Clover Health CarePoint (PPO) ofrecido por Clover Health

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1 Clover Clover Health CarePoint (PPO) ofrecido por Clover Health Aviso anual de cambios para 2016 Actualmente está inscrito como miembro de Clover Health CarePoint (PPO). El próximo año, se aplicarán algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto describe los cambios. Usted tiene tiempo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año. Recursos adicionales Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Si desea más información, comuniquese con Servicios al Cliente al (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Del 1 de octubre al 14 de febrero, el horario del centro de llamadas es de 8:00 am a 8:00 pm los siete días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario del centro de llamadas es de 8:00 am a 8:00 pm de lunes a viernes. Después de horas de negocio y dias feriados, sus llamadas serán atendidas por nuestro sistema de correo de voz. Las personas que no hablan ingles pueden solicitor el servicio gratuito de intérpretes a Servicios al Cliente. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call 711). From October 1 through February 14, Call Center hours are from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. From February 15 through September 30, the Call Center hours are from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Monday through Friday. After hours and holidays, your call will be handled by our voic system. Customer Service also has a free language interpreter services available for non-english speakers (phone numbers are in Section 8.1 of this booklet). Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, en letra grande u otros formatos alternativos. Para obtener más información, póngase en contacto con el Servicio al cliente. Acerca de Clover Health CarePoint Clover Health es un plan de Organización de proveedores preferidos (PPO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Clover Health depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto dice nosotros, nos o nuestro/a, hace referencia a Clover Health. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Clover Health CarePoint (PPO). H5141_CloverCarePoint_ANOC_EOC_16_v4_SP_Approved Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) OMB Approval

2 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 2 Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura para medicamentos y de salud de Medicare durante el período de inscripción anual. Es importante que revise ahora su cobertura para asegurarse de que satisfaga sus necesidades el próximo año. Cosas importantes que debe hacer: Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectan a usted. Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que satisfagan sus necesidades el próximo año. Consulte las Secciones para obtener información acerca de los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan. Verifique los cambios en nuestra cobertura para medicamentos con receta para saber si lo afectan a usted. Estarán cubiertos sus medicamentos? Se encuentran en un nivel diferente? Puede continuar utilizando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura para medicamentos satisfaga sus necesidades el próximo año. Consulte la Sección 2.6 para obtener información sobre los cambios en nuestra cobertura para medicamentos. Verifique si sus médicos y otros proveedores serán parte de nuestra red el próximo año. Se encuentran sus médicos en nuestra red? Qué ocurre con los hospitales y otros proveedores que usted utiliza? Consulte la Sección 2.3 para obtener información acerca de nuestro Directorio de proveedores. Piense acerca de los costos generales de atención médica. Cuánto dinero pagará de su bolsillo por los servicios y medicamentos con receta que utiliza habitualmente? Cuánto dinero gastará con el pago de las primas? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Pensar si se encuentra satisfecho con nuestro plan. Si decide seguir con Clover Health CarePoint (PPO) Si desea seguir con nosotros el próximo año, es fácil, no es necesario que haga nada. Si no realiza ningún cambio antes del 7 de diciembre, automáticamente seguirá inscrito en nuestro plan.

3 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 3 Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar de plan desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Si se inscribe en un plan nuevo, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de Consulte la Sección 4 para obtener más información acerca de las opciones a su disposición. Resumen de costos importantes para 2016 La siguiente tabla compara los costos de 2015 y 2016 para Clover Health CarePoint (PPO) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de cambios y revisar la Evidencia de cobertura que se adjunta para saber si otros cambios en los beneficios o costos lo afectan a usted. Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser superior o inferior a este monto. Consulte la Sección 2.1 para obtener más detalles. Prima de $0 Prima de $0 Montos máximos que paga de su bolsillo Este es el monto máximo que pagará de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. (Consulte la Sección 2.2 para obtener más detalles). Citas en el consultorio médico De proveedores de la red: $6,700 De proveedores de la red y fuera de la red combinados: $6,700 Consultas de atención primaria: $0 por consulta. Consultas con el especialista: $20 por consulta. De proveedores de la red: $6,700 De proveedores de la red y fuera de la red combinados: $6,700 Consultas de atención primaria: $0 por consulta dentro y fuera de la red. Consultas con el especialista: $15 por consulta dentro y fuera de la red.

4 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 4 Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Hospitalización del paciente Incluye cuidados agudos, rehabilitación para pacientes internados, servicios hospitalarios de atención a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención para pacientes internados en un hospital comienza el día en que formalmente ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de recibir el alta es su último día como paciente internado. Cobertura para medicamentos con receta de la Parte D (Consulte la Sección 2.6 para obtener más detalles). Copago de $80 para los días 1 a 6 para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Copago de $0 para los días 7 a 90 para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Deducible: $320 (se aplica a los Niveles 3, 4 y 5) Copagos durante la Etapa de cobertura inicial: Medicamentos de Nivel 1: Copago de $0. Medicamentos de Nivel 2: Copago de $8. Medicamentos de Nivel 3: Copago de $45. Medicamentos de Nivel 4: Copago de $95. Medicamentos de Nivel 5: Coseguro del 25%. Copago de $290 para los días 1 a 6 para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Copago de $0 para los días 7 a 90 para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red.. Copago de $0 para los días 91 a 364 para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Copago de $290 para los días 1 a 6 para hospitalizaciones cubiertas por Medicare fuera de la red. Copago de $0 para los días 7 a 365 para hospitalizaciones fuera de la red. Deducible: $150 (se aplica a los Niveles 3, 4 y 5) Copagos durante la Etapa de cobertura inicial: Estándar y preferido Medicamentos de Nivel 1: Copago de $4/copago de $0. Medicamentos de Nivel 2: Copago de $15/copago de $10. Medicamentos de Nivel 3: Copago de $45/copago de $35. Medicamentos de Nivel 4: Copago de $95/copago de $85. Medicamentos de Nivel 5: Coseguro del 25% *(el mismo o ambos)

5 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 5 Aviso anual de cambios para 2016 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... 2 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan... 6 SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será inscrito automáticamente en Clover Health CarePoint (PPO) en SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y los costos para el próximo año... 6 Sección 2.1 Cambios en la prima mensual... 6 Sección 2.2 Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo... 7 Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores... 7 Sección 2.4 Cambios en la red de farmacias... 8 Sección 2.5 Cambios en los beneficios y los costos de los servicios médicos... 8 Sección 2.6 Cambios en la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir Sección Si desea seguir inscrito en: Clover Health CarePoint (PPO) Sección Si desea cambiar de plan SECCIÓN 4 Plazo para el cambio de plan SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta SECCIÓN 7 Preguntas Sección 7.1 Cómo recibir ayuda de Clover Health CarePoint (PPO) Sección 7.2 Cómo recibir ayuda de Medicare... 21

6 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 6 SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan El 1 de enero de 2016, el nombre de nuestro plan cambiará de CarePoint Advantage (MAPD-PPO) a Clover Health CarePoint (PPO). Como miembro del plan CarePoint Advantage (MAPD-PPO), recibirá una nueva tarjeta de identificación del plan Clover Health CarePoint (PPO) por correo certificado en diciembre de SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será inscrito automáticamente en Clover Health CarePoint (PPO) en 2016 El 1 de enero de 2016, Clover Health combinará Care Point Advantage (MAPD-PPO) con uno de nuestros planes, Clover Health CarePoint (PPO). Si no hace nada para cambiar su cobertura de Medicare hasta el 7 de diciembre de 2015, lo inscribiremos automáticamente en nuestro plan Clover Health. Esto significa que a partir del 1 de enero de 2016, obtendrá su cobertura médica y para medicamentos con receta por medio de Clover Health. Si lo desea, puede cambiarse a un plan de salud de Medicare distinto. También puede cambiarse a Original Medicare. Si desea cambiar, debe hacerlo entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. La información incluida en este documento le indica las diferencias entre sus beneficios actuales con el plan de salud CarePoint Advantage (MAPD-PPO) y los beneficios que obtendrá a partir del 1 de enero de 2016 como miembro de Clover Health CarePoint (PPO). SECCIÓN 2 Cambios en los beneficios y los costos para el próximo año Sección 2.1 Cambios en la prima mensual Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Prima mensual (También debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare). Prima mensual de $0. Prima mensual de $0. Su prima mensual del plan será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía. Si posee ingresos más elevados, es posible que deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno por su cobertura para medicamentos con receta de Medicare. Su prima mensual será menor si recibe Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta.

7 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 7 Sección 2.2 Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten el monto que usted paga de su bolsillo durante el año. Este límite se denomina el monto máximo que paga de su bolsillo. Una vez que alcanza este monto, por lo general, no paga nada por los servicios cubiertos de las Partes A y B por el resto del año. Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Monto máximo que paga de su bolsillo dentro de la red Los costos de los servicios médicos cubiertos (como los copagos) de proveedores dentro de la red se consideran para el monto máximo que paga de su bolsillo dentro de la red. Los costos para medicamentos con receta no se tienen en cuenta para el monto máximo que paga de su bolsillo. $6,700 $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de su bolsillo por servicios cubiertos de las Partes A y B, no pagará nada por sus servicios cubiertos de las Partes A y B de proveedores dentro de la red por el resto del año calendario. Monto máximo que paga de su bolsillo combinado Los costos de los servicios médicos cubiertos (como los copagos) de proveedores dentro y fuera de la red se consideran para el monto máximo que paga de su bolsillo combinado. $6,700 $6,700 Una vez que haya pagado $6,700 de su bolsillo por servicios cubiertos de las Partes A y B de proveedores dentro de la red, no pagará nada por sus servicios cubiertos de las Partes A y B de proveedores dentro o fuera de la red por el resto del año calendario. Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores En nuestro sitio web se encuentra disponible un Directorio de proveedores actualizado. También puede llamar al Departamento de Servicios para los miembros para obtener información actualizada de los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores. Revise el Directorio de proveedores de 2016 para verificar si sus proveedores se encuentran en nuestra red.

8 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 8 Es importante que sepa que, durante el año, es posible que realicemos cambios en hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Existen varias razones por las cuales su proveedor puede dejar de estar en su plan, pero si su médico o especialista deja de estar en su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: Aunque puede que haya cambios en nuestra red de proveedores durante el año, Medicare exige que nosotros le proporcionemos a usted acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. De ser posible, le enviaremos un aviso que explicará que su proveedor dejará el plan con, al menos, 30 días de anticipación, para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo. Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando sus necesidades de atención médica. Si está realizando un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y trabajaremos con usted para garantizarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo. Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada de manera apropiada, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión. Si se entera de que su médico o especialista dejará el plan, póngase en contacto con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atención. Sección 2.4 Cambios en la red de farmacias Los montos que usted paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, los medicamentos con receta están cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras farmacias de la red. Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestro sitio web se encuentra disponible un Directorio de farmacias actualizado. También puede llamar al Departamento de Servicios para los miembros para obtener información actualizada de los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de 2016 para verificar qué farmacias se encuentran en nuestra red. Sección 2.5 Cambios en los beneficios y los costos de los servicios médicos Estamos cambiando nuestra cobertura del próximo año para ciertos servicios médicos. La siguiente información describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de

9 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 9 estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar), en su Evidencia de cobertura de Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Atención para pacientes internados en un hospital Días 1 a 6: Copago de $80 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Días 7 a 90: Copago de $0 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. 20% del costo total de cada hospitalización fuera de la red. Días 1 a 6: Copago de $290 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Días 7 a 90: Copago de $0 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Días 91 a 364: Copago de $0 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Días 1 a 6: Copago de $290 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare fuera de la red. Días 7 a 365: Copago de $0 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare fuera de la red.

10 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 10 Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Atención de salud mental para pacientes internados Servicios de médico o profesionales, incluidas consultas en el consultorio del médico Días 1 a 6: Copago de $80 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Días 7 a 90: Copago de $0 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. 20% del costo total de cada hospitalización fuera de la red. Copago de $0 para cada consulta de atención primaria cubierta por Medicare dentro de la red. Copago de $20 para cada consulta con un especialista cubierta por Medicare dentro de la red. Coseguro del 35% por cada consulta cubierta por Medicare de atención primaria fuera de la red. Coseguro del 35% por cada consulta cubierta por Medicare a un especialista fuera de la red. Días 1 a 6: Copago de $260 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Días 7 a 90: Copago de $0 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare dentro de la red. Días 1 a 6: Copago de $260 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare fuera de la red. Días 7 a 365: Copago de $0 por día para hospitalizaciones cubiertas por Medicare fuera de la red. Copago de $0 para cada consulta de atención primera cubierta por Medicare dentro y fuera de la red. Copago de $15 para cada consulta de especialista cubierta por Medicare dentro y fuera de la red.

11 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 11 Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios de quiropráctica Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro de la red. Usted paga el 35% del costo total de cada consulta cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro y fuera de la red. Servicios de podiatría Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro de la red. Usted paga el 35% del costo total de cada consulta cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro y fuera de la red. Servicios auditivos Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro de la red. Usted paga el 35% del costo total de cada consulta cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro y fuera de la red.

12 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 12 Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios hospitalarios para pacientes externos Servicios de salud mental para pacientes externos Usted paga un copago de hasta $200 para cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare dentro de la red. Usted paga un copago de hasta $200 para cada consulta en un centro hospitalario para pacientes externos cubierta por Medicare dentro de la red. Usted paga el 35% del costo total de cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga el 35% del costo total por cada consulta en un centro hospitalario para pacientes externos cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro de la red. Usted paga el 35% del costo total de cada consulta cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga un copago de $200 para cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare dentro y fuera de la red. Usted paga un copago de $290 para cada consulta en un centro hospitalario para pacientes externos cubierta por Medicare dentro y fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro y fuera de la red.

13 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 13 Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios de rehabilitación para pacientes externos Atención por abuso de sustancias para pacientes externos Usted paga un copago de $20 para cada consulta de terapia ocupacional cubierta por Medicare dentro de la red. Usted paga el 35% del costo total de cada consulta de terapia ocupacional cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubierta por Medicare dentro de la red. Usted paga el 35% del costo total de consulta de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro de la red. Usted paga el 35% del costo total de cada consulta cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta de terapia ocupacional cubierta por Medicare dentro y fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubierta por Medicare dentro y fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro y fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare dentro y fuera de la red. Servicios de rehabilitación pulmonar y cardíaca Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro de la red. Usted paga el 35% del costo total de cada consulta cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga un copago de $20 para cada consulta cubierta por Medicare dentro y fuera de la red.

14 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 14 Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Atención en un centro de atención de enfermería especializada (SNF) Usted paga para las estadías en un SNF dentro de la red: Días 1 a 20: Copago de $0 por día Días 21 a 100: Copago de $150 por día. Usted paga el 35% del costo total de cada estadía en un SNF cubierta por Medicare fuera de la red. Usted paga para las estadías en un SNF dentro y fuera de la red: Días 1 a 20: Copago de $0 por día Días 21 a 100: Copago de $160 por día. Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) Usted paga un copago de $150 para cada beneficio de ambulancia cubierto por Medicare dentro de la red. Usted paga el 35% del costo total de cada beneficio de ambulancia cubierto por Medicare fuera de la red. Usted paga un copago de $200 para cada beneficio de ambulancia cubierto por Medicare dentro y fuera de la red. Beneficios de medicamentos de venta libre Beneficio trimestral de $65. El beneficio no se transfiere. Beneficio trimestral de $21. El beneficio no se transfiere. Visite nuestro sitio web para obtener una lista de los artículos de venta libre cubiertos.. Sección 2.6 Cambios en la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D Cambios en nuestra lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o Lista de medicamentos. En este sobre, le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos. Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para

15 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 15 ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos el próximo año y para saber si habrá alguna restricción. Si un cambio en la cobertura para medicamentos lo afecta a usted, puede hacer lo siguiente: Trabajar con su médico (u otra persona autorizada a dar recetas) y solicitarle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Los miembros actuales pueden solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud (o declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas). Si aprobamos su solicitud, usted podrá obtener su medicamento cuando comience el nuevo año del plan. o Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame al Departamento de Servicios para los miembros. Encontrar un medicamento diferente cubierto por nosotros. Puede llamar al Departamento de Servicios para los miembros y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. En algunos casos, se nos exige que cubramos un único suministro temporal de un medicamento que no esté en el Formulario en los primeros 90 días de cobertura del año o de la cobertura del plan. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitar uno, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de cobertura). Durante el período en que vaya a obtener un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se agote el suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento actual. Cambios en los costos de los medicamentos con receta Nota: si usted participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda adicional ), es posible que haya información sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D que no le corresponda a usted. Hemos incluido un inserto separado que se denomina Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta), también conocida como Low Income Subsidy Rider o LIS Rider (Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Cláusula adicional LIS), que le informa sobre los costos para sus medicamentos. Si usted recibe Ayuda adicional, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para los miembros y solicite la Cláusula adicional LIS. En la Sección 8.1 de este folleto, encontrará los números de teléfono del Departamento de Servicios para los miembros. Existen cuatro etapas de pago de los medicamentos. La cantidad que pague por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de los medicamentos en la que se encuentra. (Puede

16 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 16 buscar en Sección 2 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas). La siguiente información describe los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas: la Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los afiliados no llega a las otras dos etapas: la Etapa del período sin cobertura o la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura que se adjunta). Cambios en la Etapa del deducible Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año) Etapa 1: Etapa del deducible Durante esta etapa, usted paga el costo total de los medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5 hasta que llegue al deducible anual. El deducible es de $320 (se aplica a los Niveles 3, 4 y 5). El deducible es de $150 (se aplica a los Niveles 3, 4 y 5). Cambios en sus costos compartidos en la Etapa de cobertura inicial Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Una vez que paga el deducible anual, pasa a la Etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos y usted paga su parte del costo. Los costos en esta fila son para un suministro para un mes (31 días) cuando obtiene sus medicamentos con receta en una El costo de un suministro para un mes obtenido en una farmacia de la red con costo compartido estándar: Medicamentos genéricos preferidos (Nivel 1): Usted paga: copago de $0 por medicamento con receta. Medicamentos genéricos no preferidos (Nivel 2): El costo de un suministro para un mes obtenido en una farmacia de la red con costo compartido estándar: Medicamentos genéricos preferidos (Nivel 1): Usted paga un copago de $4 por medicamento con receta (o un copago de $0 en farmacias preferidas). Medicamentos genéricos no preferidos (Nivel 2):

17 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 17 farmacia de la red que ofrece un costo compartido estándar. Para obtener información sobre los costos de un suministro a largo plazo en una farmacia de la red que ofrece un costo compartido preferido o de medicamentos con receta para pedido por correo, consulte la Sección 5 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura. Hemos cambiado el nivel de algunos de los medicamentos de la Lista de medicamentos. Para saber si sus medicamentos han pasado a un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos. Usted paga un copago de $8 por medicamento con receta. Medicamentos de marca preferidos (Nivel 3): Usted paga: un copago de $45 por medicamento con receta. Medicamentos de marca no preferidos (Nivel 4): Usted paga un copago de $95 por medicamento con receta. Medicamentos especializados (Nivel 5): Usted paga un coseguro del 25% del costo total. Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen la cantidad de $2,850, usted pasará a la siguiente etapa (Etapa del período sin cobertura). Usted paga un copago de $15 por medicamento con receta (o un copago de $10 en farmacias preferidas). Medicamentos de marca preferidos (Nivel 3): Usted paga: un copago de $45 por medicamento con receta (o un copago de $35 en farmacias preferidas). Medicamentos de marca no preferidos (Nivel 4): Usted paga un copago de $95 por medicamento con receta (o un copago de $85 en farmacias preferidas). Medicamentos especializados (Nivel 5): Usted paga un coseguro del 25% del costo total. Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen la cantidad de $3,310, usted pasará a la siguiente etapa (Etapa del período sin cobertura). Cambios en la Etapa del período sin cobertura y en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas Las otras dos etapas de cobertura para medicamentos (la Etapa del período sin cobertura y la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas) son para personas que necesitan medicamentos más costosos. La mayoría de los afiliados no llega a la Etapa del período sin cobertura o a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura.

18 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 18 SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir Sección 3.1 Si desea seguir inscrito en: Clover Health CarePoint (PPO) Para seguir inscrito en nuestro plan, no es necesario que haga nada. Si no se registra para un plan diferente ni se cambia a Original Medicare hasta el 7 de diciembre, automáticamente seguirá inscrito como miembro de nuestro plan para el año Sección Si desea cambiar de plan Esperamos que continúe siendo afiliado de nuestro plan durante 2016, pero si desea cambiar, siga estos pasos: Paso 1: conozca y compare sus opciones Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente. O BIEN, puede cambiar a Original Medicare. Si cambia a Original Medicare, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si compra una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap). Para obtener más información sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes de Medicare, consulte la publicación Medicare & You 2016 (Medicare y Usted 2016), llame a su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (consulte la Sección 6) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2). También puede encontrar información sobre los planes de su área mediante el Buscador de planes de Medicare disponible en el sitio web de Medicare. Visite y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos). Aquí puede encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de la calidad de los planes de Medicare. Paso 2: cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en un plan nuevo. Se cancelará automáticamente su inscripción en Clover Health CarePoint (PPO). Para cambiar a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta, inscríbase en el plan de medicamentos nuevo. Se cancelará automáticamente su inscripción en Clover Health CarePoint (PPO). Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, tiene las siguientes posibilidades: o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Si necesita más información sobre cómo hacerlo, póngase en contacto con el Departamento de

19 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 19 Servicios para los miembros (en la Sección 8.1 de este folleto, encontrará los números de teléfono). o O bien, póngase en contacto con Medicare, al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana, y pida que cancelen su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al Como recordatorio, Clover Health ofrece otros planes de salud de Medicare Y planes de medicamentos con receta de Medicare. Estos otros planes pueden ser diferentes en cuanto a la cobertura, las primas mensuales y los costos compartidos. SECCIÓN 4 Plazo para el cambio de plan Si desea cambiar a un plan diferente o a Original Medicare para el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de Puedo realizar un cambio en otro momento del año? En ciertas situaciones, también se permite realizar cambios en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas que tienen Medicaid, aquellos que reciben Ayuda adicional para pagar sus medicamentos y las personas que se trasladan fuera del área de servicio pueden realizar un cambio en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura. Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2016 y no está satisfecho con su opción de plan, puede cambiar a Original Medicare desde el 1 de enero hasta el 14 de febrero de Para obtener más información, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Nueva Jersey, al SHIP se lo denomina el SHIP de Nueva Jersey. El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) de Nueva Jersey es independiente (no se relaciona con ninguna compañía aseguradora ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que tienen Medicare. Los asesores del Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) de Nueva Jersey pueden ayudarlo con sus preguntas y problemas de Medicare. Podrán ayudarle a comprender las opciones de los planes de Medicare y a responder preguntas sobre cómo cambiar de plan. Puede llamar al Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) de Nueva Jersey al o Puede obtener más información sobre el Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP) de Nueva Jersey en su sitio web (

20 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 20 SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta Es posible que cumpla con los requisitos para recibir ayuda para pagar los medicamentos con receta. Existen dos clases básicas de ayuda: Ayuda adicional de Medicare. Es posible que las personas con ingresos limitados cumplan con los requisitos para recibir Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta. Si cumple con los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluso las primas mensuales de los medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que cumplan con los requisitos no quedarán supeditadas a un período sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir esta ayuda y no lo saben. Para saber si cumple con los requisitos, llame a cualquiera de las siguientes instituciones: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , durante las 24 horas, los 7 días de la semana. o o A la Administración del Seguro Social al de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes). A la Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). Ayuda desde el programa de asistencia farmacéutica de su estado. Nueva Jersey cuenta con un programa denominado Asistencia farmacéutica para personas de edad avanzada y discapacitadas (PAAD) que ayuda a las personas a pagar los medicamentos con receta según su necesidad económica, edad o afección médica. Para obtener más información sobre el programa, consulte con su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (el nombre y los números de teléfono de esta organización aparecen en la Sección 6 de este folleto). Asistencia de costo compartido para medicamentos con receta para personas con VIH/SIDA. El Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a garantizar que las personas elegibles para el ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos para el VIH esenciales para salvar la vida. Las personas deben cumplir ciertos criterios, que incluyen un documento que demuestre que reside en el estado y su estado del VIH; prueba de ingresos bajos según lo definido por el estado y prueba de que no está asegurado o qué está infrasegurado. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de costo compartido para medicamentos con receta a través del Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) de Nueva Jersey. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al (609)

21 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 21 SECCIÓN 7 Preguntas Sección 7.1 Cómo recibir ayuda de Clover Health CarePoint (PPO) Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudar. Llame al Departamento de Servicios para los miembros al (solo los usuarios de TTY deben llamar al 711). Estamos disponibles para llamadas telefónicas de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora estándar del este). Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Evidencia de cobertura de 2016 (aquí se describe en detalles los beneficios y los costos para el próximo año) Este Aviso anual de cambios le ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de cobertura de 2016 para Clover Health CarePoint (PPO). La Evidencia de cobertura es la descripción detallada legal de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las normas que usted debe seguir para recibirlos servicios cubiertos y los medicamentos con receta. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de cobertura. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Como recordatorio, en nuestro sitio web puede encontrar la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos). Sección 7.2 Cómo recibir ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Posee información acerca de los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área mediante el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para consultar la información sobre los planes, visite y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos)).

22 Aviso anual de cambios para 2016 de Clover Health CarePoint (PPO) 22 Lea Medicare & You 2016 (Medicare y usted 2016) Puede leer el manual Medicare & You 2016 (Medicare y usted 2016). Cada año, en otoño, se envía este folleto por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, así como las respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si usted no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ) durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

23 Clover Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Clover Health CarePoint (PPO) Este folleto proporciona detalles acerca de la cobertura de atención médica y para medicamentos con receta de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Clover Health CarePoint (PPO), es ofrecido por Clover Health, Inc. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros, nos, o nuestro/a, hace referencia a Clover Health Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Clover Health CarePoint (PPO). Clover Health es un plan de Organización de proveedores preferidos (PPO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener información adicional, llame al número del Servicio al cliente al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, el horario de atención del centro de atención telefónica es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Después del horario de atención y durante los feriados, nuestro sistema de correo de voz recibirá su llamada. El Servicio al cliente también tiene servicios de interpretación gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Services number at for additional information. (TTY/TDD users should call 711). From October 1 through February 14, Call Center hours are from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. From February 15 through September 30, the Call Center hours are from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Monday through Friday. After hours and holidays, your call will be handled by our voic system. Customer Services has a free language interpreter services available for non-english speakers. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos. Para obtener más información, póngase en contacto con el Servicio al cliente. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de H5141_CloverCarePoint_ANOC_EOC_16_v4_SP Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

24 Evidencia de cobertura de 2016 para Clover Health CarePoint (PPO) 2 Índice Evidencia de cobertura de 2016 Índice Esta lista de capítulos y números de páginas es el punto de partida. Si necesita ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo correspondiente. Encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo. Capítulo 1. Primeros pasos como miembro... 6 Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Detalla la documentación que le enviaremos, la prima del plan, la tarjeta de miembro del plan y cómo mantener actualizado su registro de miembro. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Describe cómo puede comunicarse con nuestro plan (Clover Health CarePoint (PPO)) y con otras organizaciones, incluso Medicare, el Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos con receta y la Junta de jubilación para ferroviarios. Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios médicos Explica conceptos importantes que debe saber para recibir atención médica como miembro de nuestro plan. Entre los temas, se incluye cómo tener acceso a los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar) Proporciona detalles sobre cuáles son los tipos de atención médica que están cubiertos y cuáles no como miembro de nuestro plan. También explica la parte que le corresponderá pagar a usted del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D Explica las normas que debe cumplir cuando obtiene los medicamentos de la Parte D. Incluye cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber cuáles son los medicamentos cubiertos. Detalla los tipos de medicamentos que no están cubiertos. También explica los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos.

25 Evidencia de cobertura de 2016 para Clover Health CarePoint (PPO) 3 Índice Explica dónde puede obtener los medicamentos con receta. Además, indica los programas del plan respecto de la seguridad y el manejo de los medicamentos. Capítulo 6. Capítulo 7. Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D Explica las 4 etapas de la cobertura para medicamentos (Etapa del deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa del período sin cobertura, Etapa de cobertura en situaciones catastróficas) y de qué manera estas etapas influyen en lo que usted debe pagar por los medicamentos. También detalla los 5 niveles de costo compartido correspondientes a los medicamentos de la Parte D y se incluye lo que le corresponde pagar a usted en cada nivel de costo compartido. También se explica la multa por inscripción tardía. Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibió por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos En este capítulo, se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos. Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) En este capítulo, se describe, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algún problema o inquietud como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación si tiene problemas para obtener atención médica o medicamentos con receta que usted piensa que el plan cubre. Esto incluye solicitar que hagamos una excepción a las normas o las restricciones adicionales respecto de su cobertura para medicamentos con receta, y solicitar que sigamos brindándole cobertura para atención hospitalaria y determinados tipos de servicios médicos si cree que la cobertura está terminando demasiado pronto. También se explica cómo presentar una queja respecto de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros temas que le preocupan.

26 Evidencia de cobertura de 2016 para Clover Health CarePoint (PPO) 4 Índice Capítulo 10. Cancelación de la membresía en el plan Se describe cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan. Además, se explican las situaciones en las cuales nuestro plan debe cancelar su membresía. Capítulo 11. Avisos legales Se incluyen avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Se explican los términos clave que se utilizan en este folleto.

27 Clover CAPÍTULO 1 Primeros pasos como miembro

28 Evidencia de cobertura de 2016 para Clover Health CarePoint (PPO) 6 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Introducción... 7 Sección 1.1 Usted está inscrito en Clover Health CarePoint (PPO), que es un plan Medicare PPO... 7 Sección 1.2 De qué trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura?... 7 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 7 SECCIÓN 2 Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan?... 8 Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare?... 8 Sección 2.3 Esta es el área de servicio para Clover Health CarePoint (PPO)... 8 SECCIÓN 3 Qué otra documentación le enviaremos?... 9 Sección 3.1 Sección 3.2 Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos y la atención cubiertos... 9 El Directorio de proveedores: su guía para conocer a todos los proveedores de la red del plan Sección 3.3 Directorio de farmacias: su guía para conocer las farmacias de nuestra red Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ): informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual para Clover Health CarePoint (PPO) Sección 4.1 A cuánto asciende la prima del plan? Sección 4.2 Si debe pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay diversas maneras en que puede hacerlo Sección 4.3 Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan Sección 5.1 Cómo puede asegurarse de que tengamos información correcta sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 17

29 Evidencia de cobertura de 2016 para Clover Health CarePoint (PPO) 7 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Clover Health CarePoint (PPO), que es un plan Medicare PPO Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir la cobertura para medicamentos con receta y atención médica de Medicare a través de nuestro plan, Clover Health CarePoint (PPO). Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Clover Health CarePoint (PPO) es un plan Medicare Advantage PPO (PPO, en inglés, significa organización de proveedores preferidos). Como todos los planes de salud de Medicare, este plan PPO de Medicare está aprobado por Medicare y administrado por una compañía privada. Sección 1.2 De qué trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura? Este folleto sobre la Evidencia de cobertura describe cómo puede obtener la cobertura de la atención médica y los medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan. Explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y la parte que le corresponde pagar a usted como miembro del plan. Los términos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y los servicios médicos, y a los medicamentos con receta a su disposición como miembro de Clover Health CarePoint (PPO). Es importante que sepa cuáles son las normas del plan y cuáles son los servicios que están a su disposición. Le recomendamos que dedique un poco de tiempo a leer este folleto sobre la Evidencia de cobertura. Si hay algún tema que lo confunde o le preocupa, póngase en contacto con el Servicio al cliente del plan (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte del contrato que celebramos con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Clover Health CarePoint (PPO) cubre su atención. Las otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre cambios en su cobertura o condiciones adicionales que la afectan. En ocasiones, estos avisos se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato estará vigente durante los meses en los que esté inscrito en Clover Health CarePoint (PPO), desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2016.

30 Evidencia de cobertura de 2016 para Clover Health CarePoint (PPO) 8 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Clover Health CarePoint (PPO) después del 31 de diciembre de También podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar todos los años Clover Health CarePoint (PPO). Puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan solo si decidimos continuar ofreciendo el plan y si Medicare renueva la aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos son necesarios para ser miembro del plan? Los requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando: Tenga la Parte A y la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 trata sobre la Parte A y la Parte B de Medicare). Viva en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.3, que se encuentra más abajo, describe el área de servicio). No padezca enfermedad renal terminal (ESRD), salvo por algunas excepciones limitadas, por ejemplo si la enfermedad renal terminal se manifiesta cuando ya era miembro de un plan que ofrecemos o si fue miembro de otro plan que terminó. Sección 2.2 Qué es la cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde lo siguiente: Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (para servicios para pacientes internados, centros de atención de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio). La Parte B de Medicare cubre la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios prestados por un médico y otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos (como suministros y equipo médico duradero). Sección 2.3 Esta es el área de servicio para Clover Health CarePoint (PPO) Aunque Medicare es un programa federal, Clover Health CarePoint (PPO) está disponible solo para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro

31 Evidencia de cobertura de 2016 para Clover Health CarePoint (PPO) 9 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye solamente el condado de Hudson, New Jersey. Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio al cliente (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Si se muda, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud de Medicare o de medicamentos disponible en su nueva ubicación. También es importante que usted llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Encontrará los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otra documentación le enviaremos? Tarjeta de miembro del plan: úsela para obtener todos los medicamentos y la atención cubiertos Mientras sea un miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro para nuestro plan cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que obtenga en las farmacias de la red. A continuación, encontrará un modelo de la tarjeta de miembro para que tenga una idea de cómo será la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (salvo los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de un hospicio). Guarde la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que deba presentarla más adelante. Aquí le explicamos por qué esto es tan importante: Si mientras sea miembro del plan utiliza los servicios cubiertos con la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de miembro de Clover Health CarePoint (PPO), usted deberá pagar el costo total de los servicios.