 mg cápsulas de lomustina de 100 mg cápsulas de lomustina de 40 mg MY WAY TABLETAS DE 1.5 mg NEXT CHOICE TABLETAS DE UNA DOSIS DE 1.5 mg sulfato de tobramicina en solución intravenosa salina mg/ml-% de marca se quitará del formulario a partir del 04/01/2016. MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: loción externa de lactato de amonio al 12 % en Nivel 2 MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: solución oftálmica de levobunolol hidrocloruro al 0.5 % en Nivel 3 MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: GLEOSTINE CÁPSULAS DE 10 mg en Nivel 4 MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: GLEOSTINE CÁPSULAS DE 100 mg en Nivel 4 MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: GLEOSTINE CÁPSULAS DE 40 mg en Nivel 4 Medicamento extraído / Medicare ya no lo cubre / El medicamento de marca se quitará del formulario a partir del 03/01/2016. MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tabletas de levonorgestrel de 1.5 mg en Nivel 3 Medicamento extraído / Medicare ya no lo cubre / El medicamento de marca se quitará del formulario a partir del 03/01/2016. MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: tabletas de levonorgestrel de 1.5 mg en Nivel 3 MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS: inyección de solución de 80 mg/2 ml de sulfato de tobramicina en Nivel 3 Medicamentos de marca: MAYÚSCULA, Genéricos: Minúscula, LA=Acceso limitado, NM= No disponible por correo, PA=Autorización previa, B/D=Con cobertura de Medicare B o D, QL=Límites de cantidad, ST=Terapia escalonada, ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de 30 días 5

6 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at , Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Entre el 1. de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Ohana Health Plan, plan de salud de WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. WellCare (HMO/HMO-POS/HMO SNP), es una organización de Medicare Advantage con contratos con Medicare y el programa estatal Medicaid. Easy Choice Health Plan (HMO SNP), compañía de WellCare, es una organización de Medicare Advantage con contratos con Medicare y el programa de California de Medicaid. La afiliación en WellCare/ Ohana/Easy Choice (HMO/HMO-POS/HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Este aviso no proporciona la información completa de los beneficios. Comuníquese con los proveedores del plan para obtener más información. Puede haber restricciones, copagos y limitaciones adicionales. Los beneficios, primas o copagos/coseguro pueden cambiar a partir del 1. o de enero de cada año. Las listas de medicamentos y las redes de farmacias y de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Algunos planes están disponibles para quienes reciben asistencia médica tanto del estado como de Medicare. Las primas, los copagos, los deducibles y el coseguro pueden variar de acuerdo con el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el proveedor del plan para obtener detalles. P.O. Box Tampa, FL o